ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ТРАХЕЕ У РЕБЕНКА ДВУХ ЛЕТ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

гшми||®1Д ПЕДИАТРИЯ

УДК:616.231-003.6

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ТРАХЕЕ У РЕБЕНКА ДВУХ ЛЕТ.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Г. Р. Сагитова, В. М. Калянин, В. Э. Аведисян, Д. М. Фараджова, М. С. Угай, С. М. Ойсунгурова, Ф. А. Ахмедов, С. Султанов

Аннотация. В статье представлен случай из практики диагностики позволяет своевременно поставить диагноз,

врача-педиатра - инородное тело в трахее у ребенка ранне- предупредить развитие осложнений и избежать полипраг-

го возраста. Описывается ситуация диагностического поис- мазии у ребенка. ка причины кашля, который отмечался на протяжении 2 месяцев. Важно помнить, что тщательно собранный анамнез и Ключевые слова: ребенок, инородное тело, трахея, диа-

использование общедоступных методов инструментальной гностика.

A FOREIGN BODY IN THE TRACHEA OF A TWO-YEAR-OLD CHILD. CLINICAL CASE

G. R. Sagitova, V. M. Kalyanin, V. E. Avedisyan, D. M. Faradzhova, M. S. Ugai, S. M. Oisungurova, F. A. Akhmedov, S. Sultanov

Annotation. The article presents a case from the practice of a pediatrician - a foreign body of the trachea in an early age child. The situation of diagnostic search for the cause of cough, which

has been observed for 2 months, is described. It is important to remember that a carefully collected medical history and the use of widely available methods of instrumental diagnosis makes it possible to make a timely diagnosis, prevent the development of complications and avoid polypragmasia in a child.

Keywords: child, foreign body, trachea, diagnosis.

Инородные тела (ИТ) в дыхательных путях у детей представляют достаточно распространенную и крайне серьезную патологию. Так, если в 2020 году (по данным Минздрава России, расчет Росстата) этот показатель составил 11 908,2 тыс. (среди всего населения РФ) в классе «травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», то уже в 2022-м он вырос до 12 553,4 тыс. В возрасте от двух до пятнадцати лет частота нахождения инородных тел в дыхательных путях составляет более 80 % от числа всех инородных тел. В дыхательных путях инородное тело — достаточно большой по величине объект органической и неорганической природы, попавший в просвет дыхательных путей, который может вызвать нарушение функций системы дыхания как непосредственно в момент аспирации, так и через некоторое время после нее в связи с развитием вторичных патологических процессов. По международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) это Т17 [1-4].

Развитию обструкции верхних дыхательных путей ИТ в значительной степени способствуют анатомические особенности — небольшие размеры голосовой щели. Размер голосовой щели детей от 3 до 5 лет позволяет

№1 (93) 2024

ввести в нее интубационную трубку с внутренним диаметром 4,5 мм. Поэтому, чтобы ИТ могло легко пройти через голосовую щель и оказаться в трахее, оно должно быть достаточно маленьким и иметь гладкую поверхность. Арахис и семена растений составляют примерно 70-80 % инородных тел в дыхательных путях у детей возрастной группы от 2 до 10 лет [5-8].

Клиническая картина при ИТ трахеи весьма своеобразна: симптомы дыхательной недостаточности, приступы кашля, усиливающегося по ночам. Причем кашель может быть длительным, мучительным и заканчиваться рвотой [6]. При попадании ИТ в трахею возникает «эффект копилки». Провоцируемое инородным телом раздражение рефлексогенных зон гортани препятствует выкашли-ванию ИТ за счет быстрого смыкания голосовых складок, что и способствует баллотированию его в трахее. Характерным признаком именно нефиксированных ИТ трахеи является симптом баллотирования, имеющий важное диагностическое значение. При беспокойстве, плаче, смехе и кашле отчетливо выслушивается флотация («хлопанье»), образующаяся вследствие ударов ИТ о стенки трахеи и голосовые складки. В этот момент слышен хлопающий звук, похожий на тот, который возникает при

откупоривании бутылки с газированной водой [5, 6, 9].

Трахеобронхиальные ИТ диагностируются с помощью подробного анамнеза, тщательной аускульта-ции, своевременного проведения рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии (КТ). Рентгенография органов грудной клетки должна проводиться в передней и боковой проекции. КТ показана для оценки наличия ИТ, места поражения и вторичных изменений. В неотложных случаях с тяжелой одышкой следует сначала выполнить меры по спасению жизни, включая эндотрахеальную интубацию, введение кислорода и обеспечение внутривенной линии, а затем немедленное удаление [7].

В данной статье мы иллюстрируем клиническое наблюдение за ребенком в возрасте двух лет с ИТ в трахее. Благодаря таким методам исследования, как рентгенография органов грудной клетки, КТ и бронхоскопия, ИТ было обнаружено и экстренно удалено без дальнейших серьезных осложнений.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Девочка Д., 2 года, поступила в стационар в отделение пульмонологии Областной детской клинической

www.akvarel2002.ru

ПЕДИАТРИЯ ^^ЭИКЛД

больницы им. Н.Н. Силищевой в октябре 2023 года с жалобами на затрудненное дыхание, малопродуктивный кашель в течение двух недель. Согласно анамнестическим данным, в середине августа 2023 года у девочки были отмечены жалобы на периодический кашель без повышения температуры тела. Со слов матери, респираторными заболеваниями ребенок болеет не часто.

26.08.2023 состояние ребенка ухудшилось, что проявлялось усилением кашля, приступом удушья. Была вызвана бригада СМП, рекомендованы ингаляции с будесонидом.

04.10.2023 родители самостоятельно обратились в приемное отделение Областной детской клинической больницы с жалобами на усиление кашля приступообразного характера с эпизодами затрудненного дыхания. Ребенок был осмотрен оториноларинголом, поставлен диагноз острого аденоидита. Лечение было скорректировано, в т.ч. добавлен антибактериальный препарат. Однако, по словам матери, рекомендованную терапию не использовали.

Спустя неделю родители вновь вызвали бригаду СМП, и ребенок был доставлен в приемное отделение Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области «Областная инфекционная клиническая больница им. А. М. Ничоги» (ГБУЗ АО «ИОКБ им. А. М. Ничоги»), где врачом-инфекционистом был поставлен диагноз: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность I степени. Пациенту была оказана неотложная помощь — в/м введен дексаметазон; состояние больного улучшилось. Проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки; данных о наличии пневмонии не выявлено (рис. 1).

От госпитализации мама отказалась. Были даны рекомендации по амбулаторному лечению.

На вторые сутки дома (22.10.2023) у ребенка возобновился приступообразный, сухой кашель с цианозом. Бригадой СМП девочка была доставлена в приемное отделение инфекционной больницы. При осмотре была исключена острая инфекционная патология.

Ребенок доставлен в приемное отделение Областной детской клинической больницы. После осмотра

пульмонологом девочка госпитализирована в профильное отделение с клиникой ларинготрахеита. При поступлении состояние расценивалось как средней степени тяжести. Жалобы на малопродуктивный кашель, одышка инспираторного характера с втяжением яремной ямки на вдохе. ЧДД 30 в мин., Бр02 94-95 %, ЧСС 118 в мин., АД 93/52 мм рт. ст. Ребенок активный, лихорадки не было. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Носовое дыхание затруднено, отделяемое слизистое в умеренном количестве. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушивались. Пер-куторно легочный звук с коробочным оттенком. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) без очаговых теней.

В терапии получал ингаляционные глюкокортикостероиды и антибактериальные препараты пенициллино-вого ряда. На фоне проводимого лечения существенной положительной динамики клинических симптомов не отмечено. Явления ларинготрахеита волнообразно купировались с возобновлением клинической картины.

По данным стандартных лабораторных методов исследования крови и мочи патологии не выявлено (гемограмма, протеинограмма, глюкоза крови, биохимические показатели воспаления, урограмма). Ребенку было назначено бронхофонографи-ческое исследование, где выявлены

Рис. 1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции

www.akvarel2002.ru

нарушения проходимости средних дыхательных путей.

Неоднократно беседовали с родителями о возможности попадания ИТ. Только на третий раз при очередном разговоре было установлено, что летом ребенок играл с орехом, во время чего девочка закашлялась. Орех найден не был.

Далее ребенку была выполнена КТ ОГК, выявлен фиброателектаз в Б4 справа. На КТ гортани признаки мягкотканных структур в ротоглотке слева, в просвете верхней трети трахеи стеноз. Аденоиды 2-3-й степени.

26.10.2023 с учетом наличия возможного ИТ и жизнеугрожающего состояния ребенка перевели в отделение реанимации и интенсивной терапии с целью подготовки и проведения ларингобронхоскопии по экстренным показаниям.

В этот же день экстренно проведена бронхоскопия под наркозом, на которой в средней трети трахеи обнаружено инородное тело (орех). ИТ дефрагментировано щипцами, поочередно удалено. В месте стояния инородного тела определяется грануляционная ткань. В просвете главных, долевых и сегментарных бронхов справа и слева определялась скудная мокрота слизисто-гнойного характера, которая удалена при помощи электроотсоса. Выполнена санация трахеобронхиального дерева 0,9 %-ным раствором ЫаО!. Восстановлена проходимость до уровня сегментарных бронхов. Поставлен диагноз: инородное тело трахеи (орех). Грануляции трахеи. Двусторонний ка-тарально-гнойный эндобронхит.

В отделении ОРИТ ребенку проводилась инфузионно-коррегирующая, антибактериальная, симптоматическая терапия.

На следующие сутки (27.10.2023) девочка переведена в детское хирургическое отделение № 2 для дальнейшего лечения и наблюдения. В отделении продолжала получать противовоспалительную, симптоматическую терапию, восстановительное лечение.

В дальнейшем при проведении контрольной бронхоскопии 30.10.2023 патологии со стороны трахеобронхи-ального дерева выявлено не было. При объективном осмотре состояние удовлетворительное. Температура 36,9. Кашель не беспокоил. Перку-торно над легочными полями легочный звук. При аускультации дыхание

ШВ1ЫШ

»VI

ОНКОЛОГИЯ • ХИРУРГИЯ

жестковатое, хрипы не выслушивались. ЧДД 30 в мин., Бр02 98 0%0, ЧСС 108 в мин., АД 100/55 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Ребенок был выписан на амбулаторное наблюдение врача-педиатра.

ВЫВОД

Представленный пример четко иллюстрирует важность тщательнейшего сбора анамнеза, использования доступных информативных методов диагностического поиска. ИТ дыхательных путей у детей — это управляемая

причина заболеваемости. И здесь необходимо вспомнить о проведении профилактических, разъяснительных мероприятий среди населения, в т.ч. и родителей, как средства предупреждения ИТ у детей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Федеральная служба государственной статистики // Несчастные случаи. [Internet]. URL:https://rosstat.gov.ru/folder/13721.

2. Сагитова Г.Р., Мирошников В.М. Клинический этикет // Учебное пособие. - Астрахань, 2008. C. 69. URL:https://search.rsl.ru/ru/ record/01004018962.

3. Козырева Н.О. К проблеме аспирации инородных тел в дыхательные пути у детей // Фундаментальные исследования. 2011. №9 (4.3). C. 411-415.

4. Козырева Н.О. Характеристика поражений трахеобронхиального дерева в ближайшие и отдаленные сроки при аспирации инородных тел у детей: автореф. дис. канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону; 2010. C. 26.

5. Пряников П.Д., Мустафаев Д.М. Крупное инородное тело трахеи // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2017. №6 (1). C. 69-71. DOI: 10.23934/2223-9022-2017-6-1-69-71.

6. Львова Е.А. Особенности клиники, диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. C. 24.

7. Tanahashi M. Tracheobronchial Foreign Body // Kyobu Geka. 2022. V. 75 (10). P. 851-858. PMID: 36155582.

8. Трунцова Е.С., Сагитова Г.Р., Хасьянов Э.А. Проблемы хронических бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник современной клинической медицины. 2009. №9 (2). С. 37-39.

9. Huankang Z., Kuanlin X., Xiaolin H., Witt D. Comparison between tracheal foreign body and bronchial foreign body: a review of 1,007 cases // J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2012. V. 76 (12). P. 1719-1725. PMID: 22944360. DOI: 10.1016/j.ijporl.2012.08.008.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

Сагитова Гульнара Рафиковна — доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань; e-mail: sagitova-gulnara04@yandex.ru.

Калянин Владимир Михайлович — заведующий хирургическим отделением №2, Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой, Астрахань; e-mail: liuv77@mail.ru.

Аведисян Валерий Эдуардович — кандидат медицинских наук, заведующий оториноларингологическим отделением, Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой, Астрахань; e-mail:liuv@rambler.ru.

Фараджова Диана Мохуббатовна — студентка Санкт-Петербургского государственного университета, высшая школа журналистики и массовых коммуникаций; e-mail: diana.alister@yahoo.com.

Угай Мария Сергеевна — ординатор по специальности «Педиатрия», Астраханский государственный медицинский университет; Астрахань; e-mail: mariya_ugai@mail.ru.

Ойсунгурова Седа Магомедовна — ординатор по специальности «Педиатрия», ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань; e-mail: saltereeva.9530@gmail.com.

Ахмедов Фарходжон Ахмаджанович — студент 6-го курса педиатрического факультета, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань, e-mail: 0551789092farhod@gmail.com.

Султанов Санджарбек — студент 6-го курса педиатрического факультета, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань; e-mail: sultanvsanjar128@gmail.com.

УДК: 616.345:616.36]-006.6-089

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

А. В. Дмитриев, В. С. Грошилин, М. Ф. Черкасов, С. Г. Меликова, А. Б. Альникин, С. В. Перескоков, Е. А. Кижеватова, Е. А. Письменская, В. К. Швецов

Аннотация. Рак прямой кишки занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости. Главной причиной смерти таких больных является степень распространенности онкологического процесса, которая у 35-40% пациентов проявляется в виде метастатического поражения печени. В нашем исследовании выбор хирургической тактики лечения метастазов печени зависел от количества опухолевых очагов, их максимального размера, топографо-анатомических взаимоотношений с крупными сосудистыми структурами, а также от их топической локализации. В настоящее время для

хирургического лечения больных с метастазами рака прямой кишки в печень должны использоваться современные протоколы резекционных вмешательств с минимизацией хирургического доступа и применением паренхимосберегающих технологий, методы локальной деструкции опухолевой ткани в монорежиме при размере образований до 3-4 см и в количестве не более четырех.

Ключевые слова: рак прямой кишки, метастазы в печень, резекция прямой кишки, резекция печени, колоректальный анастомоз.

www.akvarel2002.ru