CC BY
67
■■1
Репродуктивное здоровье девочки
В.Ф. Коколина
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Для корреспонденции
Коколина Валентина Федоровна -доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Адрес: 117513, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, РДКБ Телефон: (495) 936-94-68 E-mail: laser@rdkb.ru, rsmu@rsmu.ru
Инновационные аспекты коррекции воспалительных урогенитальных инфекций у девочек и девочек-подростков
Статья посвящена актуальным проблемам диагностики и лечения урогенитальных инфекций у детей и подростков. Автор рассматривает вопросы рабочей классификации заболеваний, оценки типов биоценоза влагалища, методы диагностики и программы обследования, основных современных методов лечения, а также эффективные линии средств для нормализации микрофлоры влагалища. Информация представляет интерес для широкого круга врачей и в первую очередь для гинекологов-ювенологов, акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов.
Ключевые слова: девочки-подростки, урогенитальные инфекции, диагностика, программа обследования, микробиоценоз влагалища, профилактика, нормализация микрофлоры
V.F. Kokolina
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
New methods of genitourinary inflammatory infection correction in young and adolescent girls
The paper deals with topical problems of diagnostics and treatment of genitourinary infections in children and adolescents. The author dwells on the issues of diseases practical classification, evaluation of vaginal biocenosis types, diagnostics methods and investigation programs of the main modern methods of treatment as well as effective means for vaginal microflora normalization, the information is useful for medical doctors in general and especially for juvenile gynecologists, gynecologists-obstetricians and pediatricians.
Keywords: adolescent girls, genitourinary infections, diagnostics, investigation program, vaginal microbiocenosis, prophylaxis, microflora normalization
В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте (Коколина В.Ф., 2007). Вульвит и вульвовагинит занимают первое место среди поражений урогенитального тракта у девочек и девочек-подростков, на их долю в общей структуре гинекологической патологии детского возраста приходится 60-70%. Вульвовагинит следует рассматривать как реакцию организма на изменяющиеся условия внутренней и внешней среды. Такие социальные проблемы, как урбанизация, ухудшение экологической обстановки, фармакологический «бум» с бесконтрольным применением лекарств, в частности антибиотиков, оказывают отрицательное влияние на формирование репродуктивной системы девочек. Поэтому на каждом этапе развития требуется профилактика уроге-нитальных заболеваний и вспомогательная терапия (интравагинальное восстановление биоценоза влагалища).
Классификация урогенитальных инфекций у детей и подростков
I. Инфекционные:
1. Неспецифические: неспецифический бактериальный вульвовагинит, бактериальный вагиноз.
2. Специфические: гонорея, трихомо-ниаз, хламидиоз, уреза- и микоплазмоз, дифтерийный вульвовагинит, генитальный туберкулез, кандидозный вульвовагинит, вирусный вульвовагинит (цитомегалови-рус, вирус-герпес 1-11 типа).
II. Первично-неинфекционные:
1. Инородное тело влагалища.
2. Глистная инвазия (энтеробиоз).
3. Онанизм.
4. Изменение реактивности организма: нарушение обмена веществ, дисметабо-лическая нефропатия, аллергические заболевания, дисбактериоз кишечника, заболевания мочевыводящих путей, острые вирусные заболевания, детские инфекции.
Основные принципы диагностики
В настоящее время с целью диагностики урогенитальной инфекции применяется ряд методик (табл. 1), которые различаются между собой чувствительностью, специфичностью, удобством применения, общедоступностью и ценой. Основным и наиболее часто применяемым методом диагностики является ПЦР (полимеразная цепная реакция), позволяющая идентифицировать в жидкостях и тканях организма множество возбудителей, среди которых хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гар-днереллы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса 1 и 2, гонококки, трихомонады, ВИЧ-инфекция, туберкулез и сифилис, HPV 16 и 18. Помимо этого широко используется иммунофлюоресцентный анализ, определяющий моноклональные антитела, меченные флюоресцентом. Чувствительность данного метода составляет 98%, а специфичность - 90%. С помощью этой методики можно также диагностировать хламидиоз и микоплазменную инфекцию.
Влагалищную трихомонаду можно обнаружить в нативном препарате содержимого из свода влагалища, уретры, цер-викального канала, а также при окраске индикатором - метиленовым синим. Гонококк выявляется в отделяемом уретры, цервикального канала, а также выводных протоков больших вестибулярных желез при окраске по Граму.
Стандартом обнаружения всех видов инфекции является культурный метод, однако его широкое применение ограничивается длительностью, сложностью и неудобством в хранении и транспортировке материала.
Воспалительные процессы половых органов занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек от 1 до 8 лет. Клиническое значение воспалительных поражений половых органов девочек определяется не только их частотой, но и тем, что они могут быть причиной серьезных нарушений основных функций женского организма (менструальной, репродуктивной, половой) в зрелом возрасте.
Репродуктивное здоровье девочки
#
Так, язвенные поражения влагалища девочки различной этиологии могут вызывать сужение или заращение и создать в будущем препятствие к половой жизни, к наступлению беременности и родоразре-шению. Кроме того, длительно текущие воспалительные заболевания могут вызвать изменение функциональной активности в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники», что может способствовать значительному увеличению у этого контингента девочек других гинекологических заболеваний.
Самой частой локализацией воспалительного процесса у девочек в возрасте от 1 до 8 лет являются вульва и влагалище. Вульвовагинит составляет около 65% от всех заболеваний половых органов в этот возрастной период. Это объясняется тем, что покровы вульвы и слизистой оболочки влагалища в нейтральный период рыхлые, нежные, ранимые.
Содержимое влагалища имеет щелочную реакцию, эпителий не содержит гликогена. В результате проникновение патогенных возбудителей нередко ведет к возникновению вульвовагинита, особенно при наличии предрасполагающих факторов. Реже вульвовагинит развивается после введения в половые пути инородных тел. Вульвовагинит у девочек может возникать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение.
При остром вульвовагините девочки жалуются на боли при ходьбе, зуд и жжение, усиливающиеся при мочеиспускании. Эти жалобы обычно возникают при распространении воспалительного процесса на область вульвы. Иногда появляется ощущение боли в области влагалища, внизу живота, отмечается иррадиация болей в крестцово-поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные нередко страдают запорами. Справиться с проблемой запора поможет безопасное слабительное средство Эвакью®. Эти суппозитории уже через 5-10 мин мягко избавят от всех видов прямокишечного запора, способствуя восстановлению регулярной
дефекации, стимулируя процесс опорожнения кишечника у людей старше 12 лет. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссудация уменьшаются, боли стихают. Преобладают жалобы на гноевидные выделения из половых путей, нередко ощущение зуда.
При осмотре обращают внимание на гиперемию, отечность вульвы. Гиперемия может распространяться на кожу больших половых губ, бедер. Для всех вульвоваги-нитов характерны гноевидные выделения из влагалища.
Программа обследования детей и подростков при вульвовагините включает комплекс обязательных диагностических мероприятий. Один из вариантов представлен в табл. 1.
Микробиологические особенности вульвы и влагалища у детей
и подростков в норме и патологии
Микробиоценоз влагалища - сложная саморегулирующая среда, поддержанию которой способствует совокупность ряда факторов, изменяющихся в течение жизни раннего репродуктивного возраста: преобладание в микрофлоре влагалища анаэробных бактерий; эстроген-гестагенный баланс; местные факторы иммунной защиты.
Раннее начало половой жизни приводит к нарушению количественного и качественного состава вагинальной среды, что клинически проявляется развитием воспалительного процесса. В большинстве наблюдений это способствует увеличению численности и расширению спектра условно-патогенной флоры, колонизирующей слизистые оболочки наружных половых органов.
В настоящее время особенностями течения урогенитальных инфекций у подростков являются: смешанные формы более чем в половине наблюдений, большая доля субклинических форм и склонность к быстрой хронизации. Смешанные формы урогенитальных инфекций характеризуются следующими клиническими признаками: резистентностью к терапии, длительными
резидуальными явлениями после лечения острого процесса, несоответствия жалоб, клинических проявлений и данных лабораторного обследования.
Современная вспомогательная терапия и профилактика на фоне основной терапии. Линия средств для нормализации микрофлоры влагалища В связи с вышесказанным должен сохраняться синдромальный подход в терапии воспалительных заболеваний урогениталь-ной системы у подростков: применение антибактериальных препаратов, эффективных в отношении наиболее распространенных возбудителей ИППП. Препараты должны обладать благоприятной фармакокинетикой и профилем безопасности, позволяющим использовать их у детей и подростков.
Профилактика и своевременно проведенное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов у девочек являются залогом полноценного развития их репродуктивной системы в детородном возрасте.
В настоящий момент в состав комплексной терапии урогенитальных инфекций у детей и подростков вторым этапом терапии или на фоне основной терапии принято включать средства, нормализующие вагинальную экосистему.
Интравагинальная линия средств Фло-рагин включает в себя 3 средства: Фло-
Таблица 1. Программа обследования при вульво-вагините
Исследования Результаты
Вагиноскопия Определение степени поражения влагалища и шейки матки
Влагалищная рН-метрия Бактериальный вагиноз, при других заболеваниях имеет относительное значение
Аминотест Бактериальный вагиноз
Микроскопия натив-ного мазка Кокки, палочки, трихомонады, грибковая флора, энтеробиоз, ключевые клетки, лейкоцитоз
Мазок, окрашенный по Граму Диагностика гонореи, трихо-мониаза, кандидоза; лейкоцитоз, степень функциональной активности лейкоцитов
Анализ кала на яйца глист, соскоб на энтеробиоз Подтверждение глистной инвазии
Посев на аэробную флору и чувствительность к антибиотикам Бактериальный вульвовагинит
Определение возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) Подтверждение специфической природы возбудителя
рагин Солюцио (раствор), Флорагин Гель (гель) и Флорагин Овули (суппозитории) (табл. 2), каждый из которых содержит лизаты лактобактерий в высокой степени концентрации (109 КОЕ/г) для нормализации и ускоренного восстановления влагалищного содержимого и вагинального эпителия, а также улучшения местного иммунитета. Важно, что данные
Таблица 2. Интравагинальная линия средств Флорагин
Флорагин Солюцио Флорагин Гель Флорагин Овули
Нормализует баланс микрофлоры Восстанавливает рН влагалища Содержит лизаты лактобактерий [питательная среда (субстрат) для роста только нормальной естественной микрофлоры]
Очищение вагинальной области Бактериальный вагиноз Вагинальная сухость Вульвовагинальный кандидоз
Очищает Снижает риск развития вагинальных кан-дидозов и других инфекций Устраняет признаки бактериального вагиноза Увлажняет слизистую оболочку Успокаивает слизистую при дискомфорте Заживляет слизистую Улучшает местный иммунитет
Девочки младшего возраста - орошение Девочки-подростки, у которых уже состоялся половой дебют, - интравагинально Девочки и девочки-подростки всех возрастов - интравагинально Девочки-подростки, у которых уже состоялся половой дебют, - интравагинально
■■1
Репродуктивное здоровье девочки
средства возможно применять на фоне кандидозов, так как они не способствуют росту грибов Candida и не вызывают рецидивов вульвовагинального кандидоза.
Заключение
В результате терапии Флорагином: • повышается эффективность антимикробной и антимикотической терапии;
наблюдается успешная профилактика (и уменьшение выраженности) воспалений, вызванных условно-патогенной флорой, и симптомов воспаления; происходит ощутимое снижение риска инфицирования и воспаления, вызванных условно-патогенной флорой; сокращаются сроки восстановления микрофлоры после противогрибковой и антибактериальной терапии.
Литература
#
Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей. 2-е изд., исправ. и доп. -М.: Медпрактика-М, 2012. - 680 с. Коколина В.Ф., Митин М.Ю. Состояние здоровья девочек и девушек-подростков в современных условиях // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2005 - № 3. - С. 19-23. Роговская С.И.,Липова Л.Е. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. - М.: StatusPraesens, 2014. -832 с.
Роговская С.И. Современные представления о восстановлении нарушенного биоценоза вагинальной системы. РЕМЕДИУМ Приволжье, 2014, апрель. -44 с.
Петерсен Эйко Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии: Пер. с англ. / Под общ. ред. В.Н. Прилепской. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 352 с. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. - М.: Медицинское информационное агентство, 2012. - 472 с. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Чотчаева А.И., Календжян А.С. Коррекция нарушений биоценоза влагалища // StatusPraesens. - 2011. - № 2. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возмож-
ности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. - М: Медиа-Медика, 2000. Кира Е.Ф, Муслимова С.З. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщины (обзор литературы) // Пробл. репродукции. -2008. - № 5.
Андреева И.В. Потенциальные возможности применения пробиотиков в клинической практике. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006. - Т. 8, № 2. - С. 151-172. Молокеев А.В., Зыкова Н.А., Молокеева Н.В. и др. Возможности применения в медицине ферментативных лизатов пробиотических микроорганизмов // Биопрепараты. - 2010. - № 3. Сенцова Т.Б. Иммуномодуляторы в общеврачебной практике // СопэШит теШсит. - 2006. - Т. 8, № 10.
Сенцова Т.Б. Иммуномодуляторы: сфера использования. ИНр://шшш. consilium-medicum.com. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Бактериальные иммуномодуляторы // РМЖ. - 2001. - № 9 (16-17). -С. 703-706.
Хаитов Р. М, Игнатьева Г. А, Сидорович И. Г. Иммунология: Учебник. - М.: Медицина, 2000. - 432 с.
42 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №5
