CC BY
46
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Инсулинотерапия СД типа 2: эффективность, профиль безопасности и переносимость Ринсулина Р и Ринсулина НПХ
Е.А. Соломина
Комитет по здравоохранению Ленинградской области, Санкт-Петербург
По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения: «Сахарный диабет - эпидемия исключительно сложного по своей природе неинфекционного заболевания, часто имеющего трагические исходы». Темпы распространения сахарного диабета в мире постоянно увеличиваются. В настоящее время хорошо изучена эффективность различных групп сахароснижающих препаратов. По результатам проведенного исследования, Ринсулин Р и НПХ обладают хорошим профилем безопасности и переносимости, а также удобны в использовании, что отметили пациенты. Все эти преимущества в совокупности не только способствуют улучшению гликемии, но и повышают комплайентность в лечении пациентов с сахарным диабетом типа 2.
Ключевые слова:
сахарный диабет типа 2,
сахароснижающие препараты, инсулинотерапия, гликемия, рандомизированные пациенты, гликемический контроль
Insulin therapy of type 2 diabetes mellitus: effectiveness, safety and tolerability profile of Rinsulin R and Rinsulin NPH
E.A. Solomina
Health Committee of the Leningrad Region, St. Petersburg
According to experts of the world Health organization, «diabetes - the epidemic is extremely complex by nature non-communicable diseases, often with tragic outcomes». The spread of diabetes mellitus (DM) worldwide is constantly increasing. Currently well studied the performance of different groups of antidiabetic drugs. The results of these studies, Rinsulin R and NPH have a good safety profile and tolerability, as well as convenient to use, which was noted by the patients. All these benefits together contribute to not only improve glycemia, but also increase competence in the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus.
Keywords:
type 2 diabetes mellitus,
antihyperglycemic drugs, insulin therapy, glycemia, randomized patients, glycemic control
По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): «Сахарный диабет - эпидемия исключительно сложного по своей природе неинфекционного заболевания, часто имеющего трагические исходы». Темпы распространения сахарного диабета (СД) в мире постоянно увеличиваются. По прогнозам Международной диабетологической федерации (IDF), к 2030 г. количество больных СД достигнет 552 млн (среди лиц в возрасте 20-79 лет) [1]. Однако уже в следующем издании IDF отмечается, что прогнозируемое количество пациентов с диагнозом СД достигнет 592 млн [2]. Течение СД характеризуется развитием и прогрессированием макро- и микро-
сосудистых осложнений и поражений. Смертность у больных СД в 2 раза выше, чем без СД [3]. Риск смерти от сердечнососудистых заболеваний может увеличиться в 5 раз [4].
В настоящее время хорошо изучена эффективность различных групп сахароснижающих препаратов (табл. 1) [5, 6]. В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [5] определено место каждой группы препаратов в зависимости от исходного уровня гли-кированного гемоглобина (НЬА1с).
Более чем 90-летний опыт применения инсулинотерапии в лечении больных СД доказал:
■ хорошие гликемические эффекты (см. табл. 1);
Таблица 1. Эффективность различных видов сахароснижающей терапии
I Вид терапии I Степень снижения HbA, , % I Среднее снижение HbA, , %* 1
Метформин 1-2 1,5
Препараты сульфонилмочевины 1-2 1,5
Глиниды 0,5-1,5 1
Ингибиторы ДПП-4 0,5-1,0 0,75
Агонисты рецепторов ГПП-1 0,8-1,8 1,3
Ингибиторы L-гликозидаз 0,5-0,8 0,65
Ингибиторы НГЛТ 0,8-0,9 0,85
Инсулин 1,5-3,5 2,5
Примечание. * Данный показатель рассчитан как среднее между максимальным и минимальным снижением НЬА1с (%). Здесь и в табл. 2-5: ДПП-4 -дипептидилпептидаза-4, ГПП-1 - глюкагоноподобный пептид-1, НГЛТ - натрий-глюкозные ко-транспортеры.
■ высокую эффективность;
■ снижение риска микро- и макрососудистых осложнений;
■ отсутствие противопоказаний и ограничений в дозе и т.д.
Таким образом, целью работы было подтверждение эффективности и безопасности инсулинотерапии препаратам и Ринсулин Р (регистрационный номер ЛП-001511) и Ринсу-лин НПХ (регистрационный номер ЛП-001560), производимыми ООО «ГЕРОФАРМ», Россия.
Материал и методы
В наблюдательное исследование методом простой рандомизации были распределены 217 пациентов с верифицированным диагнозом СД типа 2, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.
Критерии включения:
■ верифицированный диагноз СД типа 2;
■ отсутствие достижения целевых значений гликемии на фоне проводимой сахароснижающей терапии (таблетированной или инсулинотерапии);
■ отсутствие тяжелых соматических патологий, влияющих на гликемические показатели.
Критерии исключения:
■ СД типа 1;
■ невозможность проведения инсулинотерапии;
■ необходимость планового оперативного вмешательства;
■ острые интеркурентные или обострение хронических заболеваний;
■ тяжелые осложнения СД;
■ ожирение II степени и более;
■ выраженные когнитивные нарушения.
Основные демографические характеристики представлены в табл. 2. Оценка гликемии проводилась по записям дневников самоконтроля и клиническим проявлениям гипо-и гипергликемии, а также уровням:
■ гликемии натощак;
■ постпрандиальной гликемии;
■ НЬА1С.
Длительность наблюдения составила 3 мес, частота визитов - 2 раза в месяц.
Таблица 2. Демографическая и клиническая характеристика рандомизированных пациентов
Показатель Характеристика
Количество человек: 217
мужчины 65
женщины 152
Возраст, годы 63,04±4,7
Min 38
Max 88
ИМТ, %:
недостаток массы тела 0
норма 4,6
избыточная масса тела 4,2
ожирение I степени 91,2
Такие параметры, как клиника метаболической декомпенсации, динамика массы тела и осложнения СД, в ходе исследования не учитывались.
Статистический анализ
Для статистической обработки результатов использовалось программное обеспечение SPSS Statistict 20. Результаты представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение исследуемых показателей (при нормальном распределении данных), при асимметричном - как медиана (нижний и верхний квартиль). Статистическая значимость определялась с помощью двустороннего сравнения, достоверными считали показатели при р<0,05, при 0,05<р<0,1 -наличие тенденции.
Результаты и обсуждение
При анализе возрастного состава пациентов отмечено, что преобладающее большинство составили лица в возрасте от 51 до 70 лет - более 68%, а меньше всего пациентов в возрасте от 40 до 50 и старше 80 лет - 2 и 4% соответственно (рис. 1).
При анализе данных по длительности заболевания выявлено, что большинство (43%) пациентов болели СД более 20 лет. Таким образом, больных с впервые выявлен-
Ринсулин® надежный контроль и безопасность
Субстанция инсулина, опережающая международные стандарты* по степени очистки от примесей
Современные формы выпуска и доставки:
• Заполненные шприц-ручки
• Картриджи
• Флаконы
Телефон горячей линии: 8-800-333-43-76
(звонок по России бесплатный)
ГЕТ
Ринсулин' НПХ
» ШПЯЧЧ'РТ11»» РинАсТ' --• 11И ш
| Ринсулин® Р
4 ___41
Л» _
РниСУЛЧИ Р
1
* .1
ГЕРОФАРМ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПАНИЯ
•Допустимый уровень примесей. ЕФ, 8-е издание, 2014 г., Ф.США, 38-е издание, 2014.
£
£ £
www.geropharm.ru
□ До 40 лет ■ 41-50
□ 51-60
□ 61-70 = 71-80
Ш Старше 80 лет
Рис. 1. Возраст обследованных
□ Инсулин
□ ПССТ
□ Диета+физическая нагрузка
■ Комбинация Инсулин+ПССТ
Рис. 2. Сахароснижающая терапия (анамнестические данные)
ПССТ - пероральные сахароснижающие таблетированные средства.
ным СД среди них не было, пациенты с длительностью СД до 5 лет составили 17%, 6-10 лет - 24,9%, 11-15 лет - 23,9%, 16-20 лет - 14,3%, более 20 лет - 19,9%.
При анализе углеводного обмена выявлено, что у большинства пациентов декомпенсированная форма сахарного диабета (табл. 3).
Неудовлетворительная компенсация, скорее всего, связана с определенными погрешностями в подборе метода терапии. Так, 18,9% пациентам не назначалась никакая терапия, лишь проводилась диетологическая коррекция и были даны рекомендации по увеличению физической активности. 43,8% больных находились на инсулинотерапии (рис. 2).
В табл. 4 представлены лекарственные препараты, применяемые для коррекции гликемии до включения пациентов в исследование.
Несмотря на плохую компенсацию по основным показателям углеводного обмена (см. табл. 3), а также согласно современным рекомендациям [5], которые предлагают не только увеличивать дозу препарата, но и использовать комбинированное лечение, лишь 35,1% пациентов на момент рандомизации получали комбинированную терапию. Основные комбинации:
■ метформин и диабетон - 29,6%;
■ метформин и глибенкламид - 7,5%;
■ метформин и глидиаб - 3,7%;
■ метформин и манинил - 48,1;
■ метформин и амарил - 3,7%;
■ метформин и глибомет -3,7%;
■ галвус и диабетон - 3,7%.
Согласно современным рекомендациям [5], наиболее предпочтительные комбинации представлены в табл. 5.
Нерациональными считают следующие комбинации:
■ СМ и глиниды;
■ аГПП-1 и иДПП-4;
■ 2 препарата СМ;
■ ТЗД и инсулин;
■ инсулин короткого действия и иДПП-4;
■ инсулин короткого действия и аГПП-4;
■ инсулин короткого действия и глиниды;
■ инсулин короткого действия и СМ.
После обследования и обучения все пациенты были переведены на инсулинотерапию - Ринсулин Р и Ринсулин НПХ. Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [5], показаниями для инициации инсулинотерапии являются:
■ НЬА1с >9% и наличие выраженной клинической симптоматики декомпенсации;
■ отсутствие достижения целевых значений гликеми-ческого контроля на комбинированной терапии саха-роснижающими таблетированными препаратами, что наблюдалось у большей части пациентов, включенных в исследование;
■ наличие противопоказаний к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов (отмечено у незначительного числа пациентов);
Таблица 3. Показатели углеводного обмена рандомизированных пациентов
Значение гликемии, ммоль/л | Количество пациентов (в %) с различными уровнями гликемии |
натощак постпрандиально НЬА1с
До 6
0,5
6,1-7,0 7,8 1,4 12
7,1-8,0 29,0 1,8 24,9
8,1-9,0 27,8 8,8 30,4
9,1-10,0 29,8 10,1 17,5
10,1-15,0 4,6 57,6 15,2
15,1-20,0 0,5 20,3 0
Более 20,1 0 0 0
Мт 4,2 6,4 6,2
Мах 17,3 20 13
0
0
Таблица 4. Лекарственные препараты, применявшиеся для коррекции гликемии до включения пациентов в исследование
Вид инсулинов Количество пациентов, получающих терапию, абс. Вид ПССП Количество пациентов, получающих терапию, абс.
Биоинсулин 13 Глибомет 6
Хумулин 44 Глибенкламид 29
Инсуман 11 Амарил 3
Лантус 5 Диабетон 12
Протофан 3 Метформин 40
Инсулин базал 6 Галвус 2
Левимир 9 Глидиаб 2
Комбинация инсулинов 7 Глюконорм 1
Глюкованс 2
Галвус мет 1
Таблица 5. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов
1 Препарат 1 Метформин 1 иДПП-4 1 СМ/глиниды 1 ТЗД 1 аГПП-1 1 Базальный инсулин 1 иНГЛТ
Метформин + + + + + +
иДПП-4 + + + Нет + +
СМ/глиниды + + + + + +
ТЗД + + + + Нет +
аГПП-1 + Нет + + + Не изучена
Базальный инсулин + + + Нет + +
иНГЛТ + + + + Не изучена +
Примечание. ТЗД - тиазолидиндионы, СМ - сульфонилмочевина.
■ кетоацидоз;
■ необходимость оперативного вмешательства, острые интеркуррентные или обострение хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (критерий невключения в исследование).
Пациенты прошли обучение в специализированной школе для больных СД. Особое внимание было уделено:
■ технике введения инсулина;
■ правилам и принципам самостоятельной коррекции дозы инсулина (однако ни один пациент не воспользовался полученными знаниями и предпочитал изменять дозу препарата под контролем или по рекомендации лечащего врача);
■ проявлениям гипогликемии, возможностям профилактики и при необходимости самопомощи.
Таким образом, инсулинотерапия была назначена всем пациентам, рандомизированным в исследование. Дозы для инсулинотерапии (согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 2015 г.) [5] подбирали индивидуально для каждого пациента с учетом данных гликемии, длительности СД, наличия сопутствующих заболеваний, предшествующей терапии и т.д. 69,6% больных получали Ринсулин Р и Ринсулин НПХ, 29,9% - только Ринсулин НПХ и 0,5% - Ринсулин Р. В табл. 6 суммированы данные о дозах, используемых для инсулино-терапии.
При контрольном визите через 3 мес проведена коррекция дозы (табл. 7) в соответствии с данными самоконтроля и показателями гликемии на визите.
На фоне инсулинотерапии отмечена положительная динамика по всем показателям гликемического контроля - гликемии натощак и постпрандиально, а также НЬА1 (рис. 3).
Таблица 6. Стартовые дозы инсулинотерапии
Препарат Доза Примечание
Ринсулин Р Мт - 4 Мах - 40 18+2
Ринсулин НПХ Мт - 10 0,5% пациентов
Мах - 64 получали
40+6 комбинацию с ПССТ (сиофор)
Таблица 7. Изменения дозы инсулина
Вид инсулинотерапии Количество пациентов ( в %), которым проведена коррекция дозы
Изменение дозы Снижена Увеличена инсулина Не изменена
Ринсулин Р - 1,4 -
Ринсулин НПХ - 24,9
Ринсулин Р и Ринсулин НПХ 7,8 27,6 33,6
Таким образом, отмечено статистически значимое снижение основных показателей углеводного обмена.
Более 80% пациентов отметили положительную динамику в основных показателях углеводного обмена. Однако у части пациентов (табл. 8) не отмечено положительной динамики, что можно объяснить такими причинами, как:
12 10
8
Натощак
Пост-
HbA,
прандиально □ Исходно □ Через 3 мес
Рис. 3. Динамика средних показателей углеводного обмена на фоне инсулинотерапии
■ отсутствие своевременного увеличения дозы инсулина врачами первичного звена;
■ боязнь самостоятельной коррекции дозы инсулинотерапии;
■ диетологические погрешности и отсутствие адекватного уровня физической нагрузки и др.
На каждом визите оценивалась безопасность инсулинотерапии по следующим показателям:
■ частота гипогликемических состояний (по клиническим проявлениям и/или данным самоконтроля);
■ аллергические реакции;
■ ухудшение здоровья;
■ частота госпитализаций.
При анализе результатов гипогликемические состояния выявлены у 5,1% пациентов. Не зарегистрировано ни одного случая госпитализаций, аллергических реакций или ухудшений состояния здоровья.
Аллергические реакции на инсулин могут быть местными и общими. Они развиваются как на сам инсулин, так и на примеси, находящиеся в препарате, в том числе компоненты производства: на плохую очистку, пролонгаторы, консерванты, стабилизаторы и др. К развитию аллергических реакций более предрасположены лица молодого возраста и женщины. Однако в ряде случаев они возникают у лиц старше 60 лет. Аллергические реакции обычно развиваются в первые 1-4 нед лечения инсулином, реже сразу после начала инсулинотерапии. При возникновении системной реакции (крапивница или отек Квинке) в месте введения препарата обычно наблюдаются признаки воспаления.
Известны 2 формы аллергии к инсулину [7]:
1) немедленная, при которой через 15-30 мин после его введения на месте инъекции появляются бледно-розовая эритема, крапивница или более выраженные изменения кожи;
2) замедленная, развивающаяся через 24-30 ч после инъекции и характеризующаяся появлением инфильтратов на месте инъекции.
Клинически выделяют 3 варианта аллергии к инсулину немедленного типа: 1) местную — аллергическая реакция с воспалительными изменениями только в месте введения препарата; 2) системную — аллергическая реакция вне места инъекции; 3) сочетание местной и системной реакций.
Кожные проявления аллергии к инсулину наблюдаются у 8-10% больных, генерализованная крапивница возникает в ОД - 0,4% случаев, анафилактический шок встречается очень редко. Генерализованная реакция проявляется слабостью, повышением температуры тела, крапивницей, зудом, болью в суставах, диспептическими нарушениями, ангио-невротическим отеком. Описаны редкие случаи необычных аллергических реакций, характеризующихся медленным, постепенным развитием, лихорадочным состоянием с отеком легких, исчезающим после отмены инсулина. Редко также встречаются аллергические реакции по типу феномена Ар-тюса с асептическим некрозом подкожной основы в месте инъекции.
Отсутствие аллергических реакций в первую очередь обусловлено современной и качественной очисткой инсулина от примесей.
Статистически достоверной прибавки массы тела не выявлено.
92,2% пациентов отметили удобство шприц-ручки для введения инсулина. Основные параметры, на которые обратили внимание пациенты:
■ надежность;
■ точность;
■ возможность коррекции дозы вводимого инсулина;
■ наглядность и др.
Заключение
Ринсулин Р и Ринсулин НПХ обладают высокой эффективностью, хорошим профилем безопасности и переносимости, а также удобны в использовании. Пациенты отметили удобство введения инсулина при помощи шприц-ручки. Все эти преимущества в совокупности не только способствуют улучшению гликемии, но и повышают комплайентность в лечении пациентов с СД типа 2. Кроме того, это позволяет преодолеть психологические барьеры для старта инсулинотерапии пациентам с верифицированным диагнозом СД типа 2.
Таблица 8. Динамика показателей гликемического контроля на фоне инсулинотерапии
6
4
2
0
Гликемия 1 Количество пациентов (%) |
со снижением динамики с повышением динамики с отсутствием динамики
Натощак
80,2
16,6
3,2
Постпрандиально 85,5 11,5 2,8
HbAic 82 9 9
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Соломина Елена Александровна - главный эндокринолог Ленинградской области, Санкт-Петербург Телефон: 8 (921) 309-23-47
ЛИТЕРАТУРА
1. IDF Diabetes Atlas. 5-е изд., доп., 2012.
2. IDF Diabetes Atlas. 6-е изд., доп., 2013.
3. Kim J.H., Кип D.J., Jang И.С., Choi S.H. Epidemiology of micro- and macrovascular complications of type 2 diabetes in Korea // Diabet. Metab. J. 2011. Vol. 35, N 6. P. 571-577.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М. : Универсум Паблишинг, 2003.
5. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Вып. 7. М., 2015.
6. Дедов И.И. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 2011. № 4. С. 6-17.
7. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. 1-е изд. М. : Медицина, 1990. С. 167-172.
REFERENCES
1. IDF Diabetes Atlas. 5th edition supplemented; 2012. (in Russian)
2. IDF Diabetes Atlas. 6th edition supplemented; 2013. (in Russian)
3. Kim J.H., Кип D.J., Jang И.С., Choi S.H. Epidemiology of micro- and macrovascular complications of type 2 diabetes in Korea. Diabet Metab J. 2011; Vol. 35 (6): 571-7.
4. Dedov I.I., Shestakova M.V. Diabetes Mellitus. М. : Universum Pablishing; 2003. (in Russian)
5. Specialized medical care algorithms for patients with diabetes mellitus / ed. by I.I. Dedov, M.V. Shestakova. Is. 7. Moscow, 2015. (in Russian)
6. Dedov I.I. Consensus statement by a panel of experts of the Russian Association of Endocrinologists (RAE) on intensification of hypoglycemic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus]. 2011; 4: 6-17. (in Russian)
7. Kasatkina E.P. Diabetes in children. 1st ed. Moscow : Meditsina, 1990; 167-72. (in Russian)
