CC BY
87
УДК 616-002.5-097-07
Л.А. Шовкун, И.М. Франчук, Е.Д. Кампос, А.В. Константинова, О.В. Ильина
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У КОНТАКТНЫХ ЛИЦ ИЗ ОЧАГОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра туберкулеза Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29. E-mail: [email protected]
Цель: сравнительная оценка эффективности пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтеста®, QuantiFERON®TB Gold для идентификации активной и латентной туберкулезной инфекции у контактных лиц.
Материалы и методы: в исследование включены 220 человек из очагов туберкулёзной инфекции. Всем контактным одновременно проводили пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробу с Диаскинтестом®. Тест in vitro QuantiFERON®TB Gold осуществлялся перед постановкой внутрикожных проб. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6,0 в системе Windows XP.
Результаты: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л достоверно не отличалась у лиц с активным туберкулезом, остаточными посттуберкулезными изменениями и латентной туберкулезной инфекцией. Диаскинтест® и QuantiFERON®TB Gold имели статистически значимые различия в зависимости от группы обследуемых.
Заключение: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л имеет низкую чувствительность и специфичность, недостаточно эффективна для выявления активной и латентной туберкулёзной инфекции. Использование Диаскитеста® и теста QuantiFERON®-TB Gold позволяет выявить и идентифицировать туберкулёзную инфекцию как активную, так и латентную.
Ключевые слова: туберкулез, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест®, QuantiFERON®TB Gold.
L.A. Shovkun, I.M. Franchuk, Ye.D. Kampos, A.V. Konstantinova, O.V. Ilyina
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN THE IMMUNOLOGICAL DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS IN CONTACTS OF THE CENTERS OF TUBERCULOSIS
INFECTION
Rostov State Medical University, Department of tuberculosis 29 Nakhichevanskiy st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: [email protected]
Purpose: comparative estimation of the efficacy of Mantoux test with 2 TE PPD-L, Diaskintest®, and QuantiFERON®TBGold for identification of active and latent tuberculosis infection at contact persons.
Materials and Мethods: the study included 220 people from tuberculosis infection foci. All contact persons underwent the Mantoux test with 2 TE PPD-L and the Diaskintest®. The in vitro QuantiFERON®TBGold test was done before the intracutaneous probes. The statistical manipulation of the obtained data was performed using the Statistica 6.0 package under Windows XP.
Results: the Mantoux test with 2 TE PPD-L was reliably not distinguished for persons with active tuberculosis, residual posttuberculosis changes, and latent tuberculosis infections. Diaskintest® and QuantiFERON®TBGold possessed statistically significant differences depending on the investigated group.
Summary: the Mantoux test with 2 TE PPD-L has low sensitivity and specificity, and not effective enough to detect active and latent tuberculosis infection. The usage of Diaskintest® and QuantiFERON®TBGold allows to detect and identify tuberculosis infection both active and latent.
Key words: tuberculosis, Mantoux test 2 TE PPD-L, Diaskintest®, QuantiFERON®TBGold.
Актуальность темы
В XXI в. туберкулёз остаётся глобальной проблемой для всего человечества. Это тяжёлое заболевание ежегодно уносит тысячи жизней, оставаясь одной из главных причин высокой смертности от инфекционных заболеваний [1,2]. Российская Федерация относится к тем странам, где регистрируется высокий уровень заболеваемости туберкулёзом. В настоящее время отмечается рост заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) к основным противотуберкулезным препаратам, которые наиболее эффективны в лечении туберкулёзной инфекции [3].
Несмотря на некоторую стабилизацию распространения туберкулёзной инфекции в нашей стране, в целом, ситуация продолжает оставаться напряженной, что связано с недостаточно эффективной профилактической работой в общей лечебной сети среди взрослого населения, несвоевременным выявлением тяжёлых клинических форм заболевания, ростом числа больных, выделяющих устойчивые штаммы микобактерий туберкулёза [3,4]. Напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу обусловлена не только инфекционным, но и социальным характером заболевания, что способствует росту заболеваемости лиц, проживающих в очагах туберкулёза. Наибольшую опасность представляют очаги, расположенные в коммунальных квартирах, общежитиях, домах гостиничного типа, потому что в таких очагах к контактным лицам относятся не только непосредственно проживающие с больным родственники, но и соседи, жители домов, которые расположены в общем дворе [4,5].
В этих условиях особенно актуальным является вопрос выявления туберкулёза у контактных лиц в очагах туберкулёзной инфекции. В настоящее время высок риск заражения в очагах туберкулёза, потому что увеличивается число скрытых источников инфекции, а также нарастают агрессивные свойства возбудителя - высокая вирулентность, лекарственная устойчивость. Наибольший риск заражения туберкулёзом сохраняется у лиц, находящихся в тесном семейном контакте с больными туберкулёзом, особенно хроническими формами, постоянными бактериовы-делителями, в том числе, со множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза. Одной из причин высокой заболеваемости в очагах является отказ от обследования и профилактического лечения контактных лиц, нарушение ими гигиенических и эпидемиологических требований. Большую эпидемическую опасность источников инфекции подтверждает высокий уровень заболеваемости туберкулёзом лиц из контактов с больными, особенно бактериовыделителями. По данным разных авторов, заболеваемость лиц из очагов туберкулёзной инфекции выше в 40-50 раз, поэтому важнейшей задачей фтизиатрии в сложившейся ситуации является предотвращение и своевременное выявление случаев заболевания туберкулёзом среди лиц, проживающих в очагах туберкулёза [3,4,6].
В связи с этим, разработка и внедрение в практику новых методов иммунологической диагностики туберкулёза, в том числе, латентной туберкулёзной инфекции, а также не инвазивных методик, является актуальной задачей фтизиатрии.
До недавнего времени кожный туберкулиновый тест (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) был единственным доступным методом диагностики латентной туберкулёзной инфекции. Среди детского и подросткового населения по-
становку пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л проводят ежегодно. Пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л следует применять и у взрослых контактных лиц из очагов туберкулёзной инфекции, по результатам которой осуществлять отбор для более глубокого обследования на туберкулез [6]. Однако данная проба определяет лишь наличие или отсутствие туберкулезной инфекции в организме, не подтверждая активный туберкулез. У многих инфицированных лиц наблюдается отрицательная пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. К этой группе относятся больные с нарушениями в иммунном статусе. У некоторых обследуемых, которые с высокой долей вероятности не являются инфицированными M. tuberculosis, выявляется высокая чувствительность к туберкулину и положительные реакции на туберкулиновый кожный тест после вакцинации бациллой Calmette-Guerin (BCG), после инфицирования микобактерией, отличной от комплекса M. tuberculosis, или же в силу других неопределённых факторов.
Недостаточная эффективность пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л обусловлена низкой чувствительностью и специфичностью, в связи с чем долгое время велся интенсивный поиск антигенных детерминант, присущих только M.tuberculosis и позволяющих дифференцировать вакцинальный иммунитет, развивающийся в результате вакцинации БЦЖ-М, иммунные реакции на непатогенные микобактерии и инфекцию вызванную M.tuberculosis. Обнаружить антигены, свойственные только M.tuberculosis, удалось лишь после завершения исследования по первичной структуре генома M.tuberculosis. Было установлено, что M.tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют у M.bovis и большинства непатогенных микобактерий. Новый препарат, разработанный группой специалистов НИИ молекулярной медицины Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, получил название ДИАСКИНТЕСТ®. Препарат представляет собой рекомбинантный белок CFP-10 - ESAT-6, продуцируемый Escherichia coli, предназначен для выявления гиперчувствительности замедленного типа [7]. Высокая чувствительность и специфичность Диаскин-теста® позволяет использовать кожную пробу с препаратом для проведения дифференциальной диагностики и уточнения активности туберкулезных изменений [7,8]. Согласно исследованиям [7], при уточнении активности туберкулезного процесса кожная проба с препаратом Диаскинтест® является эффективней пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Новый иммунологический тест является доступным методом диагностики латентной туберкулёзной инфекции. Высокая чувствительность и специфичность Диаскинте-ста® обуславливает его применение в группах высокого риска, в частности, в очагах туберкулёзной инфекции [9].
Однако использование Диаскинтеста® ограничено в тех случаях, когда у пациента диагностированы различные аллергические и кожные заболевания, а также недавно перенесенные инфекционные заболевания. Поэтому очевидно, что необходимо разрабатывать новые методы диагностики, которые были бы лишены недостатков кожных туберкулиновых тестов.
Одной из последних разработок в области диагностики туберкулезной инфекции является тест QuantiFERON®-TB Gold. QuantiFERON®-TB Gold является непрямым тестом на присутствие инфекции M. tuberculosis (латентную туберкулезную инфекцию, включая саму болезнь).
Данный тест основан на количественном определении интерферона INF-y, высвобождаемого сенсибилизиро-
ванными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими АГ (ESAT-6, CFP-10, RD11) M. tuberculosis. Отсутствие необходимости контакта пациента с туберкулиновым антигеном позволяет использовать данный тест у пациентов с риском развития аллергической реакции.
Для выявления клеточного ответа используются антигены возбудителя, не содержащиеся в бацилле Calmette-Guerin (BCG). Таким образом, использование данного теста может гарантировать отсутствие перекрёстных реакций и как следствие, ложноположительных случаев диагностики как в случае использования кожного туберкулинового теста.
Цель исследования - сравнительная оценка эффективности пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтеста®, QuantiFERON®TB Gold для идентификации активной и латентной туберкулезной инфекции у контактных лиц.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе ГБУ РО «Противотуберкулезный клинический диспансер» Ростовской области в 2014-2015 гг. В соответствии с поставленной целью и задачами в исследование были включены 220 человек, имевшие контакты с больными активным туберкулезом легких в очаге туберкулёзной инфекции.
Всем участникам одномоментно проводили пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробу с Диаскинтестом®. В левое предплечье вводили 0,1 мл (2 ТЕ) стандартного очищенного туберкулина ППД-Л, в правое предплечье - 0,1 мл (0,2 мкг) препарата Диаскинтест®. Результаты проб учитывали через 72 часа и оценивали согласно инструкции. Забор крови для проведения теста in vitro QuantiFERON®TB Gold осуществлялся перед постановкой внутрикожных проб во избежание бустерного эффекта. Тест QuantiFERON®TB Gold считали сомнительным при значении от 0 до 0,35 МЕ/мл, положительным при значении выше 0,35 МЕ/мл, гипереги-ческим при значении >10,0 МЕ/мл.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием компьютерной программы Statistica 6,0 в системе Windows XP.
Рассчитывали среднее значение исследуемых показателей М (для абсолютных величин) и Р (для относительных величин), среднее квадратичное отклонение Q, ошибку репрезентативности для средних значений величин тМ, ошибку репрезентативности для интенсивных показателей mP. Уровень статистической значимости различий (p) для абсолютных и относительных величин определяли с помощью теста Краскалла-Уоллиса. Различия считались достоверными при значении p < 0,05.
При проверке результатов пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л через 72 часа, они оказались следующими: из 220 человек у 10 проба была отрицательной, у 18 - сомнительной, у 174 -положительной, у 18 - гиперэргической.
Результаты Диаскинтеста® отличались от результатов пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. При проверке результатов было выявлено 145 отрицательных результатов, 4 - сомнительных, 64 - положительных, 6 - гиперэргических.
Тест QuantiFERON®TB Gold показал следующие результаты: отрицательных - 141, сомнительных - 5, положительных - 67 и 4 - гиперэргических.
Всем контактным было проведено флюорографическое обследование, в результате которого выявлено 19 (8,6% ± 1,9) человек, у которых были рентгенологические признаки активной туберкулёзной инфекции.
Всем контактным, имевшим сомнительные положительные и гиперэргические результаты пробы Диаскинте-ста® (74 (33,8%± 3,2) человека), проводили обследование методом спиральной компьютерной томографии, которая выявила 32 человек (14,7±2,4%), имевших рентгенологические признаки активной туберкулезной инфекции, и 15 человек (6,9±1,7%) с остаточными посттуберкулезными изменениями.
Низкий процент выявления активной туберкулёзной инфекции методом флюорографии по сравнению с методом спиральной компьютерной томографии, объясняется тем, что разрешающие возможности флюорографического метода обследования не позволяют выявить малые процессы.
Анализ частоты результатов иммунологических проб представлен в табл. 1.
Таблица 1
Результаты иммунологических проб у контактных лиц из очагов туберкулезной инфекции (п=220)
№ Результат Иммунологический тест (%)
проба Манту с 2ТЕ ППД-Л Диаскинтест® QuantiFERON®TBGold
1 Отрицательный **4,5±1,4* 66,2±3,2* **64,4±3,2
2 Сомнительный **8,1±1,8* 1,8±0,9* **2,2±1,0
3 Положительный **79,3 ± 2,7* 29,0±3,1* **31,3± 3,1
4 Гиперэргический **8,1±1,8* 3,0±1,2* **2,1±1,0
* - уровень статистической значимости различий показателей внутри группы- р < 0,05
** - уровень статистической значимости различий показателей между основной группой и группой сравнения- р < 0,05
У 2 человек (0,5±0,4%), имевших отрицательную реакцию на Диаскинтест®, были выявлены признаки активного туберкулезного процесса, у прочих обследованных из этой группы патологических изменений выявлено не было. Отсутствие положительной реакции на Диаскинтест® у лиц с активной туберкулёзной инфекцией - явление отрицательной анергии - возникает у больных с выраженными нарушениями иммунного статуса.
У лиц с активным туберкулезом органов дыхания (34 человека) удельный вес отрицательных результатов пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л составил 8,8 ± 4,9 % (3 человека), Диаскинтеста® 5,8 ± 4,0 % (2 человека), QuantiFERON®TB Gold 5,8 ± 4,0 % (2 человека), удельный вес гиперэргических результатов - 14,7 ± 6,1 % (5 человек), 23,5 ± 7,3 % (8 человек), 20,5 ± 6,9% (7 человек) соответственно. Больший удельный вес гиперэргических реакций по результатам проб Диа-
скинтест® и QuantiFERON®TB Gold свидетельствует о более высокой чувствительности и специфичности этих тестов по сравнению с реакцией Манту.
У лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями (15 человек) отмечено отрицательных результатов пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л у 13,3 ± 9,1% (2 человека), Диа-скинтеста® - у 20,0 ± 10,7 % (3 человека), QuantiFERON®TB Gold - у 33,3 ± 12,6% (5 человек). Частота гиперэргических реакций по результатам пробы Манту составила 20,0 ± 10,7 % (3 человека), Диаскинтеста® - 6,7 ± 6,7 % (1 человек), 0% - QuantiFERON®TB Gold. Снижение частоты гиперэр-гических реакций по результатам Диаскинтеста® и теста QuantiFERON®TB Gold у лиц с остаточными изменениями перенесенного туберкулёза свидетельствует об угасании
иммунного ответа и может быть критерием активности процесса (табл. 2).
У лиц, не имевших рентгенологических признаков активного или неактивного туберкулеза (171 человек), удельный вес отрицательных реакций составил: на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л - 2,3 ± 1,1 % (4 человека), на Диаскинтест 81,3 ± 3,0 % (139 человек), на QuantiFERON®TB Gold - 77,8 ± 3,2 % (133 человека); удельный вес гиперергических реакций 5,8 ± 1,8 % (10 человек), 0 % ,0 % соответственно. Отсутствие гиперэр-гических реакций на Диаскинтест® и тест QuantiFERON®TB Gold у контактных лиц, не имевших рентгенологических признаков активного или неактивного туберкулеза, свидетельствует об эффективности этих тестов для выявления как активной, так и латентной туберкулёзной инфекции.
Таблица 2
Результаты иммунологических проб в зависимости от данных рентгенологического обследования
№ Иммунологический тест Активный туберкулез Неактивный туберкулез Норма
1 Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л (папула, мм) 12,4 ± 0,6 10,8 ± 0,04 11,8 ± 0,02
2 Диаскинтест® (папула, мм) 14,0 ± 0,08* 11,0 ± 0,02* 4,0 ± 0,01 *
3 QuantiFERON®TB Gold (МЕ/мл) 7,6 ±0,9* 4,2 ± 0,5* 0,6 ± 0,3*
* - уровень статистической значимости различий показателей внутри группы- р < 0,05
** - уровень статистической значимости различий показателей между основной группой и группой сравнения- р < 0,05
Таким образом, результаты пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л достоверно не отличались у лиц имевших признаки активного туберкулеза, остаточных посттуберкулезных изменений и не имевших патологических изменений по результатам лучевой диагностики, в то время как результаты Диаскинтеста® и QuantiFERON®TB Gold имели статистически значимые различия в зависимости от группы обследуемых. Обнаружена прямая коррелятивная связь между размером папулы на Диаскинтест® и количественным результатом QuantiFERON®TB Gold (r = 0,64, р< 0,001) у лиц с активным туберкулезом, при этом связи между размером папулы на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л и результатами Диаскинтест® и QuantiFERON®TB Gold обнаружено не было. У пациентов с остаточными посттуберкулезными изменениями и не имевших патологических изменений также не было выявлено коррелятивной связи между количествен-
ными результатами иммунологических проб.
Выводы
Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л имеет низкую чувствительность и специфичность, вследствие чего недостаточно эффективна для выявления активной и латентной туберкулёзной инфекции.
Использование Диаскитеста® и теста QuantiFERON®-TB Gold значительно эффективнее, чем проба Манту с 2ТЕ ППД-Л, позволяет выявить и идентифицировать туберкулёзную инфекцию как активную, так и латентную.
Рекомендовать внедрение в практику использование Диаскитеста® и теста QuantiFERON®-TB Gold для обследования контактных лиц из очагов туберкулёзной инфекции для своевременной диагностики туберкулёза.
ЛИТЕРАТУРА
1. EuroTB. Surveillance of tuberculosis in Europe: report on tuberculosis cases notified in 2003. Saint-Maurice, Institut de Veille Sanitaire, 2005 (http://www.eurotb.org/rapporst_2003. htm, accessed 7 August 2006).
2. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva, WHO, 2006 (WHO/HTM/2006.326
3. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Туберкулез и болезни органов дыхания. - 2010. - № 5 - с. 14-21
4. Мордык А.В., Пузырева Л.В. Заболеваемость туберкулёзом контактных лиц в очагах туберкулёзной инфекции на территории Омской области // Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - № 5. - с. 52-55
5. Корначев А.С., Семина Н.А., Голубев Д.Н. Роль современных факторов в эпидемическом процессе туберкулёза в России // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2007. - № 1 - с. 16-2
6. Федеральный закон № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.2001 г.
7. Кожная проба с препаратом «Диаскинтест» - новые возможности идентификации туберкулезной инфекции. Под ред. М.А. Пальцева. Москва, «Медицина», 2010, С.14.
8. Медников Б.Л., Слогоцкая Л.В. Кожная проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® (аллерген туберкулезный рекомбинант-ный 0,2 мкг в 0,1 мл раствор для внутрикожного введения) для идентификации туберкулезной инфекции. Пособие для врачей. Москва, 2009, 28 с.
9. Приказ Министерства Здравоохранения № 951 от 29.12.2014 года «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания»
ПОСТУПИЛА: 31.07.2014
