CC BY
71
ление. При осмотре в выявлено обширное кровоизлияние под кожу полового члена и мошонки (рис., а).
Рис. Перелом полового члена
Уплотнение в области основания полового члена, его искривление. На основании анамнеза и осмотра диагностирован перелом полового члена. Больному 27/06/2007 г проведена операция. При ревизии выявлен разрыв белочной оболочки пещеристых тел. При ревизии раны в пещеристых телах обнаружены сгустки гематомы, из-за которых было нарушено кровенаполнение полового члена. Сгустки удалены, устранены рыхлые спайки (рис., б). Пещеристые тела бужированы бужами Гегара до № 11, в них имплантированы протезы из аллогенного силиконового материала. После этого половой член приобрел вид эрегированного полового органа, готового к совокуплению (рис.,в, г).
Литература
1. Creccy, A.A., Beazlie, F.S. // J. Urol. 78 (1957) 620-627.
2. Von H. Seiter, D. Serfling, Th. Erdmann // Zbl. Chirurgie 106 (1981) 1160-1163.
3. Fetter T.H., Gastmann E.H Am J. Surg. 32(1936) 371-372.
4. Meares, EM. jr // J. Urol. 105(1971) 407-408.
5. Michimoto С.И Eur. Urol. 5(1979) 177-178.
6. Qvrum E.// J. Urol. Nefrol. 12(1978) 83-84.
7. Rummelhardt S.// Z. Urol. 46(1953) 597-600.
8. Thompson R. T.// J. Urol. 71(1954) 226-229.
УДК 616.718.4/.6-001: 616.12-008.31.1: 616.15-074/.78
ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ БЕДРА И ГОЛЕНИ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ПРЕМОРБИДНЫМ ФОНОМ
А.М. КОНДРАТЬЕВА, Л.П. ЕФИМОВА*
Ключевые слова: гематологические показатели, травма
Среди причин смертности и инвалидности в России, травматизм занимает второе место, уступая лидерство лишь сердечно-сосудистым заболеваниям [1]. В структуре травматических повреждений опорно-двигательного аппарата большой вклад составляют переломы костей бедра и голени, характеризующиеся сложностью и продолжительностью лечения. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в ведении такого контингента больных, исход лечения, а также степень нарушения гомеостатических констант организма во многом зависят от состояния здоровья пациента и исходного преморбидного фона.
Известно, что ранним и ценным маркером любой стрессовой реакции организма, а также любого критического состояния могут служить интегральные гематологические показатели. Анализ качественно-количественного состава лейкоцитов периферической крови применяют как критерий эндогенной интоксикации при воспалительных и гнойно-септических состояниях, ожоговой болезни, в оценке степени тяжести заболевания при сердечно-сосудистой патологии [4], в критических состояниях [7], при повреждениях головного мозга [3]. Лейкоцитарный индекс интоксикации при переломах костей голени был повышенным, и его высокое значение сохранялось после лечения у 27% больных [6]. Однако информативность интегральных гематологических показателей у больных с переломами и неблагоприятным преморбидным фоном не достаточно изучена [2].
Цель — оценить информативность интегральных гематологических показателей у пострадавших с переломами костей бедра и голени с неблагоприятным преморбидным фоном.
Материалы и методы. Обследовано 147 пациентов, поступивших на оперативное лечение в отделение травматологии Окружной больницы «Травматологический центр» (г. Сургут) по экстренным показаниям, в возрасте от 34 до 59 лет (46,97±0,53 года). Из них с травматическими повреждениями бедра - 74 чел., голени - 73 чел. Критерии включения в исследование: наличие гипертоническй болезни (ГБ) I-II стадии. Критерии исключения: критические, шоковые состояния, сочетанная и политравма, синдром размозжения тканей, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе, острые и хронические воспалительные заболеваниями, потенциально влияющие на функциональную активность лейкоцитов. Сформировано 2 группы больных: I - с травмами бедра и голени и неблагоприятным преморбидным фоном (ГБ) (47 чел.), II - с травмами бедра и голени без фоновой патологии (100 чел.). Все больные с ГБ получали антигипертензивную терапию эналаприлом (Энап® KRKA) в суточной дозе 20 мг (10 мг - 2 раза в сутки).
Всем пациентам дважды выполняли исследование общего анализа крови (ОАК) в начале и в конце наблюдения. Определение показателей ОАК проводили на гематологическом анализаторе Cobas Micros («Hoffman - La Roch», Швейцария). Подсчет лейкоцитарной формулы проводили в мазках периферической крови, окрашенных по Романовскому - Гимзе с использованием иммерсионной системы. По результатам лейкоформулы рассчитывали следующие интегральные показатели: лейкоцитарный индекс (ЛИ), лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф -Калифа (ЛИИ), индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ), лимфоцитарно - гранулоцитарный индекс (ИЛГ), индекс соотношения нейтро-филов и лимфоцитов (ИСНЛ), индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ), индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ), индекс сдвига (ИС). Для сравнения значений индексов крови использовали данные, полученные для здоровых лиц [5].
Статистическую обработку данных проводили методами описательной статистики в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Сравнение показателей в начале и в конце наблюдения вели с использованием парных критериев
Сургутский государственный университет ХМАО - Югры г. Сургут, ул. Энергетиков, 14. тел. 8(3462): 52-73-72 У ХМАО - Югры Окружная больница «Травматологический центр» г. Сургут, Нефтеюганское шоссе, 20. тел. 8(3462): 52-37-01
Уилкоксона и Стъюдента. При обработке результатов использовали пакет прикладных программ «Биостат», «ЗіагіБІЇса 6.0» для ІВМ РС АТ. Значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты. Продолжительность стационарного лечения для пациентов с травмами костей бедра и голени составила 22,8±0,8 койко-дня. Причем в I группе сроки госпитализации составили 25,2±1,9 койко-дня, во II группе - 21,6±0,7 койко-дня.
Гемодинамические показатели в начале наблюдения у больных без ГБ для систолического АД (САД) составили 122,53±1,16 мм рт.ст., для диастолического АД (ДАД) -76,57±0,80 мм рт.ст., в конце наблюдения САД было в пределах 121,32±0,81 мм рт.ст., ДАД - 74,7±0,77 мм рт.ст. В группе больных с ГБ в начале наблюдения показатели для САД составили 149,02±2,75 мм рт.ст., для ДАД - 90,59±1,82 мм рт.ст., в конце наблюдения для САД - 133,72± 1,40 мм рт.ст, для ДАД -82,68±1,09 мм рт.ст., при р<0,05. Значимое снижение показателей АД (свидетельствует о достаточной компенсации артериальной гипертонии, хорошо поддающееся коррекции эналаприлом.
В начале наблюдения количество лейкоцитов у больных I группы составляло 9,30±0,30*109/л, II группы - 9,09±0,29*109/л. В конце наблюдения отмечалось достоверное снижение уровня лейкоцитов до 7,98±0,45-109/л в I группе больных и до 8,25±0,32-109/л во II группе. Хотя межгрупповые различия статистически не значимы, снижение лейкоцитов в группе больных с ГБ выражено больше, чем в группе без ГБ. Лейкоцитоз в обеих группах в начале наблюдения и снижение уровня лейкоцитов до референтных величин в процессе лечения отражают реакцию клеток белого ростка крови на травму по типу стрессового лейкоцитоза. Изменения ЛИ у лиц с травмами костей бедра и голени (п=147) в процессе лечения представлены в табл.1.
Таблица 1
Интегральные гематологические показатели у больных с травмами костей бедра и голени в начале и в конце наблюдения, (М±т)
Индексы Референтные Значения [51 В начале (п=147) В конце (п = 147) Р
ЛИИ 0,83 ± 0,07 7,33 ± 0,47 7,84 ± 1,19 0,686
ЛИ 0,43 ± 0,02 0,40 ± 0,02 0,39 ± 0,03 0,722
ИСЛ 1,96 ± 0,17 2,61 ± 0,13 1,75 ± 0,19 0,000
ИЛГ 4,01 ± 0,18 3,72 ± 0,16 3,48 ± 0,25 0,780
ИСНЛ 2,54 ± 0,11 3,28 ± 0,18 2,05 ± 0,24 0,505
ИСНМ 17,3 ± 3,42 14,70 ± 1,26 12,15 ± 1,38 0,066
ИСЛМ 6,59 ± 1,34 5,00 ± 0,47 5,25 ± 0,59 0,554
ИСЛЭ 17,6 ± 1,64 11,40 ± 1,03 8,18 ± 0,98 0,034
ИС 0,06 ± 0,01 0,05 ± 0,004 0,06 ± 0,01 0,802
У лиц с переломами костей бедра и голени в остром периоде травмы интегральные гематологические показатели характеризуются угнетением гуморального звена иммунитета (снижение ЛИ), признаками эндогенной интоксикации и активации процессов тканевого распада (повышение ЛИИ, ИСНЛ, снижение ИЛГ), нарушением иммунологической реактивности (увеличение ИСЛ), что не противоречит данным исследований [8]. В динамике наблюдения значение ЛИИ было высоким с тенденцией к незначительному росту показателя, что говорит о сохраняющемся воспалительном ответе. В конце наблюдения значимо снижались ниже нормы ИСЛ (р<0,001) и ИСЛЭ (р<0,05), т.е. регресс воспаления и формирование репаративных процессов шли на фоне нарушения иммунологической реактивности с преобладанием процессов гиперчувствительности немедленного типа.
При изучении интегральных гематологических показателей лейкоцитов периферической крови установлено, что информативность разных индексов неодинакова (табл. 2).
Таблица 2
Интегральные гематологические показатели у больных с травматическими повреждениями костей бедра и голени с ГБ и без ГБ, в начале и в конце наблюдения (М ± т)
Референтные значения [5] с ГБ (п = 47) без ГБ (п = 100)
В начале В конце В начале В конце
ЛИИ 0,83±0,07 7,53±0,98 6,49±0,78 7,23±0,51 8,47±1,71
ЛИ 0,43±0,02 0,41±0,03 0,41±0,04 0,37±0,02 0,39±0,03
ИСЛ 1,96±0,17 2,59±0,22 1,58±0,14" 2,81±0,15 1,84±0,22'
ИЛГ 4,01±0,18 3,77±0,25 3,62±0,36 3,39±0,17 3,37±0,27
ИСНЛ 2,54±0,11 3,31±0,33 1,82±0,17" 3,55±0,20 2,18±0,28'
ИСНМ 17,3±3,42 14,1±1,85 11,72±1,83 15,5±1,47 12,17±1,47'
ИСЛМ 6,59±1,34 4,79±0,40 5,39±0,75 4,84±0,54 5,11±0,64
ИСЛЭ 17,6±1,64 15,0±1,7 9,73±1,55'“ 9,25±0,94 8,01±1,05А
ИС 0,06±0,01 0,06±0,01 0,04±0,01" 0,04±0,004 0,06±0,01А
Примечание: (* А) - различия статистически достоверны при р<0,05; (** АА) - при р<0,001; (*) - различия внутри группы, (а) - различия между группами
В динамике лечения для пациентов с ГБ информативными были индексы: ИСЛ, ИСНЛ, ИСЛЭ, ИС. Эти показатели различались в начале и в конце наблюдения. ИСЛ, характеризующий активный воспалительный ответ и повышение иммунологической реактивности, в начале наблюдения превышал значение нормы в 1,39 раза, в конце наблюдения достигал референтных величин. ИСНЛ, отражающий соотношение клеток неспецифической и специфической защиты, в 1,3 раза превышал значение нормы. В процессе лечения ИСНЛ снижался и в конце наблюдения был ниже нормы. ИСЛЭ (ориентировочно отражает соотношение процессов гиперчувствительности немедленного и замедленного типа) изначально был ниже референтных значений. В конце наблюдения установлено снижение индекса, что в 1,8 раза ниже границы нормы. Индекс сдвига отражает реакцию белого ростка крови на антигеновую/цитокиновую стимуляцию и характеризует наличие процесса воспаления. У пациентов с ГБ показатель ИС в начале наблюдения соответствовал референтным значениям, а в конце наблюдения значимо снижался ниже нормы. Для пациентов без ГБ информативными были показатели ИСЛ, ИСНЛ, ИСНМ, которые достоверно снижались в конце наблюдения. ИСЛ в начале наблюдения был выше нормы в 1,5 раза, к окончанию лечения соответствовал норме. ИСНЛ превышал значения нормы в 1,4 раза, в конце наблюдения его значение было на нижней границе нормы. ИСНМ, отражающий соотношение компонентов микрофагально-макрофагальной системы, изначально был ниже нормы и снижался к концу наблюдения.
Изменения других гематологических индексов в группах сравнения имели разнонаправленный характер, статистически значимых отличий выявлено не было (табл. 2). На протяжении всего периода лечения в обеих группах был высоким ЛИИ. У пациентов с ГБ этот индекс был выше нормы в 9,1 раза, в группе без ГБ - в 8,7 раза. На фоне лечения ЛИИ несколько снижался в I группе, во II группе, напротив, в конце наблюдения ЛИИ стал выше своего исходного значения (табл. 2). Величина ЛИ (отражает соотношение лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов) у больных с ГБ была у нижней границы нормы и в процессе лечения не изменялась. У больных без ГБ индекс ЛИ был в 1,16 раза ниже референтных значений в начале наблюдения и незначительно увеличивался в конце наблюдения, но не достигал нормы. Следовательно, общее снижение показателя ЛИ при травмах происходило за счет его низких значений, преобладающих в группе больных без гипертонии. При сравнении значений лейкоцитарных индексов в динамике выявлено снижение ИСЛ (р<0,001), ИСНЛ (р<0,001) в обеих группах в конце наблюдения по сравнению с началом. При повторном исследовании отмечалось достоверное снижение ИСЛЭ (р<0,05) и ИС (р<0,05) внутри группы больных с ГБ. У больных без ГБ к окончанию лечения в стационаре было снижение показателя ИСНМ (р<0,05) ниже референтных значений. Среди остальных индексов в группах сравнения значимых различий выявлено не было.
На фоне проводимой терапии в конце наблюдения у пострадавших без ГБ сохранялись признаки тканевой деградации (повышение ЛИИ, снижение ИСНЛ, ИСНМ), присутствовало нарушение микрофагально-макрофагальной системы с преобладанием клеточного фагоцитарного звена и процессов активации гранулоцитарного ростка гемопоэза (снижение ЛИ), приводящее к снижению местной защиты. В группе больных с гипертонией так же были выявлены признаки продолжающегося воспаления и нарушения иммунологической реактивности (повышение ЛИИ, ИСЛ, ИСНЛ, снижение ИЛГ), с преобладанием гиперчувствительности немедленного типа (снижение ИСЛЭ). Снижение ИС у этой категории больных в конце наблюдения по сравнению с началом указывает на увеличение доли зрелых форм лейкоцитов в общей популяции, что говорит о развитии репаративного процесса и стихании патологических изменений в тканях.
Оценка клеточных реакций в процессе специфической и неспецифической защиты организма может быть применена в качестве ориентировочных маркеров иммунологической реактивности организма и вероятных механизмов ее нарушений при травмах костей нижних конечностей и сопутствующей ГБ. Нами установлено, что у травмированных пациентов с ГБ информативными интегральными индексами являются: ИСЛ, ИСНЛ, ИСЛЭ, ИС с высоким показателем ЛИИ на протяжении всего периода лечения. В динамике наблюдения имеет место угнетение гуморального звена иммунитета, нарушение иммунологической реактивности, преобладание процессов гиперчувствительности не-
медленного типа, сохраняются признаки воспаления, обусловленные активизацией процессов тканевой деструкции. Лабораторные признаки формирования репаративных изменений в тканях и стихание воспалительного ответа достоверно отмечаются в конце наблюдения. У больных без фоновой патологии информативными являются показатели: ИСЛ, ИСНЛ, ИСНМ. В остром периоде травмы в этой группе отмечается высокий ЛИИ, с тенденцией к незначительному росту показателя в динамике, и низкое значение ЛИ в начале наблюдения, возрастающее при повторном исследовании, но не достигающее нормы. Для этой категории пострадавших выявлены сохраняющиеся признаки тканевой деградации и нарушение микрофагально-макрофагальной системы с преобладанием клеточного фагоцитарного звена иммунитета.
Выводы. Наиболее информативными интегральными гематологическими индексами у больных с травматическими повреждениями костей бедра и голени и неблагоприятным преморбид-ным фоном (ГБ) являются: ИСЛ, ИСНЛ, ИСЛЭ, ИС. На фоне нарушения иммунологической реактивности и угнетения гуморального звена иммунитета у больных с травмами и ГБ длительно сохраняются признаки воспалительного процесса, обусловленные активизацией процессов тканевой деструкции. В группе больных с травмами без фоновой патологии информативными интегральными показателями являются: ИСЛ, ИСНЛ, ИСНМ. У травмированных больных без гипертонии в динамике наблюдения преобладает высокое значение ЛИИ и низкое значение ЛИ.
Литература
ІАганбегян А.Г. и др. - 2007. - № 7. - С. 5 - 26.
2.Баринова М.Э. // Травма.- 2007.- Т. 8, № 2.- С. 160-164.
3.Кулюцина Е.Р. Лабораторные критерии прогнозирования течения и исхода черепно-мозговой травмы: Автореф. дис... канд. мед. наук.- СГМУ.- Саратов, 2004.- 23 с.
4.Лабораторная диагностика эндотоксикоза. Лейкоцитарные индексы интоксикации: Метод. рекомендации / Ю.В. Первушин, Т.П. Бондарь; Ставрополь.- 2004.- 54 с.
5Мустафина Ж.Г.и др. // Клин. лаб. диагн.- 1999.- № 5.-С. 47-49.
6.Титов Р.С. Комплексный метод лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени: Автореф. дис...канд. мед. Наук.- НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. - М., 2008.- 30 с.
7. Черний В.И. и др. [Электронный ресурс] // Внутренняя медицина.- 2007.- № 2 (2), 3 (3), 4 (4).- Режим доступа: http://mtemal.mif-ua.com/archive/issue-500/article-516/
8.Шитт Т.Ю. // Экологические проблемы и здоровье населения на Севере: Мат-лы науч.-практ. конф. «Экологические проблемы и здоровье населения на Севере» / Под ред. В.П. Зуевского.- Сургут: Дефис, 2004.- С. 66-69.
УДК 616.65; 616-006.55
КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ИНФЕКЦИОННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОДНОМОМЕНТНОЙ ИЛИ ДВУХМОМЕНТНОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С.В. ЗУБЕНИН, Е.Н. ВАЛЫКА*
Ключевые слова: аденома предстательной железы
Аденома предстательной железы (АПЖ) является одним из наиболее частых заболеваний у мужчин, начиная с 40-50 лет [2, 6, 13, 18]. При гистологическом исследовании АПЖ обнаруживают более чем у 60 % мужчин в возрасте 60 лет и более чем у 40 % мужчин этого возраста имеются ее клинические проявления [14, 16, 18]. Несмотря на наличие в арсенале урологов большого количества фармакологических препаратов для лечения АПЖ наиболее эффективным методом лечения АПЖ остается оперативное вмешательство [1, 5, 15, 17]. Среди хирургических способов лечения АПЖ, наряду с трансуретральной резекцией простаты, сохраняют свое значение открытая аденомэктомия, которая на сегодняшний день является единственным подлинно радикальным способом лечения больных с АПЖ [3, 11, 12]. Наиболее часто применяемым вариантом открытой аденомэктомии является одно- или двухэтапная чреспузырная аденомэктомия [9, 10, 11]. На фоне высокой эффективности и низкого уровня рециди-
, Кафедра факультетской хирургии Ульяновского госуниверситета
вов заболевания, применение чреспузырной аденомэктомии сопряжено частым развитием послеоперационных осложнений, среди которых наиболее серьезными являются осложнения инфекционно-воспалительного генеза [4, 7, 8, 11]. Последнее связано с отсутствием надежных прогностических критериев развития указанных послеоперационных осложнений в арсенале лечащего врача, что часто затрудняет выбор наиболее оптимального способа оперативного вмешательства.
Материал и методы. Исследование проведено на базе урологического отделения ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» г.Ульяновска. В исследование были включены 279 больных с диагнозом АПЖ, подтвержденным проведением ультразвукового исследования предстательной железы, результатами использования международной шкалы IPSS. Средний возраст пациентов составлял 67,4і0,4 лет (от 26 до 90 лет). Пациенты, путем применения генератора псевдослучайных чисел, были разделены на 2 группы (группы № 1 и №2) - 139 человек в группе №1 и 140 человек в группе №2. Группы оказались сопоставимы по соотношению проведения различных видов аденомэктомии, возрасту, частоте встречаемости в предоперационном периоде воспалительных заболеваний мочеполовой системы, а также таких лабораторных синдромов как анемия, гипергликемия, гиперкреатининемия, гиперуринемия, протеинурия и бактериурия. Среди больных, включенных в исследование 153 (56%) была проведена одномоментная, а 126 (44%) двухмомент-ная аденомэктомия. Отведение мочи методом цистостомии при двухэтапной аденомэктомии в среднем осуществлялось в течение 23,4 і0,3 дней (от 14 до 44 дней), по срокам отведения мочи эпицистостомой группы №1 и №2 оказались сопоставимы -22,3і0,2 и 24,5і0,4 дня соответственно.
Исследование состояло из 2 периодов. В течение первого периода проводилось наблюдение за пациентами группы №1, а во втором периоде - за пациентами группы №2. Второй период начинался непосредственно после окончания первого периода.
По результатам первого периода исследования проводился анализ влияния клинических и лабораторных предоперационных факторов на частоту развития инфекционно-воспалительных осложнений после проведения одно- или двухэтапной аденомэк-томии. В течение второго периода исследования проводилась проверка прогностических критериев, выявленных в первом периоде. Диагностика воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы в пред- и послеоперационном периоде проводилась на основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов осмотра, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов обследования. Набор лабораторных методов обследования в предоперационном периоде включал в себя: оценку показателей общеклинического анализа крови (ОАК), анализа крови на определение уровней глюкозы, креати-нина, мочевины, фракций билирубина, показателей общеклинического анализа мочи (ОАМ). Лабораторное обследование перед выпиской из стационара проводилось в объеме оценки показателей ОАК и ОАМ. Программы обследования пациентов обеих групп были одинаковыми. Первичные результаты заносили в базу данных, созданную с помощью программы Microsoft Access. Анализ данных осуществляли системой Statistica 6.0. Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента (t-тест для несвязанных случаев), и непараметрического двустороннего точного критерия Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты. По результатам первого этапа исследования был определен ряд факторов предоперационного периода, которые достоверно увеличивали риск развития инфекционновоспалительных осложнений после двухэтапной аденомэктомии по сравнении с одноэтапным оперативным вмешательством. При оценке влияния возраста на частоту послеоперационных воспалительных осложнений его стратификация проводилась эмпирически, с различными интервалами, начиная с 60-летнего возраста.
На первом этапе исследования была показана достоверно более высокая частота развития инфекционно-воспалительных осложнений после проведения двухмоментной по сравнению с одномоментной аденомэктомией у пациентов возрастной категории 60-70 лет - 100,0% и 85,0% (р=0,01) соответственно и, в частности, послеоперационного цистита - 92,7% и 72,9% (р=0,02) соответственно. В выборке пациентов ограниченной возрастными рамками - 63-68 лет в ходе исследования также выявили достоверно более высокую частоту развития после двухмоментной
