CC BY
30DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12423
Инструментальная диагностика вегетативных нарушении при мультисистемнои атрофии
М.Н. Андреев, Е.Ю. Федотова, С.Н. Иллариошкин
ФГБНУ "Научный центр неврологии"(Москва)
Мультисистемная атрофия (МСА) относится к синуклеинопатиям - заболеваниям, основной характеристикой которых является накопление в клетках центральной нервной системы (нейронах либо глии) патологического белка a-синук-леина в виде различных по структуре внутриклеточных включений [1]. Группа синуклеинопатий помимо МСА включает также болезнь Паркин-сона (БП), деменцию с тельцами Леви (ДТЛ) и первичную вегетативную недостаточность. Сравнительные характеристики синуклеинопа-тий представлены в табл. 1 [1-4].
У всех пациентов с синуклеинопатиями в различной степени выражены немоторные (вегетативные) нарушения. В большинстве случаев это запоры, недержание/задержка мочи, эректиль-ная дисфункция и головокружения как проявление ортостатической гипотензии [5-7]. Из них наиболее распространенным немоторным симптомом является ортостатическая гипотензия (ОГ), которая встречается более чем в половине случаев у пациентов с БП и ДТЛ и практически у всех пациентов с МСА [8]. Согласно рекомендациям Американской академии неврологии и
Ткблица 1. Основные сравнительные характеристики синуклеинопатий
Характеристика БП ДТЛ Первичная (изолированная) вегетативная недостаточность МСА
МСА-П МСА-М
Патологический субстрат Тельца Леви Тельца Паппа-Лантоса
Пораженные структуры вегетативной нервной системы Ядра блуждающего нерва, периферические нервы Периферические нервы Центральные структуры
Превалирующий клинический синдром Синдром паркинсонизма Синдром паркинсонизма, когнитивные нарушения Вегетативные нарушения Вегетативные нарушения, синдром паркинсонизма Вегетативные нарушения, синдром мозжечковой атаксии
Выраженность двигательных нарушений +++ ++ +++ +++
Выраженность когнитивных нарушений + +++ +/- +/-
Выраженность вегетативных нарушений + + +++ +++ +++
МР-картина Дегенерация черной субстанции в режиме SWI Диффузные атрофические изменения Без изменений Атрофические изменения скорлупы -симптом "putaminal rim" Оливопонтоцеребел-лярная атрофия, симптом "креста"
Обозначения: МР — магнитно-резонансная, МСА-М — МСА с преобладанием мозжечковой симптоматики, МСА-П — МСА с преобладанием паркинсонизма, SWI — susceptibility weighted imaging (изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости).
Американской кардиологической ассоциации, критериями ОГ являются стойкое снижение систолического артериального давления (САД) на >20 мм рт. ст. и/или стойкое снижение диасто-лического артериального давления (ДАД) на >10 мм рт. ст. в течение 3 мин после подъема в вертикальное положение [9]. В то же время в диагностических критериях МСА критерием ОГ принято изменение САД на >30 мм рт. ст. и ДАД на >15 мм рт. ст. [10]. Тем не менее отмечается, что 3-минутного интервала для ОГ, связанной с синуклеинопатиями, не всегда достаточно, и предлагается повторно измерять артериальное давление (АД) у таких пациентов с 5- или 10-минутным интервалом [5]. Для диагностики орто-статических нарушений кроме классической клиноортостатической пробы применяется батарея тестов Юинга, первоначально разработанная для оценки автономной дисфункции при диабетической полиневропатии.
У пациентов с МСА чаще также присутствует гипертензия в положении лежа, что обусловлено синдромом денервационной гиперчувствительности [11]. При суточном мониторировании АД у пациентов с МСА фиксируется ночная артериальная гипертония, а также могут быть зафиксированы эпизоды постпрандиальной гипо-тензии [12].
Проблемы с мочеиспусканием, которые также являются диагностическим критерием МСА, чаще всего представлены ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, недержанием мочи [13]. В отличие от БП клинически значимые нарушения мочеиспускания при МСА появляются в среднем менее чем за 2 года. Характерные явления при МСА - недостаточная активность детрузора, увеличенный объем остаточной мочи и снижение скорости потока при урофлуо-метрии, в то время как при БП и ДТЛ наблюдается гиперактивность детрузора [14-16]. Наличие остаточного объема мочи более 100 мл чаще наблюдается при МСА [17].
Материал и методы исследования
В исследование были включены пациенты с клиническим диагнозом МСА (п = 28), установленным согласно действующим критериям диагностики [10]. Пациенты с МСА были разделены на подгруппы согласно превалирующему моторному синдрому: при преобладании паркинсонизма пациенты определялись в подгруппу МСА-П,
при преобладании мозжечковой симптоматики - в подгруппу МСА-М [9]. В группу сравнения включены пациенты с БП, группа была сопоставима по полу и возрасту с основной группой (n = 18). Набор больных осуществлялся на базе 5-го неврологического отделения ФГБНУ "Научный центр неврологии".
Всем участникам исследования основной группы и группы сравнения были проведены подробный клинический осмотр, сбор жалоб и анамнеза. Также пациентам проводилась оценка по следующим международным стандартизированным шкалам: унифицированной шкале оценки тяжести МСА Международного общества расстройств движений (UMSARS); унифицированной шкале оценки тяжести БП Международного общества расстройств движений (MDS-UPDRS); шкале оценки тяжести атаксии (SARA); госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS); Монреальской шкале оценки когнитивной функции (МоСА); опроснику исходов при БП в части автономной дисфункции (SCOPA-AUT); шкале качества жизни больных БП (PDQ-39).
Для объективной оценки автономной дисфункции использовалась клиноортостатическая проба: пациент находится в исходном положении лежа в течение не менее 5 мин, далее проводится оценка АД по Короткову; после этого пациент переходит в вертикальное положение, а АД фиксируется спустя 10 мин после перехода. Применялась также батарея тестов Юинга. Батарея состоит из следующих тестов.
1. Прием Вальсальвы - после фоновой пробы обследуемый в горизонтальном положении делает вдох и в течение 15 с выдыхает воздух через узкое отверстие в мундштуке, увеличивая и поддерживая внутрилегочное давление на уровне 40 мм рт. ст. по данным манометра; далее фиксируется отношение самого длинного интервала R-R по электрокардиограмме после окончания выполнения приема к самому короткому интервалу R-R во время приема (индекс Вальсальвы).
2. Ортостатическая проба с оценкой АД и индекса "30 : 15" - отношение максимального значения R-R-интервала (обычно в районе 30-го удара от начала вставания) к самому короткому R-R-интервалу (который соответствует 15-му удару).
3. Проба с глубоким дыханием с оценкой отношения максимальной частоты сердечных со-
Таблица 2. Индексы для оценки вегетативной дисфункции по Юингу
Тест Оцениваемая система Норма Пограничное состояние Патология
Изменение ЧСС при
вставании, R-R ПС >1,04 1,01-1,03 <1
глубоком дыхании ПС >15 11-14 <10
приеме Вальсальвы, R-R ПС >1,21 1,11-1,2 <1,10
Изменение АД при
вставании, мм рт. ст. С <10 11-29 >30
изометрической нагрузке, мм рт. ст. С >16 11-15 <10
Обозначения: ПС - парасимпатическая нервная система, С - симпатическая нервная система.
Таблица 3. Основные характеристики групп пациентов
Характеристика БП МСА (все) МСА-П МСА-М
Количество, абс. 18 28 16 12
Пол, м/ж, абс. 6/12 13/15 6/10 7/5
Средний возраст, годы 63,6 ± 6,1 61,4 ± 8,1 63 ± 6,5 60 ± 9,4
Средняя длительность заболевания, годы 5,9 ± 4,1 3,8 ± 1,5 4,1 ± 1,3 3,5 ± 1,6
Оценка по шкале UMSARS, баллы
часть 1 (ретроспективная оценка качества жизни) 13,1 ± 5,8* 20,0 ± 5,6* 20,4 ± 6,5 19,6 ± 4,9
часть 2 (оценка тяжести двигательных симптомов) 21,1 ± 5,7 24,8 ± 6,5 29,3 ± 4,2 20,3 ± 5,3
часть 4 (оценка общей инвалидизации) 1,44 ± 0,6*, ** 2,55 ± 1,1* 3,0 ± 1,1** 2,07 ± 0,8**
Оценка по шкале UPDRS, баллы
часть 1 (немоторные аспекты повседневной жизни) 17,6 ± 5,6 20,06 ± 6,2 20,4 ± 6,5 19,8 ± 7,8
часть 2 (моторные аспекты повседневной жизни) 21,2 ± 6,6 22,9 ± 8,2 25,3 ± 7,5 20,6 ± 8,6
часть 3 (оценка тяжести двигательных симптомов) 36,9 ± 12,3 38,6 ± 12,2 46,1 ± 11,1 31,1 ± 8,1
Оценка по шкале SARA, баллы 5,7 ± 2,6*, ** 16,6 ± 7,4* 16,4 ± 7,7** 16,7 ± 7,4**
Оценка по шкале HADS-A, баллы 7,8 ± 4,1 6,6 ± 3,6 7,4 ± 4,0 5,7 ± 2,9
Оценка по шкале HADS-D, баллы 8,4 ± 4,4 7,4 ± 3,9 7,8 ± 4,2 6,9 ± 3,6
Оценка по шкале MoCA, баллы 24,3 ± 2,9 25,2 ± 2,6 25,5 ± 2,3 24,9 ± 3,0
Оценка по шкале SCOPA-AUT, баллы 15,7 ± 5,1*, ** 22,3 ± 8,7* 23,4 ± 11,0** 21,0 ± 5,3**
Оценка по шкале PDQ-39, баллы 67,6 ± 32,3* ** 96,7 ± 24,9* 100,8 ± 25,4** 92,3 ± 24,5**
Обозначения здесь и в табл. 4: * p < 0,05 при сравнении между группой БП и всей группой пациентов с МСА; ** p < 0,05 при сравнении между группой БП и группами МСА-М и МСА-П.
кращений (ЧСС) во время одного дыхательного цикла к минимальной ЧСС.
4. Проба с изометрической нагрузкой со сжатием динамометра с силой 30% от максимального усилия сжатия в течение 5 мин и оценкой прироста ДАД. Во время выполнения проб фиксируются ЧСС и АД, что позволяет оценить реактивность вегетативной нервной системы.
Результаты сравниваются с таблицей индексов (табл. 2); при наличии отклонения от нормы
засчитывают 1 балл. Патологическим считается результат более 2 баллов [18].
Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Statistica версии 12 (StatSoft Inc.). В работе были использованы непараметрические критерии: критерий Манна-Уитни, однофакторный дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса, коэффициент корреляции Спирмена. Статистически достоверный уровень значимости принимался при значении р < 0,05. Данные в таблицах представлены в виде
Таблица 4. Результаты анализа функции вегетативной нервной системы
Характеристика БП МСА (все) МСА-П МСА-М
Величина снижения САД 14,7 ± 10,8*, ** 36,94 ± 16,0* 35,3 ± 9,6** 38,67 ± 21,1** в клиноортостатической пробе, мм рт. ст.
Оценка по Юингу, баллы
симпатическая дисфункция 1,72 ± 0,9*, ** 2,52 ± 1,0* 2,25 ± 1,0** 2,8 ± 0,9**
парасимпатическая дисфункция 1,94 ± 1,2* ** 3,13 ± 1,09* 3,06 ± 1,2** 3,2 ± 0,9**
M ± SD (среднее значение ± стандартное отклонение).
Результаты
Результаты, полученные при анализе общих данных выборки и при проведении оценки по международным стандартизированным шкалам, представлены в табл. 3.
При проведении оценки функции вегетативной нервной системы были получены данные, представленные в табл. 4.
У пациентов с МСА были выявлены статистически значимые корреляционные связи между следующими параметрами: выраженностью ОГ и степенью выраженности автономной дисфункции по Юингу в части симпатической (г = 0,52; p < 0,05) и парасимпатической (г = 0,44; p < 0,05) систем. Также выявлено, что длительность заболевания не коррелирует с двигательными проявлениями заболевания, оцененными по шкалам UMSARS, UPDRS и SARA, однако имеется связь между длительностью болезни и качеством жизни, оцененным по шкале PDQ-39 (г = 0,35; p < 0,05).
Обсуждение
У всех пациентов с синуклеинопатиями в той или иной степени выражены вегетативные нарушения. При этом вегетативные проявления при синуклеинопатиях представлены широким спектром симптомов, которые влияют на качество жизни пациентов не меньше когнитивных и двигательных проявлений и требуют своевременной диагностики и коррекции.
Согласно полученным результатам, тяжесть заболевания (т.е. степень мультисистемного вовлечения) более адекватно отражалась шкалой UMSARS (но не шкалой UPDRS), поскольку именно по шкале UMSARS различия в сумме баллов между группами МСА и БП (с большей суммой баллов при МСА) были статистически
значимыми. Полученные различия говорят о необходимости использования у пациентов с МСА специализированной шкалы UMSARS, которая в большей степени нацелена на выявление клинических особенностей данной формы синук-леинопатии. У пациентов с МСА по сравнению с больными БП, несмотря на сопоставимую длительность заболевания в группах, тяжесть состояния по интегральной шкале вегетативной дисфункции SCOPA-AUT была больше, а качество жизни по опроснику PDQ-39 - ниже. В общей группе пациентов с МСА ожидаемо были выявлены более выраженные нарушения координации по шкале SARA, чем у пациентов с БП, для которой не характерна мозжечковая симптоматика.
При оценке вегетативной дисфункции по батарее тестов Юинга была зафиксирована более выраженная дисфункция симпатической иннервации при МСА по сравнению с БП. Помимо симпатических нарушений при МСА также была выявлена дисфункция парасимпатической иннервации. Степень вегетативной дисфункции (симпатической и парасимпатической) по батарее Юинга коррелировала с выраженностью ор-тостатических реакций. Полученные результаты отражают более тяжелое поражение структур вегетативной нервной системы при МСА по сравнению с БП.
При сравнении подгрупп внутри основной группы МСА были получены более высокие баллы в подгруппе МСА-П по сравнению с МСА-М по двигательным подшкалам UMSARS и UPDRS (на уровне тенденции; р > 0,05), которые в большей степени оценивают паркинсоническую симптоматику. При сравнении подгрупп по батарее Юинга симпатическая дисфункция была более выраженной, наоборот, в подгруппе МСА-М по сравнению с МСА-П (на уровне тенденции; p > 0,05). Интересно, что при оценке по шкале SARA подгруппы были практически идентичны,
т.е., несмотря на отчетливые фенотипические различия между когортами, мозжечковая симптоматика была достаточно выраженной при МСА-П и была сравнима с таковой при МСА-М.
Выводы
Для оценки тяжести состояния пациентов с МСА необходимо использовать специализированную шкалу UMSARS. Оценка вегетативной дисфункции при МСА может быть количественно объективизирована помимо традиционной клиноортостатической пробы также с помощью более детального инструментального обследования - батареи тестов Юинга с отдельным определением симпатической и парасимпатической составляющих вегетативной нервной системы.
Список литературы
1. Coon EA et al. Neuropathology of autonomic dysfunction in synucleinopathies. Mov. Disord. 2018;33(3):349-58.
2. Stefanova N et al. Multiple system atrophy: an update. Lancet. Neurol. 2009;8(12):1172-8.
3. Coon EA et al. Pure autonomic failure. Mayo Clin. Proc. 2019;94(10):2087-98.
4. Koga S et al. Neuropathology and molecular diagnosis of synucleinopathies. Mol. Neurodegener. 2021;16(1):83.
5. Mendoza-Velasquez JJ et al. Autonomic dysfunction in a-synucleinopathies. Front. Neurol. 2019;10:363.
6. Chelban V et al. An update on MSA: premotor and non-motor features open a window of opportunities for early diagnosis and intervention. J. Neurol. 2020;267(9):2754-70.
7. Kollensperger M et al. Red flags for multiple system atrophy. Mov. Disord. 2008;23(8):1093-9.
8. Merola A et al. Autonomic dysfunction in Parkinson's disease: a prospective cohort study. Mov. Disord. 2018;33(3):391-7.
9. Freeman R et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin. Auton. Res. 2011;21(2):69-72.
10. Gilman S et al. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology. 2008;71(9):670-6.
11. Vernino S, Low PA. Autonomic neuropathies. In: Neurobiology of disease. Gilman S, ed. Cambridge, MA; Academic Press; 2007: 979-86.
12. Fanciulli A, Wenning GK. Multiple-system atrophy. N. Engl. J. Med. 2015;372(3):249-63.
13. Palma JA et al. Diagnosis of multiple system atrophy. Auton. Neurosci. 2018;211:15-25.
14. Bloch F et al. Urodynamic analysis in multiple system atrophy: characterisation of detrusor-sphincter dyssyner-gia. J. Neurol. 2010;257(12):1986-91.
15. Xing T et al. Neurogenic lower urinary tract dysfunction predicts prognosis in patients with multiple system atrophy. Clin. Auton. Res. 2020;30(3):247-54.
16. Kim M et al. Impaired detrusor contractility is the pathog-nomonic urodynamic finding of multiple system atrophy compared to idiopathic Parkinson's disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2015;21(3):205-10.
17. Hahn K, Ebersbach G. Sonographic assessment of urinary retention in multiple system atrophy and idiopathic Parkinson's disease. Mov. Disord. 2005;20(11):1499-502.
18. Jelinek HF et al. Multi-layer attribute selection and classification algorithm for the diagnosis of cardiac autonomic neuropathy based on HRV attributes. AIMS Med. Sci. 2015;2(4):396-409.
