CC BY
442
№ 7 (147) сентябрь, 2016
PfMfDUUM
привслжье
[ Консилиум ]
♦ НЕВРОЛОГИЯ
Л.А. БЕЛОВА, д. м. н., профессор кафедры неврологии, нейрохирурги, физиотерапии и лечебной физкультуры Ульяновского государственного университета
Инсульт: лечение на догоспитальном этапе и в условиях специализированного втделевия
В настоящее время инсульт остается значимой медицинской и социально-экономической проблемой. В мире ежегодно регистрируется не менее 15 млн инсультов. В России каждые 40 секунд происходит инсульт, занимая в списке основных причин инвалидности 2-е место после деменции. Стоимость лечения одного больного с инсультом в России, включая стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет около 127 тыс. рублей в год. Учитывая данные предпосылки, чрезвычайно актуальными являются вопросы эффективного лечения этого грозного заболевания.
Основные направления терапии при церебральной ишемией, приводящей к
инсульте вытекают из рекомендаций Европейской инсультной организации (European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee, 2008), Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), Научного центра неврологии.
Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскуляр-ного происхождения.
Выделяется клинико-патогенетические формы инсульта
1) ишемический инсульт (инфаркт мозга), обусловленный острой фокальной
инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга. Гетерогенность ишемического инсульта представлена патогенетическими подтипами (Верещагин Н.В. с соавт., 2000): 1) атеротромботический (34% случаев); 2) кардиоэмболический (22%); 3) гемодинамический (15%); 4) лакунарный (22%); 5) инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (7%).
2) геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние), обусловленный разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с суба-рахноидальным кровоизлиянием.
3) венозный инсульт чаще развивается у пациентов в относительно молодом возрасте с преморбидным отягощением -конституциональной венозной недостаточностью и церебральной венозной дис-циркуляцией. Характерно подострое, медленное развитие с преобладанием в клинической картине общемозговой симптоматики над очаговой, с последующим
Л.А Белова
относительно быстрым регрессом общемозговых симптомов. Очаговый неврологический дефицит, в свою очередь, обусловлен локализацией фокального поражения головного мозга, которая, как правило, не совпадает с «бассейнами» кровоснабжения магистральных интракраниальных артерий. При этом наиболее часто поражается теменно-затылочная область с двусторонним расположением венозных инфарктов, что обусловлено анатомическими особенностями церебрального венозного оттока. На МРТ можно видеть гетерогенные очаги неправильной формы с неровными, нечеткими контурами, признаки церебральной венозной дисциркуляции и интракраниального венозного застоя, а также появляющиеся
И пшшиим
_привслжье
№ 7 (147) сентябрь, 2016
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
уже в первые сутки заболевания признаки вазогенного отека.
К ОНМК также относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов у больного с сердечнососудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, васкулит и др.), сохраняющиеся несколько минут, реже часов, но не более 24 часов, с последующим полным восстановлением нарушенных функций.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя:
1) транзиторную ишемическую атаку (ТИА), которая развивается вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и характеризуется внезапными преходящими неврологическими нарушениями с очаговой симптоматикой;
2) гипертонический церебральный криз, представляющий собой состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением
Рег. уд. П N013734/01 от 26.12.2011
НЕИРОМУЛЬТИВИТ
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, № 20, № 60 пиридоксин + тиамин + цианокобаламин
КОМПЛЕКС ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В С НАПРАВЛЕННЫМ НЕЙРОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ1
по 1 таблетке 1-3 раза в сутки*^)
ПРИМЕНЯЕТСЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ*:
полинейропатия различной О
этиологии 0
межреберная невралгия ^
невралгия тройничного Q нерва
поясничный синдром
ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ * Более подробная информация - в инструкции по медицинскому применению препарата.
Список использованной литературы: 1. Елисеев Ю.В. Современные представления о лечении диабетической полинейропатии // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология, № 5 - 2012. 2. Доскина ЕВ. Диабетическая полиневропатия и В12-дефицит-I лечения и профилактики // Фарматека, № 20 - 2011. ш-мЕи-мимсма-
Держатель рег. уд.: ООО «ВАЛЕАНТ», 115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. 5 ' Производитель: «Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ», Австрия
общемозговых (реже очаговых) неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга.
Если эпизод, оцененный как новое ОНМК, произошел в период до 28 дня от начала зарегистрированного инсульта, он рассматривается как продолжение первичной атаки. Инсульт, произошедший после 28 дня от начала первого инсульта у данного больного, рассматривается как повторный инсульт.
Основной задачей на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК, что возможно на основании уточнения жалоб, анамнеза и проведения соматического и неврологического осмотра. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга.
Инсульт должен быть заподозрен во всех случаях при наличии острого развития очаговой неврологической симптоматики (в течение минут, реже часов) или внезапного изменения уровня сознания. Возможно острое развитие общемозговой или менингеальной симптоматики.
Оптимальным временем госпитализации больных с ОНМК являются первые 3-6 часов в специализированное отделение для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (приказ Минздравсоцраз-вития № 389н от 06.07.2009г.).
шейный синдром плечелопаточный синдром люмбоишалгия корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника
УАЬЕАЫТ
Рекомендуется предварительное оповещение принимающей стороны с указанием приблизительного времени довоза больного (приказ Минздравсоцразвития № 357н от 27.04.2011г.). При более поздней госпитализации значительно возрастает количество осложнений инсульта и тяжесть последующей инвалидиза-ции больных с ОНМК.
Относительным противопоказанием к госпитализации является терминальная кома, деменция в анамнезе, терминальная стадия онкологического заболевания.
Больным с ОНМК, по различным причинам оставшимся на амбулаторное лечение, в течение первых суток должна быть назначена базисная, симптоматическая и нейропротективная терапия.
ЛЕЧЕНИЕ ОНМК НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Коррекция АД. Агрессивное снижение АД при инсульте недопустимо в связи с риском падения мозговой перфузии, поэтому противопоказано применение препаратов, приводящих к резкому снижению АД: нифедипина, ганглиоблокато-ров, активных периферических вазоди-лятаторов. Постепенное снижение АД показано лишь при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст. Необходимо ограничить внутривенное болюсное и сублингвальное введение гипотензивных препаратов. При этом предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ: капто-прил, эналаприл и пр.
При задержке с госпитализацией более чем на 30 минут следует подключить инфузионную терапию. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9% раствор хлорида натрия.
В случае развития генерализованных судорожных припадков для их купирования используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности - повторно (10 мг в/в) через 3-4 минуты. Необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг.
Наиболее распространенные ошибки терапии инсульта на догоспитальном этапе:
1. Применение гемостатической терапии (хлористый кальций, аминокапро-новая или аскорбиновая кислота) при
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
№ 7 (147) сентябрь, 2016
РШШШМ И
ПРИРСПЖЬС_
подозрении на геморрагический инсульт, т. к. данные препараты начинают действовать через несколько суток, а применение их при ОНМК не изучено или противопоказано.
2. Применение гипотензивных препаратов, резко снижающих АД, что в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения создает реальную угрозу гипо-перфузии мозга и расширения объема его повреждения.
3. Назначение ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегантов вследствие невозможности достоверного исключения мозгового кровоизлияния.
4. Применение фуросемида для лечения отека мозга из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.
5. Применение ряда ноотропов (пира-цетам, инстенон, никотинол, пикамилон и др.), что приводит в условиях анаэробного гликолиза к чрезмерной стимуляции и истощению головного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
При госпитализации проводится комплекс лечебных мероприятий неотложной помощи, независимо от характера инсульта (базисная и дифференцированная терапия).
Базисная недифференцированная терапия предусматривает комплекс лечебных мероприятий неотложной помощи, направленных на стабилизацию жизненно важных функций независимо от характера инсульта.
Комплекс включает мероприятия, предусматривающие мониторинг функции респираторной и сердечно-сосудистой системы и их коррекцию, регуляцию АД, коррекцию метаболизма глюкозы, поддержание водно-электролитного баланса, поддержание нормальной температуры тела, лечение дисфагии, обеспечение соответствующего питания.
1. Коррекция респираторных нарушений. Необходимо контролировать уровень оксигенации крови. В случаях гипок-семии: наличия комы (<8 баллов по Шкале комы Глазго), брадипноэ (<12 в 1 минуту), тахипноэ (>35-40 в 1 минуту), утраты стволовых рефлексов, проводится эндо-
трахеальная интубация. Важным является поддержание адекватной вентиляции легких, особенно во время сна, когда возможны эпизоды апноэ или гипопноэ.
2. Коррекция функции сердечнососудистой системы. Наибольшие нарушения гемодинамики возникают в течение 2-7 суток заболевания, поэтому особенно в первые дни развития инсульта необходим постоянный мониторинг ЭКГ пульса. В случае нарушения сердечного ритма назначают противоаритмические препараты.
Снижение АД, согласно существующим рекомендациям, следует проводить только в том случае, если при повторном измерении САД превышает 220 мм рт. ст., или диа-столическое -120-140 мм рт. ст., или среднее более 130 мм рт. ст. При этом снижение АД не должно превышать 10-15% от исходного уровня. Однако повышенный уровень АД оказывает защитное действие на ишемизированную ткань мозга лишь в острейшем периоде инсульта, а через 2-3 сут. или 1 неделю после инсульта начинает оказывать повреждающее действие (усиливает вазогенный отек, проницаемость ГЭБ), поэтому следует проводить плановую гипотензивную терапию. Рекомендованными препаратами для этого являются: периндоприл 5 мг ежедневно, капто-прил 25-50 мг, индапамид - 1,5 мг. Срочная антиги-пертензивная терапия требуется при сердечной недостаточности, расслоении аорты, остром инфаркте миокарда, острой почечной недостаточности, необходимости проведения тромболизиса или внутривенного лечения гепарином. При возникновении артериальной гипотензии показано применение
допамина и достаточного количества жидкости (0,9% раствор хлорида натрия) в общем лечении.
3. Коррекция нарушений водно-электролитного обмена. Нарушения водно-электролитного баланса встречаются у 85% больных в остром периоде инсульта. У наиболее тяжелых больных на 2-5 день отмечается водная недостаточность с потерей 2-6% жидкости вследствие недостаточного ее поступления в организм, а также потери жидкости через кожу и дыхательные пути при лихорадке, одышке, ИВЛ, дыхании через трахеостому. Показано ежедневное введение 2000-2500 мл жидкости парентерально на протяжении суток за 2-3 приема. Необходимо избегать избыточного положительного водного баланса, поскольку это может приводить к отеку легких и увеличению отека мозга. Поэтому у пациентов с отеком мозга необходимо поддерживать 300-350 мл отрицательного баланса жидкости (минус 300-350 мл жидкости в день).
Нецелесообразным является введение глюкозосодержащих растворов из-за
МЕМОПЛАНТ
ВОССТАНАВЛИВАЕТ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ
УЛУЧШАЕТ НЕИРОТРАНСМИССИЮ
► Улучшает энергетический обмен1
► Ускоряет синтез нейротрансмиттеров2
► Стимулирует нейрогенез3
► Повышает нейропластичность4
1=Ц!ШШ
1 S. Hoyer, H. Lanner, M. Noeldner, S.S. Chatteriee. Damaged neuronal energy metaboli improved by Gin kqo biloba extract (EGb* 761). Journalof Neu ronal Transmission (19!
2 T.Yoshitake, S. Yoshitake and J Kehr. The Ginkgo biloba extract EGb* 761 and its main
lism and behavior are of Neuronal Transmission (1999) 106:1171-1188. . . - — ancj its main constituent flavonoids and British Journal of Pharmacology
. '.Xu,Y. Wu, Y. Christen,Y. Luo. EGb" 761 enhances adult hippocampal neurogenesis and phosphorylation of CREB in transgenic mouse model of Alzheimer's disease. The FASEB Jou mal a rticle [■ fi.06-7649com. Published online March 13,2007. W.E. Mueller, J. Heiser, K. Leuner. Effects of the standardized Ginkgo biloba extract EGb* 761 on neuroplasticity International Psychogeriatrics (2012), Vol. 24, Supplement 1, S21-S24.
■ пшШиим
_привслжье
№ 7 (147) сентябрь, 2016
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
риска развития гипергликемии. Следует помнить, что инфузионную терапию необходимо проводить под контролем показателей электролитов, кислотно-основного состояния, содержания белков в плазме крови, глюкозы и других биохимических показателей.
4. Регуляция метаболизма глюкозы. Гипергликемия (уровень глюкозы в крови более 7 ммоль/л) в остром периоде инсульта ухудшает его прогноз вследствие неблагоприятного воздействия на нейроны ишемической полутени и увеличения области инфаркта. В этом случае необходима инсулинотерапия. Наряду с этим, снижение уровня глюкозы в крови также оказывает крайне неблагоприятное воздействие на состояние клеток мозга. С целью коррекции гипогликемии показано внутривенное введение 10-20% глюкозы болюсно или капельно, а при кахексии и алкоголь-зависимым лицам - введение раствора глюкозы вместе со 100 г тиамина.
5. Поддержание нормальной температуры тела и борьба с лихорадкой. Повышение температуры тела более 37,5°С в течение первых суток заболевания усугубляет повреждение мозга, поэтому важно быстро ее снизить.
Антибиотикотерапия назначается пациентам только с подтвержденным характером инфекции. Противовирусные препараты не показаны.
6. Лечение дисфагии и обеспечение соответствующего питания.
Распространенность дисфагии у пациентов с инсультом достигает 47% и является как фактором риска аспирации и дегидратации, так и причиной нарушения нормального потребления жидкости и пищи с развитием истощения и дегидратации. В то же время адекватная нутри-ционная поддержка может компенсировать повышенные энергозатраты при инсульте и обеспечить организм в критическом состоянии необходимыми пластическими субстратами. В связи с этим всем больным с инсультом необходимо оценивать функцию глотания и, при выявлении дисфагии, учитывать этот симптом при кормлении. В случаях тяжелой дисфагии рекомендуется энтераль-ное питание, и, если оно невозможно, переходят на зондовое питание.
Дифференцированное лечение геморрагического инсульта. При геморрагическом инсульте гипотензивную терапию проводят активнее, чем при ишемиче-ском. Однако и в этом случае она осуществляется осторожно, так как может значительно ухудшить церебральную гемоцир-куляцию, особенно в условиях развившейся внутричерепной гипертензии. В подобных случаях умеренное снижение АД сочетают с дегидратационной терапией. На этой стадии заболевания назначают дроперидол 2 мл 0,25% раствора внутри-
Эрипризол
I арипипразол I
ДЕЧЕНИЕ
С УЛУЧШЕНИЕМ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
освобождает разум
ШИЗОФРЕНИИ
10 мг №30 15 мг №30 30 мг №30
1 раз в день, вечером, независимо от приёма пищи1
• стабилизирует уровень дофамина
• Практически не влияет на уровень пролактина
• Не вызывает увеличение массы тела Сохраняет сексуальную функцию
©ВЕШРО
—ХОРВАТИЯ
венно струйно. В случае значительного повышения АД используют пентамин - 1 мл 5% раствора в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, фуросемид (лазикс) - 2-4 мл 1% раствора внутривенно или внутримышечно. Продолжают проводить мероприятия базисной терапии, направленные на снижение внутричерепного давления: маннитол 1,0-1,5 г/кг на сутки в виде 15-20% раствора, фуросемид 40 мг внутривенно капельно в течение 5 сут. Назначение стероидов в данном случае не показано.
Больным с геморрагический инсультом показано назначение нейропротектор-ных препаратов, а также антиоксидантов. Наиболее эффективными являются цераксон (цитиколин) - по 1000-2000 мг внутривенно капельно, а также актовегин -по 400-800 мг (10-20 мл) внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10-14 сут.
Лечение при субарахноидальном кровоизлиянии проводится по той же схеме, как и при кровоизлиянии в мозг. Кроме того, при интенсивной головной боли внутривенно вводят баралгин - 5 мл или 4 мл 50% раствора анальгина с 1-2 мл 1% раствора димедрола; при неукротимой рвоте внутримышечно назначают галопе-ридол 1-2 мл 0,5% раствора или дропери-дол 1-2 мл 0,25% раствора; при возникновении судорог или психомоторного возбуждения внутривенно вводят диазепам -2-4 мл 0,5% раствора. Важно соблюдение абсолютного покоя в течение 6-8 нед.
С целью профилактики или снятия церебрального ангиоспазма после суба-рахноидального кровоизлияния и предотвращения развития отсроченного инфаркта мозга в бассейне пораженной артерии назначают антагонист кальция с мозговым эффектом нимотоп (нимоди-пин) - 60 мг каждые 4-6 ч в течение 10-14 сут. Только в случае повторного кровоизлияния в течение 2-х недель вводят аминокапроновую кислоту (30 г в сутки) на срок не менее 3-х недель.
Хирургическое лечение при паренхиматозном кровоизлиянии проводят при наличии латеральной гематомы (40 мл) и кровоизлияния в мозжечок. При субарах-ноидальном кровоизлиянии предпочте-
[КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ]
№ 7 (147) сентябрь, 2016
PfMfDUUM
привслжье
ние отдают эндоваскулярным методам отключения из артериального русла разорвавшейся аневризмы: эмболизация, балонирование, стентирование, введение спирали. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются коматозное состояние, нарушение жизненно важных функций, прорыв крови в желудочки мозга (III и IV степень тяжести по шкале Ганта и Хесса).
Дифференцированное лечение ише-мического инсульта включает два основных подхода:
а) восстановление кровотока в ишеми-зированном участке мозга или реканали-зация инфарктзависимой церебральной артерии путем тромболизиса;
в) нейропротекция (первичная и вторичная) с элементами вторичной профилактики.
Реканализация инфарктзависимой церебральной артерии. Внутривенное введение rt-PA с целью реканализации стало первым медикаментозным способом лечения при остром ишемическом инсульте с давностью до 4,5 ч, который был признан эффективным в рандомизированных клинических испытаниях. Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена rt-PA (актилизе) следует применять в пределах 4,5-часового «терапевтического окна»» дозой 0,9 мг/кг, максимальная доза - 90 мг, из которой 10% вводят внутривенно болюсно в течение 1-2 мин. со следующей внутривенной инфу-зией в течение 60 мин.
Основными противопоказаниями к проведению тромболизиса являются: наличие внутричерепного кровоизлияния по данным КТ или МРТ минимальный неврологический дефицит, регрессирующий до начала лечения; тяжелый инсульт с уровнем неврологического дефицита по шкале NIHSS 25 баллов и более, т. е. в случае развития крупноочагового инсульта, верифицированного по данным КТ или МРТ; эпилептический приступ в начале развития инсульта; перенесенный ранее инсульт, а также при наличии сопутствующего сахарного диабета; перенесенный ранее инсульт на протяжении последних 3 мес.; инсульт, возникший после пробуждения; систолическое АД более 185 мм рт. ст. или диа-
столическое более 110 мм рт. ст., уровень глюкозы в крови менее 3 или более 22 ммоль/л; высокий риск геморрагических осложнений; тяжелые сопутствующие заболевания; лечение гепарином в течение предыдущих 48 ч.
Опасным осложнением тромболитиче-ской терапии в случае острого инсульта является развитие фатальной интрацере-бральной геморрагии или симптоматической геморрагической трансформации инфаркта мозга. Асимптоматическую геморрагическую трансформацию считают маркером реперфузии, и она может ассоциироваться с благоприятными клиническими последствиями.
При остром ишемическом инсульте не рекомендовано раннее применение гепарина, а также гепариноидов в терапевтических дозах (ESO, 2008). Общепринятыми показаниями к применению профилактических доз гепарина после развития острого ишемического инсульта являются следующие: высокий риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболии легочной артерии; кардиоэм-болический ишемический инсульт с высоким риском реэмболизации, ретромбоза (фибрилляция предсердий, искусственные клапаны) после исключения геморрагической трансформации; предпочтительнее сразу начинать с варфарина, чем переходить с гепарина на варфарин (ESO, 2008); приобретенные или наследственные коагуляции (дефицит протеинов С и S, антифосфолипидный синдром); симптоматические экстра- или интракрани-альные стенозирующие процессы (стеноз внутренней сонной артерии, повторные ТИА или прогрессирующий инсульт); симптоматическое расслоение экстракраниальных артерий. Профилактическая гепаринотерапия проводится только через 24 ч после тромболизиса
При венозном инсульте антикоагулянт-ная терапия является основной и продолжается не менее 9-12 месяцев. В качестве контроля используется протромбиновый тест международного нормализованного отношения (MHO). Целевой уровень MHO при этом составляет 2,0-3,0.
При остром ишемическом инсульте некардиальной этиологии следует включать не гепарин, а ингибиторы тромбо-
цитов. Из лекарственных средств этой группы наиболее изученной является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Препарат назначают в дозе 160-325 мг/ сут. в течение первых 48 ч сразу после возникновения первых симптомов инсульта; его не используют, если планируется проведение тромболитиче-ской терапии; в таком случае аспирин назначают лишь через 24 ч после ее проведения (ESO, 2008). Пациенты, которые не переносят аспирин, должны получать альтернативные антиагре-гантные средства (клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки).
Нейропротекторная терапия. Среди существующих лекарственных средств с предполагаемым нейропротективным эффектом наибольшее количество рандомизированных плацебо контролируемых клинических испытаний (более 10) прошел цераксон (цитиколин). Препарат имеет высокий уровень доказательной нейропротекторной активности в лечении острого ишемического инсульта, с достижением максимального терапевтического эффекта при назначении его в первые 24 ч.
Из средств первичной нейропротекции часто используют магния сульфат внутривенно по 10-20 мл как неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. В то же время многоцентровое испытание, основанное на внутривенном введении магния сульфата в первые 12 ч после развития завершенного ишемического инсульта с последующей 24-часовой инфузией препарата, не дало положительного клинического эффекта, за исключением пациентов с лакунарным инфарктом.
Вторичная нейропротекция ишемиче-ского инсульта проводится с применением антиоксидантов, механизм которых основан на ингибировании реакций неферментативного свободнорадикаль-ного окисления липидов и биополимеров, белков, мукополисахаридов и нуклеиновых кислот с последующим мембрнопро-тективным действием, что обеспечивает стабилизацию структурной целостности и сохранение функциональных свойств нейронов.
К антиоксидантам с нейропротектор-ными свойствами принадлежат: кавинтон,
H пшшиим
_привслжье
№ 7 (147) сентябрь, 2016
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
цитофлавин, актовегин, милдронат, токоферола ацетат (витамин Е).
Применяются также препараты с выраженным холинергическим и нейротро-фическим действием (холина альфосце-рат), а также нейропептиды (кортексин, церебролизин).
Лечение в случае осложнений мозгового инсульта. Среди осложнений инсульта чаще всего наблюдаются отек головного мозга, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, эпилептические приступы, инфекции мочевых путей, пролежни.
Отек головного мозга преимущественно возникает в течение первых 24-72 ч после развития ишемического инсульта. Медикаментозное лечение предусматривает лечение салуретиками (фуросемид 40 мг 2-3 раза в сутки) при вазогенном и осмотерапии (маннитола 25-50 г каждые 3-6 ч) при интерстициальном отеке мозга. При развитии постишемического отека мозга гипотонические, глюкозосо-держащие растворы, а также кортикосте-роиды применять не рекоменовано.
При инсульте важно проводить мероприятия, направленные на профилактику бронхопневмонии. При подтвержденной бронхопневмонии следует назначать антибактериальную терапию.
Противоэпилептическую терапию рекомендуется проводить в случае развития повторных судорожных приступов. Лечение эпилептического статуса при инсульте проводится по общим принципам.
Инфекция мочевых путей является одним из самых распространенных осложнений у пациентов с инсультом. В большинстве больных возникает в результате длительной катетеризации мочевого пузыря. Поэтому постоянный катетер рекомендуют применять только при тяжелых случаях инсульта.
Для профилактики пролежней используют противопролежневые матрасы, периодически меняют положение пациента, осуществляют уход за кожей, поддерживая ее сухой, проводят хирургическое лечение обширных пролежней.
Предотвращение таких васкулярных осложнений, как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной арте-
рии (ТЭЛА), предусматривает применение компрессионного белья, а также превентивное лечение гепарином в малых дозах подкожно. В полной дозе гепарин необходимо применять при развитии ТГВ или ТЭЛА. Однако, наряду с устранением риска развития сосудистых осложнений, гепаринотерапия ассоциируется с повышенным риском возникновения вторичной геморрагии.
Таким образом, правильно построенная маршрутизация больных с инсультом, проведение интенсивной терапии в условиях специализированного отделения позволяет значительно снизить 28-дне-вую летальность и улучшить функциональный исход заболевания.
Однако важнейшей клинической задачей является также вторичная профилактика инсульта, направленная на предотвращение возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения. Решение данной задачи в значительной степени зависит от ведения больных в постинсультном периоде.
Европейская организация инсульта ESO (2008) разработала следующие рекомендации профилактики повторного ишемического инсульта: длительная терапия пероральными антикоагулянтами (варфарин, целевой уровень МНО-2-3, пациенты с искусственными клапанами сердца, целевой уровень МНО-2,5-3,5) показана всем пациентам после ишеми-ческого инсульта, развившегося на фоне мерцательной аритмии; длительная терапия пероральными антикоагулянтами (варфарин, целевой уровень МНО-2-3) рекомендуется пациентам с венозным инсультом, с кардиоэмболическим инсультом, не связанным с мерцательной аритмией, при высоком риске повторного инсульта; антикоагулянтная терапия не показана пациентам, перенесшим атеро-тромботический ишемический инсульт, однако она может применяться больным с продолжающимися на фоне антиагре-гантной терапии повторными ТИА или некардиоэмболическими инсультами; антиагрегантная терапия должна проводиться для профилактики повторного инсульта и повторных сосудистых нарушений; аспирин в дозе 5-325 мк/сут. эффективен для вторичной профилакти-
ки ишемического инсульта, хотя высокие дозы (более 150 мг/сут.) увеличивают риск побочных эффектов; комбинация аспирина и дипиридамола более эффективна, чем монотерапия аспирином для вторичной профилактики ишемического инсульта у пациентов с атеротромботи-ческим подтипом инсульта; если фиксированное сочетание аспирина с дипири-дамолом недоступно, применение аспирина в низких и средних дозах (50-325 мг в сутки) является препаратом выбора, снижающим риск повторного инсульта; клопидогрель несколько эффективней, чем аспирин, для профилактики повторных сосудистых нарушений, особенно у лиц с множественным поражением сосудистой системы.
Анализ 106 исследований, выполненных после 2001 года (п=210926) показал:
- при сочетании диеты, физических упражнений, приема аспирина, статинов и антигипертнзивной терапии риск повторного инсульта снизился до 4,8% (снижение общего риска (ОР) - 86%);
- более агрессивная терапия: комбинация аспирина и дипиридамола, снижение АД, высокие дозы статинов - сокращает риск до 2,4% (снижение ОР - 90%);
- в сочетании с каротидной эндарте-рэктомией снижение ОР достигнет 94%, т. е. можно будет предотвратить почти все основные сердечно-сосудистые события в группе высокого риска.
К сожалению, на сегодняшний день инсульт остается тяжелейшим недугом, влекущим за собой колоссальные потери для общества. При этом среди заболевших постоянно растет число лиц трудоспособного возраста. Главной задачей врача в данной ситуации является точная диагностика, определение оптимальной стратегии и тактики лечения и дальнейшей профилактики заболевания. При этом раннее начало и достаточный объем лечения, проводимого в специализированных учреждениях, ориентированных на современную доказательную медицину, является ключевым в снижении смертности при инсульте, позволяет восстановить утраченные функции и возвратить пациентов к полноценной жизни в подавляющем большинстве случаев.
