CC BY
61
Инсульт как актуальная социально-психологическая проблема Stroke as an actual social and psychological problem
Ефремова М. Д.
Студентка 5 курса факультета социальной работы и
клинической психологии Волгоградского государственного медицинского университета
Г.Волгоград E-mail: jata1396@yandex. ru
Efremova M.
5th year student, Faculty of social work and clinical psychology
Volgograd state medical university Volgograd E-mail: jata1396@yandex. ru
Научный руководитель Волчанский М.Е.
доктор социологических наук, профессор Волгоградский государственный медицинский университет
Г.Волгоград E-mail: jata1396@yandex. ru
Scientific adviser Volchanskiy M.
doctor of social Sciences, Professor. Volgograd state medical university Volgograd E-mail: jata1396@yandex. ru
Аннотация.
Мозговой инсульт является одним из самых распространенных расстройств, приобретающим все более широкую медицинскую, социальную и экономическую значимость. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения, к труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что одна треть заболевающих инсультом - люди работоспособного возраста. Все это говорит о необходимости разработки не только медицинского, но и социально-психологического инструментария, важного для дальнейшей реабилитации и адаптации пациентов всех возрастов. В статье представлены данные о социально-психологических трудностях, возникающих у людей, перенесших инсульт, а так же результаты проведенного исследования, целью которого было изучение распространенности тревожно-депрессивных расстройств среди пациентов, перенесших инсульт.
Annotation.
Brain stroke is one of the most common disorders, becoming increasingly medical, social and economic importance. Post-stroke disability ranks first among all causes of disability and is 3.2 per 10 000 population, by the returns 20% of persons with stroke, despite the fact that one-third falling ill with stroke - people of working age. All this indicates the need to develop not only medical, but also social and psychological tools, important for the further rehabilitation and adaptation of patients of all ages. The article presents data on the socio-psychological difficulties encountered in people who have suffered a stroke and the results of the research , which aimed to study the prevalence of anxiety and depression among patients with stroke.
Ключевые слова: Инсульт, нарушения мозгового кровообращиния, эмоциональные расстройства, тревожность, депрессия, инвалидизация, трудоспособность, социальная роль.
Key words: Stroke, cerebrovascular accident, emotional disorders, anxiety, depression, disability, work capacity, social role.
Мозговой инсульт, являясь одним из самых распространенных неврологических заболеваний, приобретает все большую социально-экономико-медицинскую значимость. Это обусловленно непрерывным распространением заболеваний, связанных с острым нарушением мозгового кровообращения, что часто
приводит к инвалидизации, высокой степени летальности и высокой степени социальной дезадаптации больных. В среднем, заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а смертность в остром периоде инсульта достигает 40%, увеличиваясь на 12-15 процентов к концу первого года после перенесенного инсульта; в течении 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов. Постинсультная инвалидизация заминаем первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10000 населения. [2]
Необходимо учитывать, что уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России превышает показатели по аналогичным параметрам большинства стран Европы и Северной Америки и достигает 48% всех смертей мужчин и 66,2% смертей у женщин. Ежегодно в России от сердечно -сосудистых заболеваний умирают более одного миллиона человек. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний осложнения ишемической болезни сердца занимают 51%, мозговой инсульт-27%. По данным Росстата РФ в структуре заболеваемости в Российской Федерации в 2000 г. доля сердечно-сосудистых заболеваний составила 10,5%, в 2010 г.- 14,34%.
Распад Советского Союза привел к радикальному изменению социально-экономической обстановки в государстве, что в свою очередь привело к увеличению психосоциального стресса, резкому обнищанию большей части населения, увеличению объема употребления алкоголя и, как следствие, к росту общей смертности и смертности от ССЗ (рис. 1).
Смертность от инсульта в России (график составлен по всем возрастам на 100 000 населения)
400.00 350.00 300.00 250,00 200.00 150.00 100.00
50.00 0.00
(£>(©югч.(ч_г^г^г^оосососоаэа>ст>а10><Т100ооо^н1--| а>а>о>а>а>ст>о>о>а>с>о>о>а>с>а>о>а>а>ооооос>о
«—4 I I <-Н «—4 *-Н I гН <-Н *Н тН I *—* I *-Н *Н *—( С^ С\| С\| О^ С\| С4^
Рисунок 1.
Высокий уровень распространения ССЗ в РФ обусловлен факторами различной природы. К наиболее частыми причинами возникновения заболеваний данной категории относят злоупотребление алкоголем, табакокурение, переживание стрессовых ситуаций. Очевидно, что в связи с негативными тенденциями увеличения заболеваемости и смертности от ССЗ в РФ является необходимым углубление изучения факторов риска, обнаруживающих связь с возникновением и прогрессированием заболеваний данного профиля. Сложившаяся ситуация с ССЗ, наличие тревожного медицинского прогноза в условиях социально -экономических трудностей в обществе, на фоне повсеместного нерационального питания, гиподинамии,
регулярных стрессов, роль психосоциальных факторов развития сердечно-сосудистых нарушений неуклонно возрастает - все это требует активизации совместных усилий медицинских и социальных работников в совершенствовании методов профилактики, реабилитации и прочих мероприятий, связанных с этой социально обусловенной патологие й. [1]
В зависимости от механизма развития сосудистой патологии выделяют несколько видов инсульта. Ишемический инсульт - наиболее распространенная сердечно-сосудистая патология (до 80% всех случаев заболевания). Развивается вследствие острого нарушения кровоснабжения определенного участка головного мозга. Геморрагический инсульт, или внутримозговое кровоизлияние (до 10% случаев). Данный вид сосудистой патологии связан с пропитыванием тканей участка головного мозга кровью. До 5% случаев составляют субрахнаидальные кровоизлияния. Причина оставшихся 5% случаев данной патологии остается невыясненной. [4]
Для больных, перенесших инсульт, характерно наличие резко повышенного дефицита толерантности к физическим и психическим нагрузкам, резкое снижение работоспособности и снижение возможностей адекватного воспрития и логического мышления. Заболевание сопровождается значительными изменениями привычного образа жизни, социального статуса, возможны тяжелые финансовые проблемы, утрата работы, инвалидизация, постоянная тревога и боязнь смертельного исхода. У пациентов могут возникать ощущения безысходности, незащищенности, отсутствия контроля над собственной жизнью. К концу первого месяца на основные последствия инсултта приходятся:
1. Двигательные нарушения (до 81% пациентов);
2. Речевые нарушения - афазия (41%), дизартрия (15%);
3. Когнитивные нарушения (отмечаются примерно у 28% пациентов);
4. Эмоционально-волевые нарушения (до 60%).
К наиболее часто возникающим эмоционально-волевым нарушениям вследствие перенесенного инсульта, влияющим на качество жизни и социальную адаптацию пациентов, относится постинсультная депрессия, выражающаяся чувством безнадежности, нарушением способности человека выполнять свои социальные и профессиональные функции. Установленно, что расстройства депрессивного спектра более чем в 20% случаев ухудшают общий прогноз заболевания. Длительность постинсультных депрессий варьируется от 2-3 месяцев до нескольких лет. В раннем восстановительном периоде, когда происходит постепенное восстановление утраченных функций, выраженность депрессии и тревожности снижается, постепенно увеличиваясь с замедлением восстановительных возможностей пациента. В позднем восстановительном периоде частота возникновения депрессии может достигать 70% от общего числа лиц, перенесших инсульт.
При организации экспериментального исследования с целью изучения распространенности развития депрессивных расстройств после перенесенного инсульта в число респондентов были включены испытуемые в количестве 45 человек - пациенты неврологических отделений государственного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25». Возрастной диапазон составил 24-85 лет. Методы исследования:
• Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS).
• Метод цветовых выборов (модификация восьмицветового теста Люшера Л.Н. Собчик).
• Шкала Гамильтона для оценки депрессии.
В исследовании участвовали:
• 13 человек в возрасте от 24 до 45 лет;
• 14 человек в возрасте от 46 до 65 лет;
• 18 человек в возрасте от 65 лет.
(табл.1)
Общие данные:
Норма Субклинически выраженные показатели Клиническая выраженность Общее количество
Абс. % Абс % Абс %
HADS Тревожность 25 55,5 16 35,5 4 9 45
Депрессия 24 54 18 40 3 6,6 45
(табл.2)
Норма Легкое депрессивное расстройство Расстройство средней степени тяжести Расстройство тяжелой степени Крайне тяжелая степень Общее количество
Абс % Абс % Абс %
Шкала Гамильтона 18 40 23 51 4 8 0 0 45
В ходе проведенного исследования по методике HADs (табл.1) было выяснено, что примерно 55% (25 человек) респондентов находятся в границах значений, отражающих нормальные показатели по шкалам тревожности и депрессии.
Результаты в рамках субклинически выраженных показателей по шкале тревожности обнаружены у 35,5% (16 человек) пациентов, по шкале депрессии - 40% (18 человек).
Клинически выраженные показатели по шкале тревожности выявились у 8,8% (4 человека) пациентов, по шкале депрессии- 6,66% (3 человека).
В ходе исследования при помощи полуструктурированной беседы и оценки по шкале Гамильтона было обнаружено (табл.2):
• в рамках нормы находятся 40% респондентов;
• результаты, отражающие легкое депрессивное расстройство - 51% пациентов;
• расстройство средней степени тяжести - 8%.
По результатам исследования в различных возрастных группах были получены следующие результаты:
1. В возрастной группе от 24 до 45 лет по результатам методики HADs были выявлены следующие показатели (табл.3): у 46% респондентов данной возрастной группы (6 человек) отсутствуют выраженные клинические признаки тревожности и депрессивных расстройств; у 38,4% опрошенных (5 человек) были обнаружены субклинически выраженные показатели по шкале тревожности, у 53% - субклинически выраженные показатели по шкале депрессии, что свидетельствует о выраженности тревожности и депрессивных компонентов, требующих профессионального вмешательства; у 15% (2 человека) отмечены высокие показатели по шкале тревожности, свидетельствующие о высокой выраженности тревоги и о необходимости профессиональной помощи данной категории больных.
2._(табл.3)
Норма Субклинически выраженные показатели Клиническая выраженность Общее количество
Абс. % Абс % Абс %
HADS Тревожность 6 46,1 5 38,4 2 15 13
Депрессия 6 46,1 7 53 0 - 13
(табл.4)
Норма Легкое депрессивное расстройство Расстройство средней степени тяжести Расстройство тяжелой степени Крайне тяжелая степень Общее количество
Норма Легкое депрессивное расстройство Расстройство средней степени тяжести Расстройство тяжелой степени Крайне тяжелая степень Общее количество
Абс % Абс % Абс %
Шкала Гамильтона 5 39 7 54 1 7 13
По результатам исследования при помощи шкалы Гамильтона (табл.4) в ходе полуструктурированной беседы было выявлено: в пределах нормы находятся результаты 39% пациентов (5 человек); под критерии легкого депрессивного расстройства попадают результаты 54% опрошенных (7 человек); у 1 пациента было обнаружено расстройство средней степени тяжести в сочетании с суидидальными тенденциями и ажитацией.
3. В возрастной группе от 46 до 65 лет по результатам методики ИАЭб были выявлены следующие показатели (табл.5): у 36% опрошенных (5 человек) отсутствуют выраженные клинические признаки тревожности, у 57% отсутствовали признаки депрессивных состояний; у 43% (6 человек) опрошенных были выявлены субклинически выраженные показатели по шкале тревожности, у 36% (5 человек) - по шкале депрессии; у 3 пациентов обнаружены клинически выраженные показатели по шкале тревожности в сочетании с бессонницей и плаксивостью, у 7% (1 человек) клинически выраженные показатели по шкале депрессии в сочетании с суицидальными тенденциями, плаксивостью и негативизмом по отношению к врачам и ситуации исследования.
(табл.5)
Норма Субклинически выраженные показатели Клиническая выраженность Общее количество
Абс. % Абс % Абс %
ИЛБ8 Тревожность 5 36 6 43 3 21 14
Депрессия 8 57 5 36 1 7 14
(табл.6)
Норма Легкое депрессивное расстройство Расстройст-во средней степени тяжести Расстройство тяжелой степени Крайне тяжелая степень Общее количество
Абс % Абс % Абс %
Шкала Гамильтона 7 50 5 36 2 14 14
В ходе полуструктурированной беседы с использованием шкалы Гамильтона (табл.6) были получены следующие результаты: результаты 50% пациентов данной возрастной категории (7 человек) соответствуют норме; 36% опрошенных пациентов неврологического отделения показали результаты, соответствующие
категории легкого депрессивного расстройства; 14% опрошенных (2 человека) показали результаты, соответствующие показателям депрессивного расстройства средней степени тяжести, в сочетании с постоянной тревогой, бессонницей и в одном случае с суидицильными тенденциями.
4. В возрастной группе от 66 лет результатам методики НАОб были получены следующие результаты (табл.7): 67% опрошенных данной возрастной группы (12 человек) показали результаты, соответствующие нормальным показателям по шкале тревожность, 56% (10 человек) - по шкале депрессии; результаты 28% испытуемых (5 человек) отражают характеристики суб-клинически выраженных показателей по шкале тревожности, 33% (6 человек)-по шкале депрессии.
(табл.7)
Норма Субклинически выраженные показатели Клиническая выраженность Общее количество
Абс. % Абс % Абс %
НАБ8 Тревожность 12 67 5 28 1 5 18
Депрессия 10 56 6 33 2 11 18
(табл.8)
Норма Легкое депрессивное расстройство Расстройство средней степени тяжести Расстройство тяжелой степени Крайне тяжелая степень Общее количество
Абс % Абс % Абс %
Шкала Гамильтона 6 33 11 61 1 5 - - 18
В ходе полуструктурированной беседы с использованием шкалы Гамильтона (табл.8) было выявлено: результаты 53% опрошенных данной возрастной группы находятся в пределах нормы; результаты 40% пациентов неврологического отделения в возрасте от 66 лет находятся в рамках показателей легкого депрессивного расстройства; 1 человек показал результаты, соот-ветствующие расстройству средней степени тяжести (в сочетании с отказом от беседы, негативизмом и плаксивостью).
Сравнение средних величин по возрастным группам
1) Возрастная группа от 24 до 45 лет: по шкале тревожности в методике НАЭб среднее значение по группе соответствует 5,9231; по шкале депрессии - 5,4615. По шкале Гамильтона среднее значение соответствует показателю 7,6154.
2) Возрастная группа от 46 до 65 лет: по шкале тревожности в методике НАЭб среднее значение соответствует 6,6429; по шкале депрессии - 6,4286. По шкале Гамильтона среднее значение данной возрастной группы соответствует показателю 6,5.
3) Возрастная группа от 66 лет: по шкале тревожности в методике НАЭб средние групповые значения соответствуют показателю 5,4444; по шкале депрессии - 7,0556. По шкале Гамильтона среднее значение возрастной группы соответствует показателю 8,1667.
В ходе измерения уровня тревожности по методу цветовых выборов (модификация восьмицветового те ста Люшера Л. Н. Собчик) были получены следующие результаты (табл.15): наибольшие показатели тревожности были получены в возрастной группе от 24 до 45 лет (3,9617). В возрастных группах от 46 до 65 лет и от 66 лет и старше средние показатели составили 3,5 и 3,3333 соответственно.
Интерпретация полученных в ходе исследования данных:
В ходе анализа было выяснено, что у большинства опрошенных пациентов, находящихся на лечении в неврологическом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №25 в ходе исследования были выявлены нарушения в эмоционально-волевой сфере, связанные с перенесенным инсультом.
По результатам полуструктурированной беседы (прил.3), оценка которой проводилась по шкале Гамильтона обнаружено, что у 59% пациентов имеются депрессивные нарушения легкой или средней степени тяжести (соответственно критериям, описанным в шкале Гамильтона). Повышенные показатели по шкале оценки тревожности отмечались у 47% пациентов (HADs).
Результаты обследования трех возрастных групп показали, что по показателям тревожности наибольшее количество результатов, превышающих нормальные значения было получено в возрастной группе от 46 до 65 лет (55% опрошенных). В возрастных группах от 24 до 45 лет и от 66 лет эти показатели составили 53% и 28% соответственно.
По показателям депрессии, выявленных при помощи шкалы HADs наибольший процент превышения нормальных показателей обнаружен в группе от 24 до 45 лет (53% опрошенных пациентов).
По показателям депрессии, выявленных в ходе полуструктурированной беседы, оцениваемой по шкале Гамильтона, наибольшее количество результатов, превышающих нормальные показатели отмечено в возрастной группе от 24 до 45 лет (60% опрошенных).
В ходе беседы с пациентами неврологического отделения было выявлено, что около 70% пациентов в возрасте от 24 до 45 лет высказывают жалобы на свою зависимость от других людей, страх полной потери работоспособности и как следствие неспособность обеспечить свою семью. Большая часть этих пациентов характеризовали себя как «выбитых из колеи». Около 30% респондентов высказывали мысли о своей виновности, о том что «они подвели других». Необходимость длительного периода восстановления и реабилитации вызывала у этой категории пациентов депрессивные, ипохондрические и апатические реакции, пессимистические прогнозы лечебной и жизненной перспективы. Главной особенностью и возможной причиной подобных реакций на ситуацию болезни является социальный статус пациентов данной возрастной группы. Эти люди в большинстве своем играют активную социальную роль, 30% из них занимают высокие должностные посты, 90% пациентов необходимо материально содержать семью. Внезапное изменение социальной роли и резкая потеря трудоспособности даже на ограниченный период вызывала серьезные реакции в виде тревожности, снижения самооценки и общей дезориентировки в изменившейся социальной ситуации их жизни.
Для группы пациентов в возрасте от 46 до 65 лет были так же характерны многие высказывания и показатели, отмеченные в младшей возрастной группе. Для этих пациентов были характерны высказывания относительно боязни возможной потери трудоспособности, изменения своего социального статуса и зависимости от других людей. В этой группе отмечены более низкие показатели по шкалам тревожности и депрессии, т.к. около 50% респондентов этой группы находятся в пенсионном возрасте и уже не выполняют активную социальную функцию. Эта категория пациентов несколько легче воспринимала ситуацию болезни, но показатели шкал все равно превышают норму, принятую в данных методиках оценивания уровня тревожности и депрессии. Для этих пациентов в силу возраста основной особенностью стало понимание того, что они постепенно утрачивают свою социальную роль, осознание того,
что они уже не способны функционировать на прежнем уровне. Все это было связано с осознанием необходимости перестройки своей жизни, перехода на новый этап (возможный выход на пенсию или смена профессиональной деятельности).
Для старшей возрастной группы респондентов (от 66 лет) характерны наиболее высокие показатели депрессии по шкале Гамильтона, выявленные в ходе полуструктурированной беседы. Несмотря на то, что процент превышения показателей по этой шкале в данной возрастной группе несколько ниже, чем в других (47%), средние групповые значения гораздо выше. Связано это с тем, что инсульт, перенесенный в пожилом возрасте наносит более серьезный ущерб по общим показателям функционирования человека, а так же со сниженными показателями возможностей восстановления. Так же около 40% респондентов данной возрастной категории перенесли повторный инсульт. В ходе беседы пациенты высказывали переживания относительно страха остаться в одиночестве и того, что их не навещают родственники. Так же некоторые из них утверждали, что основное внимание лечащих врачей было направленно именно на пациентов младшего возраста в силу их больших восстановительных возможностей. Для пациентов этой группы были характерны опасения относительно своей беспомощности и бесперспективности дальнейшей реабилитации, что может очень сильно повлиять на структуру и характер семейных отношений, сделать их «обузой» для семьи.
Для каждой из представленных в данном исследовании возрастных групп были характерны особенности, влияющие на их эмоциональное состояние и реакции относительно своей болезни. Так, для большинства пациентов в возрасте от 24 до 45 лет основной причиной подобных реакций стали: временная (а в некоторых случаях полная) потеря трудоспособности, резкое изменение социальной ситуации, неспособность материального содержания семьи и общее ощущение своей беспомощности и зависимости от других людей. Для респондентов в возрасте от 45 до 65 лет причины нарушений эмоционально-волевой сферы носили несколько иной характер. Они так же остро переживали потерю своей трудоспособности и резкое изменение социальной ситуации. Но для них было более характерно осознание своей неспособности функционировать на прежнем уровне и необходимости изменений в своей жизни. У старшей возрастной группы высокие показатели тревожности и депрессии, выявленные в ходе исследования, имели определенные характерные особенности. В первую очередь это были переживания относительно бесперспективности восстановительных и реабилитационных мероприятия, боязни остаться в одиночестве.
В ходе проведенного исследования было выяснено, что для большинства лиц, перенесших инсульт, характерны нарушения в эмоционально-волевой сфере в виде повышенных показателей тревожности и депрессии.
Для каждой возрастной категории эти реакции обусловлены различными причинами. Но для всех возрастных групп общими являются переживания относительно резкой потери трудоспособности и неспособности выполнять свои функции. Были выяснены основные эмоциональные особенности лиц, перенесших инсульт в разных возрастных категориях пациентов.
На материале исследования трех разновозрастных групп установлено, что у работающих пациентов вынужденное вследствие болезни прекращение трудовой деятельности нередко вызывало депрессивные размышления и повышенный уровень тревожности в сочетании со сниженной самооценкой и ипохондрическими реакциями.
Было выяснено, что немаловажную роль в возникновении и развитии подобных реакций играет социальный статус человека, уровень его образования, сфера профессиональной деятельности, возраст и семейное положение. Но необходимо помнить, что в генезе эмоционально-волевых расстройств, развивающихся после инсульта играют роль не только социальные факторы, но и факторы локализации очага
поражения, давность перенесенного инсульта, характер когнитивных, речевых и двигательных нарушений, преморбидные психические особенности пациента, фактор повторного инсульта.
Список используемой литературы:
1. Васильев, А.С., Бабенков, Н.В., Носенко, Е.М. Реабилитация и ведение больных с полушарным инсультом в свете новой концепции патогенеза постинсультного двигательного дефицита / Бабенков Н.В, Носенко, Е.М // М: Клинический вестник, 2001. — №2. —С.34-37.
2. Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Носенко, Е.М// СПб: Эдиториал УРСС, 1999. — С.98.
3. Виленский Б.С., Семенова, Г.М. Причина смерти вследствие инсульта и возможные меры для снижения летальности (клинико-патологоанатомическое исследование) / Коновалов А.Н. // Невролологический журнал. — Спб: Наука, 2015. — Т. 5. — № 8. — С.55.
4. Гусев, Е.И., Бурд, Г.С., Коновалов, А.Н. Неврология и нейрохирургия. / Коновалов А.Н, Демиденко Т. Д.// М.: Медицина, 2000. — С.612.
5. Мищенко, Т.С., Шестопалова, Л.Ф., Мищенко, В.Н. Когнитивные и аффективные нарушения у постинсультных больных и возможности их коррекции / Мищенко Т.С., Мищенко Н.В.// Оригинальные исследования. — №2(12). —М:Академия, 2007. — С.201-203.
6. Одинак, М. М., Анисимова, Л. Н., Вознюк, И. А. Ранняя реабилитация в остром периоде ишемического инсульта/ Скоромец А. А., Монро П., Сорокоумов В.А. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — №4. —М.: Издательство Московского университета, 2003. — С.98-104.
7. Парфенов, В.А. Постинсультная депрессия: распространенность, пато-генез, диагностика, лечение / Корневой Г.А. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — Спб.,2012. — С.84
8. Шавловская, О.А. Социальная дезадаптация больных, перенесших инсульт, и родственников, ухаживающих и совместно проживающих с больными / Шавловская О.А. // 4-й международный конгресс «НЕЙР0РЕАБИЛИТАЦИЯ-2012». — Москва, 2012. — С.118-119.
9. Patel, M., Coshall, C., Rudd, A., Wolfe, C. Natural history of cognitive impairment after stroke and factors associated with its recovery / Wolfe C.// Cerebrovasc. Dis, 2001. — V.1 (Suppl. 4). — С.363.
10. Sacco, R.L. Risk factors, outcomes, and stroke subtypes for ischemic stroke // Neurology. — 1997. — V. 49. — С.234.
