CC BY
82
10. Goto T., Hanne P., Ishiguro Y. et al. Cardiovascular effects of xenon and nitrous oxide in patients during fentanyl-midazolam anaesthesia // Anaesthesia. - 2004. - № 59. - P. 1178-83, 90, 121.
11. Hecker K., Baumert J. H., Horn N., Rossaint R. Xenon, a modern anaesthesia gas // Minerva anestesiol. - 2004. -№ 70. -P.255-260.
12. Razminia M., Trivedi A., Molnar J. et al. Validation of a new formula for mean arterial pressure calculation: the new formula is
superior to the standard formula // Catheter cardiovasc. interv. -2004. - Vol. 12. № 63 (4). - P. 419-425.
13. Weber N. C., Stursberg J., Wirthle N. M. et al. Xenon preconditioning differently regulates p44/42 MAPK (ERK 1/2) and p46/54 MAPK (JNK 1/2 and 3) in vivo // Br. j. anaesth. - 2006. -№ 97. - P. 298-306.
Поступила 27.10.2012
A. H. УЗЕНЁВА1, В. H. КАНЮКОВ1, Г. Г. БАГИРОВА2
ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД В КОРРЕКЦИИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГЛАУКОМОЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
1Оренбургский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Минздрава России», Россия, 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, 17. Тел. 8 (3532) 65-06-82. E-mail: nauka@ofmntk.ru;
2ГБОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия, Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Тел. 8 (3532) 77-24-59
Артериальная гипертензия у пациентов с глаукомой является одним из определяющих факторов параоперационного риска. В настоящее время инновационный подход заключается в коррекции артериального давления в максимально короткие сроки перед оперативным лечением глаукомы с помощью фиксированной комбинации ингибитора ангиотензинпревращаю-щего фермента и тиазидного диуретика в параоперационном периоде.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, инновационный подход, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, глаукома.
A. N. UZENYOVA1, V. N. KANYUKOV, G. G. BAGIROVA2
INNOVATIVE APPROACH IN SOMATIC PATHOLOGY CORRECTION AT TREATMENT OF PATIENTS
WITH GLAUCOMA AND ARTERIAL HYPERTENSION
Orenburg branch FSBI «<The acad. S. N. Fyodorov IRTC «Eye microsurgery», Russia, 460047, Orenburg, Salmyshskaya str., 17. Tel. 8 (3532) 65-06-82. E-mail: nauka@ofmntk.ru;
2Orenburg state medical academy, Russia, 460000, Orenburg, Sovetskaya str., 6. Tel. 8 (3532) 77-24-59
Arterial hypertension at patients with glaucoma is one of paraoperative risk main factors. At present time innovative approach contains correction of arterial pressure in short time before glaucoma operative treatment using fixed combination of angiotension-converting enzyme inhibitor and thiazide diuretic in paraoperative period.
Key words: arterial hypertension, innovative approach, angiotension-converting enzyme inhibitors, glaucoma.
Артериальная гипертензия (АГ) в России остается тельной активации РАС происходят вазоконстрикция, лидером сердечно-сосудистой заболеваемости и смер- повышение общего периферического сопротивления тности населения. Одну из ведущих позиций в структуре сосудов, гипоперфузия органов и тканей, уменьшение неинфекционных заболеваний наряду с болезнями сер- скорости почечной фильтрации и почечного кровото-дечно-сосудистой системы занимает глаукома, которая ка, задержка жидкости в организме и увеличение объявляется основной причиной слепоты. Выявление взаи- ема циркулирующей крови. РАС вносит свой вклад и мосвязей между данными заболеваниями является ак- в патогенез глаукомы. Получено много доказательств туальным на современном этапе, так как большая часть существования локальной РАС глаза [4]. С помощью пациентов с глаукомой имеют в сопутствующем диагно- ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) основ-зе артериальную гипертензию. АГ у пациентов с глауко- ной эффектор РАС ангиотензин II (АТ II) превращается мой является одним из определяющих факторов парао- в активный метаболит. Под действием АПФ также про-перационного риска вне зависимости от ее причины [2]. исходит разрушение брадикинина, который является ак-
Ренин-ангиотензиновая система (РАС) является тиватором синтеза оксида азота (NO) и простациклина
одной из важнейших регуляторных систем организма. сосудистой стенкой. Снижение содержания NO, проис-
Основное влияние РАС оказывает на регуляцию кро- ходящее при повышении активности АПФ, служит одним
вяного давления и водно-солевого баланса. При дли- из механизмов участия РАС в патогенезе глаукомы, так
как NO играет важную роль в регуляции регионарного кровотока в глазу, внутриглазного давления (ВГД) и апоптоза ганглиозных клеток сетчатки. Следовательно, увеличение образования АТ II играет важную роль в развитии патологических процессов в сетчатке, в том числе в возникновении оптической нейропатии при глаукоме. Вероятно, локальная регуляция активности АПФ может быть использована в терапевтических целях [7, 8].
Снижение активности РАС обеспечивается подавлением синтеза АТ II. Данные литературы свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ (иАПФ) могут оказывать благоприятное воздействие на регионарный кровоток, внутриглазное давление и функционирование нервных клеток сетчатки, т. е. на основные звенья патогенеза глаукомы [1]. Наиболее изученным иАПФ является эналаприл, который широко применяется в мировой клинической практике более 25 лет. Однако в настоящее время внедрены в клиническую практику иАПФ, способные блокировать активность локальной тканевой РАС и в результате этого эффективнее снижать АГ. К таким иАПФ относится квинаприл, входящий в состав комбинированного препарата «аккузид» [3, 5, 6]. Сочетание иАПФ и диуретиков - одна из наиболее рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов, которую отличают взаимное потенцирование эффектов входящих в него лекарственных веществ и снижение риска развития нежелательных явлений за счет воздействия на два основных патофизиологических механизма АГ. Проведенные исследования показали, что малые и средние дозы тиазидных диуретиков являются эффективными, безопасными и хорошо переносимыми лекарственными средствами [9].
Целью данной работы явилась оценка динамики показателей артериального и внутриглазного давления у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) при хирургическом лечении глаукомы на фоне применения фиксированной комбинации квинаприла 10 мг/гидро-хлортиазида 12,5 мг.
Материалы и методы
Исследование проведено у 25 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст 69,2±5,7 года), из них 16 женщин и 9 мужчин, с артериальной гипертензией, обратившихся в Оренбургский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова для оперативного лечения открытоугольной глаукомы. Критериями включения были пациенты, которым планировалось оперативное лечение глаукомы, имеющие артериальную гипертензию II-III стадии и степени, отсутствие предыдущего лечения АГ, неэффективное лечение АГ (без достижения целевых цифр АД< 140/90 мм рт. ст.). Критерии исключения: хроническая сердечная недостаточность 2Б-3-й стадии, III-IV функциональный класс, тяжелые заболевания эндокринной системы, хроническая почечная и печеночная недостаточность, стенокардия III-IV функционального класса, нарушения ритма, требующие приема антиаритмиков, инфаркт миокарда в анамнезе, симптоматическая артериальная гипер-тензия.
Всем пациентам в начале исследования, через 15 дней (перед оперативным лечением) и через 5 дней после операции проводили общеклиническое обследование, измерение «офисного» АД по Короткову, СМАД с использованием системы Сагс1(Х)Р1ог (Швейцария), эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате «Acusón computeC-sonography 128-10 h» по общепринятой ме-
тодике в В- и А-режимах. Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась в 12 отведениях на многоканальном электрокардиографе «Shiller» (Швейцария).
Внутриглазное давление определяли методом контактной (тонометр Маклакова) и бесконтактной тонометрии (на аппарате «СТ-80 TOPCON»). Среднее АД (СДАД) рассчитывали по формуле Хикэма: (САД-ДАД)/3+ДАД, где САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД. При проведении ЭхоКГ определяли размер левого предсердия (ЛП), конечно-ди-астолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), фракцию выброса (ФВ) по методу Симпсона. После обследования все пациенты получали препарат «аккузид» (фиксированная комбинация квинаприла 10 мг/гидрохлортиазида 12,5 мг) в дозе 1 табл. в сутки утром. Эффективность терапии оценивали путем измерения АД по методу Короткова и СМАД через 15 дней от начала лечения. В случае недостижения уровня целевого АД (<140/90 мм рт. ст.) дозу препарата увеличивали до 2 табл. 1 раз в сутки. Повторно антигипертензивную активность препарата анализировали на 20-й день лечения (через 5 дней после операции). Оперативное лечение открытоугольной глаукомы проводилось методом непроникающей глубокой склерэктомии. Длительность дооперационной подготовки - 15 дней. Длительность послеоперационного наблюдения - 5 дней.
При статистической обработке данных использовали приложения «Microsoft Excel» из пакета программ «Microsoft Office XP Professional» с применением методов параметрической (t-критерий Стьюдента) и непараметрической статистики (U-критерий Уилкоксона).
Результаты и обсуждение
Критериями включения пациентов в исследование служил анамнез неэффективной антигипертензивной терапии (без достижения целевого АД) или её отсутствие. В качестве гипотензивных препаратов эти пациенты принимали эналаприл, атенолол, гипотиазид, нифеди-пин. Длительность гипертонического анамнеза составляла 9,7±6,3 года. Величина АД у пациентов, включенных в исследование, соответствовала II и Ill степеням АГ: II степень - у 47% пациентов, Ill степень - у 53% пациентов. Из сопутствующих заболеваний зарегистрированы: стенокардия напряжения I-II функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов -
4 пациента (16%), ХСН I стадии - 7 пациентов (28%).
Исходные показатели ЭхоКГ: размер ЛП - 4,7± 0,03 см, КДР ЛЖ - 5,4±0,02 см, ТЗС ЛЖ - 1,24± 0,01 см, ТМЖП - 1,2±0,03 см, ФВ - 52±1,65%. Через
5 дней после операции на фоне приема аккузида показатели ЭхоКГ не изменились.
На ЭКГ до начала лечения у всех пациентов регистрировался синусовый ритм со средней частотой сердечных сокращений (ЧСС) 85,3±7,12 в минуту, у 7 пациентов наблюдались единичные суправетрикулярные экстрасистолы (СЭ). У всех пациентов были признаки гипертрофии левого желудочка, у 11 человек - с перегрузкой левых отделов сердца. Через 15 дней АГТ средняя ЧСС составила 81,2±6,02 в минуту, единичные СЭ регистрировались у 7 пациентов, признаки перегрузки левых отделов сердца - у 6 человек. Через 5 дней после операции на ЭКГ было отмечено снижение средней ЧСС до 77,12±3,2 в минуту, единичные СЭ
Таблица 1
Динамика изменения артериального давления в параоперационном периоде на фоне применения препарата «аккузид»
Период исследования Офисное САД, мм рт. ст. Офисное ДАД, мм рт. ст. САД ср., мм рт. ст. ДАД ср., мм рт. ст.
До лечения 178,1±7,13 92,5±8,2 158,3±11,0 93,41±7,3
Через 15 дней применения аккузида 135,21±6,02* 88,2±7,1* 138,5±7,4* 86,0±6,1*
Операционный период 143±4,12* 90,2± 6,39* Не определялось Не определялось
Через 5 дней после операции 134,2±5,95** 84,31±4,1** 131,6±7,21** 78,4±7,1**
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходным р<0,01, ** - р<0,001.
были зафиксированы у 3 пациентов, признаки перегрузки левых отделов сердца - у 4 пациентов.
Динамика изменения артериального давления в па-раоперационном периоде на фоне применения препарата «аккузид» отражена в таблице 1.
Динамика изменения внутриглазного давления в параоперационном периоде отражена в таблице 2.
1. Динамика офисного АД на фоне лечения аккузидом. На фоне проведенной дооперационной антигипертензивной терапии (АГТ) через 15 дней от начала лечения отмечено достоверное (р<0,01) улучшение показателей офисного АД (как САД, так и ДАД): снижение САД на 42,89±1,11 мм рт. ст., ДАД -на 4,3±1,1 мм рт. ст. В интраоперационном периоде было отмечено незначительное повышение АД: САД - на 7,79±1,9 мм рт. ст., ДАД - на 2±0,71 мм рт. ст. (по сравнению с дооперационным уровнем АД), что, по-видимому, связано со стрессом. После операции на фоне АГТ АД продолжало снижаться и через 5 дней составило: снижение САД - на 43,9±1, 18 мм рт. ст., снижение ДАД - на 8,19±4,1 мм рт. ст. (по сравнению с исходным уровнем АД). По данным офисного измерения целевые уровни АД через 5 дней после операции достигнуты у 23 пациентов (92%). Показатели пульсового АД после лечения приблизились к нормальным значениям (пульсовое АД у здоровых равно 40-50 мм рт. ст.).
2. Динамика показателей СМАД на фоне лечения аккузидом. Через 15 дней от начала лечения аккузидом у больных достоверно снизились показатели СМАД. Среднее САД (САД ср.) за сутки снизилось на 19,8±3,6 мм рт. ст., среднее ДАД (ДАД ср.) за сутки снизилось на 7,41±1,2 мм рт. ст. Через 5 дней после
операции показатели СМАД снизились по сравнению с исходными: САД ср. - на 26,7±3,79 мм рт. ст., ДАД ср. -на 15,01±0,2 мм рт. ст. Средняя частота сердечных сокращений за сутки снизилась с 82,8±1,24 до 76,7±51 ударов в минуту.
3. Динамика показателей ВГД на фоне медикаментозного и оперативного лечения. Но фоне проведенного медикаментозного лечения (антигла-укоматозные препараты и аккузид) через 15 дней ВГД снизилось на 3,02±3,59 мм рт. ст. (по методу контактной тонометрии) и на 3±0,09 мм рт. ст. (по методу бесконтактной тонометрии). Через 5 дней после оперативного лечения ВГД достоверно снизились по данным контактной тонометрии на 15,12±0,18 мм рт. ст., по данным бесконтактной тонометрии - на 14,88±1,77 мм рт. ст.
На фоне проведенного в параоперационном периоде лечения глаукомы АГТ препаратом «аккузид» произошло достоверное улучшение показателей как офисного измерения АД, так и СМАД. Было отмечено снижение уровня ВГД по сравнению с исходным через
15 дней после начала приема аккузида и антиглауко-матозных препаратов (холиномиметиков, бета-адре-ноблокаторы, простагландинов) и через 5 дней после операции. О влиянии аккузида на снижение уровня ВГД достоверно судить не представляется возможным, однако в настоящее время имеются работы, в которых показано влияние местного применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на снижение внутриглазного давления. Через 15 дней приема 1 табл. аккузида целевого уровня АД достигло у
16 человек, у 9 пациентов САД снизилось до 160,2± 5,8 мм рт. ст., ДАД - до 90,11±0,12 мм рт. ст. Этой группе
Таблица 2
Динамика изменения внутриглазного давления в параоперационном периоде
Период исследования ВГД, мм рт. ст. ВГД, мм рт. ст.
(контактная тонометрия) (бесконтактная тонометрия)
До лечения 38,12±4,62 37±3,51
Через 15 дней применения аккузида 35,1±1,03* 34±3,42*
Через 5 дней после операции 23,0±1,44** 22,12±1,34**
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходным р<0,01, ** - р<0,001.
пациентов потребовалось увеличение дозы аккузида до 2 табл. в сутки. Через 5 дней после операции целевые цифры АД при офисном методе измерения зарегистрированы у 23 человек (92%), из которых 1 табл. препарата получали 16 пациентов (78,3%), 2 табл. - 7 пациентов (21,7%). У 2 пациентов на фоне лечения АД снизилось до 166,5 мм рт. ст. САД и 90,5 мм рт. ст. - ДАД, но не достигло целевого уровня. Для достижения целевого АД в дальнейшем этим пациентам было назначено многокомпонентное антигипертензивное лечение.
У всех пациентов не было зарегистрировано сосудистых осложнений (кровоизлияния, отслойка сосудистой оболочки и др.), связанных с АГ во время операции и в раннем послеоперационном периоде хирургического лечения глаукомы.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что проведенная с помощью препарата «аккузид» па-раоперационная коррекция артериального давления у пациентов с глаукомой и сопутствующей артериальной гипертензией позволила достичь оптимальных цифр АД, снизить уровень ВГД и тем самым избежать как операционных, так и послеоперационных осложнений, таких как гемофтальм, гифема, гемморагическая отслойка хориоидеи, гипертонический криз, острые нарушения мозгового кровообращения и т. д., улучшить послеоперационный прогноз.
Полученные данные согласуются с результатами других исследователей и свидетельствуют об антиги-пертензивной эффективности квинаприла в сочетании с гидрохлортиазидом у больных с АГ, а также о способности этой комбинации в относительно короткие сроки достичь целевого АД, что позволяет применять её при предоперационной подготовке пациентов с АГ к оперативному лечению глаукомы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Канюков В. Н., Багирова Г. Г., Селиванова Л. Ю. Ингибиторы АПФ в офтальмологии. - Оренбург, 2006. - 147 с.
2. Канюков В. Н., Багирова Г. Г., Узенева А. Н, Петросян Э. А. Параоперационная коррекция соматической и психосоматической патологии в офтальмологической практике. - Оренбург, 2011. - 102 с.
3. Карпов Ю. А., Деев А. Д. Российское исследование по оценке эффективности и безопасности ингибитора ангиотензин-превращающего фермента квинаприла у больных артериальной гипертонией // Кардиология. - 2003. - № 6. - C. 28-32.
4. Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е. И. Чазова, И. Е. Чазовой. - М.: Медиа Медика, 2005. - 655 с.
5. Остроумова О. Д., Шорикова Е. Г. Перспективы применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и их комбинации с диуретиками в свете новой редакции Российских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2010 года: лучшие из лучших // Consilium medicum ukraina. - 2011. - № 12. -С. 82-85.
6. Чазова И. Е., Ратова Л. Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии. - М.: Медиа Медика, 2007. - 183 с.
7. Чеснокова Н. Б., Кост О. А., Никольская И. И. и др. Влияние местного применения ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента на внутриглазное давление, гидродинамику глаза и активность ангиотензинпревращающего фермента в слезе и водянистой влаге// Российский офтальмологический журнал. -2009. - № 2. - С. 42-48.
8. Чеснокова Н. Б., Павленко Т. А., Никольская И. И., Кост О. А., Казанская Н. Ф. Локальная ренин-ангиотензиновая система глаза, роль в офтальмологии // Вестник РАМН. - 2003. - № 9. -С. 29-32.
9. Moser M., Feig P. U. Fifty years of thiazide diuretic therapy for hypertension // Arch. intern. med. - 2009. - № 169 (20). - Р. 1851-1856.
Поступила 02.10.2012
Т. В. ШЕЛКОВНИКОВА1, В. Г. ВАВИН2, Ю. Л. КАЦАДЗЕ3
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕТЧАТКИ
кемеровская государственная медицинская академия, Россия, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а;
2Кемеровская областная клиническая больница, Россия, 650066, г. Кемерово, проспект Октябрьский, 22;
3Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии, Россия, 121024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16. E-mail: t.shelkovnikova@gmail.com
Целью настоящего исследования явился анализ существующих в литературе данных научных исследований, касающихся некоторых патогенетических механизмов развития венозных, артериальных окклюзий сосудов сетчатки, диабетической ретинопатии, глазного пролиферативного синдрома. Рассмотрены наиболее интересные изменения системы гемостаза у пациентов с сосудистой патологией сетчатки. Гематогенная и аутоиммунная тромбофилия является важным звеном в патогенезе венозных и артериальных окклюзий сетчатки, диабетической ретинопатии, глазного пролиферативного синдрома.
Распознавание типа тромбофилии и её своевременная лабораторная диагностика у пациентов с сосудистыми заболеваниями сетчатки, в основе которых имеется нарушение в системе гемостаза и гемореологии, должны способствовать оптимизации лечения и профилактики нарушений в системе гемостаза у пациентов с сосудистой патологией сетчатки.
Ключевые слова: гемостаз, тромбофилия, венозные, артериальные окклюзии.
T. V. SHELKOVNIKOVA1, V. G. WAVIN2, J. L. KATSADZE3
THE SYSTEM OF HEMOSTASIS IN PATIENTS WITH RETINAL VASCULAR PATHOLOGY
