CC BY
11sibiri» 9-10.10.15. - Ch. 2. - lzd-vo NGASU - 2015. - P. 20.
29. Gerasimchik,V.A. Pervaya pomosh - pravo ili obyazannost? I V. A. Gerasimchik, A. D. Dragun II Innovatsii v prirodoobustroystve i zashite v chrezvichaynix situatsiyax: Materiali IV mejdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii, Saratov, 29-30 maya 2018 goda. - Saratov: Saratovskiy gosudarstvenniy agrarniy universitet im. N.I. Vavilova,2018.-P.182-185.
30. Mackay M. National differences in European mass accident data bases. In: Proceedings: contemporary injury severity and outcome issues: RCOBI Annual Conference. Lisbon, 2003. p. 51-55.
31. Savenkov A.I., Lyubchenko O.A., Vorovshchikov S.G., Lvova A.S. Development of a training model for working with young children in the conditions of a master's program and additional education in a pedagogical university II Theory and Practice of Project Management in Education: Horizons and Risks. International Scientific and Practical Conference. 2020. P. 2023.
32. Ciuchilan E, Iov T, Pendefunda L. Epidemiology in traffic accidents. Romanian Neurosurgery. -2011. №3. -P. 356-361.
33. Elvik R, Vaa T. The handbook of road safety measures. Amsterdam: Elsevier Science, 2004. p. 101.
Автор-корреспондент:
ШариповАлишерМирхамидович - доктор медицинских наук, профессор, Заведующий кафедры Неотложной педиатрии, медицины катастроф Ташкентского педиатрического медицинского института, директор Национального детского медицинского центра. E-mail:alishersm@yahoo.com
УДК: 616-079.3/Л/.7
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКАТЯЖЕСГИ СОСТОЯНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВДЕТЕЙ С КРИТИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ
A.M. Шарипов12,3.Ф. Сафаров12 Национальный детский медицинский центр Ташкентский педиатрический медицинский институт
Данная статья посвящена вопросам интегральной оценки состояния и прогнозирование исходов детей с критическими состояниями на догоспитальном зтапезкстренной медицинской помощи. Ретроспективно изучены данные из историй болезни 895 детей и из них были выбраны 143 детей возрасте от 12 до 18лет, находящихся в ОРИТклиники ТашПМИ с соматической патологией и наличием недостаточности функции жизненно важных органов, которые поступили по линии скорой помощи города Ташкента. Проведен сравнительный анализ по статистическим параметрам переменной шкалы MODS для определения диагностической эффективности. Установлено, что шкала оценки тяжести состояния больных MODS может быть использована у больных с критическими состояниями, как для индивидуального прогноза исхода заболевания, так и в оценке эффективности проведения интенсивной терапии на этапахлечения. Использование балльной оценки только дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной систем по шкале MODS может найти практическое применение в оценке индивидуального прогноза исхода у пациентов с критическим состоянием.
Ключевыеслова: критическиесостояния, шкала, оценка состояния, интегральная оценка, переменные интегральных шкал, исход, прогнозирования.
INTEGRAL ASSESSMENT OF THE SEVERITY OF THE CONDITION AND PREDICTION OF OUTCOMES OF CHILDREN WITH CRITICAL CONDITIONS
A.M. Sharipov1'2, Z.F. Safarov12 National Children's Medical Center Tashkent Pediatric Medical Institute
This article is devoted to the issues ofintegral assessment of the condition and predicting the outcomes ofchildren with critical conditions at the prehospital stage ofemergency medical care. Data from the case histories of895 children were retrospectivelystudied and 143 children aged 12 to 18years old wereselectedfrom them, who were in the ICU ofthe TashPMI clinic with somatic pathology andthe presence ofinsufficiency in the function ofvital organs, who were admitted through
the ambulance ofthe city ofTashkent. A comparative analysis ofthe statistical parameters ofthe MODS variable scale was carried out to determine the diagnostic efficiency. It has been established that the MODS patient condition severityscale can be used in patients with critical conditions, both forindividual prognosis ofthe outcome ofthe disease, and in assessing the effectiveness ofintensive care at the stages oftreatment. The use ofscoring only the respiratory, cardiovascular and renal systems on the MODSscale can find practical application in assessing individual outcome prognosis in critically ill patients.
Keywords: critical states, scale, assessment ofthestate, integral assessment, variables ofintegral scales, outcome, forecasting.
Введение. Оценка тяжести состояния больных в критическом состоянии - неотъемлемая часть диагностики и лечения. Её роль заключается в выявлении больных, которым необходимо интенсивное лечение с момента поступления, что необходимо для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания [13].
Прогнозирование вероятности летального исхода, объективизация тяжести состояния пациентов, оценка эффективности проводимой интенсивной терапии у больных детей, находящихся в критическом состоянии, остается актуальной на протяжениидлительного периода времени [4, 8]. Это обусловлено необходимостью анализа результатов, выявления перспективных направлений интенсивной терапии и оценки их эффективности [6].
В настоящее время для интегральной и количественной оценки прогноза летального исхода, тяжести состояния указанной категории больных детей используют различные шкалы - APACHE, SAPS, MODS, SOFA [11]. Несмотря на схожий подход, между этими системами существует принципиальная разница. В частности - шкалы APACHE и SAPS приемлемы для прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, а не для оценки отдельных пациентов. Кроме того, шкалы не дают возможности точно определить степень и характер недостаточности отдель-ныхорганов и систем [2].
В1985 году J. Marshall, D. Cook и N. Cristou предложили систему MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) - шкалу оценки полиорганной дисфункции. Она включает оценку степени дисфункции в системах организма, т.е. определяет выраженность нарушений функции дыхания, почек, печени, системы гемостаза, сердечно-сосудистой и нервной систем. Общая оценка по шкале MODS состоит из суммы баллов по каждой из 6-ти систем гомеостаза. Минимальная сумма - 0, максимальная - 26 баллов [14].
В 1994 году европейский исследователь J.L. Vincent с соав. специально для сепсиса разработали шкалу SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments или Score Sequential Organ Failure Assessment), которая была принята Европейским обществом интенсивной терапии (Париж, 1994) и дополнена в 1999 г. Количество баллов суммируется по каждой строке. Система является шкалой оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом. Она отличается более упрощённым подходом, по сравнению с MODS, в оценке состояния сердечнососудистой системы -по уровню АД и использованию катехоламинов. В системе SOFA также упрощена оценка функции почек - по уровню креатинина и объёму мочеотделения, что является более удобным в практической деятельности. Остальные показатели аналогичны таковым в системе MODS [15,16].
В настоящее время, для оценки степени ПОН, наиболее часто используются шкала SOFA и шкала MODS [14,15,16].
Цельисследования
Определение диагностической эффективности интегральной шкалы MODS для оценки тяжести и прогнозирование исходов критических состоянийудетей.
Материалы и методы
Ретроспективно изучено данные из истории болезни 895 детей и из них были выбраны 143 детей возрасте от 12 до 18 лет, находящихся в ОРИТ клиники ТашПМИ с соматической патологией и наличием недостаточности функции жизненно важных органов, которые поступили по линии скорой помощи города Ташкента.
Критерии включения больных в исследование были следующие:
Больные дети обоих полов с соматическими патологиями в состоянии шока и/или с нарушениями сознания и/илидыхания и/или витальных функций.
• Больные дети в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 15,0+0,16);
• Наличие 2 и больше признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) - повышение температуры тела выше 38°С или снижение ее ниже 36°С; больше 20 дыхательных движений за 1 минуту; тахикардия больше 100 ударов за 1 минуту;
• Наличие дисфункции или недостаточности двух или более органов или систем (6 и более по шкале MODS);
• Больные дети с летальным исходом в приёмном отделении и первые сутки в отделении ОРИТ;
Критерии исключения больных из исследования были следующие:
• Больные с сопутствующими неизлечимыми заболеваниями в стадии декомпенсации;
• Больные дети с хирургическими патологиями и травмами;
• Больные дети с врождёнными кардиологическими патологиями;
Всем пациентам был проведен комплекс интенсивной терапии, включающий следующие медицинские вмешательства:
• инфузионно-трансфузионая терапия (коррекция нарушений гемостаза и анемии, водно-электролитных нарушений, парентеральное питание);
• респираторные методы терапии (оксигенотерапия, респираторная поддержка в режимах управляемой и вспомогательной вентиляции при отеке головного мозга, развитии ОРДС, острой сердечной недостаточности (ОСН));
• введение инотропных и вазоактивных препаратов (дофамина, мезатона) при декомпенсированном шоке,
дислокации ствола головного мозга, септическом шоке, ОСН и снижении среднего АД; • профилактика тромбоэмболических осложнений и стресс язв;
Ретроспективно проанализированы истории болезни детей с критическими состояниями различной степени тяжести по переменых шкалы MODS.
Больные были разделены на 2 группы. В первую - вошли 63 пациента, умерших в ранние сроки после поступления. Из них 29 умерли во время оказания экстренной медицинской помощи в шоковой палате приёмного отделения. Их средний возраст составил 13,9+2,3 года. У всех больных отмечен шок различного типа III степени. 19 больных, умерли на первые сутки с момента поступления в ОРИТ. Их средний возраст составил 14,6+1,8 года. Из ниху 16 пациентов зарегистрирован шок III степени, у 3 - II степени. 15 больных умерло после 2-й сутки с момента поступления в ОРИТ. Средний возраст -15,2+1,2 лет. Шок различного типа III степени наблюдался у 45,11-у18 пациентов.
Группу выживших составили 80 больных с благоприятным исходом. Средний возраст 15,3+1,4 года. Ill степень шока зарегистрирована у 1 пациента, II - у 16,1 - у 3 пациентов.
Системная антикоагуляционная терапия в составе интенсивной терапии проведен у 12 пациентов (у 5 пациентов с благоприятным исходом, у 7-с летальным). У остальных пациентов тромболизис не проводился ввиду поздней госпитализации больных, либо в связи с наличием прямых противопоказаний.
Результаты и обсуждение
Как показали результаты проведенных исследований, в группе умерших пациентов в различные сроки после
поступления на этапах исследования не отмечено достоверных отличий по среднему возрасту, но они неотчётливо отличались по развитию степени тяжести шока. Вместе с тем отмечена достоверная разница по среднему возрасту между двумя исследуемыми группами пациентов, который оказался значительно меньше у выживших (р<0,05). Также оказалось, что степень шока у пациентов с летальным исходом значительно выше (р<0,05). Следовательно, указанные факторы, безусловно, влияют на прогноз, что вполне объяснимо.
Анализ проведенных исследований показал, что у всех пациентов с критическими состояниями та или иная степень органной дисфункции, выраженная от 1 до 5 баллов по шкале MODS. Она встречается практически с одинаковой частотой по сердечнососудистой и дыхательной системам. Нарушения функции этих систем отмечены у 100% (р <0,05) больных в виде moho-, либо полиорганной дисфункции. Недостаточность сердечно-сосудистой системы была отмечена у всех пациентов обеих групп, и всегда была максимальной, составляя от 4 до 5 баллов (р<0,05). Частота дыхательной недостаточности в группе умерших больных составляла 100% (р<0,05), особенно на первых двух этапах исследования. После 2-х суток процент больных с поражением данной системы наблюдался несколько реже (таблица 1). У выживших пациентов поражение дыхательной системы отмечено в 66,3% (р<0,05) случаев.
Таким образом, подтверждается закономерный факт - развитие в 1-е часы и сутки «шоковой почки» и ОПН у больных с кардиогенным шоком [9]. Следовательно, шкала MODS закономерно коррелирует с патогенезом крити-ческихсостояний различного генеза.
Таблица 1
Частота органной дисфункции при критических состояниях по шкале MODS Умершие больные
Частота дисфункции после поступления r Выжившие больные
Черезбчасов На1-есутки После2-йсутки г0
Система
Число у Число у Число у Число у Число Боль- у больных ° больных 0 больных 0 больных 0 ных
Дыхание 29 100 19 100 15 100 63 100 80 100
Печень 4 13,8 7 36,8 5 33,3 16 25,4 18 22,5
Коагуляция 2 6,9 3 15,8 2 13,3 7 11,1 5 6,25
Почки 29 100 19 100 11 73,3 59 93,7 22 27,5
ссс 29 100 J2_ 100 J5_ 100 63 100 80 100
Следует также отметить, что у умерших больных наряду с дисфункцией дыхательной и сердечнососудистой системы, в 100% случаях отмечалась и поражение почек, что являлось прогностически неблагоприятным признаком. В группе выживших пациентов поражение почек наблюдалось у 22 (27,5% из числа выживших) детей. Следовательно, развитие неблагоприятного прогноза имели больные с критическими состояниями, у которых помимо недостаточности сердечнососудистой системы и дыхательной системы имело место и поражение почек (табл.1). Дисфункция печени у умерших и выживших больных встречалась в сопоставимом числе случаев, соответственно 25,4%
(р<0,05) и 22,5% (р<0,05). Однако у умерших пациентов имелось заметное увеличение процента поражения печени на этапах исследования: (таблица 1). Такая динамика может быть связана по крайне мере с двумя причинами. Во-первых, более поздними проявлениями признаков печеночной недостаточности, по сравнению сдругими органами. Во - вторых, нельзя исключить неравномерность распределения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и явлениями кардиального фиброза печени в относительно небольшой изучаемой группе на этапах исследования. На это же указывают и незначительные изменения уровня билирубина, и печеночных ферментов у
больных с тяжелой и длительной недостаточностью кровообращения [10]. Значительно реже у умерших больных (в 11,1 % случаев) выявлялась тромбоцитопения, указывающая на нарушения гемостаза. Такой относительно небольшой процент выявленной коагулопатии объясняется вероятнее всего тем, что у обследуемой группы имела место лишь первая стадия ДВС синдрома. Давно известно, что при шоке характерно повышение агрегации тромбоцитов, которое, очевидно, сокращает продолжительность их
жизни [9]. Установлено, что у больных с нарушением гемодинамики повышается способность к образованию в тромбоцитах эндопероксида, способствующего образованию тромбоксана и повышающего агрегационную способность тромбоцитов. Поэтому развитие ДВС синдрома и его переход на следующие стадии всегда предопределяет наиболее неблагоприятный прогноз, особенно тогда, когда в плазме присутствует высокий уровень фибриногена и отсутствуют признаки повышения фибринолиза [9].
Таблица 2
Тяжесть полиорганной дисфункции и оценка летальности у больных с критическими состояниями по шкале MODS
Умершие больные После поступления Баллы Через б часов
Число % леталь-больных ности
Выжившие больные
На 1 сутки На 3-й сутки
Число %леталь-Число %леталь- Число %летально- больных ности больных ности больных сти
6-7 8-9
10 и выше
0 12 17
- 0 51,5+1,2 7 57,8+1,2 12
36,8+1,2 62,5+1,2
10
32,1+1,2 65,4+1,2
58 21 1
71,2+1,3 25,2+1,1 1,1+1,3
При отдельном рассмотрении и сравнении количества баллов по развитию дыхательной, сердечнососудистой, и почечной недостаточности значимой разницы у выживших и умерших пациентов ни отмечалось. Поэтому для оценки прогноза летального исхода мы попытались суммировать баллы трех систем - дыхательной, сердечнососудистой и почечной, которые были поражены у умерших больных в 100% (р<0,05) случаях. Принимались во внимание количество больных в группе и баллы, характеризующие дисфункцию той или иной системы. Суммируя баллы по трем указанным системам, можно с высокой вероятностью сказать, что летальность в каждом конкретном случае, как в первые часы, так и на первые сутки после поступления составляла 100% (р<0,05), несколько снижаясь на 2 сутки (табл.2). Следовательно, балльная оценка только трех систем по шкале MODS может найти практическое применение, как в оценке индивидуального прогноза, так и в оценке эффективности проведения интенсивной терапии на этапах лечения у пациентов с критическими состояниями. Прогнозируя тяжесть состояния больных с критическими состояниями, можно проследить ряд закономерностей. Так, общее количество баллов по шкале MODS у умерших больных на этапах исследования всегда было более 7, без четкой зависимости от времени наступления смерти, т.е. около 75% обследованных пациентов имели достаточно тяжелую полиорганную дисфункцию, ассоциирующуюся с резким увеличением риска летального исхода от 36,8+1,2 до 62,5+1,2% (р<0,05). Можно предположить, что сочетание дыхательной, сердечнососудистой и почечной недостаточности объясняет плохой прогноз заболевания. У выживших
количество баллов всегда ниже 7, соответственно и процент летальности намного ниже от 0 до 6,7+1,2% (р <0,05) (табл.2). Таким образом, можно отметить, что летальность у больных с критическими состояниями в течение трех суток после поступления имеет четкую корреляцию с общим количеством баллов по шкале MODS: у умерших больных накапливалось более 7 баллов, у выживших пациентов -менее 7 баллов. Для поверки пригодности шкалы MODS для оценки эффективности проводимой терапии нами были проанализированы 12 пациентов, которым была проведена тромболитическая терапия. Анализ результатов исследования показал, что у всех больных на момент поступления суммарное количество баллов по всем исследуемым системам было достаточно высоким, составляя в основном выше 6 баллов. В последующие часы у 5 выживших пациентов после проведения тромболизиса количество баллов заметно снижалось, что подтверждало положительный эффект тромболитической терапии [1,5]. У 7 умерших больных, несмотря на проведение тромболитической терапии, сумма баллов не изменялась. Следовательно, шкалу MODS можно использовать для оценки эффективности интенсивной терапии. Выводы: 1. Шкала оценки тяжести состояния больных MODS может быть применена к больным с критическими состояниями, как для индивидуального прогноза исхода заболевания, так и для оценки эффективности проведения интенсивной терапии на этапах лечения. 2. Использование балльной оценки только дыхательной, сердечнососудистой и почечной систем по шкале MODS может найти практическое применение в оценке индивидуального прогноза у пациентов с критическим состоянием.
Литература
1. Arutyunov G.P., Rozanov A.V. Mesto tromboliticheskoy terapii v lechenii kardiogennogo shoka II Serdtse. - 2003. -T.2, № 1.- P.18-19.
2. Gain Yu.M., Alekseev S.A., Bogdan V.G., Sokolov Yu.A. Problema abdominalnogo sepsisa v xirurgii. ЗооЬщете 7: Diagnostika, otsenka tyajesti, prognozirovanie. II Belorusskiy meditsinskiyjurnal. - 2003. -№3.- P. 10-15.
3. Gelfand Ye.B., Gologorskiy V.A., Gelfand B.R. Klinicheskaya xarakteristika abdominalnogo sepsisa u xirurgicheskix bolnix. II Consilium medicum. Infektsii i antimikrobnaya terapiya. -2000. - №1.- P. 9-16
4. Grinev M.V., Gromov M.I., Komrakov V.E. Xirurgicheskiy sepsis. - SPb.-M.: ОАО «Tipografiya «Vneshtorgizdat». -2001.- P.315.
5. Djordj Dj. Teylor. Tromboliticheskaya terapiya ostrogo infarkta miokarda. S.172-190. Oslojneniya infarkta miokarda. //Osnovi kardiologii. Per. s angl./ Pod red. akad. RAMN, prof. R.G. Oganova.- Moskva, 2004. - P. 190 -215.
6. Jenilo V.M., Bichkov A.A., Litvinova V.N. Ob'ektivizatsiya tyajesti sostoyaniya patsientov. II Metodicheskie rekomendatsii. - RostGMU-2003. - P.12-25.
7. Savelev V.S., Gelfand B.R., Burnevich S.Z., Gelfand Ye.B., Brajnik T.B. Antibakterialnaya terapiya abdominalnogo sepsisa. II Consilium medicum prilojenie. - 2001. - T.3. -№ 6.-P.45-50.
8. Svetuxin A.M., Zvyagin A.A., Slepnev S.Yu. Sistemi ob'ektivnoy otsenki tyajesti sostoyaniya bolnix. Chast II
II Xirurgiya. -2002.-N210. - P.60-69.
9. Shok. Perevod s nem. / Pod red. G. Rikkera.- M.:Meditsina, 1987. - P. 223-226. - P. 256-257.
10. Shpektor A.V., Vasilbeva Ye.Yu. Kardiologiya: klyuchi k diagnozu. - M.: Vidar, 1998. - P. 128 -129.
11. De la Torre M.V., Garcia-Alcantara A., Poullet A. et al. Score systems and cardiovascular function in a serics of consecutive patients with acute severe pancreatitis II Crit.Care1998;2(S.l): 152.
12. Vincent J.-L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score II Sepsis. -1997. - VoI.1(1). - P.53 - 54.
13. Kim YH, Yeo JH, Kang MJ, Lee JH, Cho KW, Hwang S, Hong CK, Lee YH, Kim YW. Performance assessment of the SOFA, APACHE II scoring system, and SAPS II in intensive care unit organophosphate poisoned patients. J Korean Med Sci. 2013.28.12.1822.
14. Bion J.F. Is the gut responsible for multiple organ failure? II Schweiz. Critical Care., 2014 y.
15. Vincent J.L., Moreno R., Takala J., Willats S. The SOFA (sepsis-relate organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. II Intensive Care Med. 1996. -Vol. 22. -№ 7. - P. 707-710.
16. Vincent J.L., de Mendonca A., Cantraine F. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of multicentric prospective study II Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. -№ 11. - P. 1487.
Автор-корреспондент:
ШариповАпишерМирхамидович - доктор медицинских наук, профессор, Заведующий кафедры Неотложной педиатрии, медицины катастроф Ташкентского педиатрического медицинского института, директор Национального детского медицинского центра. E-mail: alishersm@yahoo.com
