CC BY
95Инкрустирующий цистит у мужчин
Л.А.Синякова^12, А.В.Серегин12, А.Д.Морозов2, Я.И.Незовибатько1
1ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; 2ГБУЗ Городская клиническая больница им. С.П.Боткина Департамента здравоохранения г Москвы. 125284, Россия, Москва, 2-й Боткинский пр., д. 5
Крайне редкая встречаемость инкрустирующего цистита в урологической практике как отечественных, так и зарубежных клиник привела к тому, что на сегодня практически не проводились крупные исследования этого заболевания, а научные публикации сводятся к описанию единичных клинических случаев, в связи с чем не разработаны стандарты диагностики и лечения этой нозологической формы. Целью нашего исследования было проанализировать опыт ведения пациентов с инкрустирующим циститом в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П.Боткина», предложить наиболее оптимальный алгоритм диагностики и терапии, выявить причины и возможные пути профилактики заболевания. Ключевые слова: инкрустирующий цистит, Corynebacterium urealiticum, фторхинолоны, трансуретральная резекция. KL.a.sinyakova@mail.ru
Для цитирования: Синякова Л.А., Серегин А.В., Морозов А.Д., Незовибатько Я.И. Инкрустирующий цистит у мужчин. Consilium Medicum. 2016; 18 (7): 27-29.
Encrusted cystitis in men
L.A.Siniakova^1'2, A.V.Seregin12, A.D.Morozov12, Ya.I.Nezovibatko1
1Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1;
2S.P.Botkin City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow. 125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr., d. 5
Rather rare occurrence of encrusted cystitis led to that by today prominent researches haven't been done both at Russian and foreign clinics on this form of cystitis, while scientists' works contain only description of unit cases of this disease, seeing standards of diagnostics and treatment could not have been worked out. The aim of our research was to analyze experience in treating patients with encrusted cystitis at S.P.Botkin City Clinical Hospital, to suggest the most optimal algorithm of diagnostics and treatment and to reveal roots of disease and possible ways of prevention from it. Key words: encrusted cystitis, Corynebacterium urealiticum, fluoroquinolones, transurethral resection. KL.a.sinyakova@mail.ru
For citation: Siniakova L.A., Seregin A.V., Morozov A.D., Nezovibatko Ya.I. Encrusted cystitis in men. Consilium Medicum. 2016; 18 (7): 27-29.
Введение
Инкрустирующий цистит - хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря, сопровождающееся инкрустацией слизистой, вызываемой расщепляющими мочевину бактериями, такими как Corynebacterium urealiticum группы D2.
Впервые случай инкрустирующего цистита был описан в 1914 г. французским врачом Франсуа [1]. За прошедшее столетие четких алгоритмов диагностики и лечения инкрустирующего цистита не разработано, что связано с недостаточным количеством наблюдений. Расчет показателей заболеваемости также не производился.
В настоящее время считается, что предрасполагающими факторами развития инкрустирующего цистита являются пожилой возраст, травмы мочевого пузыря, эндоскопические вмешательства, внутрипузырные инстилляции хи-миопрепаратов (Митомицин-С), иммуносупрессивные состояния, вызванные тяжелыми сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов [2-6].
В развитии заболевания главную роль играют бактерии C. urealiticum группы D2; реже - Nanobacteria, Ureaplasma urealyticum, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp. [6] Бактерии вызывают ферментативное расщепление мочевины посредством уреаз, что способствует повышению концентрации бикарбонатов и аммония, а это, в свою очередь, приводит к повышению pH мочи. Щелочная реакция мочи - благоприятная среда для отложения фосфата кальция на слизистой оболочке мочевого пузыря [7-9].
Коринебактерии (лат. corynebacterium) представляют собой большую, таксономически разнородную, плохо изученную группу грамположительных полиморфных палочек, являясь аэробами и факультативными анаэробами. Вследствие содержания липидов клеточные стенки обладают адъювантным действием, продуцируют токсин и имеют ген токсигенности - tox+ген.
Токсичное действие коринебактерий реализуется на последнем этапе инфекционного процесса. Ему предшествуют этапы внедрения бактерий в организм. Инвазив-
ность присуща всем коринебактериям, способным существовать в организме человека и животных. Продуцируя нейраминидазу, фермент, отщепляющий сиаловые кислоты от полимеров межуточного вещества соединительной ткани, способствует проникновению бактерии вглубь слизистой оболочки [8-10].
В 1985 г. установлено, что представители C. urealyticum -довольно распространенные возбудители инфекций мочевых путей, в том числе острого и хронического цистита и пиелонефрита [11].
Исследования, проведенные на кафедре урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», установили, что коринебактерии участвуют в формировании биопленок, играя важную роль в этиопатогенезе наиболее тяжелой формы интерстициального цистита - гуннеров-ского поражения [12].
C. urealyticum относится к катетер-ассоциированным возбудителям [13], что составляет определенную проблему. Лечение катетер-ассоциированных заболеваний необходимо начинать с удаления катетера или замены его на стерильный, а при лечении инкрустирующего цистита показано капельное орошение мочевого пузыря, которое проводится не более 10 сут.
Отличительными особенностями клинической картины инкрустирующего цистита являются боли над лоном, выделение мелких конкрементов с мочой, интермиттирую-щая макрогематурия. При длительном течении заболевания возможно распространение воспаления на верхние мочевые пути с развитием инкрустирующего пиелита и, как следствие, хронической почечной недостаточности [14-16].
Диагностика инкрустирующего цистита сводится к визуализации, определению локализации и площади поражения при цистоскопии, которая и предопределяет метод лечения. В общем анализе мочи: эритроцитурия, лейкоцитурия, кри-сталлурия, щелочная pH. Результаты бактериологического исследования мочи с использованием стандартных питательных сред чаще всего стерильны либо высеиваются Nanobacteria, U. urealyticum, E. coli, P. aeruginosa, Streptococcus spp.
CONSILIUM MEDICUM 2016 | VOL. 18 | NO. 7
27
Заболевания мочевого пузыря
Рис. 1. Оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы.
Оперативные вмешательства
ТУР предстательной железы
Радикальная про-статэктомия
ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью
Рис. 2. КТ-картина инкрустирующего цистита [19].
'Г
Связано это с тем, что для роста коринебактерий требуется применять кровяной агар или специальные среды и инкубировать посевы в течение 24-48 ч [13, 17]. При обзорной урографии нередко можно обнаружить множественные тени конкрементов в проекции мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет невысокую специфичность для диагностики инкрустирующего цистита, однако выявление множественных линейных гиперэхогеных структур в области внутренней стенки мочевого пузыря с утолщением стенки может свидетельствовать о наличии заболевания. Выполнение компьютерной томографии (КТ) экономически нецелесообразно [15-19].
В настоящее время не разработаны четкие алгоритмы по лечению пациентов с инкрустирующим циститом. Основными составляющими лечения является антибактериальная терапия (гликопептиды, фторхинолоны, полусинтетические пенициллины), инстилляции кислыми растворами ренацидина (лимонно-кислотная смесь), ацетогидрокса-миновой и борной кислоты [20-23].
Трансуретральная резекция (ТУР) инкрустированной стенки мочевого пузыря может быть использована при большой площади поражения, а также при неэффективности консервативной терапии [22, 23].
Материалы и методы
В ретроспективное исследование включены 12 пациентов, которые проходили лечение по поводу инкрустирующего цистита в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П.Боткина» с 2010 по 2016 г. Средний возраст пациентов составил 58,3 (40-72) года, все мужчины. В анамнезе 11 исследуемым проводились оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы; 7 пациентам была выполнена ТУР предстательной железы, 2 - ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью, 2 пациента перенесли радикальную позадилонную простатэктомию (рис. 1).
Появление боли над лоном и дизурических симптомов отмечалось у пациентов в среднем через 74±3 (28-93) дня после операции. В стационаре проводились стандартные методы лабораторной диагностики (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический посев мочи) и инструментальные методы диагностики (УЗИ, рентгенологические исследования, цистоскопия). КТ не выполнялась в виду финансово-экономической нецелесообразности применения данного метода для диагностики инкрустирующего цистита, однако следует отметить, что она успешно используется в зарубежных клиниках (рис. 2).
При лечении инкрустирующего цистита применялись такие методы, как капельное орошение мочевого пузыря 3% водным раствором борной кислоты совместно с антибактериальной терапией фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин), ТУР инкрустированной стенки мочевого пузыря.
Результаты
Клинические симптомы были схожими у всех больных: боли над лоном, выделение мелких конкрементов с мочой.
Рис. 3. Цистоскопическая картина инкрустирующего цистита.
Два пациента отмечали периодическое появление примеси крови в моче без сгустков. В лабораторных анализах -стойкая лейкоцитурия, микрогематурия, щелочная рН мочи. Посевы мочи у всех пациентов стерильны, что объясняется применением лишь стандартных питательных сред.
Всем пациентам было выполнено УЗИ органов мочевы-водящей системы, у 2 выявлены гиперэхогенные включения в зоне операции. По данным цистокопии у всех больных отмечались инкрустация солями ярко-желтого цвета, налет легко снимающегося фибрина на пораженной поверхности, 2 пациентам одномоментно выполнена ТУР инкрустированной стенки в связи с большой площадью и выраженностью поражения (рис. 3).
Всем пациентам проводилась антибактериальная терапия фторхинолонами на протяжении минимум 10 дней. Для коррекции рН мочи применялась система орошения мочевого пузыря через 3-ходовой уретральный катетер 3% водным раствором борной кислоты в течение 10 дней.
Одному пациенту потребовалось выполнение ТУР зоны инкрустированной стенки мочевого пузыря и измененных тканей в связи с неэффективностью консервативной терапии. К техническим особенностям выполнения ТУР у пациентов с инкрустирующим циститом стоит отнести минимизацию использования электрокоагуляции с целью сохранения васкуляризации тканей.
На фоне проводимого лечения у всех больных после окончания лечения и удаления уретрального катетера отмечено уменьшение симптомов дизурии, а при контрольном обследовании через 1-3 мес отмечены нормализация общего анализа мочи, отсутствие инкрустации слизистой при контрольной цистоскопии.
28
сохшим МЕРКиМ 2016 | ТОМ 18 | №7
Выводы
Характерная клиническая картина - боли над лоном, выделение мелких конкрементов с мочой, интермитти-рующая макрогематурия, сочетающаяся с высоким pH мочи, лейкоцитурией и микрогематурией на фоне оперативного вмешательства на органах мочеполовой системы, особенно ТУР, - дает повод заподозрить инкрустирующий цистит.
В раннем послеоперационном периоде пациентам, перенесшим ТУР, необходимо контролировать общий анализ мочи (pH), посев мочи. Больным с щелочной реакцией мочи требуется усиление антибактериальной терапии фторхинолонами, инсталляции кислыми растворами ре-нацидина или борной кислоты. Установлено, что наиболее достоверным методом подтверждения диагноза и дальнейшего контроля эффективности лечения является цистоскопия.
Орошение мочевого пузыря водным раствором борной кислоты в комбинации с антибактериальной терапией фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) в течение 1G дней продемонстрировало положительный эффект лечения (75% пациентов). ТУР инкрустированной стенки мочевого пузыря может быть использована при большой площади поражения, а также при неэффективности консервативной терапии (25% пациентов).
Для профилактики инкрустирующего цистита требуется минимизация времени катетеризации мочевого пузыря в послеоперационном периоде, а при лечении капельное орошение мочевого пузыря следует проводить не более 1G сут.
Распространенность инкрустирующего цистита среди пациентов, перенесших ТУР, требует грамотного подхода к выбору антибактериальной профилактики при эндоуро-логических вмешательствах, соблюдению правил асептики, антисептики, стерилизации инструментов.
Литература/References
1. François J. La cystite incrustée. J Urol Med Chir 1914; 5: 35-52.
2. Aguado JM, Morales JM, Salto E et al. Encrusted pyelitis and cystitis by Corynebacte-rium urealyticum (CDC group D2): a new and threatening complication following renal transplant. Transplantation 1993; 56 (3): 617-22.
3. Vázquez V, Morales MD, Serrano C et al. Corynebacterium urealyticum in renal tras-plantation. CT and sonography imaging characteristics of encrusted cistitis and pielitis. Nefrologia 2004; 24 (3): 288-93.
4. Penta M, Fioriti D, Chinazzi A et al. Encrusted cystitis in an immunocompromised patient: possible coinfection by Corynebacterium urealyticum and E. coli. Int J Im-munopathol Pharmacol 2006; 19 (1): 241-4.
5. Lliopis M, Moreno J, Botella R, Algado M. Incrusted cystitis after intravesical mitomycin C treatment. Acta Urol Belg 1993; 61 (3): 21-3.
6. Hager BH, Magath TB. The aetiology of incrusted cystitis with alkaline urine. J Am Med Assoc 1925; 85: 1353-5.
7. Sofras F, Yiannopoulou K, Kostakopoulos A, Dimopoulos C. Corynebacterium-indu-ced cystitis with mucosal incrustrations. J Urol 1988; 139 (4): 810.
8. Soriano F, Ponte C, Santamaría M, Aguado JM, Wilhelmi I, Vela R, et al. Corynebacte-rium group D2 as a cause of alkalineencrusted cystitis: Report of four cases and characterization of the organisms. J ClinMicrobiol. 1985;21:788-92.
9. Masson JC, Charriere D, Masson J, Variani JP. Corynebacteria D2 and encrusted cystitis with alkaline urine. Prog Urol 1992; 2 (6): 1012-7.
10. Stewart RG, Nowbath V, Carmichael M, Klugman KP. Corynebacterium group D2 urinary tract infection. S Afr Med J 1993; 83 (2): 95-6.
11. Salem N, Salem L, Sally Saber S et al. Corynebacterium urealyticum: a comprehensive review of an understated organism. Infect Drug Resist 2015; 8: 129-45.
12. Loran OB, Sinyakova LA, Kaprelyanc AS, Vinarova NA. Possible role of Corynebacterium sp. in causing Hunner lesion subtype of bladder pain syndrome/interstitial cystitis (BPS/IC) and results of comprehensive treatment. 2014.
13. Soriano F, Tauch A. Microbiological and clinical features of Corynebacterium urealy-ticum: urinary tract stones and genomics as the Rosetta Stone. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (7): 632-43.
14. O'Sullivan O, Clyne O, Drumm J. Encrusted cystitis - an unusual cause of recurrent frank haematuria. Ir J Med Sci 2006; 175 (4): 74-5.
15. Корнеев ИА., Люблинская АА. Инкрустирующий цистит: случай из практики и обзор литературы. Урологические ведомости. 2011; 1. / Korneev I.A., Liublins-kaia A.A. Inkrustiruiushchii tsistit: sluchai iz praktiki i obzor literatury. Urologicheskie vedomosti. 2011; 1. [in Russian]
16. Aguado JM, Ponte C, Soriano F. Bacteriuria with a multiple resistant species of Corynebacterium (Corynebacterium group D2) an unnoticed cause of urinary tract infection. J Inf Dis 1987; 156: 144-50.
17. Ohara H, Yoshimura K, Terada N et al. Two cases of encrusted cystitis. Hinyokika Kiyo 2004; 50 (1): 33-5.
18. Serrano-Brambila E, LЧpez-SЗmanoV, Montoya-Marflnez G et al. Encrusted prostati-tis: case report and literature review. Actas Urol Esp 2006; 30 (3): 321-3.
19. Johnson MH, Strope SA. Encrusted Cystitis. Urology 2012; 79 (3): e31-2. doi: 10.1016/j.urology.2011.12.013
20. Meria P, Desgrippes A, Fournier R et al. The conservative management of corynebac-terium group D2 encrusted pyelitis.
21. Khallouk A, Wallerand H, Kleinclauss F et al. Conservative management of Corynebacterium urealyticum encrusted cystitis. Prog Urol 2006; 16 (4): 496-8.
22. Aubert J, Dore B, Touchard G, Loetitia G. Alkaline-urine incrusted cystitis. Clinical aspects and treatment. J Urol (Paris) 1982; 88 (6): 359-63.
23. Namsupak J, Headley T, Morabito RA et al. Encrusted cystitis managed with multimodal therapy. Can J Urol 2008; 15 (1): 3917-9.
24. Meria P, Desgrippes A, Arfi C et al. Encrusted cystitis and pyelitis. J Urol 1998; 160 (1): 3-9.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Синякова Любовь Александровна - д-р мед. наук, проф. каф. урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО, куратор 41-го урологического отд-ния ГБУЗ ГКБ им. С.П.Боткина. E-mail: l.a.sinyakova@mail.ru Серегин Александр Васильевич - д-р мед. наук, проф. каф. урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО, врач-уролог вышей категории, зав. 41-го урологического отд-ния ГБУЗ ГКБ им. С.П.Боткина Морозов Андрей Дмитриевич - врач-уролог 41-го урологического отд-ния ГБУЗ ГКБ им. С.П.Боткина
Незовибатько Яков Игоревич - клин. ординатор, ст. лаборант каф. урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО. E-mail: post.jacob@gmail.com
CONSILIUM MEDICUM 2016 j VOL. 18 j NO. 7
29
