Научная статья на тему 'Инсулинотерапия сахарного диабета второго типа'

Инсулинотерапия сахарного диабета второго типа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1501
183
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА / ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ / АНАЛОГИ ИНСУЛИНОВ / ОБЗОР / ЦУКРОВИЙ ДіАБЕТ 2-ГО ТИПУ / іНСУЛіНОТЕРАПіЯ / АНАЛОГИ іНСУЛіНіВ / ОГЛЯД / TYPE 2 DIABETES MELLIRUS / INSULIN THERAPY / INSULIN ANALOGUES / REVIEW

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Генделека Г.Ф., Генделека А.Н.

Базальная инсулинотерапия в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами оказывает особое воздействие на тощаковую гликемию. Она является простым способом интродукции инсулинотерапии больным сахарным диабетом 2-го типа. Терапия смесями инсулинов снижает как сахар крови натощак, так и постпрандиальную гликемию, которая оказывает негативное влияние на развитие сосудистых осложнений. При этой простой терапии существуют ограничения в повседневной жизни и неблагоприятное влияние на динамику массы тела. Базис-болюс-терапия ориентирована на патофизиологические изменения и при профессиональном обучении и качественном самоконтроле дает хорошие результаты при достаточной гибкости в повседневной жизни. Все аналоги инсулинов обладают преимуществами перед человеческими инсулинами в отношении результатов лечения, безопасности и комплайенса пациентов. Все виды инсулинотерапии в клинической практике могут осуществляться простыми схемами.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Генделека Г.Ф., Генделека А.Н.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Insulin therapy of type 2 diabetes mellitus

Basal insulin therapy in combination with oral hypoglycemic drugs has a special effect on fasting blood glucose. It is a simple way of introducing insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus subjected to further prandial insulin therapy. Treatment with insulin mixtures reduces both fasting blood glucose and postprandial blood sugar, which has a negative effect on the development of vascular complications. With this simple therapy, there are limitations in everyday life and an adverse effect on the dynamics of body weight. Basal-bolus therapy focuses on pathophysiological changes, and with professional training and high-quality self-control provides good results with sufficient flexibility in everyday life. All insulin analogues have advantages over human insulins in terms of treatment outcomes, safety and patient compliance. All types of insulin therapy in clinical practice can be carried out by simple schemes.

Текст научной работы на тему «Инсулинотерапия сахарного диабета второго типа»

УДК 616.379-008.64 DOI: 10.22141/2224-0721.16.1.2020.199130

Генделека Г.Ф.1 <Е, Генделека А.Н.2

1 Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса, Украина

2 Коммунальное некоммерческое предприятие «Центр первичной медико-санитарной помощи № 5»

Одесского городского совета, г. Одесса, Украина

Инсулинотерапия сахарного диабета второго типа

For citation: Miznarodnij endokrinobgicnij zurnal. 2020;16(1):63-68. doi: 10.22141/2224-0721.16.1.2020.199130

Резюме. Базальная инсулинотерапия в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами оказывает особое воздействие на тощаковую гликемию. Она является простым способом интродукции инсулинотерапии больным сахарным диабетом 2-го типа. Терапия смесями инсулинов снижает как сахар крови натощак, так и постпрандиальную гликемию, которая оказывает негативное влияние на развитие сосудистых осложнений. При этой простой терапии существуют ограничения в повседневной жизни и неблагоприятное влияние на динамику массы тела. Базис-болюс-терапия ориентирована на патофизиологические изменения и при профессиональном обучении и качественном самоконтроле дает хорошие результаты при достаточной гибкости в повседневной жизни. Все аналоги инсулинов обладают преимуществами перед человеческими инсулинами в отношении результатов лечения, безопасности и комплайенса пациентов. Все виды инсулинотерапии в клинической практике могут осуществляться простыми схемами. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа; инсулинотерапия; аналоги инсулинов; обзор

—1 ' ,—1 ® Огляд лператури

b

— /Literature Review/

International Journal of Endocrinology

Введение

Все больные сахарным диабетом (СД), у которых отсутствует, недостаточна или не поддается стимуляции собственная секреция инсулина, нуждаются в немедленной и пожизненной инсулинотерапии. Промедление в назначении инсулина сопровождается прогрес-сированием симптомов декомпенсации заболевания (нарастающие признаки дегидратации, потеря массы тела, адинамия, кетоз, кетоацидоз и др.), что приводит к развитию диабетической комы, угрожающей жизни больного. Выраженная и длительная декомпенсация СД способствует развитию и быстрому прогрессированию диабетических ангиопатий и нейропатий. В инсулино-терапии нуждаются более 30 % всех больных сахарным диабетом 2-го типа и 100 % больных СД 1-го типа [1].

В настоящее время существует возможность выбора между базальной инсулинотерапией, лечением смешанными инсулинами и прандиальной инсулино-терапией. При выборе вида инсулинотерапии, конечно, принимается во внимание оптимальный контроль гликемии и способность больного и его подготовленность к проведению самоконтроля. Главной целью ле-

чения является тщательный контроль гликемии с минимальным риском развития серьезной гипогликемии и значительной прибавки массы тела [2]. Метаанализ крупных интервенционных исследований ACCORD, ADVANCE, UKPDS и VADT установил, что поддержание уровня гликемии, близкой к нормальным показателям, предупреждает не только микро-, но и макро-сосудистые осложнения. Исходя из этого, требования международных специализированных организаций, как и прежде, являются жесткими к уровню гликиро-ванного гемоглобина HbAlc, который колеблется между 6,5 и 7 % (IDF, ADA, EASD, AACE), однако подход к целевым показателям должен быть оправданным. Подчеркивается важность нормализации постпран-диальной гликемии, и здесь условным показателем является уровень менее 9 ммоль/л через 2 часа после приема пищи [3].

Учитывая необходимость тщательного контроля гликемии и прогрессирующий характер течения СД 2-го типа, рано или поздно при достаточно продолжительном течении диабета большинство больных нуждается в лечении инсулином. В исследовании

© 2020. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.

Для корреспонденции: Генделека Григорий Федотович, доктор медицинских наук, профессор, кафедра внутренней медицины, Одесский национальный медицинский университет, Вали-ховский переулок, 2, г. Одесса, 65082, Украина; e-mail: gegefa53@gmail.com

For correspondence: Grygorii Gendeleka, MD, PhD, Professor, Department of internal medicine, Odessa National Medical University, Valikhovskiy lane, 2, Odesa, 65082, Ukraine; e-mail: gegefa53@gmail.com Full list of author information is available at the end of the article.

иКРБ8 четко установлено, что через 5—6 лет лечения производными сульфонилмочевины более 50 % больных нуждаются в инсулинотерапии [4]. Вообще следует исходить из того, что в Украине около 30 % больных с СД 2-го типа нуждаются в инсулинотерапии.

Патофизиологическое обоснование инсулинотерапии. Одним из наиболее ранних и важных патофизиологических дефектов при СД 2-го типа является недостаточно быстрая секреция прандиального инсулина, в то же время, напротив, базальная продукция инсулина ночью и между приемами пищи в большинстве случаев достаточна. Позже возникает недостаточность секреции инсулина в ночное время и особенно в ранние утренние часы (т.н. феномен «утренней зари»). В сравнении с СД 1-го типа при диабете 2-го типа базальная секреция инсулина в течение дня достаточная, и только затем, спустя некоторое время, в связи с истощением эндогенного резерва требуется базальная инсулиноте-рапия. Дефицит прандиального инсулина влечет за собой рост продукции глюкагона с последующим недостаточным подавлением продукции глюкозы печенью во время еды за счет глюконеогенеза [5]. В результате этого наблюдается значительный постпрандиальный рост гликемии. Постпрандиальные пики гликемии не только способствуют развитию осложнений, но и в значительной степени определяют рост НЬА1с. При целевых показателях НЬА1с 7 % особую роль в процессе гликирования играет постпрандиальная гликемия в сравнении с тощаковой [6].

Режимы инсулинотерапии. В настоящее время существует три принципиальных и конкурирующих режима инсулинотерапии при СД 2-го типа:

1. Базальная инсулинотерапия в сочетании с пер-оральными препаратами направлена в первую очередь на уровень гликемии натощак и не влияет прямо на де-

фицит прандиального инсулина. Однако важнейший показатель гликемии после завтрака может в этом случае улучшаться, так как бета-клетки «отдохнут» ночью в связи с назначением базального инсулина и снизится метаболически обусловленная инсулинорезистент-ность из-за уменьшения глюкозотоксичности [7].

2. Терапия смешанными инсулинами заключается в назначении двух инъекций инсулинов утром и вечером: таким образом восполняется прандиальный компонент. Компонент пролонгированного инсулина утренней инъекции зачастую покрывает потребность в нем в обеденное время.

3. Прандиальная инсулинотерапия с базальным инсулином на ночь или без него ориентирована на устранение патофизиологических дефектов секреции инсулина.

Базальная инсулинотерапия является простым способом интродукции инсулинотерапии. Больные оценивают тот факт, что необходимо вводить инсулин один раз перед сном. Врачей устраивает этот вид терапии в связи с незначительным риском развития гипогликемии и небольшими затратами времени на обучение. Для проведения базальной инсулинотерапии в настоящее время существует широкая палитра пролонгированных инсулинов — как человеческих, так и аналогов инсулина.

КРН-инсулин используется в течение десятилетий и достаточно изучен. Недостатком этого инсулина является нежелательный пик действия с опасностью ночной гипогликемии, а также значительные колебания при достижении целевых показателей натощак.

Инсулин гларгин по сравнению с КРН-инсулином не дает пиков, кривая действия имеет плоский характер с незначительным риском развития ночной гипогликемии. Исследования свидетельствуют о возможности

Таблица 1. Обзор инсулинов, доступных в Украине

Вид инсулина Препарат инсулина Начало (часы) Пик действия (часы) Длительность действия(часы)

Инсулин короткого действия Актрапид Хумодар Р Фармасулин Н Инсуман рапид 0,5-1,0 2-3 4-6

Короткодействующие аналоги инсулинов Инсулин аспарт (Новорапид) Инсулин глюлизин (Эпайдра) Инсулин лизпро (Хумалог) < 0,25 0,5-1,5 3-4

Инсулины средней длительности ^РН-инсулины) Хумодар Б Фармасулин HNP Инсуман базал Протафан 1-2 4-6 12-18

Длительно действующие аналоги инсулинов Инсулин гларгин (Лантус) Инсулин гларгин 300 (Тожео) Инсулин детемир (Левемир) Инсулин деглудек (Тресиба) 3-4 3-4 1-2 3-4 Минимальный Минимальный 3-12 Steady state 18-24 20-30 7-18 > 42

Смеси инсулинов Хумодар К25 Инсуман комб 25 Фармасулин М 30/70 Микстард 0,5-1,0 2 10-16

Смеси аналогов инсулинов Хумалог микс < 0,25 2 10-16

Новомикс Райзодег > 1 2 > 42

достижения хороших целевых показателей ИЪЛ1с, которые могут быть тождественными таковым при режиме многократных инъекций прандиальными инсулинами.

Инсулин детемир реже вызывает прибавку массы тела и дает более стабильные воспроизводимые показатели гликемии натощак. Это позволяет достигать более низких показателей гликемии без угрозы развития гипогликемии в ночное время. Новые фармакодина-мические исследования, проводимые у больных с СД, показывают тождественность кривых действия гларги-на и детемира [8].

Назначение инсулина на ночь в первую очередь преследует цель нормализации сахара крови натощак. Доза составляет, как правило, около 10—12 Ед (или 0,2 Ед на 1 кг массы тела, если требуется быстрое достижение целевых показателей). Инсулин вводится в большинстве случаев перед сном. Инсулин гларгин и детемир можно вводить также перед ужином и утром. Титрование дозы представлено в табл. 2. Каждые три дня дозу увеличивают на 3 Ед до тех пор, пока не достигнут целевых показателей гликемии.

При превышении целевых показателей или возникновении гипогликемии дозу необходимо уменьшить на 3 Ед. Эта схема титрования дозы очень хорошо подходит для выполнения самими больными. Для титрования в этом случае необходимо только определение показателей гликемии натощак. После достижения целевых показателей необходимо спорадически также определять уровень гликемии в 2—3 часа ночи для исключения гипогликемии.

В том случае, если, несмотря на достижение целевых показателей гликемии натощак, ИЪЛ1с остается высоким, необходимо определение постпрандиальных показателей гликемии. У этих пациентов, как правило, имеются высокие показатели постпрандиальной гликемии. В данном случае необходима интенсификация терапии путем назначения прандиального инсулина или смесей инсулина. Такую терапию необходимо начинать сразу после старта базальной инсулинотерапии и не откладывать на длительное время. По расчетам некоторых авторов, повышение дозы базального инсулина свыше 0,5 ЕД на 1 кг массы тела лишено смысла [9].

С некоторых пор используется комбинация инъекций инкретиномиметиков и инсулина. Это сочетание дает возможность достичь хорошего контроля при относительно низкой потребности в инсулине, сопровождается низким риском развития гипогликемии и приводит к снижению массы тела [10].

Использование смесей инсулинов при СД имеет долгую историю. Они позволяют использовать простую схему инсулинотерапии с помощью введения препаратов два раза в сутки. Начало лечения простое как для врача, так и для больного. Утренняя инъекция покрывает с помощью короткого инсулина его потребность для завтрака, а с помощью пролонгированного компонента — для обеда. Следовательно, режим приема пищи в значительной степени предопределен временем инъекций. В особенности это касается обеда, который должен быть в строго определенное время и в привычном объеме. Пролонгированный компонент смеси может повышать риск гипогликемии в предобеденное время, поэтому требуется перекус [11].

Ранний ужин является причиной того, что пролонгированный инсулин не в состоянии обеспечить достаточное подавление глюконеогенеза в печени в утреннее время. Следствием этого является высокая гликемия натощак. Зачастую отмечается значительная прибавка массы тела. Чтобы устранить часть недостатков традиционной терапии смешанными препаратами, в последнее время инсулин короткого действия заменяют в смеси ультракороткими аналогами. В результате этой модификации улучшается фармакодинамика препарата. Постпрандиальная гликемия в сравнении с традиционными смесями снижается и уменьшается склонность к развитию гипогликемии как ночью, так и в течение дня, что благоприятно отражается на снижении массы тела. Кроме того, отпадает необходимость выдерживать временной промежуток между инъекцией и приемом пищи. Современные исследования показывают, что смеси с ультракороткими аналогами позволяют достичь целевых показателей ИЪЛ1с меньше 7 % у большей части больных с СД 2-го типа [12].

Терапия смесями с ультракороткими аналогами дважды в день может быть интенсифицирована третьей инъекцией того же инсулина перед обедом. Гибкость этой схемы в повседневной жизни незначительна, а динамика массы тела в сопоставлении с детемиром неблагоприятна.

Смесь аналогов рекомендуется вводить в начале в количестве 10 ЕД перед ужином один раз в сутки или 6 Ед утром перед завтраком и 6 Ед перед ужином (две инъекции в день). Титрование проводят по очень простой схеме (табл. 3). Следует обратить внимание на вероятность возникновения гипогликемии перед обедом при утреннем введении инсулина. В большинстве случаев утренняя доза несколько выше, чем вечерняя.

Таблица 2. Схема титрования при базальной инсулино-терапии в сочетании с пероральными препаратами

Таблица 3. Схема титрования смесей аналогов инсулина

Гликемия натощак, ммоль/л Изменения дозы инсулина

< 4,4 -2 Ед

4,5-6,1 Доза не изменяется

6,2-7,8 +2 Ед

7,9-10 +4 Ед

> 10 +6 Ед

Гликемия натощак, ммоль/л Изменения дозы аналога инсулина

< 4,4 -2 Ед

4,5-6,1 Доза не изменяется

6,2-7,8 +2 Ед

7,9-10 +4 Ед

> 10 +6 Ед

Прандиальная инсулинотерапия и базис-болюс-терапия. Введение инсулина короткого действия перед основными приемами пищи называется прандиаль-ной инсулинотерапией, а дополнительное введение на ночь инсулина пролонгированного действия — базис-болюс-терапией. Выражение «интенсифицированная инсулинотерапия» или «интенсифицированная традиционная инсулинотерапия» следует закрепить за СД 1-го типа. Прандиальная терапия направлена, по существу, на устранение дефицита инсулина при приеме пищи. Прандиальная инсулинотерапия может проводиться как инсулином короткого действия, так и короткодействующим аналогом инсулина. Подавляющее большинство пациентов при гибком образе жизни при использовании короткодействующих аналогов инсулина может достичь хорошего терапевтического эффекта: уменьшается постпрандиальная гликемия и снижается НЬА1с. До сих пор неизвестно, приводит ли это к редукции микро- и макрососудистых осложнений СД. Позитивной стороной прандиальной инсу-линотерапии является отсутствие необходимости вводить инсулин за 30 мин до еды, исключаются перекусы, уменьшается количество гипогликемий и облегчается контроль массы тела. Постпрандиальное введение инсулина не имеет существенных недостатков. Гибкость и непредвиденные обстоятельства в повседневной жизни легче преодолеваются, что для пациентов очень важно. Они имеют возможность это использовать, повышая в конечном итоге качество жизни.

Использование аналогов инсулина характеризуется высокой метаболической безопасностью, поскольку снижается риск развития гипогликемии и прибавки массы тела, а также наблюдается низкий уровень мито-генной стимуляции [13]. Поэтому инсулины лизпро и аспарт разрешены к использованию не только у детей, но и на всех этапах беременности [14]. Особых различий в действии присутствующих на рынке короткодействующих аналогов инсулина аспарт, лизпро и глюли-зин не отмечается. Индивидуальный выбор зависит от наличия или отсутствия такого препарата на рынке.

Широко распространен очень осторожный подход к началу прандиальной инсулинотерапии с применением инсулинов короткого действия или лучше с использованием короткодействующих аналогов инсулина в дозе 12—4—8 ЕД перед завтраком — обедом — ужином. Несмотря на то что суточная доза инсулина составляет 0,5—1 ЕД/кг массы тела, титрация до окончательной дозы при этом варианте продолжается довольно длительное время. Суточная доза распределяется в течение дня следующим образом: 3 : 1 : 2 перед основным приемом пищи и при использовании аналогов инсулина — в соотношении 1 : 1 : 1.

После начала прандиальной инсулинотерапии необходимо повышать отдельные дозы на 10—20 % до тех пор, пока постпрандиальная гликемия не достигнет показателя менее 9 ммоль/л. Очень важна величина повышения дозы для того, чтобы достичь целевых показателей в приемлемое время. При использовании современных короткодействующих аналогов инсулина, как показывают исследования, суточная доза

распределяется в течение дня в соотношении 1 : 1 : 1 в соответствии с существующими среднеевропейскими пищевыми привычками, даже если терапия начиналась с соотношения 3 : 1 : 2 [15].

В случае достижения целевых показателей пост-прандиальной гликемии после ужина и перед сном и сохраняющейся высокой гликемией натощак требуется дополнительное введение пролонгированного инсулина на ночь (базис-болюс-терапия). При СД 2-го типа введение базального инсулина в течение дня не требуется. При выборе пролонгированного базального инсулина мы руководствуемся теми же соображениями, что и при выборе базального инсулина при комбинированной терапии с пероральными сахароснижающи-ми препаратами.

В исследовании 4Т установлен хороший терапевтический эффект сочетания аналогов инсулина аспарт и инсулина детемир, особенно если терапия начиналась с использования детемира, а вторым шагом в качестве интенсификации было назначение аналога инсулина аспарт. Побочные действия, такие как гипогликемия, увеличение массы тела, в значительной степени связанные с назначением инсулина короткого действия и его дозой, редко встречались при применении инсулинов аспарт и детемир. Поэтому при проведении базис-бо-люсной терапии у типичного больного следует обращать внимание на общую дозу инсулина и соотношение ба-зального и пролонгированного компонентов [16].

Зачастую совершают ошибку, перенося правила интенсификации инсулинотерапии при СД 1-го типа на практику проведения прандиальной терапии при СД 2-го типа. В рамках обычных вариаций содержания углеводов в пище нет необходимости проводить подсчет углеводных единиц и, соответственно, расчет дозы инсулина. Только при очень значительных отклонениях в содержании углеводов от обычного уровня необходимо корректировать дозу прандиального инсулина — уменьшать или увеличивать. Это связано с тем, что с помощью прандиальной терапии в первую очередь подавляется глюконеогенез в печени. Следовательно, необходимая доза инсулина зависит от индивидуальной инсулинорезистентности, и количество употребляемых углеводов играет соподчиненную роль [17]. Это облегчает затраты на обучение.

Также нет необходимости в таком количестве определений сахара крови, как при СД 1-го типа. Только во время титрования дозы и изменения вида лечения требуется тщательный контроль гликемии с определением пре- и постпрандиальных показателей, с определением уровня сахара в 2—3 часа ночи. Только после завершения титрования дозы и при стабильном течении заболевания и отсутствии других факторов спустя некоторое время определяется гликемический профиль. Частота исследований устанавливается индивидуально и в случае необходимости дополняется отдельными исследованиями в другие дни.

Комбинированное лечение с пероральными сахаросни-жающими препаратами. Каждая вышеописанная терапия может сочетаться с метформином. Такой тип терапии оправдан с позиций доказательной медицины [18].

С помощью этого вида терапии удается уменьшить дозу инсулина, особенно ночью, и свести к минимуму прибавку массы тела. Разумеется, что при этом следует учитывать противопоказания к назначению метформина, о чем в последнее время много говорится, и что почти единственным противопоказанием к его назначению является хроническая почечная недостаточность [19].

Комбинированная терапия с производными суль-фонилмочевины (глимепирид) имеет смысл только в том случае, когда доза инсулина менее 30 ЕД в сутки и достаточно одной инъекции. С точки зрения патофизиологии секреции инсулина имеет смысл сочетание базального инсулина на ночь и короткодействующих секретогенов натеглинида и репаглинида. Следует заметить, что это возможно только у пациентов с высоким уровнем комплайенса, т.к. необходимо принимать препараты перед каждым основным приемом пищи. Следует только учитывать, что длительно действующие секретогены приводят к быстрому исчезновению эндогенного резерва инсулина, о чем свидетельствуют данные исследования АБОРТ. В этом отношении более перспективным будет сочетание ингибиторов ДПП-4 и инсулина с учетом их позитивного влияния на дозу инсулина и динамику массы тела [20].

Перед началом инсулинотерапии необходимо проводить определение гликемического профиля с исследованием пре- и постпрандиальной гликемии. При этом следует обратить внимание, что около 25—30 % людей не завтракают. При выборе метода инсулиноте-рапии следует учитывать то, что терапия базальными инсулинами в первую очередь направлена на нормализацию гликемии натощак, а прандиальная терапия — на высокий постпрандиальный уровень показателей. Если сочетают прандиальную терапию с назначением базального инсулина (базис-болюс-терапия), то воздействие происходит как на постпрандиальную гликемию, так и на тощаковую. Это же происходит при введении смесей инсулина 2—3 раза в сутки.

При введении только базального инсулина достигается ограниченное влияние на динамику ИЪЛ1с. При высоких исходных показателях ИЪЛ1с следует с самого начала назначать прандиальную терапию, для того чтобы достичь целевых величин ИЪЛ1с. Наряду с этими метаболическими параметрами в первую очередь играют решающую роль желание и способность пациента, а также наличие сопутствующей патологии.

Терапия сочетанием базального инсулина с пер-оральными сахароснижающими препаратами и лечение смесями инсулинов являются самыми простыми вариантами, для которых характерны постоянные дозы инсулина, незначительное количество инъекций и определений гликемии. Поэтому они подходят для плохо обученных больных и тех, кто требует постороннего ухода, с высокими показателями ИЪЛ и кто с самого начала отказы-

вался от инсулинотерапии. Гибкость этой схемы в повседневной жизни незначительна, особенно это касается питания, а эффект носит кратковременный характер.

Прандиальная терапия, особенно базис-болюс-терапия, является затратной, требует хорошего комп-лайенса пациента в плане проведения самоконтроля и

инъекций, но она обеспечивает гибкость и гарантирует мотивированным пациентам при врачебном наблюдении долгосрочный эффект с достижением компенсации. В связи с наличием различных структурированных методов терапии, удобных средств введения, метаболической и митогенной безопасностью современных ин-сулинов календарный возраст уже не играет той роли, как ранее, при выборе приемлемой инсулинотерапии.

В заключение следует подчеркнуть, что стойкий успех инсулинотерапии обеспечивают доверительные и откровенные беседы с пациентом, оптимальная индивидуально подобранная терапия, а также длительный контакт с профессиональным и опытным эндокринологом и непрерывное обучение.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.

References

1. Sokolova LK. Insulin therapy for patients with diabetes mellitus. When? To whom? For what purpose? Available from: http://www. iem.net.ua/for-specialists/publications/?view=124. (in Ukrainian).

2. von Bibra H, Siegmund T, Kingreen I, Riemer M, Schuster T, Schumm-Draeger PM. Effects of analogue insulin in multiple daily injection therapy of type 2 diabetes on postprandial glucose control and cardiac function compared to human insulin: a randomized controlled long-term study. Cardiovasc Diabetol. 2016; 15:7. doi:10.1186/s12933-015-0320-2.

3. Lovre D, Fonseca V. Benefits of timely basal insulin control in patients with type 2 diabetes. J Diabetes Complications. 2015;29(2):295-301. doi:10.1016/j.jdiacomp.2014.11.018.

4. Meah F, Juneja R. Insulin tactics in type 2 diabetes. Med Clin North Am. 2015;99(1):157-186. doi:10.1016/j. mcna.2014.08.021.

5. Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, et al. Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;361(18):1736-1747. doi:10.1056/NEJMoa0905479.

6. McBrien KA, Manns BJ, Chui B, et al. Health care costs in people with diabetes and their association with glycemic control and kidney function. Diabetes Care. 2013;36(5):1172-1180. doi:10.2337/dc12-0862.

7. Freemantle N, Danchin N, Calvi-Gries F, Vincent M, Home PD. Relationship of glycaemic control and hypoglycaemic episodes to 4-year cardiovascular outcomes in people with type 2 diabetes starting insulin. Diabetes Obes Metab. 2016;18(2):152-158. doi:10.1111/dom.12598.

8. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm - 2017 executive summary. Endocr Pract. 2017;23(2):207-238. doi:10.4158/EP161682.CS.

9. Gerstein HC, Ferrannini E, Riddle MC, Yusuf S; ORIGIN Trial Investigators. Insulin resistance and cardiovascular outcomes in the ORIGIN trial. Diabetes Obes Metab. 2018;20(3):564-570. doi:10.1111/dom.13112.

10. Beck RW, Riddlesworth TD, Ruedy K, et al. Continuous Glucose Monitoring Versus Usual Care in Patients With Type 2 Diabetes Receiving Multiple Daily Insulin Injections: A Randomized Tri-

al. Ann Intern Med. 2017;167(6):365-374. doi:10.7326/M16-2855.

11. Riddle MC, Bolli GB, Ziemen M, et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1). Diabetes Care. 2014;37(10):2755-2762. doi:10.2337/dc14-0991.

12. Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, et al. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2007;357(17): 1716-1730. doi:10.1056/ NEJMoa075392.

13. Buse JB, Wolffenbuttel BH, Herman WH, et al. DURAbility of basal versus lispro mix 75/25 insulin efficacy (DURABLE) trial 24-week results: safety and efficacy of insulin lispro mix 75/25 versus insulin glargine added to oral antihyperglycemic drugs in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32(6):1007-1013. doi:10.2337/dc08-2117.

14. Strange P. Treat-to-target insulin titration algorithms when initiating long or intermediate acting insulin in type 2 diabetes. J Diabetes Sci Technol. 2007;1(4):540-548. doi:10.1177/193229680700100412.

15. Harper R, Donnelly R, Bi Y, Bashan E, Minhas R, Hod-ish I. Dynamics in insulin requirements and treatment safety. J Diabetes Complications. 2016;30(7):1333-1338. doi:10.1016/j. jdiacomp.2016.05.017.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

16. Hodish I. Can the current healthcare delivery model cope with advanced type 2 diabetes? J Diabetes Complications.

2015;29(3):321-322. doi:10.1016/j.jdiacomp.2015.01.005.

17. Hayward RA, Reaven PD, Emanuele NV; VADT Investigators. Follow-up of Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(10):978. doi:10.1056/ NEJMc1508386.

18. Ganz ML, Wintfeld NS, Li Q, Lee YC, Gatt E, Huang JC. Severe hypoglycemia rates and associated costs among type 2 diabetics starting basal insulin therapy in the United States. Curr Med Res Opin. 2014;30(10):1991-2000. doi:10.1185/03007995.2014.93 6930.

19. Gamble JM, Chibrikov E, Twells LK, et al. Association of insulin dosage with mortality or major adverse cardiovascular events: a retrospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(1):43-52. doi:10.1016/S2213-8587(16)30316-3.

20. Mora P, Buskirk A, Lyden M, Parkin CG, Borsa L, Petersen B. Use of a Novel, Remotely Connected Diabetes Management System Is Associated with Increased Treatment Satisfaction, Reduced Diabetes Distress, and Improved Glycemic Control in Individuals with Insulin-Treated Diabetes: First Results from the Personal Diabetes Management Study. Diabetes Technol Ther. 2017;19(12):715— 722. doi:10.1089/dia.2017.0206.

Получено/Received 18.10.2019 Рецензировано/Revised 02.12.2019 Принято в печать/Accepted 15.01.2020 ■

Information about authors

Grygorii Gendeleka, MD, PhD, Professor, Department of internal medicine, Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-5879-9279 Antonina Gendeleka, general practitioner—family doctor, Municipal non-profit enterprise "Center of primary health care 5" of Odesa City Council, Odesa, Ukraine

Генделека Г.Ф.1, ГенделекаА.М.2

1 Одеський нацюнальний медичний утверситет, м. Одеса, Украна

2 Комунальне некомер^йне пдприемство «Центр первинноi медико-санпарноi допомоги № 5> Одеськоi Micbi<oiради, м. Одеса, Украна

1нсул1нотерап1я цукрового д1абету другого типу

Резюме. Базальна iнсулiнотерапiя в поеднанш з перораль-ними цукрознижувальними препаратами чинить особливий вплив на глжемт натще. Вона е досить простим способом ш-тродукцй шсулшотерапи у хворих на цукровий дiабет 2-го типу, яким у подальшому показана правддальна шсулшотерашя. Те-ратя за допомогою сумтей шсулшв знижуе як рiвень глюко-зи натще, так i правддальну глшемш, що негативно впливае на розвиток судинних ускладнень. За умов ще! спрощено! терапй юнують обмеження в повсякденному житт i негативний вплив

на динамку маси тша. Базис-болюсна тератя ор1ентована на патоф1зюлопчш змши 1 за умов професшного навчання 1 яюс-ного самоконтролю дае добр1 результати. Ус1м аналогам шсу-лшв притаманш переваги поршняно з людськими шсулшами вщносно результайв лшування, безпеки та комплайенсу. Будь-яю типи шсулшотерапи в клшчнш практищ доцшьно реатзо-вувати за допомогою простих схем терапи. Ключовi слова: цукровий д1абет 2-го типу; шсулшотерап1я; аналоги шсулшв; огляд

G.F. Gendeleka1, A.N. Gendeleka2

1 Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine

2 Municipal Non-Profit Enterprise "Primary Health Care Centre 5", Odesa, Ukraine

Insulin therapy of type 2 diabetes mellitus

Abstract. Basal insulin therapy in combination with oral hypoglycemic drugs has a special effect on fasting blood glucose. It is a simple way of introducing insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus subjected to further prandial insulin therapy. Treatment with insulin mixtures reduces both fasting blood glucose and postprandial blood sugar, which has a negative effect on the development of vascular complications. With this simple therapy, there are limitations in everyday life and an adverse effect on the dynamics of body

weight. Basal-bolus therapy focuses on pathophysiological changes, and with professional training and high-quality self-control provides good results with sufficient flexibility in everyday life. All insulin analogues have advantages over human insulins in terms of treatment outcomes, safety and patient compliance. All types of insulin therapy in clinical practice can be carried out by simple schemes. Keywords: type 2 diabetes mellirus; insulin therapy; insulin analogues; review

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.