CC BY
48
соответствовали положениям приказа МЗ СССР №755 от 12.08.77 «Правила проведения работ с использованием лабораторных животных». На передней стенке желудка электрокоагулятором в режиме резки 40 Вт, у каждого животного создавались по два перфоративных отверстия диаметром около 5-7 мм. Одно из перфоративных отверстий ушивалось пружинистыми клипсами по две клипсы на каждое отверстие, расстояние между клипсами около 5мм, ширина стежков 10 мм. Второе, контрольное, ушивалось двумя узловыми швами, нить капросин с атравматичной иглой 2.0 расстояние между швами 5 мм и ширина стежков 10 мм. Для изучения динамики происходящих изменений проводили серии программных релапаротомий на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е и 30-е сутки. Контроль герметичности осуществляли методом пневмопрессии. Выводя часть животных из эксперимента, осуществляли забор биопсийного материала из области ушитых перфораций.
Рис. 2. Ушивание перфорации пружинистой клипсой
В отделении хирургии больницы скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина выполнено 154 лапароскопических операции по поводу прободной пилородуоденальной язвы 102 больным. Язва была ушита узловыми швами, в 37 случаях перфоративное отверстие было тампонировано прядью сальника, который у 5 пациентов втянут в перфоративное отверстие биопсийными щипцами гастроскопа и фиксирован к стенке органа герниостеплером, а в 32 случаях методика операции была аналогична используемому в открытой хирургии способу Опеля -Поликарпова с фиксацией нити на поверхности желудка стандартной клипсой. Закрытие перфорации пружинистой клипсой осуществлено в 17 случаях.
У больных, которым выполнено ушивание пружинистыми клипсами, возраст - от 23 до 76 лет (в среднем 39 лет). Язвенный анамнез не прослеживался или был коротким у 87% больных, длительно страдали язвенной болезнью 13% больных, из них лишь только 5% проводили полноценное лечение по поводу язвенной болезни. Диаметр перфорации - от 2 до 5 мм. Все больные оперированы в сроки до 12 часов от момента перфорации. Для эндоскопического контроля ушитой язвы
выполняли фиброгастроскопии на 7, 14 и 30 сутки. Наблюдение за миграцией клипсы вели рентгенологически на 30, 60, 90 сутки.
Результаты. Восстановление слизистого слоя в
эксперименте у животных, как при ручном так и при механическом шве произошло к 7 суткам, заживление
сопровождается эрозивно-язвенным процессом, более выраженным по ходу ручного шва. На 14 сутки результаты гистологического исследования узлового шва и шва клипсами схожи, слизистая восстановлена сохраняется дефект подслизистого. Очаги некроза в мышечном слое и лейкоцитарнвя инфильтрация более выражены в области шва клипсами. На 30 сутки морфологические картины ручного узлового и
механического швов не отличались. Недостаточность механического шва имела место у одного животного (2%), узловые швы во всех случаях были герметичны. Прорезывание клипс, в просвет желудка, отмечено начиная с 7 суток 6(12%) особей, к 60 суткам у 22(45%) животных все клипсы прорезались и покинули организм естественным путем, осложнений связанных с миграцией не было. Из 15 пациентов оперированных с использованием пружинистой клипсы в одном случае течение послеоперационного периода осложнилось сформированием
поддиафрагмального абсцесса слева, который был дренирован под контролем УЗИ. Больной провел в стационаре 19 дней. В остальных случаях пребывание варьировало от 4 до 9 дней в среднем составив 5,8к/д. В группе, где было выполнено лапароскопическое ушивание узловыми швами среднее пребывание 5,5к/д. несостоятельность ручного шва в клинике имела место в одном случае (в период освоения методики), что потребовало выполнения лапаротомии. Средняя длительность лапароскопического ушивания перфорации пружинистыми клипсами составила 17 минут, в то время как ушивание узловыми швами потребовало в среднем 39мин.
При проведении эндоскопического контроля значимых отличий в динамика заживления язвы в основной и контрольной группе выявлено не было. Ножки клипс, прорезывание которых при первой контрольной гастроскопии на 7 сутки отмечено у 5 пациентов, не вызывали значимых воспалительных изменений со стороны слизистой. На фоне проводимой всем больным стандартной противоязвенной терапии первой линии, рубцевание язвы, спустя 2 недели от момента операции, при ушивании перфорации узловыми швами было достигнуто у 96(94%), а при использовании механического шва у 14 (93%).
Миграция клипс в просвет желудочно-кишечного тракта не сопровождалась осложнениями. На 30 сутки на обзорной рентгенограмме клипсы не визуализировались у 2(13%) больных, на 60 - еще у 10(80%) и на 90 сутки только у одного пациента клипсы находились на прежнем месте без тенденции к смещению. При выполнении гастроскопии, пациенту с не отошедшими клипсами, на месте язвы обнаружен белый рубец, без признаков прорезывания клипс.
Литература
1. Борисов А.Е. и др. // Эндоскоп. хир.- 2000.- №2.-С .12-13.
2. Лобанков В.// Вестн. хир. гастроэнтер.- 2006.- №1.- С.75.
3. Поташев Л.В. и др.// Вест. хир.-1999.- №6.- С.9-11.
4. Тимербулатов Ф.Б.и др.// Хир.- 1999.- №5.- С42^3.
5. Утешев Н.С.и др.// Хир.- 2003.- №12.- С.48-51.
6. Шиленок В.Н. и др.// Хир.- 1999.- №2.- С11-13.
7. Шуркалин Б.К. и др.// Эндоскоп. хир.- 1998.- №3.- С.7-9.
8. Шуркалин Б.К. и др.// Хир.- 1999.- №6.- С.43-46.
9. Шуркалин Б.К.и др.// Вест. хир.-1999.-Т.158, №3.- С.100.
УДК 616.33
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ПРИ ТОТАЛЬНОМ И РЕВИЗИОННОМ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
В.В.КУЗИН, В.Ю.МУРЫЛЕВ, Я.А.РУКИН, Л.А.ЯКИМОВ*
При выполнении первичного и ревизионного эндопротезирования приходится решать задачи восполнения утраченной кости в области вертлужной впадины. Объем дефектов по нашим данным колеблется от 5 до 150 см3 [1-2]. Эти инструменты находят свое применение в медицине, а именно в травматологии и ортопедии. Они предназначены для костной пластики дефектов вертлужной впадины костными чипсами перед установкой ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Инструменты (рис. 1) изготовлены из нержавеющей стали и представляют собой правильные полусферы различного диаметра от 44 до 58 мм с шагом 2 мм (т. е. 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56 и 58 мм). Эти полусферы укреплены, выпуклой своей частью кнаружи, на цилиндрических металлических ручках, диаметром 20 мм и длиной 200 мм.
С помощью этих инструментов производится импакция костных чипсов в дефекты вертлужной впадины, используя их массу. Костные чипсы, размером в среднем 0,5*0,3х0,1 см, мы получаем из лиофилизированных головок трупных бедренных костей, а также из резецированной головки и шейки бедренной кости самого пациента с помощью специального измельчителя. Далее мы замачиваем чипсы в стерильном физиологическом
* ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава, 119992. Москва. Ул. Трубецкая, д.8. стр. 2. т. (495)-945-84-42
растворе, укладываем их в костный дефект, и вдавливаем с помощью импактора. При этом диаметр импактора должен быть на 2 мм меньше устанавливаемого вертлужного компонента. После импакции костных чипсов мы устанавливали вертлужный компонент. Перед операцией производятся расчеты объема дефекта вертлужной впадины и соответственно предполагают объем необходимого костного аллотрансплантата.
Следовательно, мы можем заказать необходимое количество головок бедренных костей до операции и костная пластика будет полноценной. Расчеты производятся по следующей методике. Объем костного дефекта представляет собой разницу между объемом пораженной вертлужной впадины и воображаемым объемом вертлужного компонента, размер которого определяется при помощи стандартных шаблонов по рентгенограммам. Эти объемы представляют собой приблизительно полусферы.
Рис. Импактор для костной пластики
Зная математическую формулу для расчета объема шара:
V = 4/3nR3, где V - объем шара, R - радиус шара. Отсюда объем полусферы будет равен: V = 2/3nR3. Таким образом:
Vдефекта = '^'впадины — ^ацетабулярного компонента или '^1ефекта = 2/3nRl
- 2/3nR23, где Ri - радиус впадины; R2 - радиус вертлужного
компонента. Рассчитав объем дефекта, мы можем представить объем необходимого костного трансплантата. Но костные чипсы при импакции сминаются и, как следствие, их объем уменьшается. Поэтому необходимо знать степень уменьшения объема костного трансплантата при импакции. Как указывалось выше, при имплантации используются головки трупных бедренных костей, разделенные надвое, следовательно,
трансплантаты можно также представить как полусферы и рассчитывать их объемы по формуле V = 2/3nR33, где R3 - радиус головки. Степень уменьшения объема костного трансплантата при импакции мы определяли следующим образом. В стеклянный сосуд цилиндрической формы объемом 5 см3, диаметром 1 см мы насыпали 5 см3 смоченных в физиологическом растворе костных чипсов и производили сжатие при помощи подогнанного поршня. В результате получались следующие объемы костного вещества: 1,5 см3, 1,7 см3, 1,7 см3 , 1,6 см3 и 1,8 см3; в среднем 1,66 см3. Это означает, что при импакции костный трансплантат сжимается в три раза. То есть, если рассчитанный объем дефекта составляет, например, 50 см3, то нам необходимо 150 см3 кости, чтобы заполнить этот дефект или 5 «полуголовок» радиусом 2,5 см.
'^необходимой кости = 3х'^кос'того дефекта.
Используя эту методику, нам удалось систематизировать подготовку к костной пластике и улучшить ее качество.
Литература
1. Шерепо К. М. Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании сустава: Дис...докт. мед. наук.-М.,1990.
2. Willem Schreurs B. et al // J.of Bone and Joint Surgery.-2004.- Vol. 86.- Р. 2385-2392.
УДК 616.832-004.21:613.1:550.47 (470.57)
СВЯЗЬ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА С МИКРОЭЛЕМЕНТАМИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДОЙ
К.З. БАХТИЯРОВА, Л.А. ФАРХУТДИНОВА, Р.В. МАГЖАНОВ*
Рассеянный склероз (РС) - серьезное неврологическое заболевание, наносящее ущерб как людям, страдающим им, так и их окружению. Повышенное внимание к проблемам РС во всех странах связано с тем, что страдают в большинстве своем молодые люди, ведущие активную трудовую деятельность и социальную жизнь, часто страдают молодые семьи [5, 14]. Этиология РС неизвестна. Наиболее обоснованной считается мультифакториальная теория, подразумевающая необходимость воздействия внешнего фактора, вероятнее всего, инфекционного, на генетически предрасположенных лиц, а также неизвестные пока географические особенности местности проживания. Один из наиболее интригующих аспектов болезни - кажущееся странным ее распространение во времени и пространстве. В разных регионах, соседних странах, даже в пределах одной страны, и в различных этнических группах показатели распространенности и заболеваемости РС могут значительно меняться [5,13-15]. Изучение вариабельности распространения болезни может выявить неизвестные причины ее развития. В работах ученых неоднократно предпринимались попытки связать развитие РС с наличием в окружающей среде избытка или недостатка определенных природных химических соединений -мышьяка, свинца, марганца, окиси углерода, алюминия, молибдена и др. [7, 9, 14]. В Башкирии в 1948-1982 гг. проводилось изучение связи распространенности РС с природногеографическими факторами и, прежде всего, с содержанием микроэлементов в почвах. Распространенность была наибольшей в районах, почвы которых менее обеспечены подвижной медью и марганцем. Особо высока была заболеваемость в районах, в почвах которых имелся дефицит одновременно трех микроэлементов (МЭ - меди, марганца и кобальта), составляя 54 случая на 100 000 населения [2].
Главную роль в формировании микроэлементного состава биосферы выполняет геологическая среда [8]. В отличие от всех веществ, синтезируемых организмами, химические элементы поступают в организмы из геохимической среды, где их источником являются почвообразующие породы. За последние десятилетия накопились многочисленные данные о значении МЭ для нормального функционирования всех органов и систем организма человека, а также о роли микроэлементного дисбаланса практически при всех видах патологии [1, 3]. Имеются данные о связях микроэлементного состава горных пород с неврологической заболеваемостью в северо-восточных районах Республики Башкортостан (РБ) [3]. Известно
заболевание с очагами демиелинизации у ягнят («вертячка овец») в связи с недостатком меди в пище (почве). При добавлении солей меди к пище беременных овец это заболевание ягнят может быть предотвращено. Медь оказывает влияние на син тез фосфолипидов, которые входят в состав миелина [11] Распад миелиновой оболочки и ее обновление тесно связаны с уровнем витамина В12 , в состав которого входит кобальт, поэтому снижение концентрации кобальта в почве, а следовательно и в растениях, воде и пище может способствовать демиелинизации. Снижение частоты РС в некоторых приморских районах некоторые авторы пытаются объяснить употреблением в пищу морских продуктов, богатых МЭ [9]. Накопилось достаточно много сведений о благотворном влиянии на биосферу пород морского происхождения. Жизнь зародилась и около 3 млрд. лет существовала исключительно в море. Считается, что морская подсистема биосферы занимает центральное значение в ее структурно-функциональной организации, а океан является источником биогенных элементов для биосферы суши [4]. Каждое живое существо, по образному выражению М.Е. Виноградова, это частица океаносферы, а океан - не только колыбель и источник жизни на нашей планете, но и ее центр, без которого биосфера не могла бы существовать.
Изучение геологической среды имеет фундаментальное значение, поскольку именно в горных породах сосредоточены все
* Башкирский государственный медицинский университет, г.Уфа
