CC BY
70
О ■ с; Детская эндокринология
<TrJ /Pediatric Endocrinology/
РАХИМОВА Г.Н., АЗИМОВА Ш.Ш.
РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз, кафедра эндокринологии ИУВ МЗ РУз, г. Ташкент
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ
Резюме. Метаболический синдром (МС) обусловливает раннее развитие атеросклеротических изменений сосудов и сахарного диабета 2-го типа не только у взрослых, но и среди подростков, что создает предпосылки для возникновения и быстрого прогрессирования ряда тяжелых заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации и ранней смерти. Цель исследования — проведение интегральной оценки факторов риска развития МС у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКО). Обследование 100 детей и подростков с ЭКО узбекской популяции в возрасте от 6 до 16 лет показало высокую степень риска развития МС у больных с ожирением с нарушением липидного спектра. Так, риск развития МС в 8,5 раза выше (26,5 4 3,1) у лиц с уровнем триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л, в 5,3 раза выше (44,8 4 8,5) при уровне липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) < 1,03 ммоль/л, в 3,5 раза (50,0 4 14,3) повышен при значениях НОМА-1П > 97-го перцентиля (1,23 — дети, 1,80 — подростки), в 3,1 раза — при индексе массы тела > 97-го перцентиля (45,2 4 14,7), в 2,6 раза — при HbA1c > 6,7 % (40,0 4 15,4), в 2,2 раза — при индексе атерогенности > 3,0 (29,4 4 13,6). Выводы. Таким образом, почти полная обусловленность МС отмечается при уровне ТГ > 1,7 ммоль/л (ПН = 8,47; EF = 88,19 %) и ЛПВП < 1,03 ммоль/л (ПН = 5,30; EF = 81,13 %).
Метаболический синдром (МС) — это совокупность факторов риска развития сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относятся ожирение центральной части тела, дислипидемия, нарушенная толерантность к глюкозе, артериальная гипертензия и инсулинорезистентность (ИР) [9]. МС обусловливает раннее развитие атеросклеротических изменений сосудов и СД 2-го типа не только у взрослых, но и у детей старше 10 лет, что создает предпосылки для возникновения и быстрого прогрессирования ряда тяжелых заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации и ранней смерти. В связи с этим целесообразность выявления факторов риска МС у детей с ожирением является актуальной для своевременной профилактики заболевания и его осложнений.
В настоящее время основой для разработки профилактических мероприятий служит концепция факторов риска. При этом стремятся учитывать по возможности большинство наиболее значимых факторов риска и таким образом получать качественное и/или количественное представление о суммарном интегральном риске.
Цель исследования — проведение интегральной оценки факторов риска развития МС у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКО).
Материалы и методы
Обследовано 100 детей и подростков с ЭКО узбекской популяции в возрасте от 6 до 16 лет, из них мальчиков было 54 (54,0 %) и девочек — 46 (46,0 %). Средний возраст больных составил 11,70 ± 0,25 года.
Оценка показателей физического развития проводилась с помощью стандартных таблиц, разработанных для детей и подростков от 2 до 18 лет (Z-кривые ВОЗ, 2007); окружность талии (ОТ) оценивалась по возрастным нормативам от 2 до 18 лет по данным [5].
Всем детям и подросткам проводили оценку: антропометрических показателей: роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), ОТ, окружности бедер (ОБ), соотношения ОТ/ОБ. Для оценки степени избыточной массы тела или ожирения вычисляли ИМТ и оценивали при помощи перцентильных таблиц для определенного возраста и каждого пола (ВОЗ, 2007). Нормальным считался ИМТ между 15-м и 85-м перцентилями, ИМТ в пределах 85-97-го перцентиля оценивался как избыточная масса тела, свыше 97-го перцентиля — как ожирение. Измерения артериального давления (АД) проводили утром и вечером с последующей оценкой в зависимости от возраста, пола и перцентиля роста (National High, 1996). Содержание глюкозы в крови определяли глюко-зооксидазным методом в капиллярной крови натощак, гликированного гемоглобина (HbA1c) определяли колориметрическим методом (Feuchiger, Winterhalter). Липидный спектр крови определяли ферментативным колориметрическим методом (Human, Германия). Уровень секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ) определяли реактивами фирмы Immunotech (Чешская Республика). Состояние инсулиновой секреции оценивали определением иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак и в ходе глюкозотолерантного теста методом РИА (Immunotech, Чехия). Показатели ИР высчиты-
вали по формулам НОМА [2]. Микроальбуминурию (МАУ) определяли с помощью тест-полосок Micral-test II производства Accu-Chek product, Roche, Mannheim, Germany.
За основу разработки прогностической шкалы взята модификация вероятностного метода Байеса — метода нормированных интенсивных показателей (НИП) [4] с вычислением прогностических, весовых индексов, нормированных интенсивных и интегрированных показателей. Для составления прогностической матрицы были получены сопоставимые показатели прогнозируемого явления по градациям наиболее важных факторов. Значимость факторов и их градаций определялась с применением показателя относительного риска (relative risk — RR), который представляет собой произведение НИП и веса фактора.
Результаты и их обсуждение
Проведена оценка весомости изученных нами факторов, влияющих на МС. С этой целью разработана шкала прогнозирования факторов риска МС с учетом выявленных факторов риска (табл. 1).
Проведенный математический анализ показал высокую степень риска развития МС у больных с ожирением с нарушением липидного спектра. Так, риск развития МС в 8,5 раза выше (26,5 4 3,1) у лиц с уровнем ТГ
> 1,7 ммоль/л, в 5,3 раза выше (44,8 4 8,5) при уровне ЛПВП < 1,03 ммоль/л, в 3,5 раза (50,0 4 14,3) повышен при значениях НОМА-IR > 97-го перцентиля (1,23 — дети, 1,80 — подростки), в 3,1 раза — при ИМТ > 97-го перцентиля (45,2 4 14,7), в 2,6 раза — при HbA1c > 6,7 % (40,0 + 15,4), в 2,2 раза — при ИА > 3,0 (29,4 4 13,6).
К сожалению, вопрос о нормативных значениях индекса НОМА-IR у детей и подростков до сих пор остается открытым. У взрослых пациентов его значение в норме не превышает 2,27. M. Keskin et al. [6] предлагали считать признаком ИР у подростков с избыточной массой тела значения индекса HOMA более 3,5. M. Lambert et al. [7] в своих исследованиях для диагностики МС использовали значение 75-го перцентиля индекса НОМА-IR.
Однако в наших исследованиях было показано, что значения НОМА-IR > 1,8 для детей и подростков старше 10 лет уже свидетельствуют о наличии ИР. Проведенные нами исследования показали, что определение индекса НОМА-IR для прогнозирования МС у детей с ожирением входит в число основных по степени значимости показателей липидного спектра после таких, как ТГ и ЛПВП.
Что же касается вклада в развитие МС возраста начала и продолжительности ожирения, а также уровня СССГ, то при раннем начале ожирения (до 10 лет) риск заболевания возрастает в 2,7 раза (50,7 4 18,8), при длительности ЭКО > 5 лет — в 3,4 раза (42,9 4 12,5), при уровне СССГ < 20 нмоль/л у мальчиков и < 30 нмоль/л у девочек — в 1,6 раза.
В исследованиях K. Sorensen et al. [8] показано, что в период полового созревания инсулиночувствитель-ность и секреция инсулина имели положительную связь с уровнем СССГ выше и ниже медианного и отрицательную — с массой жировой ткани у мальчиков и девочек, представителей белой расы в возрасте от 8,5 до 16,1 года, не страдающих ожирением. Уровень СССГ оставался значительным прогностическим фактором инсулиночувствительности после корректировки от-
Таблица 1. Прогностическая матрица для комплексной оценки риска возникновения МС
у детей и подростков с ЭКО
%
Развитие МС 19,0 НИП RR ИО Мин. Макс.
1 2 3 4 5 6 7
Пол Мальчики 16,7 0,877 1,30 1,14 1,14 1,49
Девочки 21,7 1,144 1,49
I 0,0 0,000 0,00
Стадии полового развития по Таннеру 11-111 25,5 1,342 1,23 1,65 0 1,65
1У-У 20,7 1,089 1,34
50-85-й перцентиль 0,0 0,000 0,00
ИМТ, кг/м2 85-97-й перцентиль 14,7 0,774 3,07 2,38 0 7,30
> 97-го перцентиля 45,2 2,377 7,30
75-90-й перцентиль 0 0 0
ОТ, см 90-97-й перцентиль 26,1 1,373 1,42 1,96 0 1,96
> 97-го перцентиля 18,3 0,964 1,37
ОТ/ОБ Норма 18,4 0,970 1,05 1,02 1,02 1,07
Патология 19,4 1,019 1,07
Гликемия натощак, ммоль/л (капиллярная кровь) > 5,0 30,8 1,619 1,78 2,89 1,62 2,89
< 5,0 17,2 0,907 1,62
Окончание табл. 1
1 2 3 4 5 6 7
НЬД1е,% < 5,9 18,3 0,963 2,60 2,50 2,11 5,47
> 5,9-6,7 15,4 0,810 2,11
> 6,7 40,0 2,105 5,47
Общий холестерин, ммоль/л > 5,2 22,9 1,203 1,35 1,62 1,20 1,62
< 5,2 16,9 0,891 1,20
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л < 1,03 44,8 2,359 5,30 12,52 2,36 12,52
> 1,03 8,5 0,445 2,36
Триглицериды (ТГ), ммоль/л > 1,7 26,5 1,393 8,47 11,80 1,39 11,80
< 1,7 3,1 0,164 1,39
Индекс атерогенности (ИА) > 3,0 29,4 1,548 2,16 3,34 1,55 3,34
< 3,0 13,6 0,718 1,55
САД, мм рт.ст. > 130 16,7 0,877 1,15 1,01 1,01 1,16
< 130 19,1 1,008 1,16
ДАД, мм рт.ст. > 85 11,1 0,585 1,78 1,04 1,04 1,85
< 85 19,8 1,041 1,85
ИРИ, мкЕД/мл натощак > 25,0 23,1 1,215 1,10 1,34 1,21 1,34
< 25,0 21,0 1,104 1,21
ИРИ, мкЕД/мл ч/з 2 ч > 25,0 25,0 1,316 1,17 1,54 1,32 1,54
< 25,0 21,4 1,128 1,32
НОМД-1Я < 3-го перцентиля (0,47/0,45 — (дети/подростки) 0 0 3,50 0 0,0 9,21
> 3-го перцентиля (0,47/0,45), < 50-го перцентиля (0,74/1,0) 0 0 0
> 50-го перцентиля (0,74/1,0), < 75-го перцентиля (0,81/1,22) 14,3 0,75 2,63
> 75-го перцентиля (0,81/1,22), < 97-го перцентиля (1,23/1,80) 20,8 1,09 3,82
> 97-го перцентиля (1,23/1,80) 50,0 2,63 9,21
СССГ, нмоль/л (М — мальчики, Д — девочки) < 20 — М, < 30 — Д 28,6 1,504 1,62 2,43 1,50 2,43
20-70 — М, 30-100 — Д 22,2 1,170 1,89
> 70 — М, > 100 — Д 17,6 0,929 1,50
МАУ, мг/л < 30 16,3 0,855 1,85 1,58 1,58 2,91
От 30 до 100 30,0 1,579 2,91
Наследственность по СД Да 23,7 1,25 1,47 1,83 1,25 1,83
Нет 16,1 0,85 1,25
Наследственность по ожирению Да 26,2 1,378 1,90 2,62 1,38 2,62
Нет 13,8 0,726 1,38
Возраст начала ожирения До 5 лет 33,3 0,987 1,92 3,36 1,75 3,36
5-10 лет 17,4 0,915 1,75
Старше 10 лет 18,8 1,754 1,89
Продолжительность ожирения До 5 лет 12,5 0,658 1,95 1,28 1,28 2,50
5-10 лет 24,4 1,284 2,50
Более 10 лет 18,5 0,975 1,90
Примечание: ИО — интегрированная оценка.
Таблица 2. Распределение факторов риска по степени значимости для развития МС у детей с ожирением
Факторы риска RR EF, % Ранговое место
Триглицериды 8,47 88,19 1
ЛПВП 5,30 81,13 2
НОМА 3,50 71,43 3
ИМТ 3,07 67,43 4
НЬА1 с 2,60 61,54 5
ИА 2,16 53,70 6
Продолжительность ожирения 5-10 лет 1,95 48,72 7
Возраст начала ожирения до 5 лет 1,92 47,92 8
Наследственность по ожирению 1,90 47,37 9
МАУ 1,85 45,95 10
Гликемия натощак 1,78 43,82 11
ДАД 1,78 43,82 12
СССГ 1,62 38,27 13
Наследственность по СД 1,47 31,97 14
ОТ 1,42 29,58 15
носительно массы жировой ткани. В период полового созревания секреция инсулина имела положительную связь с уровнем СССГ и массой жировой ткани у мальчиков и у девочек. Однако уровень СССГ не был прогностическим фактором секреции инсулина после корректировки относительно инсулиночувствительности. Риск развития МС имел отрицательную связь с уровнем СССГ и положительную связь с массой жировой ткани у мальчиков и у девочек. Увеличение уровня СССГ давало увеличение инсулиночувствительности (21,4 % [95% ДИ 7,9—35,7], р = 0,001) и уменьшение величины риска развития МС по /-шкале (—0,15 балла [95% ДИ —0,29... -0,01], р = 0,032).
При определении вклада каждого показателя в развитие и прогноз МС в качестве наиболее значимых предикторов МС определены: дислипидемия (уровень ТГ, ЛПВП), ИР, ИМТ > 97-го перцентиля, НЬА1с > 6,7 %, индекс атерогенности. Вероятность МС при наличии приведенных предикторов в 1,9-8,5 раза выше, чем у детей и подростков старше 10 лет с ожирением в их отсутствие.
Следует отметить, что наследственная отягощен-ность по СД (23,7 4 16,1) и ожирению (26,2 4 13,8), значение МАУ от 30 до 100 мг/л (30,0 4 16,3) также повышают вероятность развития МС в 1,5-2 раза.
По результатам работы О.В. Бородиной [3], наиболее значимыми катамнестическими факторами риска развития МС у тучных детей и подростков в 42 % случаев была отягощенная наследственность по СД 2-го типа у родителей и в 100 % случаев — раннее начало ожирения в возрасте до пяти лет.
В зависимости от показателя RR была рассчитана этиологическая доля (etiological fraction — EF), а также ранговое место каждого фактора в развитии МС (табл. 2).
Определение относительного риска и этиологической доли факторов в развитии МС показало, что при уровне ТГ > 1,7 ммоль/л (RR = 8,47; EF = 88,19 %) и ЛПВП < 1,03 ммоль/л (RR = 5,30; EF = 81,13 %) отмечается почти полная обусловленность данного заболевания.
Очень высокая и высокая обусловленность заболевания связаны со значением индекса НОМА-IR > 97-го перцентиля (RR = 3,50; EF = 71,43 %), с ИМТ > 97-го перцентиля (RR = 3,07; EF = 67,43 %), а также с уровнем HbA1c > 6,7 % (RR = 2,60; EF = 61,54 %) и ИА > 3,0 (RR = 2,16; EF = 53,70 %). Средняя степень обусловленности МС наблюдается при наличии таких факторов риска (в порядке убывания), как: продолжительность ожирения 5—10 лет, возраст начала ожирения до 5 лет, наследственность по ожирению, МАУ от 30 до 100 мг/л, гликемия натощак (> 5,0 ммоль/л), ДАД > 85 мм рт.ст., СССГ < 20 нмоль/л для мальчиков и < 30 — для девочек.
Удивительно, но вклад ОТ (RR = 1,42; EF = 29,81 %) в прогнозирование МС оказался незначительным, возможно, это связано с тем, что большинство (94 %) больных с ЭКО изначально имели объем талии
> 90-го перцентиля. Кроме того, средние значения ОТ у подростков с МС (95,10 ± 2,34 см) и ЭКО без МС (92,20 ± 1,79 см, р = 0,43) не имели достоверных отличий. Таким образом, показатель ОТ у больных с ЭКО в узбекской популяции в нашем исследовании не явился прогностическим фактором МС, видимо, это связано с тем, что в качестве нормативных критериев нами использовались перцентили ОТ для американской популяции [5].
Таким образом, при проведении интегральной оценки было выявлено, что в группу повышенного риска входят дети и подростки от 10 до 16 лет с высоким уровнем ТГ, низким уровнем ЛПВП, индексом НОМА-IR > 97-го перцентиля, ИМТ > 97-го перцентиля, высоким уровнем HbA1c и продолжительностью ожирения более 5 лет.
Выводы
1. Почти полная обусловленность МС отмечается при уровне ТГ > 1,7 ммоль/л (RR = 8,47; EF = 88,19 %) и ЛПВП < 1,03 ммоль/л (RR = 5,30; EF = 81,13 %).
2. Очень высокая и высокая обусловленностьи заболевания связаны с индексом НОМА-IR > 97-го перцентиля (RR=3,50; EF=71,43 %),с ИМТ >97-го перцентиля (RR = 3,07; EF = 67,43 %), а также с уровнем HbA1c > 6,7 % (RR = 2,60; EF = 61,54 %) и ИА > 3,0 (RR = 2,16; EF = 53,70 %).
3. Средняя степень обусловленности МС наблюдается при наличии таких факторов риска, как: продолжительность ожирения 5—10 лет, возраст начала ожирения до 5 лет, наследственность по ожирению, МАУ от 30 до 100 мг/л, гликемия натощак (> 5,0 ммоль/л), ДАД > 85 мм рт.ст., СССГ < 20 нмоль/л для мальчиков и < 30 — для девочек.
Список литературы
1. Аверьянов А.П. Ожирение у детей и подростков: клинико-метаболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений // Международный эндокринологический журнал. — 2009. — № 4(22). — С. 11-14.
2. Бородина Б.О. Оценка инсулинорезистентности у детей и подростков с ожирением // Проблемы эндокринологии. — 2003. — Т. 49, № 6. — С. 8-9.
3. Бородина О.В. Ожирение у детей и подростков (факторы риска метаболического синдрома): Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2004. — 29 с.
4. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях. — М., 1986. — 207с.
5. Jose R., David T., Pietrobelli A., Allison D. Waist Circumference Percentiles in Nationally Representative Samples of African-American, European-American, and Mexican-American Children and Adolescents // J. Pediatr. — 2004. — Vol. 145. — P. 43-44.
Рахімова Г.Н., Азимова Ш.Ш.
РСНПМЦ ендокринології МОЗ РУз, кафедра ендокринології ІУЛ МОЗ РУз, м. Ташкент
ІНТЕГРАЛЬНА ОЦІНКА ФАКТОРІВ РИЗИКУ РОЗВИТКУ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ В ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ З ОЖИРІННЯМ
Резюме. Метаболічний синдром (МС) обумовлює ранній розвиток атеросклеротичних змін судин і цукрового діабету 2-го типу не тільки в дорослих, але й серед підлітків, що створює передумови для виникнення й швидкого прогресування ряду тяжких захворювань, що приводять до ранньої інвалідизації й ранньої смерті. Мета дослідження — проведення інтегральної оцінки факторів ризику розвитку МС у дітей і підлітків з екзогенно-конституціональним ожирінням (ЕКО). Обстеження 100 дітей і підлітків з ЕКО узбецької популяції віком від 6 до 16 років показало високий ступінь ризику розвитку МС у хворих з ожирінням із порушенням ліпідного спектра. Так, ризик розвитку МС у 8,5 раза вище (26,5 4 3,1) в осіб із рівнем тригліцеридів (ТГ) > 1,7 ммоль/л, в 5,3 раза вище (44,8 4 8,5) при рівні ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) < 1,03 ммоль/л, в 3,5 раза (50,0 414,3) підвищений при значеннях НОМА-Ж > 97-го перцентиля (1,23 — діти, 1,80 — підлітки), в 3,1 раза — при індексі маси тіла > 97-го перцентиля (45,2 4 14,7), в 2,6 раза — при НЬА1с > 6,7 % (40,0 4 15,4), в 2,2 раза — при індексі атерогенності > 3,0 (29,4 4 13,6). Висновки. Таким чином, майже повна обумовленість МС відзначається при рівні ТГ > 1,7 ммоль/л (RR = 8,47; EF = 88,19 %) і ЛПВЩ < 1,03 ммоль/л ^ = 5,30; EF = 81,13 %).
6. Keskin M., Kurtoglu S., Kendirci M. Homeostasis Model Assessment Is More Reliable Than the Fasting Glucose/Insulin Ratio and Quantitative Insulin Sensitivity Check Index for Assessing Insulin Resistance Among Obese Children and Adolescents // Pediatrics. — 2005. — Vol. 115. — P. 500-503.
7. Lambert M., Paradis G., O’Loughlin J. Insulin resistance syndrome in a representative sample of children and adolescents from Quebec, Canada // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2004. — Vol. 28. — P. 833-841.
8. Sorensen K., Aksglaede L., Munch-Andersen T. et al. Sex Hormone-Binding Globulin Levels Predict Insulin Sensitivity, Disposition Index, and Cardiovascular Risk During Puberty // Diabetes Care. — 2009. — Vol. 32, № 5. — P. 909-914.
9. ZimmetP., Alberti G., Kaufman F., Tajima N. The metabolic syndrome in children and adolescents — an IDF consensus report// Pediatric Diabetes. — 2007. — Vol. 8. — P. 299-306.
Получено 29.03.12 П
Rakhimova G.N., Azimova Sh.Sh.
Republican Specialized Research and Practice Medical Center of Endocrinology of Ministry of Public Health of Republic of Uzbekistan, Chair of Endocrinology of Medical Refresher Institute of Ministry of Public Health of Republic of Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan
INTEGRAL ASSESSMENT OF RISK FACTORS FOR METABOLIC SYNDROME DEVELOP-MENT IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH OBESITY
Summary. Metabolic syndrome (MS) causes early onset of atherosclerotic changes in vessels and of type 2 diabetes mellitus not only in the adults but also in adolescents that to predetermine onset and fast progression of some severe diseases resulting in early disability and death. The aim of the study — to carry out integral assessment of risk factors for MS development in children and adolescents with exogenous-constitutional obesity (ECO). Examination of100 Uzbek children and adolescents aged from 6 to 16 years has shown high risk of MS development in obese patients with lipid profile disorders. Thus, MS onset risk is 8.5 times higher (26.5 4 3.1) in patients with triglyceride (En) level > 1,7 mmol/l, 5.3 times higher (44.8 4 8.5) with high-density lipoproteins (HDL) level < 1.03 mmol/l, 3.5 times higher (50.0 4 14.3) in HOMA-IR > 97 percentiles (1.23 — children/1.80 — adolescents), 3.1 times higher in patients with body mass index > 97 percentiles (45.2 4 14.7), 2.6 times higher in HbA1c > 6.7 % (40.0 415.4) and 2.2 times higher—when atherogenity index > 3.0 (29.4 4 13.6). Conclusion. Thus, almost complete MS-dependence was detected in TG level > 1.7 mmol/l (RR = 8.47; EF = 88.19 %) and HDL level < 1.03 mmol/l (RR = 5.30; EF = 81.13 %).
