CC BY
75
Вестник ДВО РАН. 2008. № 3
УДК 616-082:622.28
А.Л.МАКСИМОВ, Г.А.МЕРКУЛОВА, А.А.РЫБЧЕНКО, А.А.ШЕПАРЕВ
Интегральная оценка здоровья медицинского персонала методом компьютерной дермографии
Методом компьютерной дермографии установлено, что трудовая деятельность медицинских работников характеризуется напряжением адаптационных механизмов, выходящим за рамки нормативных значений.
Ключевые слова: компьютерная дермография, донозологическая диагностика, профессиональная патология медицинских работников.
Integral estimation of the health state of medical personnel using the method of computer dermography.
A.L.MAXIMOV, G.A.MERKULOVA, A.A.RYBCHENCO (International Scientific Center «Arktika», FEB RAS, Magadan); A.A.SHEPAREV (Vladivostok State Medical University).
Using the method of computer dermography, it has been established that labor activity of medical personnel is characterized by a high level of stress which exceeds the bounds of the normative values.
Key words: computer dermography, prenosological diagnostics, professional diseases of medical personnel.
В настоящее время в медицине наблюдается переход от системы, ориентированной на лечение заболеваний, к системе, основанной на формировании культуры здоровья, что отражено в приказе Министерства здравоохранения № 113 от 21.03.2003 г. [4, 9]. В рамках развития этой концепции предполагается создание нового поколения техники и технологий для оценки состояния здоровья, динамики его изменений и эффективности лечебно-коррекционных мероприятий. К числу лиц с высоким уровнем производственного стресса относятся медицинские работники. Исследования, посвященные состоянию здоровья медицинских работников, проводились в нашей стране неоднократно. Еще в конце XIX в. Д.Н.Жбанков, будучи практикующим земским врачом, в своем отчете медицинскому департаменту на основе анализа ситуации с заболеваемостью врачей в ряде губерний центральной России писал, что медицинская профессия является едва ли не самой опасной для здоровья и жизни из всех «интеллигентных» профессий. В современных условиях труд медиков связан с выраженным умственным, нервно-эмоциональным напряжением, вероятностью комплексного воздействия физических, химических, биологических факторов, сочетанное влияние которых может привести к развитию профессиональных заболеваний [2, 7, 15]. Критериями оценки комплексного воздействия факторов становятся качественные и количественные признаки нарастания неблагоприятных изменений в состоянии здоровья, которые проявляются в развитии острых и хронических заболеваний сердечно-сосудистой, нервной и других систем и органов, реальная распространенность которых занижена [12, 17]. Состояние здоровья работников в медицинских специальностях, относящихся к наиболее напряженным видам работ (реаниматологи,
МАКСИМОВ Аркадий Леонидович - доктор медицинских наук, МЕРКУЛОВА Галина Анатольевна - научный сотрудник, РЫБЧЕНКО Александр Алексеевич - доктор технических наук (МНИЦ «Арктика» ДВО РАН, Магадан); ШЕПАРЕВ Александр Александрович - доктор медицинских наук (Владивостокский государственный медицинский университет). E-mail: [email protected]
хирурги и др.) [6], характеризуется признаками хронического стресса, проявляющимися в виде «синдрома выгорания» и др. [3, 19, 22, 26]. Имеются сведения о нарушениях течения беременности и родов [16, 21], а также о повышенной онкологической заболеваемости [23, 25]. Нередки профессиональные заражения медперсонала возбудителями особо опасных инфекций [20, 24].
Тем не менее, по данным социологических опросов, в случае возникновения серьезных симптомов к врачу обращаются менее половины медработников среднего звена и лишь каждый пятый врач. Более половины врачей не берут больничный лист при заболевании, и практически все занимаются самолечением [10]: до 77% случаев профессиональные заболевания медицинских работников регистрировались по обращаемости в лечебнопрофилактические учреждения и центры профессиональной патологии, и только 23% заболеваний выявлены во время периодических медицинских осмотров [12].
В настоящем сообщении приводятся результаты изучения здоровья медицинского персонала хирургических и терапевтических отделений методом компьютерной дермографии.
445 врачей и медицинских сестер из лечебных учреждений, являющихся клиническими базами Владивостокского медицинского университета, были разделены на две группы по производственныму фактору: работающие в хирургических (225 чел.) и терапевтических (220 чел.) отделениях. Врачи и средний медицинский персонал представлены в выборке примерно в одинаковом количестве. При анализе полученных данных обследуемые были дифференцированы по возрасту (20-29; 30-39; 40-49; 50 и более лет) и стажу работы (1-9; 10-19; 20-29; 30 и более лет).
Для диагностики состояний использовали компьютерную систему дермографии ДгКТД-01, разработанную в МНИЦ «Арктика» ДВО РАН [8, 9], которая хорошо зарекомендовала себя при проведении массовых обследований населения [11, 13, 14]. Метод функционально-топический, основан на известных физиологических принципах сегментарного строения периферической нервной системы, а также современных представлениях о взаимодействии сенсорных систем, соматовисцеральной интеграции и роли активирующей (неспецифической) системы мозга в поддержании оптимального тонуса вегетативной нервной системы, контролирующей адаптивное поведение и трофическое обеспечение внутренних органов и тканей [18].
Методика обследования заключается в измерении электрокожного сопротивления наружных поверхностей ушных раковин человека методом сканирования по специально разработанному маршруту, записанному в память персонального компьютера. Обследование проводится врачом согласно требованиям методических рекомендаций по применению в клинической практике диагностического комплекса ДгКДТ-01 и занимает 4-5 мин. Обследование не имеет противопоказаний и безболезненно [11].
При проведении исследований были определены следующие количественные интегральные показатели, характеризующие функциональное состояние обследуемых: вегетативный индекс (ВИ), иммунный статус (ИС), индекс здоровья (ИЗ), группа диспансеризации (ГД). Также выявлен коэффициент вероятности (Р) наличия патологии, требующей консультаций узких специалистов для принятия решения о необходимости и объеме профилактических и лечебных мероприятий*. Статистическую достоверность результатов
* ВИ отражает напряжение адаптационных механизмов и механизмов вегетативной регуляции, или соотношение тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; по своему функциональному значению близок к индексу напряжения (ИН), вычисленному по методике Р.М.Баевского (1979 г.). Количественно изменяется от 0,3 до 30 условных единиц (усл. ед.): 0,3-1,4 усл. ед. - выраженная ваготония, срыв адаптации на фоне истощения функциональных резервов; 1,5-2,5 - ваготония; 2,6-4,8 - нормотония; 4,9-12 -симпатикотония; 13-30 - выраженная симпатикотония, срыв адаптации на фоне перенапряжения функциональных резервов.
ИЗ - взвешенная характеристика выделенных экспертной системой дисфункций и патологических состояний с учетом их весовых характеристик: выраженности, приоритета, частоты встречаемости признака. Изменяется
оценивали по 1-критерию Стьюдента и р-критерию Фишера, а также с применением парной ранговой корреляции по Пирсону. При выполнении расчетов использовали пакет прикладных программ «Статистика 6.0» [5].
У врачей хирургического профиля в возрастных классах 20-29, 30-39 и 40-49 лет вегетативный индекс был статистически достоверно выше, чем у терапевтов (табл. 1). Состояние вегетативного равновесия в группе терапевтов соответствует ваго-нормотоническому, хирургов - нормо-симпатикотоническому типам [1]. После 50 лет у врачей хирургического профиля снижается активность вегетативной нервной системы, приобретающей черты ваготонического типа, так что групповые различия нивелируются. Величина вегетативного индекса у медицинских сестер терапевтического и хирургического отделений в возрастных классах 20-29, 30-39 и 40-49 лет была одинаковой. После 50 лет вегетативный индекс у медицинских сестер хирургических отделений становился меньше, чем у работающих в терапии. Уменьшение вегетативного индекса ниже 2 усл. ед., как это наблюдалось у врачей и медицинских сестер старше 50 лет, соответствует значительному истощению функционального резерва вегетативной нервной системы на фоне ее дисбаланса по типу парасимпатического преобладания.
Как у врачей, так и у медицинских сестер показатели иммунного статуса в той и другой группах были сходными и во все возрастные периоды оставались стабильными. Приходится, вместе с тем, отметить, что регистрируемые у обследуемых цифры были ниже
Таблица 1
Величина интегральных показателей здоровья (усл. ед.) медицинского персонала в зависимости от возраста
Возраст п Вегетативный индекс Иммунный статус Индекс здоровья
Врачи
20-29 31 1,9 ± 0,4 / 4,0 ± 0,3* 0,3 ± 0,07 / 0,4 ± 0,07 5,5 ± 0,2 / 5,4 ± 0,3
30-39 55 2,6 ± 0,3 / 4,9 ± 0,3* 0,3 ± 0,06 / 0,4 ± 0,08 5,4 ± 0,1 / 5,5 ± 0,2
40-49 55 2,8 ± 0,4 / 5,0 ± 0,3* 0,3 ± 0,06 / 0,3 ± 0,06 5,5 ± 0,2 / 5,5 ± 0,3
50 и более 68 2,4 ± 0,3 / 1,9 ± 0,4 0,3 ± 0,08 / 0,3 ± 0,07 5,3 ± 0,1 / 5,0 ± 0,2
Медицинские сестры
20-29 33 2,9 ± 0,2 / 3,3 ± 0,2 0,3 ± 0,05 / 0,2 ± 0,05 5,3 ± 0,2 / 5,3 ± 0,2
30-39 76 2,9 ± 0,3 / 3,3 ± 0,2 0,3 ± 0,08 / 0,4 ± 0,04 5,3 ± 0,2 / 5,5 ± 0,1
40-49 57 2,7 ± 0,2 / 3,0 ± 0,3 0,3 ± 0,07 / 0,3 ± 0,04 5,4 ± 0,2 / 5,3 ± 0,3
50 и более 70 2,3 ± 0,2 / 1,4 ± 0,2* 0,4 ± 0,09 / 0,3 ± 0,04 5,3 ± 0,2 / 5,0 ± 0,3
Примечание. Здесь и далее в таблицах: * Р <0,05; слева от косой линии - работники терапевтического, справа -хирургического отделений; п - число обследуемых в группе.
от 1 до 6 усл. ед.: 1,0-3,0 усл. ед. - здоровые люди с нормальным развитием и нормальным уровнем функций; 3,1-4,8 - имеющие функциональные отклонения, сниженную сопротивляемость организма, в анамнезе хронические заболевания в стадии компенсации, функциональные возможности организма сохранены; 4,9-5,3 - с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации, функциональные возможности организма снижены; 5,4-6,0 - с обострением заболеваний, функциональные возможности организма значительно снижены. Для оценки здоровья групп обследуемых рассчитывается групповой индекс здоровья (ГИЗ), который построен из анализа конфигурации площади гистограммы ИЗ и также измеряется от 1,0 до 6,0 усл. ед.
Авторы метода, совместив значения коэффициентов индекса здоровья с группами диспансеризации (согласно приказу МЗ РФ от 14.03.1995 г. № 60), смогли количественно измерить и стадию здоровья, и стадию болезни, т.е. удается совместить оба подхода к оценке здоровья обследуемого: донозологический и нозологический. Выделены следующие группы диспансеризации (усл. ед.): 1-я ГД - 1,0-3,0; 2-я - 3,1-4,8; 3-я - 4,9-5,3; 4-я - 5,4-6,0; 1-я и 2-я ГД - донозологическое состояние, 3-я и 4-я - нозологическое.
ИС - коэффициент, оценивающий напряжение (состояние) иммунной системы, рассчитывается в усл. ед. на основании оценки функционального состояния проекционных зон тимико-лимфоидного комплекса: 0,5-0,8 усл. ед. - норма; <0,5 - снижение функции; >0,8 - повышение функции.
Р изменяется в диапазоне от 0,1 до 1 усл. ед.
нормативных значений (<0,5 усл. ед.), что свидетельствует о недостаточности функциональной активности иммунной системы.
Подобным образом не имел различий между двумя группами и отличался возрастной стабильностью индекс здоровья. Согласно регламентирующим документам, утвержденным Минздравом РФ, к числу здоровых людей относятся лица, у которых показатели индекса здоровья колеблются в пределах 1-3 усл. ед. Величина индекса здоровья, равная 5 усл. ед., определяемая у обследованных, соответствует выраженному снижению функциональных возможностей организма с высокой вероятностью наличия хронических заболеваний в стадиях компенсации и субкомпенсации.
Сопоставимые результаты дает распределение медицинского персонала по величине интегрального показателя здоровья в зависимости от стажа работы (табл. 2), что вполне объяснимо, так как последний в большинстве случаев коррелирует с возрастом. У врачей, но не медицинских сестер, хирургического профиля вегетативный индекс при производственном стаже 1-9, 10-19 и 20-29 лет выше, чем у работников терапевтических отделений. После 30 лет у врачей хирургического профиля он падает до уровня представителей терапевтических отделений, а у медицинских сестер - ниже него. Как и при распределении по возрасту, у медицинского персонала терапевтического и хирургического профиля отсутствуют различия и зависимая от стажа динамика показателей иммунного статуса и индекса здоровья, но регистрируемые цифры выходят за рамки нормативных значений.
Таблица 2
Величина интегральных показателей здоровья (усл. ед.) медицинского персонала в зависимости от стажа работы
Стаж работы п Вегетативный индекс Иммунный статус Индекс здоровья
Врачи
1-9 48 3,0 ± 0,3 / 4,3 ± 0,4* 0,3 ± 0,07 / 0,4 ± 0,08 5,4 ± 0,1 / 5,5 ± 0,2
10-19 58 2,9 ± 0,4 / 4,5 ± 0,7* 0,3 ± 0,08 / 0,4 ± 0,07 5,5 ± 0,1 / 5,4 ± 0,3
20-29 59 2,6 ± 0,3 / 4,1 ± 0,5* 0,3 ± 0,06 / 0,3 ± 0,05 5,4 ± 0,2 / 5,4 ± 0,2
30 и более 44 2,3 ± 0,3 / 1,9 ± 0,3 0,4 ± 0,04 / 0,3 ± 0,03 5,3 ± 0,1 / 5,2 ± 0,3
Медицинские сестры
1-9 65 3,2 ± 0,4 / 3,5 ± 0,3 0,3 ± 0,06 / 0,4 ± 0,05 5,2 ± 0,2 / 5,5 ± 0,1
10-19 72 3,2 ± 0,3 / 3,3 ± 0,4 0,3 ± 0,04 / 0,3 ± 0,06 5,4 ± 0,2 / 5,5 ± 0,2
20-29 55 2,4 ± 0,2 / 2,6 ± 0,3 0,4 ± 0,07 / 0,2 ± 0,01* 5,4 ± 0,1 / 5,3 ± 0,2
30 и более 44 2,1 ± 0,2 / 1,5 ± 0,1* 0,3 ± 0,05 / 0,2 ± 0,05 5,4 ± 0,2 / 5,4 ± 0,2
По данным компьютерной дермографии, подавляющее большинство врачей нуждалось в дополнительном обследовании у узких специалистов на наличие ранних форм патологии, причем проблема возникала уже в молодом возрасте (табл. 3). В отношении риска развития конкретных заболеваний различия между хирургами и терапевтами отсутствовали. Исключение составляет более значительная предрасположенность врачей хирургического профиля к эндокринным заболеваниям (в основном за счет нарушений функциональной активности щитовидной железы), кроме того, после 50 лет у них чаще диагностировалась патология органов дыхания.
Обращает на себя внимание, что среди врачей и медицинских сестер терапевтической группы более низкий процент нарушений по всем профилям патологии, чем в хирургической группе, кроме заболеваний системы кровообращения.
Среди основных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы обследованных хирургической группы - неустойчивое артериальное давление (43%), а в терапевтической группе - признаки ишемической болезни сердца (45%). У специалистов хирургического профиля выявлено значительное количество лиц с признаками нарушения гемодинамики,
Доля медицинских работников (%), нуждающихся в дополнительном обследовании
Узкие специалисты Возраст
20-29 30-39 40-49 50 и более
Врачи
Кардиолог 69 / 57 70 / 65 69 / 74 66 / 67
Пульмонолог 46 / 14 30 / 40 38 / 47 29 / 67
Г астроэнтеролог 92 / 92 92 / 90 96 / 84 65 / 81
Эндокринолог 69 / 100 44 / 100 41 / 100 34 / 93
Гинеколог 92 / 57 74 / 75 76 / 88 68 / 73
Уролог, андролог 84 / 85 67 / 90 62 / 68 66 / 70
Невропатолог 92 /100 100 / 100 100 / 100 93 / 85
Окулист 62 / 76 44 / 65 41 / 47 34 / 48
Отоларинголог 38 / 42 44 / 100 52 / 32 29 / 37
Медицинские сестры
Кардиолог 64 / 68 64 / 43 63 / 68 67 / 94
Пульмонолог 36 / 59 36 / 67 38 / 36 39 / 46
Гастроэнтеролог 82 / 73 86 / 76 75 / 84 74 / 88
Эндокринолог 82 / 82 95 / 78 96 / 96 95 / 91
Гинеколог 73 / 68 68 / 85 78 / 80 84 / 79
Уролог 36 / 73 84 / 91 63 / 80 86 / 81
Невропатолог 91 /100 91 / 98 97 /100 100 / 100
Окулист 45 / 50 32 / 72 44 / 48 50 / 75
Отоларинголог 32 / 27 45 / 57 41 / 44 41 / 38
функциональной активности печени (до 55%), желчного пузыря (38%), изменения микрофлоры кишечника (до 43%). У врачей хирургического профиля чаще встречаются нарушения поясничного отдела позвоночника (69%), у медсестер - шейно-грудного (62%) и поясничного (78%). У врачей и медсестер терапевтического профиля - шейного (62%) и поясничного (75%) отделов позвоночника.
Необходимость проведения дополнительного обследования медицинских сестер характеризовалась такими же высокими цифрами, как у врачей (табл. 3), причем распределение по возможным формам патологии у лиц, работающих в терапевтических и хирургических отделениях, было одинаковым.
Итак, метод компьютерной дермографии позволяет дифференцировать обследуемых как по интегральным показателям здоровья, так и по риску развития различных форм патологических процессов. Полученные результаты служат новым доказательством, что состояние здоровья медицинских работников характеризуется повышенным напряжением адаптационных механизмов, которое выходит за рамки нормативных значений, при этом у врачей-хирургов выявляется более существенный в сравнении с терапевтами уровень активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. У подавляющего числа врачей и медицинских сестер терапевтических и хирургических отделений начиная с молодого возраста в различных органах и системах с помощью компьютерной дермографии удается обнаружить признаки патологических отклонений, благодаря чему имеется возможность своевременного направления их на обследование к узким специалистам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айдаралиев А.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П. и др. Комплексная оценка функциональных резервов организма. Фрунзе: Илим, 1982. 150 с.
2. Бертасова А. А., Шепарев А. А., Ластова А. А., Потапенко А. А. Причины нарушения здоровья медицинских работников лечебно-профилактических учреждений г. Владивостока // Медицина труда и пром. экология. 2006. № 12. С. 18-20.
3. Вебер В.Р., Рубанова М.П., Сухенко И.А. Синдром эмоционального выгорания у практикующих врачей разных специальностей // Врачеб. ведомости. 2006. № 4. С. 69-71.
4. Волков А.И., Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина как новое направление в науке и практике здравоохранения // Диагностические и оздоровительные технологии восстановительной медицины. М.: Альянс-Инвест, 2003. С.16-22
5. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.
6. Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда: руководство Р 2.2.2006 - 05. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора М-ва здравоохранения и соц. развития России, 2005. 192 с.
7. Горблянский Ю.Ю. Актуальные вопросы профессиональной заболеваемости медицинских работников // Медицина труда и пром. экология. 2003. № 1. С. 8-12.
8. Каминский Ю.Г., Рыбченко А.А., Шабанов Г.А. Мониторинг здоровья жителей Приморского края. Концепция. Технология. Реализация. // Тихоокеан. мед. журн. 1998. № 1. С. 6-13.
9. Концепция охраны здоровья здоровых в Российской Федерации // Диагностические и оздоровительные технологии восстановительной медицины. М.: Альянс-Инвест, 2003. С. 24-28.
10. Максимова Т.М. Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения работников здравоохранения // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. № 3. С. 14-19.
11. Меркулова ГА., Рыбченко А.А., Шепарев А.А. и др. Технология мониторинга на базе комплекса «ДгКТД-01» при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников: метод. рекомендации. Магадан: СВНЦ ДВО РАН, 2007. 32 с.
12. Овчинникова М.Г., Шепарев А.А., Ластова Е.В., Маевская О.Ю. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Приморского края // Гигиена и санитария. 2005. № 3. С. 29-31.
13. Пегова Е. В. Интегральная оценка здоровья подростков методом компьютерной дермографии при воздействии различных экстремальных природно-климатических факторов Приморья и Магаданской области: ав-тореф. дис. ... канд. биол. наук. Магадан: СВНЦ ДВО РАН, 2006. 21 с.
14. Пегова Е.В., Максимов А.Л. Особенности взаимосвязи функциональных показателей и факторов среды при оценке здоровья у подростков Приморского края и Магаданской области // Экология человека. 2006. № 9. С. 13 -18.
15. Полунина Н.В., Нестеренко Е.И., Мадьянова В.В. Особенности заболеваемости врачей в современных социально-экономических условиях // Главврач. 2007. № 2. С. 84-92.
16. Потапенко А.А., Шепарев А.А., Лучанинова В.Н. и др. Генеративное здоровье женщин - медицинских работников // Тихоокеан. мед. журн. 2006. № 3. С. 55-58.
17. Разумов А.Н. Здоровье здорового человека. М.: Медицина,1996. 126 с.
18. Шабанов ГА, Рыбченко А. А., Максимов А.Л. Разработка системы мониторинга индивидуального здоровья для практически здоровых людей // Вестн. ДВО РАН. 2004. № 3. С. 139-154.
19. Cuccaro А. et al. Burnout: Fenomeno di crescente interess in ambienti di lavoro stressante // Ann. Ig. Med. Prev. Comunita. 2006. Vol. 18, N 2. P. 171-177.
20. Dep. of Infec. Dis. Epidemiol. SARS / WHO C.D/C/ C.S.R. GAR, 16-17 May, 2003. 63 p.
21. Manderson L. Australian women’s health: Innovations in social science and community research // Women and Health. 1998. Vol. 28, N 1. P. 1-9.
22. Ozyurt A., Hayran O., Sur H. Predictors of burnout and job satisfaction among Turkish physicians // Quart. J. Med. 2006. Vol. 99, N 3. P. 161-169.
23. Pirkko J., Pukkala E., Jukka U. et al. Cancer incidence among physicians occupationally exposed to ionizing radiation in Finland // Scand. J. Work, Environ. and Health. 2006. Vol. 32, N 5. P. 368-373.
24. Report of infection diseases (WHO). - http://www.who./health-topics/index.htrn. 1999. 76 p.
25. Shivochalova O., Radionova G. Cancer morbidity risks in females of rubber production // Women’s Health: Occupation, Cancer of Reproduction, New Perspectives in Occupation Epidemiology: Intern. Conf. Reykjavik, 1998. P. 64.
26. Valle D., De Pascale G., Cuccaro A. et al. Burnout: Fenomeno di crescente interess in ambienti di lavoro stressante // Ann. Ig. Med. Prev. Comunita. 2006. Vol. 18, N 2. P. 171-177.
