CC BY
71
УДК 616-008.9;616.39 МАНЬКОВСКИЙ Б.Н., ЖЕРДЕВА Н.Н.
Кафедра диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ. ЧТО НОВОГО?
Резюме. Статья посвящена вопросам необходимости применения инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа. В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у пациентов с СД 2-го типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования по изучению СД (UKPDS), ежегодно 5-10 % больных с впервые диагностированным СД 2-го типа требуется инсулинотерапия, а спустя 10-12 лет — 80 % пациентов нуждается в лечении инсулином, что связано со снижением секреции инсулина /З-кпетками приблизительно на 4 % в год.
Для удобства применения и большей приверженности пациентов к инсулинотерапии на фармацевтическом рынке представлены инсулины Инсуман® Рапид, Инсуман® Базал, Инсуман® Комб 25 в одноразовой шприц-ручке СолоСтар. Они являются единственными на сегодняшний день инсулинами, выпускаемыми в такой форме.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, инсулинотерапия, Инсуман® Рапид, Инсуман® Базал, Инсуман® Комб 25.
a £1 ® Оригинальные исследования
/Original Researches/
International journal of endocrinology
Сегодня врач-эндокринолог слышит много доводов как за назначение инсулинотерапии, так и против него. Это происходит по причине малосимптомного течения сахарного диабета (СД) 2-го типа, вследствие чего пациенты не ощущают и не понимают необходимости своевременного назначения инсулинотерапии вместо привычных пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). Немалую роль играют и психологические барьеры к назначению инсулина. Чаще всего СД 2-го типа диагностируют у пациентов пожилого возраста, которым трудно контролировать результаты лечения в домашних условиях, изменять дозы инсулина и набирать инсулин в такие «неудобные» инсулиновые шприцы. Опасения вызывают и гипогликемии, которые возникают вследствие неправильного подбора схем инсулинотерапии, нарушения режима питания, изменения образа жизни.
Но в последние годы показания к проведению инсулинотерапии у пациентов с СД 2-го типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования по изучению СД (UKPDS), ежегодно 5—10 % больных с впервые диагностированным СД 2-го типа требуется инсулинотерапия, а спустя 10—12 лет 80 % пациентов нуждается в лечении инсулином. Это связано со снижением секреции инсулина Р-клетками приблизительно на 4 % в год [1, 2]. Периферическая чувствительность к инсулину остается относительно сохраненной, что определяет подбор саха-роснижающей терапии на каждом этапе заболевания.
Монотерапия ПССП эффективна в среднем в первые 5—6 лет, в дальнейшем необходима комбинированная терапия. Но если к моменту постановки диагноза у пациента уже имеется прогрессирующее снижение секреторной функции Р-клеток, применение ПССП
малоэффективно. Так, у 40 % больных СД 2-го типа на момент установления диагноза определялось выраженное снижение секреторной активности ß-клеток, по данным UKPDS [1, 2].
Клиническая практика лечения СД 2-го типа свидетельствует о позднем начале инсулинотерапии, а также о неудовлетворительной метаболической компенсации диабета. Это может случиться либо по вине врача — из-за опасения прибавки веса и развития гипогликемии, либо из-за негативного отношения пациента к данному виду терапии. Инсулинотерапию необходимо подбирать с учетом физиологического суточного профиля инсули-немии, а именно базальной и прандиальной секреции инсулина. Базальная секреция инсулина обеспечивает:
— торможение глюконеогенеза в печени с последующим уменьшением выделения глюкозы в кровоток натощак;
— стимуляцию образования эндотелием оксида азота (NO), который является сосудорасширяющим и противовоспалительным фактором;
— восстановление NO-зависимой релаксации сосудов и кровотока, ингибированных повышенным уровнем неэстерифицированных жирных кислот в кровоток;
— максимальное повышение инсулинзависимого поглощения глюкозы корой головного мозга;
— противовоспалительный эффект.
Постпрандиальная гипергликемия приводит:
— к активации свертывающей системы крови;
— активации функции тромбоцитов;
© Маньковский Б.Н., Жердева Н.Н., 2013 © «Международный эндокринологический журнал», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
— повышению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
— изменениям липидного профиля атерогенного характера;
— увеличению образования протеинкиназы С;
— выработке сосудосуживающих факторов;
— снижению биологической активности оксида азота.
Таким образом, основным преимуществом инсули-нотерапии как метода лечения СД 2-го типа является воздействие на основные патофизиологические дефекты, присущие этому заболеванию [3]. В первую очередь это касается компенсации недостатка эндогенной секреции инсулина на фоне прогрессирующего снижения функции Р-клеток, что было подтверждено в многоцентровом рандомизированном в параллельных группах исследовании, проведенном в Китае. В исследование было включено 436 пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа, ранее не получавших сахароснижающую терапию, которые были разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты, находящиеся на терапии с помощью инсулиновых дозаторов, во вторую — на интенсивной инсулинотерапии, в третью — получавшие ПССП. В этом исследовании было показано, что именно пациенты, находящиеся на инсулинотерапии, в среднем за 4,0 дня достигали целевых значений гликемии в сравнении с группой получавших ПССП (9,3 дня). Через 2 недели после достижения стабильной нор-могликемии лечение было остановлено. Частота ремиссии через один год была выше в группе инсулинотера-пии (51,1 % — на инсулиновых дозаторах и 44,9 % — на
интенсивной инсулинотерапии), в то время как в группе получавших ПССП частота ремиссии составила 26,7 %. Функциональное состояние Р-клеток и острый инсули-новый ответ статистически значительно улучшились в группе интенсивной инсулинотерапии при наблюдении через 1 год, в то время как у принимавших ПССП произошло статистически значимое ухудшение ответа [4]. Это исследование показало, насколько важно вовремя начинать инсулинотерапию.
Исходя из вышесказанного, основной целью ин-сулинотерапии является нормализация углеводного обмена, которую условно можно разделить на два варианта.
Оптимальный вариант — нормализовать уровень глюкозы в крови натощак и не допускать его избыточного повышения после приема пищи, исключить гипергликемию, глюкозурию и гипогликемию.
Удовлетворительный вариант:
— добиться ликвидации симптомов СД, избыточной гипергликемии, резко выраженной и часто возникающей гипогликемии, а также кетоза;
— нормализовать жировой (липидный) и белковый обмен;
— обеспечить возможность полноценного питания при поддержании нормальной массы тела;
— предупредить развитие сосудистых, почечных и других хронических осложнений СД или свести их к минимуму;
— повысить качество жизни больных, включая возможность вести образ жизни, максимально приближенный к нормальному и свободному.
Ч ш
8
4
х О
я с л
5
Ч
70 60 50 40 30 20 10 0
Инсуман* Базал
Зх
70 60 50
6х
70
60
EI Ш 50
8 40
ч
z 30
О
<0
IS с 20
s ч 10
0
40 -30 20 10 о
Хумулин N
10х
20х
Зх
Инсулин В. Braun Базал
70 60
50 -40 -"I 30
.1
20 -10 -
Берлинсулин Базал
6х
10х
20х
Зх
70 60 50 40 30 20 10 о
Протафан Пенфилл
6х
10х
□
20х
h 10 % диапазон
Зх
6х
10х
20х
Зх
6х
10х
20х
Рисунок 1. Концентрация дозы различных видов инсулина НПХ при разном количестве перемешиваний (Journal of Diabetes Science and Technology, May 2010, Vol. 4, Issue 3)
Однако своевременное назначение инсулинотера-пии не является гарантией компенсации СД. Причиной этому служит нарушение техники инсулинотера-пии.
Один из факторов, влияющих на вариабельность абсорбции инсулина НПХ, — это гомогенность кристаллической суспензии, для обеспечения которой шприц-ручку с находящимся в нем картриджем или флакон необходимо равномерно перевернуть 20 раз. Только 9,0 % пациентов выполняют данную процедуру с достаточной тщательностью. Большая часть пациентов переворачивают картридж не более 3—6 раз, что является нарушением техники введения инсулина и приводит к колебаниям гликемии.
В Германии группой исследователей проведено испытание, целью которого было определить наиболее эффективную процедуру перемешивания суспензии инсулина [5]. Были взяты инсулины НПХ разных производителей (Sanofi-Aventis, Lilly, Novo Nordisk, BerlinChemie, B. Braun).
В течение 5 дней утром и вечером в инсулино-вый шприц набирали дозу инсулина 28 ЕД после 3, 6, 10 и 20 раз предварительного перемешивания картриджа.
Как видно из рис. 1, только при наборе дозы инсулина Инсуман® Базал за счет наличия в картридже 3 металлических шариков, независимо от количества перемешивания препарата, концентрация инсулина оставалась одинаковой. В то время как при использовании других видов инсулина разница в концентрации препарата значительно отличалась в зависимости от количества перемешиваний инсулина. Так, отклонение при перемешивании 3, 6, 10 и 20 раз составило соответственно 8,3; 2,1; 2,1 и 0,0 % для Инсуман® Базал; 33,3; 8,3; 2,1 и 0,0 % для Хумулин N; 56,3; 18,8; 4,2 и 0,0 % для Протафан Пенфилл.
На сегодняшний день для большего удобства и приверженности пациента к инсулинотерапии инсулины Инсуман® Рапид, Инсуман® Базал, Инсуман® Комб 25 выпускаются в одноразовой шприц-ручке СолоСтар. Особенностью этой ручки является возможность набора инсулина с шагом в 1 единицу с максимальным набором 80 ЕД препарата. Использование инсулинов Инсуман в одноразовой шприц-ручке СолоСтар дает возможность легко установить и адаптировать дозу инсулина, а также ввести инсулин с минимальным усилием. Дизайн ручки СолоСтар позволяет легко дифференцировать разные виды инсулина, так как кнопки введения препарата разного цвета, цветокодирование на шприц-ручке и тактильные маркировки на кнопке введения препарата соответствуют разным видам инсулина — Инсуман® Рапид, Инсуман® Базал, Инсу-ман® Комб 25.
На сегодняшний день Инсуман® Рапид, Инсуман® Базал, Инсуман® Комб 25 — это единственные человеческие инсулины, доступные для украинских пациентов, выпускаемые в одноразовой шприц-ручке СолоСтар.
Таким образом, наличие трех металлических шариков в картриджах Инсуман® Базал и Инсуман® Комб 25 обеспечивает лучшее перемешивание суспензии инсулина, что, в свою очередь, приводит к уменьшению вариабельности действия, а значит, и к снижению риска развития гипо- и гипергликемии. Использование шприц-ручки СолоСтар также придаст дополнительную уверенность в правильном наборе необходимой дозы инсулина. Результат — уверенность врача в назначении, высокая приверженность пациентов к лечению — компенсация СД.
Мы можем резюмировать, что начало инсули-нотерапии у больных с СД 2-го типа сопряжено с преодолением определенных барьеров со стороны как пациента, так и врача. Максимально возможное облегчение самого процесса введения инсулина при обеспечении точности дозирования препарата, естественно, помогает преодолеть психологический барьер и убедить больного начать и продолжать инсулинотерапию. Использование одноразовых шприц-ручек значительно облегчает инициацию инсулинотерапии у таких пациентов. Поскольку в основном в настоящее время больные с СД 2-го типа в нашей стране получают инсули-нотерапию с помощью человеческих инсулинов, представляется важным возможность использования в клинической практике одноразовых шприц-ручек, содержащих именно человеческие инсу-лины. Кроме этого, возможность дозирования и введения больших доз инсулина (до 80 ЕД) важна для больных с СД 2-го типа, у которых имеется ин-сулинорезистентность и часто требуется введение больших доз инсулина.
Таким образом, внедрение в клиническую практику новых одноразовых шприц-ручек для введения человеческого инсулина позволит облегчить назначение и проведение инсулинотерапии у больных СД 2-го типа.
Список литературы
1. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. — 1998. — 352. — 837853.
2. UKPDS Group. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study // BMJ. — 2000. — Vol. 321. — P. 405-412.
3. Genuth S. A case for blood glucose control // Adv. Int. Med. — 1995. — 40. — 573-623.
4. Weng J., Li Y. et al. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial// Lancet. — 2008. — Vol. 371. — P. 1753-1760.
5. Kaiser P., Maxeiner S. at al. Assessment of the Mixing Efficiency of Neutral Protamine Hagedorn Cartridges// Journal of Diabetes Science and Technology. — 2010. —Vol. 4. —P. 652-657.
Получено 22.04.13 □
Маньковський Б.Н., Жердева Н.Н. Национальна медична академя пслядипломноi освти iMeHi П.Л. Шупика, кафедра дюбетологП, м. KriiB
ЫСУЛШОТЕРАШ. ЩО НОВОГО?
Резюме. Стаття присвячена питанням необхiдностi застосуван-ня iнсулiнотерапií в пацieнтiв i3 цукровим дiабетом (ЦД) 2-го типу. В остант роки показання до проведення iнсулiнотерапií в пащен-тав i3 ЦД 2-го типу значно розширилися. За даними Британського проспективного дослщження з вивчення ЦД (UKPDS), щорiчно 5—10 % хворих iз уперше дiагностованим ЦД 2-го типу по^бна шсулшотерашя, а через 10—12 роюв — 80 % пащентш мае потребу в лiкуваннi шсулшом, що пов'язано зi зниженням секрецп шсуль ну ß-клiтинами приблизно на 4 % на рж.
Для зручносп застосування й бшьшоí прихильносп пащен-тiв до iнсулiнотерапií на фармацевтичному ринку представленi iнсулiни 1нсуман® Рашд, 1нсуман® Базал, 1нсуман® Комб 25 в одноразовш шприц-ручцi СолоСтар. Вони е единими на сьо-годш шсулшами, що випускаються в такш формi.
Ключовi слова: цукровий дiабет 2-го типу, iнсулiнотерапiя, 1нсуман® Рашд, 1нсуман® Базал, 1нсуман® Комб 25.
Mankovsky B.N., Zherdeva N.N.
Department of Diabetology of National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Kyiv, Ukraine
INSULIN THERAPY. WHAT'S NEW?
Summary. The article deals with the need for insulin therapy in patients with diabetes mellitus (DM) type 2. In recent years, the indications for insulin therapy in patients with DM type 2 have increased significantly. According to the UK prospective DM (UKPDS), annually 5—10 % of patients with newly diagnosed DM type 2 require insulin therapy type, and after 10—12 years — 80 % of patients in need of treatment with insulin, which is associated with decreased insulin secretion by P-cells by approximately 4 % per year.
For ease of use and greater patient adherence to insulin therapy in the pharmaceutical market there are presented insulins Insuman® Rapid, Insuman® Basal, Insuman® Comb 25 in disposable injection pen SoloStar. They are the only insulins being released in that form as of today.
Key words: diabetes mellitus type 2, insulin therapy, Insuman® Rapid, Insuman® Basal, Insuman® Comb 25.
