CC BY
42
НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Дата поступления 13.07.2018
Цель исследования - установить, какие психические заболевания чаше всего осложняются проглатыванием инородных тел, определить оптимальные способы диагностики и лечения, установить меры профилактики рецидивов. Материалы и методы. В течение 15 лет в двух лечебных учреждениях наблюдали инородные тела ЖКТ у 40 больных психиатрического профиля в возрасте от 12 до 84 лет (25 мужчин, 15 женщин). Чаше всего инородные тела проглатывали больные шизофренией (14), психопатией (10), депрессивными психозами (5). Результаты. Пациенты в период обострения психического заболевания проглатывали гвозди, иглы, медицинские термометры, проволоку, монеты и другие предметы. Эндоскопически из желудка удалены предметы у 14 больных, 15 больным выполнена операция, у 11 пациентов инородные тела отошли при консервативном лечении. В сроки до 10 лет рецидивы возникли у 6 (15%)больных. Выводы. Проглатывание инородных тел чаше всего наблюдается при шизофрении, психопатии и депрессивных состояниях. После проглатывания предмета психическим больным требуется немедленный перевод его в хирургическое отделение, а лечение психотропными средствами уменьшает наклонность больных к проглатыванию предметов.
Ключевые слова: психиатрия, шизофрения, желудочно-кишечный тракт,
инородные тела.
М.И. Давидов, О.Е. Никонова,
ФГБОУ ВО «Пермский
государственный
медицинский
университет
им. акад. Е.А. Вагнера»
Никонова Ольга Евгеньевна -e-mail: nikonova-olga@yandex.ru
The purpose of the study is to determine which mental diseases are most often complicated by the ingestion of foreign bodies, to determine the best ways of diagnosis and treatment, to establish measures for the prevention of relapses. Materials and methods. During 15 years in two medical institutions observed foreign bodies of gastrointestinal tract in 40 patients of psychiatric profile at the age from 12 to 84 years (25 men, 15 women). Most often, foreign bodies were swallowed by patients with schizophrenia (14), psychopathy (10), depressive psychosis (5). Results. Patients during the period of acute mental illness swallowed nails, needles, medical thermometers, wire, coins and other items. Endoscopic objects were removed from the stomach in 14 patients, 15 patients underwent surgery, 11 patients had foreign bodies with conservative treatment. In terms of up to 10 years, relapses occurred in 6 (15%) patients. Conclusions. Ingestion of foreign bodies is most often observed in schizophrenia, psychopathy and depressive states. After swallowing the subject, mental patients need immediate transfer to the surgical department, and treatment with psychotropic drugs reduces the tendency of patients to swallow items.
Key words: psychiatry, schizophrenia, gastrointestinal tract, foreign bodies.
ВВЕДЕНИЕ
Проглатывание инородных тел является серьезной проблемой в психиатрии [1]. Психиатры нередко сталкиваются с подобным явлением. Однако у практических врачей возникают большие затруднения по вопросам своевременной диагностики инородных тел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и лечебной тактики [2, 3]. Трудной задачей является профилактика инородных тел ЖКТ [4, 5].
Описаны удивительные наблюдения, когда психические больные проглатывали очень большое число предметов. Так, В.С. Дешкевич и соавт. [6] у больного с параноидной формой шизофрении удалили из желудка и тонкой кишки 270 предметов, в т. ч. швейные иглы, булавки, скрепки, заколки, кнопки, оконные шпингалеты. В отечественной и зарубежной литературе за 120 лет мы [7] собра-
ли не менее интересные наблюдения. Например, английский врач Middeldorf в 1908 г. удалил оперативным путем из желудка страдавшей истерией девушки 1500 гвоздей массой 1 кг, а другой врач извлек путем гастротомии у психического больного конгломерат инородных тел, состоящий из 74 гвоздей, 14 металлических пружинок и других предметов общей массой 520 г.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - установить, какие психические заболевания чаще всего осложняются проглатыванием инородных тел, определить оптимальные способы диагностики и лечения у данной категории больных и наметить основные меры профилактики повторного проглатывания ими предметов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За последние 15 лет в двух хирургических стационарах г. Перми (лечебных базах Пермского государственного
НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ
медицинского университета) мы наблюдали 162 больных с инородными телами ЖКТ.
Среди них было 40 (24,7%) пациентов с заболеваниями нервно-психической сферы. Этот контингент больных и стал предметом нашего изучения.
Возраст больных варьировал от 12 до 84 лет. Преобладали лица от 18 до 50 лет (27 чел., 67,5%). Мужчин было 25 (62,5%), женщин 15 (37,5%).
Все 40 больных, проглотивших инородные тела, имели психические заболевания и состояли на учете у психиатра. При этом в момент проглатывания предметов 35 из них находились на лечении в психиатрическом отделении, а 5 - на дому.
Всего 40 пациентами было проглочено 105 инородных тел. По одному предмету проглотили 23 больных, два и более предметов - 17.
Ассортимент проглоченных инородных тел был чрезвычайно разнообразен: гвозди, шурупы, фрагменты металлической проволоки, швейные иглы, черенки столовых ложек, чайные ложки, столовая вилка, металлические стержни и пластины, фрагменты стекла, полулезвия бритвы, английские булавки, авторучки, ртутные медицинские термометры, зажигалка, фрагмент древесины, ключ от замка, перочинный нож, зубная щетка, монеты, металлические крючки от кровати, кости и другие. Среди 105 проглоченных предметов 79 (75,2%) были остроконечными или имели острые края, что создавало угрозу повреждения стенки полого органа ЖКТ (желудка, тонкой или толстой кишки).
Обращали на себя внимание поздние сроки госпитализации в хирургический стационар у многих больных. Так, в первые 12 ч с момента проглатывания предмета(ов) поступили в хирургическую клинику или переведены из психиатрического отделения в хирургическое только 19 (47,5%) больных, причем в первые 6 ч, когда предмет находится еще в желудке и возможно его миниинвазив-ное извлечение эндоскопом - лишь 14 чел. Позже 24 ч поступили в хирургическое отделение 13 (32,5%) больных, при этом у 10 пациентов перевод из психиатрического отделения в хирургическое решался неоправданно долго (1-7 сут) при уже установленном (обзорной рентгенографией) диагнозе. В результате 5 (12,5%) больных поступили уже с перфорацией полого органа ЖКТ инородным телом и развитием перитонита.
У 16 больных к моменту перевода в хирургическое отделение предметы локализовались еще в желудке, у 4 - в двенадцатиперстной кишке (ДПК), у остальных 20 пациентов сместились в тощую, подвздошную или ободочную кишку.
В диагностике инородных тел использовали следующие методы. Большое значение придавали анамнезу,
однако 18 (45,0 %) больных первоначально скрыли факт проглатывания предмета или находились в невменяемом состоянии, и собрать полноценный анамнез было невозможно. Производили осмотр полости рта, перкуссию и щадящую, осторожную пальпацию органов брюшной полости. Эндоскопическое исследование желудка и ДПК выполнили у 35 больных современными гибкими инструментами фирмы «Olympus» с визуализацией на цветном мониторе. При эзофагогастродуоденоскопии визуально в желудке или ДПК обнаруживали инородные тела, определяли их число, характер, размеры. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли на аппаратах фирмы «Aloka» (Япония) у 33 больных. В комплекс рентгенодиагностики у всех больных входили обзорная рентгенография, средостения грудной клетки и органов брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование ЖКТ с перо-ральным приемом водорастворимого контрастного вещества (верографин) или (реже) сульфата бария. По показаниям в трудных случаях диагностики у 13 больных использовали мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ).
Все больные в хирургическом отделении консультированы в динамике психиатром, как правило, врачом высшей категории с большим стажем работы. В течение всего периода нахождения в хирургическом отделении больные получали соответствующее лечение основного заболевания психотропными средствами, чему мы придавали большое значение в плане предупреждения повторного проглатывания предметов.
После удаления инородных тел за больными продолжалось наблюдение в сроки до 10 лет с целью определения частоты рецидивов проглатывания предметов.
Для статистической обработки результатов использовали компьютерную программу Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наш анализ показал, что в момент проглатывания предмета(ов) все 40 (100%) больных имели обострение психического заболевания, и именно изменения психики послужили причиной, приведшей к проглатыванию ими инородного тела.
Основные заболевания нервно-психической сферы, осложнившиеся проглатыванием инородных тел, указаны в таблице.
Чаще всего (в 35% случаев) предметы проглатывали больные шизофренией. Большинство из них делали это неосознанно, не понимая, к каким тяжелым последствиям это может привести. Другие проглатывали предметы осознанно, руководствуясь определенной, болезненной логикой. Например, один пациент на вопрос врача: «Зачем вы проглатывали монету?» ответил: «Все мои соседи ворье! Целыми днями думают, как меня обокрасть. А сейчас эта
НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ
монета им не достанется. Ведь у меня внутри - отличный сундук!» И он похлопал себя по животу.
Один из авторов данной работы в течение почти 40 лет наблюдал больную шизофренией, которая с юношеского возраста имела выраженную наклонность к проглатыванию инородных тел. Шизофрения у нее проявлялась бредом преследования, слуховыми галлюцинациями. Во время обострений бредовых переживаний часто возникало психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, жестикуляцией, выкрикиванием отдельных слов, иногда наблюдалась агрессивность с нападением на окружающих и нанесением себе телесных повреждений. Предпринимала вначале суицидальные попытки, пытаясь выпить токсичные жидкости. С 1977 г. у нее появилось влечение к проглатыванию различных предметов, и автор статьи ассистировал на операции по удалению у нее проглоченного медицинского термометра. В дальнейшем больная неоднократно поступала с проглоченными инородными телами как в наше отделение, так и в другие клиники города. К 1998 г., когда мы опубликовали этот
ТАБЛИЦА.
Заболевания, осложнившиеся проглатыванием инородных тел
Заболевания Число больных Абс. %
Шизофрения 14 35
Психопатия 10 25
Истерия 3 7,5
Сенильная деменция 3 7,5
Маниакально-депрессивный психоз в фазе депрессии 3 7,5
Депрессивные психозы другой этиологии 2 5
Олигофрения 2 5
Алкогольная энцефалопатия 2 5
Посттравматическая энцефалопатия 1 2,5
случай [8], больная 21 раз проглатывала различные предметы общим числом 44. Однако уже после публикации она еще 4 раза глотала предметы (металлическая проволока, 3 гвоздя). За 38 лет пациентка была госпитализирована по поводу инородных тел ЖКТ в больницы города 25 раз, проглотив суммарно 48 предметов. Это были вилка, ложка, перочинный ножик, швейные иглы, булавки, полулезвия бритвы, шариковые авторучки, зубная щетка и другие. Часть этих предметов, собранных нами, представлена на рисунке. Для удаления инородных тел больных выполнено 11 лапаротомий, в остальных случаях проглоченные предметы были удалены эндоскопом из желудка или отошли из кишечника самостоятельно.
Важны следующие обстоятельства, которые во многом объясняют патологическую наклонность к проглатыванию инородных тел у этой пациентки и подобных больных.
Пациентка каждый раз проглатывала предметы, находясь в острой фазе болезни. При этом она категорически отказывалась от приема назначенных психиатром психотропных средств - нейролептиков и транквилизаторов. Родственники больной, во всем соглашаясь с ней, одобряли ее негативную реакцию к назначенному лечению («психиатры только морят народ»), категорически отказывались от ее госпитализации в психиатрическую клинику («это - тюрьма»). В целом недружелюбно относясь к пациентке, родственники кардинально меняли свое отношение, как только она проглатывала предметы. Они начинали уделять ей повышенное внимание, ежедневно навещая ее в хирургической клинике после удаления очередного проглоченного предмета, жалея и проявляя большую заботу. Очевидно, желание ощутить любовь и сочувствие родственников, вынуждало больную в критических ситуациях и при обострениях болезни прибегать к проглатыванию предметов.
Больные психопатией глотали предметы, как правило, во время конфликтных ситуаций, находясь в состоянии аффекта, пациенты с маниакально-депрессивным психозом проглатывали инородные тела с суицидальной целью в фазе депрессии. Особого внимания персонала психиатрических отделений требуют пациенты, имеющие полифагию (при синильной деменции, шизофрении); они неосознанно могут глотать любые несъедобные вещи. Так, одна наша больная с сенильной деменцией вдруг начала есть землю, проглотив при этом 6 камешков диаметром 0,5-1,5 см, которые затем отошли при консервативном лечении.
Заслуживает внимание проглатывание больными, находившимися на лечении в условиях психиатрического отделения, таких предметов, как гвозди, заостренные металлические стержни, лезвия бритвы, ножи, иголки, булавки, фрагменты стекол и другие острые и опасные предметы, доступа к которым не должно быть у пациентов
НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ
в этих учреждениях. Да и попадание в пищеварительный канал психических больных ложек, вилок, медицинских термометров, крючков от кровати и некоторых других предметов свидетельствует о несоблюдении правил содержания больных в ряде психиатрических больниц.
Нужно всегда помнить, что психический больной в период острой фазы заболевания нередко бывает неадекватен и способен к проглатыванию различных несъедобных и посторонних для ЖКТ предметов. Таким образом, для предупреждения инородных тел ЖКТ важна госпитализация психического больного в острой фазе в специализированное отделение, строгий контроль персонала за его пребыванием в нем, лишение больного всех опасных и даже безопасных предметов, которые могут быть умышленно или неосознанно, под влиянием болезни, проглочены им. В условиях психиатрической больницы больной должен быть освобожден и огражден от всех предметов, которые может проглотить.
Результаты исследования свидетельствуют о неоправданно медленной госпитализации больных, проглотивших инородные тела, в хирургическое отделение. Не понятно почему 32,5% больных с диагностированным проглоченным инородным телом задерживаются в психиатрическом отделении больше суток. Задача - госпитализировать больного с инородным телом ЖКТ в хирургическое отделение в течение первых 6 ч с момента проглатывания им предмета, ибо в эти сроки у подавляющего большинства больных возможно неосложненное мини-инвазивное удаление предметов из желудка (или ДПК).
Из 14 больных, доставленных в хирургическое отделение в течение первых 6 ч с момента проглатывания предметов, у 13 (92,9%) удалось извлечь их эндоскопом из желудка. Из 19 больных, переведенных из психиатрического отделения в течение 1-12 ч после проглатывания предмета, ни у одного пациента не возникло осложнений инородных тел, а из 13 больных, переведенных в сроки позже 24 ч, у 5 (38,5%) возникли осложнения, угрожающие жизни (перфорация полого органа ЖКТ, перитонит).
Примененный нами диагностический комплекс, включающий эзофагогастродуоденоскопию, обзорную контрастную рентгенографию, УЗИ, позволил у 39 (97,5%) больных в течение 15-60 минут установить точный диагноз, несмотря на то, что у 18 (45%) пациентов не было анамнестических сведений о проглатывании ими инородного тела. Лишь у 1 (2,5%) больного до операции не диагностировали инородные тела, поскольку он, в связи с перитонитом, был взят на операционный стол немедленно при поступлении, без выполнения предложенного диагностического комплекса в полном объеме. У него рентге-ноконтрастные инородные тела (множественные кости) стали находкой на операции.
Весьма перспективна для диагностики инородных тел МСКТ, которая была использована у 13 больных и у всех из них позволила установить наличие, число, характер, размеры и локализацию инородных тел ЖКТ.
При выборе метода лечения стремились максимально сократить пребывание больного в хирургическом стационаре, где нет должных условий для постоянного наблюдения персонала за подобным контингентом. В этом плане эндоскопический метод, при условии своевременной госпитализации больного, имеет большие преимущества.
Эндоскопическое лечение проведено у 14 больных. Успешно извлечены с помощью эндофиброскопа «Olympus» одиночные и множественные инородные тела из желудка (у 13 пациентов) и ДПК (у 1). Осложнений не было.
Если инородное тело располагалось в нижележащих отделах ЖКТ и его поэтому нельзя было извлечь эндоскопически, при неосложненном течении заболевания и длине плотных предметов до 7 см применяли консервативное лечение в условиях хирургического стационара у 14 больных. В качестве основного способа консервативного лечения использовалась диета, богатая клетчаткой и обволакивающими веществами (ржаной хлеб, картофельное и гороховое пюре с капустой, слизистые супы, каши, кисель). При консервативном лечении инородные тела отошли при акте дефекации у 11 из 14 больных (78,6%), а у 3 пациентов с первоначально начатым консервативным лечением мы прибегнули к операции в связи с длительной (5-7 суток) задержкой (фиксацией) предметов на одном месте ЖКТ.
Оперативное лечение применили у 15 больных (включая 3 последних пациентов), из которых 5 госпитализированы с перфорацией полого органа инородными телами и развитием перитонита, и им произведена экстренная операция в первые часы госпитализации; плановые операции выполнены у пациентов с длиной плотного инородного тела свыше 7 см или длительной (5-7 суток) фиксацией предмета на одном месте при неэффективном консервативном лечении.
Сроки стационарного лечения больных, у которых инородные тела удалены эндоскопически, составили 1,8±0,3 суток и были значительно меньше, чем у пациентов, у которых проводилось консервативное лечение (10,9±1,5 суток, р<0,001) и хирургическое удаление инородных тел (10,7±1,2 суток, p<0,001). Осложнений и летальных исходов не было. Все 40 пациентов переведены их хирургического отделения в психиатрическую больницу в удовлетворительном состоянии с полным освобождением от инородных тел.
Важное значение в судьбе данной категории психиатрических больных имеет профилактика повторных инородных тел.
НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ
Изучение нами отдаленных результатов показало, что решающее значение в профилактике инородных тел у данной категории больных имеет регулярное и эффективное лечение у психиатра. Именно обострение основного психического заболевания, как правило, повышало у больных патологическую наклонность к проглатыванию инородных тел. В сроки до 10 лет рецидивы инородных тел ЖКТ наблюдали у 6 (15,0%) больных, в т. ч. у описанной выше пациентки С., у которой отмечены множественные рецидивы.
Анализ показал, что все пациенты, у которых произошел рецидив проглатывания инородного тела, нерегулярно лечились у психиатра, игнорировали его советы по медикаментозному лечению заболевания, а их родственники противодействовали принудительной госпитализации пациента в психиатрическую клинику в острую фазу заболевания. У всех 6 больных рецидивное проглатывание предметов произошло на дому в острую фазу заболевания, когда они не принимали психотропных средств и не были изолированы от множества мелких предметов как возможных объектов для проглатывания.
Наш многолетний опыт показывает, что огромное значение в профилактике рецидивов инородных тел у больных психиатрического профиля имеют транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты. Больные психопатией дополнительно нуждаются в рациональной психотерапии. Наблюдение за больными показало, что назначение в острую фазу психической болезни психотропных средств (нейролептики, транквилизаторы, а при маниакально-депресссивном психозе и других депрессивных состояниях - антидепрессантов) в течение 5-7 суток снижало или устраняло у больных патологическую наклонность к проглатыванию инородных тел.
У пациентов с психическими нарушениями, склонными к проглатыванию инородных тел, в период острой фазы болезни показана принудительная госпитализация в психиатрическое отделение, поскольку проглатывание предмета может угрожать жизни больных, и строгий контроль персонала в психиатрическом отделении. Важно изъять у больного предметы, которые он может потенциально проглотить, и не допускать ситуаций, когда больной получает доступ к таким предметам.
ВЫВОДЫ
1. Проглатывание инородных тел чаще всего наблюдается при шизофрении, психопатии и депрессивных состоя-
ниях и связано с психопатологической наклонностью больных к проглатыванию предметов.
2. После проглатывания предмета психическим больным требуется немедленный перевод его в хирургическое отделение, чтобы предупредить возникновение осложнений (перфорация, перитонит) и иметь возможность удалить предмет миниинвазивным и эффективным эндоскопическим методом из желудка или ДПК, пока он не мигрировал в нижележащие отделы ЖКТ.
3. Больные, имеющие в анамнезе эпизоды проглатывания инородных тел, при обострении психического заболевания должны быть принудительно госпитализированы в психиатрическую клинику и изолированы от любых предметов, которые могут стать объектом для проглатывания. Лечение психотропными средствами уменьшает наклонность больных к проглатыванию предметов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ikenberry S.O., Jue T.L., Anderson M.A. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointestinal Endoscopy. 2011. vol. 73. #6. P. 1085-1091. DOI: 10.1016/j.gie.2019.11.010.
2. Войновкий А.Е., Азаров Г.В., Коляденкова Т.Г. Диагностика и лечение при инородных телах желудочно-кишечного тракта. Хирургия. 2012. № 8. С. 51-54.
Vojnovkij A.E., Azarov G.V., Kolyadenkova T.G. Diagnostika i lechenie pri inorodnyx telax zheludochno-kishechnogo trakta. Xirurgiya. 2012. № S. S. 51-54.
3. Немчинов IO.M. Выбор тактики лечения больных и инородными телами желудочно-кишечного тракта. Mедицинский альманах. 2009. № 3. С. 51-52.
Nemchinov Yu.M. Vy'bor taktiki lecheniya bol'ny'x i inorodny'mi telami zheludochno-kishechnogo trakta. Medicinskij aTmanax. 2009. № 3. S. 51-52.
4. Кувакин В.И., Пиксин И.Н., Дерябин АМ. Стратегия и тактика удаления инородных тел из пищеварительного тракта. Саранск: Красный Октябрь. 2008. 124 с.
Kuvakin V.l., Piksin I.N., Deryabin A.M. Strategiyai taktika udaleniya inorodnyx tel iz pishhevaritel'nogo trakta. Saransk: Krasnyj Oktyabr'. 200S. 124 s.
5. Erbil B., Karaca M.A., Aslaner M.A. Emergency admissions due to swallowed foreign bodies in adults. World J. Gastroenterology. 2013. Vol.19. № 38. P. 6447-52. Doi: 10.3748/wjg. V. 19.i38.6447.
6. Дешкевич В.С., Петровский M.K, Кепеть В.В. Наблюдение множественных инородных тел в желудке и тонкой кишке. Клиническая хирургия.1989. № 10. С. 68-69.
Deshkevich V.S., Petrovskij M.I., Kepet' V.V. Nablyudenie mnozhestvenny'x inorodny x tel v zheludke i tonkoj kishke. Klinicheskaya xirurgiya.19S9. № 10. S. 6S-69.
7. Давидов M.K Инородные тела желудочно-кишечного тракта и брюшной полости. Учеб. Пособие. Пермь: ПШУ, 2013. 101 с.
Davidov M.I. Inorodny e tela zheludochno-kishechnogo trakta i bryushnoj polosti. Ucheb. Posobie. Perm': PGMU, 2013. 101 s.
8. Субботин ВМ., Давидов M.K Редкие наблюдения больной шизофренией с наклонностью к проглатыванию инородных тел. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. Т. 98. № 4. С. 66-67.
Subbotin V.M., Davidov M.I. Redkie nablyudeniya bol'noj shizofreniej s naklonnost'yu k proglaty'vaniyu inorodny x tel. Zhurnal nevrologii i psixiatrii im. S.S. Korsakova. 199S. T. 9S. № 4. S. 66-67.
