CC BY
9
Ю.А.ЧЕРНЫШЕВА ИНГИБИТОРЫ
Омская государственная медицинская академия
УДК 615.355.03:616.12-02:616.379008.64
АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА
В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КАРДИОПАТИИ У ДЕТЕЙ_
ИССЛЕДОВАЛИ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕНИТЕКА В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КАРДИОПАТИИ У ДЕТЕЙ. ПРОВЕДЕН ДВУХМЕСЯЧНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ РЕНИТЕКОМ ПО 5 МГ В СУТКИ В ГРУППЕ ИЗ 20 БОЛЬНЫХ ИНСУЛИН-ЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ВОЗРАСТЕ ОТ 9 ДО 15 ЛЕТ С РАЗЛИЧНЫМИ СРОКАМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ БЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, НО ИМЕЮЩИХ ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭХОКАРДИОГРАММЕ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА. У ПАЦИЕНТОВ ИССЛЕДОВАЛИ ВАЖНЕЙШИЕ ПАРАМЕТРЫ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ МЕТОДОМ ЭХОЛОКАЦИИ. ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О ПОЛЕЗНОСТИ ТЕРАПИИ РЕНИТЕКОМ БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КАРДИО-ПАТИЕЙ, ОСОБЕННО ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНЫХ КУРСОВ ЛЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ВОЗМОЖНО БОЛЕЕ ПОЛНОЙ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА. ПО СРАВНЕНИЮ С БОЛЬНЫМИ, НЕ ПОЛУЧАВШИМИ РЕНИТЕК, УЛУЧШАЮТСЯ ПОКАЗАТЕЛИ ФАЗЫ ДИАСТОЛЫ И СОКРАТИТЕЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ МИОКАРДА.
Сахарный диабет - одна из ведущих медико-социальных проблей современного здравоохранения. В детском возрасте он относится к приоритетам первого порядка, поскольку является одним из распространенных эндокринных заболеваний у этой категории пациентов. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в терапии инсулин-зависимого сахарного диабета (ИЗСД), продолжительность жизни таких больных ниже среднепопуляционной и значительно увеличена смертность среди лиц молодого возраста. Одной из основных причин ранней инвалидизации и смертности больных ИЗСД остается кардиальная патология [2,7,9,12].
Диабетическая кардиопатия (ДК) является специфическим поражением сердца, обусловленным сахарным диабетом (СД) и не зависит от других причин - гипертензии, ишемии, поражения клапанного аппарата сердца и т.п. ДК, возникающая у детей с ИЗСД, ведет к нарушению функций левого желудочка и развитию сердечной недостаточности [4,5]. Поскольку раннее выявление и лечение ДК является важным звеном профилактики возможной ИБС и сердечной недостаточности (СН), а клинические проявления ДК скудны и неспецифичны, особенно на начальных стадиях развития, большую роль в диагностике играют инструментальные методы исследования, среди которых ведущим признана эхокардиография. Обратимость гемодинами-ческих сдвигов при нормализации обменных процессов на ранних стадиях ДК и развитие кардиосклероза и СН при отсутствии коррекции метаболизма предопределяют необходимость возможно более раннего начала терапии ДК [4,5,11].
Особенности действия ингибиторов АПФ, которые снижают синтез ангиотензина II и деградацию брадикинина (БК), позволяют предположить патогенетическую оправданность их назначения при ДК. В этом случае главным в механизме действия ИАПФ является замедление распада БК с последующей вазодилатацией, ингибированием агрегации тромбоцитов, снижением содержания Са2+ в клетке и, следовательно, уменьшение диастолической ригидности миокарда, наконец метаболическими эффектами, связанными с повышением чувствительности к инсулину и лучшим усвоением глюкозы миокардом. ИАПФ не требуют изменения инсулинотерапии, благоприятно влияют на липидный спектр крови и повышенный тонус выносящей артериолы клубочков, уменьшая гидростатическое давление и скорость клубочковой фильтрации [ 3,8,13,14 ].
С целью изучения влияния ИАПФ ренитека на структурно-функциональное состояние сердца при ИЗСД нами обследовано 20 детей (13 девочек и 7 мальчиков) в возрасте от 9 до 15 лет (средний возраст 12±0,78 года), страдающих ИЗСД от 3 до 12 лет (в среднем 7,54±0,56 года), имеющих эхокардиографические признаки ДК. Ренитек назначался в дозе 5 мг в сутки в один или два приема в течение 2 мес.
Группу сравнения составили 10 детей аналогичного возраста и пола (6 девочек и 4 мальчиков, средний возраст 12± 1,10 года), страдающих ИЗСД на протяжении от 4 до 11 лет, которым не проводили лечение ИАПФ. Все дети находились в состоянии компенсации (гликемия натощак менее 6,5 ммоль/л,в течение суток до 8,0 ммоль/л, ночью 6-8 ммоль/л, отсутствие гипогликемий, содержание фракции HbAlc менее 7,5%).
Обеим группам пациентов проводили эхокардиогра-фическое исследование до начала лечения и после него. ЭхоКГ выполнялась с помощью ультразвукового сканера "Aloka-2000"( Япония) по общепринятой методике с использованием кардиопрограмм путем М- и секторального сканирования с допплерокардиографией в импульсном режиме. Кроме рутинных показателей ЭхоКГ : конечный диастолический и конечный систолический объемы (КДО и КСО), ударный и минутный объемы кровообращения (УО и МО), фракция изгнания (ФИ),степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ (%DS), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf),-определялись скорость сокращения (СС) и скорость расслабления (СР) задней стенки ЛЖ, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ): при анализе допплеровского спектра диастолического наполнения ЛЖ -максимальная скорость раннего (Е) и предсердного (А) диастолического наполнения ЛЖ, отношение E/A, время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления потока раннего диастолического наполнения (dT).
В исследование включались больные с удовлетворительной ЭхоКГ визуализацией, без тяжелых сопутствующих заболеваний, клапанного поражения сердца и без артериальной гипертензии.Все обследуемые получали стандартное лечение в виде диеты , базис-болюсной инсулинотерапии, метаболических препаратов. Степень компенсации метаболических нарушений оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения. Изменения суточной дозы инсулина при лечении ренитеком не потребовалось. Больные хорошо переносили лечение, побочных эффектов терапии указанными дозами не зафиксировано.
Таблица 1
Эходопплерокардиографические показатели у детей с сахарным диабетом
ЭхоКГ показатели Группа Р до начала лечения Группа Р после 2 мес лечения Группа Р после 3 мес лечения Группа С до лечения Группа С через 2 мес
ЧСС (уд/мин) 98.63±2,55 92.1813,29* 96.51±2.95 98,12±2.99 98.3213.12
АДср(ммрт.ст.) 78,6912,08 76,58±3,01* 77,09±2,06 80,07±3,11 78,13+2,85
КДР (см) 4,31 ±0,44 4,03 ±0,14 4,08 ± 0,44 4,42 ± 0,42 4,34 10,56
КСР (см ) 2,70 ± 0,43 2,46 ±0,91 2,48 ±0,41 2,86 ± 0,53 2,99 1 0,48
КДО (мл ) 73,14 ±4,93 77,85±3,43** 74,86± 4,48* 74,14±4,17 73,4315,37
КСО (мл ) 28,11±2,11 26,54±1,51 23,45±2,11 32,79±3,17 35,8813,45
УО(мл) 57,14±12,97 59,02±2,47* 55,30±12,71 57,79±10,53 50,75118,01
МО ( л/мин) 5,12±1,75 4,33±0,26 5,01 + 1,47 5,10+1,35 4,5412,01
ФВ(%) 67,27±7,85 69,51±1,31 71,08±6,97* 64,46±9,17 63,5016,38
Vcf (1/сек) 1,10±0.27 1,15±0,23* 1,15±0,25* 1,3810,29 1,3210,31
AS (%) 35,13±6,46 37,71 ±3,21 38,42±5,59** 36,26±6,75 35,69±7,27
ММЛЖ 62,85±12,76 70,65±11,87 63,98±13,21 64,92±10,59 63,87±9,76
СС (см/ сек) 4,81±1,37 5,17±1,13 4,80+1,32* 5,0210,87 4,20±1,17
CP (см/сек) 7,93±2,15 14,73±2,15** 10,14+1,61*,** 6,6711,63 7,5411,90
Е ( м/сек) 0,79±0,16 0,76±0,15 0,71+0,13 0,7410,13 0,78+0,29
А (м/сек) 0,44±0,17 0,40±0,05 0,45±0,19 0,4710,15 0,4410,11
E/A ( ед.) 2,04±0,79 1,9±0,11 1,78±0,80 1,7610,69 1,7510,13
dT (мсек) 148,12±34 150,03±21 168,09143 153,11149 149,09±42
IVRT(M/ceK) 85,03+3,21 83,64±2,54 83,33±4,12 89,1415,82 88,13±6,30
Примечание:* - достоверность различий с исходным уровнем группы сравнения, ** - с показателями до лечения
Всем детям измеряли число сердечных сокращений (ЧСС) в минуту, артериальное давление (АД)- систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и среднее (АДср). Показатели ЭхоКГ больных сравнивали с показателями здоровых детей, приведенными в литературе [1]. Все результаты статистически обработаны с использованием пакета современных программ для IBM PC/AT. Данные представлены в виде М±т. Статистически достоверными считались различия при р<0,05.
Изменения гемодинамических параметров под влиянием терапии ренитеком представлено в таблице 1. По сравнению с группой, не получавшей ИАПФ (группа С ), у детей, находившихся на терапии ренитеком (группа Р), отмечено увеличение КДО и CP (что свидетельствует о снижении диастолической ригидности миокарда), ФВ, DS, Vcf (возрастает сократительная способность ЛЖ) и уменьшение ЧСС. В фуппе сравнения указанные параметры остаются и через два месяца на уровне первого исследования. Через три месяца после окончания курса терапии ренитеком некоторые показатели возвращаются к исходному уровню до лечения. КДО снижается до 74,86±4,480 мл, CP - до 10,14±1,61 см/с. Продолжают возрастать ФВ, Vcf, DS, достигая достоверных различий с исходным уровнем. ММЛЖ, возрастая сразу после курса терапии, снижается через 3 мес. Подтверждаются сведения об улучшении при лечении ИАПФ показателей диастолической функции у больных СД. КДО сразу после окончания курса терапии снижается только в 1 из 20 случаев, a CP - в2-х, и через три мес значения CP сохраняются на исходном уровне.
Оценивая трансмитральный диастолический поток, в соответствии с критериями, предложенными С.Appleton [10 ], мы определили диасголическую дисфункцию миокарда (ДДМ) у обоих групп детей. I тип ДДМ (тип ухудшенной или замедленной релаксации), характеризующийся снижением скорости нарастания пика Е, увеличением пика А, удлинением dT и IVRT, отношением Е/А<1, был определен у 15 детей группы Р и у 9 детей группы С. Нарушения релаксации связаны с замедлением скорости падения давления в ЛЖ, снижением раннего диастолического трансмитрального градиента давления и компенсаторным увеличением систолы предсердий [6,15]. Второй патологический тип ДДМ (псевдонормальный) выявлялся у больных с более тяжелы-
ми, чем при I типе ДДМ, нарушениями диастолического процесса. Он преобладал у детей с давностью СД более 5 лет, поскольку по мере прсйресирования СД податливость ЛЖ снижается, приводя к увеличению давления в левом предсердии (ЛП). Как результат, увеличиваются трансмитральный градиент давления в раннюю диастолу и скорость пика Е, укорачивается IVRT. Снижение податливости миокарда приводит к укорочению dT и снижению скорости пика Ä. Третий патологический тип - рестриктивный, возникает при дальнейшем изменении податливости ЛЖ и нарастании давления в ЛП, при этом скорость пика Е и E/A увеличиваются еще больше (E/A >2), с заметным сокращением dT (<150 мс) и IVRT (70 мс). Его описывают у больных с очень выраженной ДДМ: при значительном застое в легких, кон-стрикгивном перикардите, амилоидозе сердца [11,15]. В нашем исследовании III тип ДДМ встретился всего лишь у двух подростков группы С с давностью заболевания 8 и 10 лег. В группе Р после 2 мес лечения ИАПФ произошла нормализация показателей диастолического трансмитрального
Эходопплерокардиографические показатели под
Таблица 2 влиянием
ЭхоКГ показатели До начала лечения После первого курса лечения После третьего курса лечения Через 3 мес после лечения
ЧСС (уд/мин) 93,63±2,55 94,18±3,29 96,51±2,95 96,98±4,12
АДср(ммрт.ст.) 79,69±2,08 77,58±3,01 75,09±2,06 76,23±4,10
КДР (см) 4,30 ± 0,44 4,31 ±0,14 4,34 ± 0,44 4,33±3,01
КСР(см) 2,70 ± 0,43 2,46 ±0,91 2,48 ±0,41 2,56±1,34
КДО(мл) 74,14 ±4,93 78,85±3,43 79,86± 4,48 78,П±2,12
КСО (мл) 28,11±2,11 26.54±|,51 23,45±2,11 24,67±3,01
УО(мл) 56,14±12,97 57,02±2,47 57,30±12,71 56,22±9,12
МО (л/мин) 5.10±1,75 4,39±0,26 5,23±1,47 5,21±4,34
ФВ (%) 63,27±7,85 68,51±1,31 70,08±6,97 68,56±3,98
Vcf (1/сек) 1,11±0.27 1,15±0,23 1,15±0,25 1,14±0,98
AS ( % J 33,13±6,46 36,71±3,21 38,42±5,59 36,56±4,09
ММЛЖ 64,85*10,08 67,22±8,99 65,98±9,67 66,93±12,14
СС (см/ сек) 4,81±1,37 5,17±1,13 4,80±1,32 4,56±0,12
CP (см/сек) 7,93±2,15 12,73±2,15 14,14±1,61 15,12±3,01
Е ( м/сек) 0,79±0,16 0,76±0,15 0,71±0,13 0,77±0,03
А ( м/сек) 0,44±0,17 0,40±0,05 0,45±0,19 0,36±0,05
E/A (ед) 2,04±0,79 1,9±0,11 1,78±0,80 2,1±0,20
dT (мсек) 148,12±34,31 150,03±21,12 168,09±43,90 150,45±20,67
IVRT( м/сек) 85,03±3,21 83,64±2,54 83.33±4,12 86,02±3,44
кровотока, которая сохранялась в половине случаев и спустя 3 мес. после отмены препарата. В группе сравнения показатели ДДМ не изменились.
Представляют интерес изменения гемодинамических показателей у больных, которым курс лечения ренитеком проводили неоднократно. В табл. 2 приведены результаты двух курсов терапии (1-го и 3-го) на примере 10 обследованных больных (результаты 2-го курса занимают промежуточное положение). Пациентам провели 3 двухмесячных курса терапии ренитеком в указанной дозе с интервалом 3 мес. Из таблицы видно положительное влияние терапии на диастолические показатели.У всех больных КДО после лечения увеличился, а последующие курсы закрепили полученный эффект. СР также возросла, причем через 3 мес. после окончания курса она выше, чей сразу после него. То же можно сказать и о показателях ДДМ: нормализация их после первого курса терапии ренитеком сохраняется на протяжении всего периода наблюдения. Изменения ФВ носят разнонаправленный характер. ЧСС под влиянием ренитека увеличивается. Изменения ММЛЖ не выяляют четкой напрвленносги. Вероятно, ИАПФ, уменьшая нагрузку на миокард и нормализуя метаболизм в миокардиоцитах, способствует восстановлению процессов пластического обеспечения сердечной мышцы: при наличии ее гипертрофии-уменьшению массы миокарда, а при преобладании дистрофических процессов - ее увеличению. Следует отметить, что из числа обследованных больных у детей с наибольшей длительностью СД, осложненного микроальбу-минурической стадией нефропатии, с помощью ренитека удалось добиться наиболее выраженных положительных сдвигов гемодинамических параметров.
Следует признать полезность терапии ИАПФ больных ИЗСД с наличием ДК, особенно проведение повторных курсов лечения. Это оправданно сточки зрения нормализации метаболичесикх процессов в сердечной мышце, гемодинамической разгрузке сердца, наконец, возможного предотвращения развития кардиосклероза и сердечной недостаточности. Помимо этого, ренитек не требовал изменения суточной дозы инсулина и благоприятно влиял на обмен липидов. Вероятно, между нефро- и кардиопротек-торными эффектами ИАПФ имеется связь - улучшение функции почек положительно сказывается на метаболизме сердечной мышцы, а улучшение показателей гемодинамики соответственно благоприятно влияет на работу почек.
Таким образом, применение ИАПФ в комлексном лечении диабетической кардиопатии при ИЗСД у детей является перспективным и патогенетически оправданным, поскольку достигается основная цель терапии - улучшение обменных процессов в миокарде и предотвращение сердечной недостаточности.
ВЫВОДЫ
1. Ренитек является эффективным средством в терепии диабетической кардиопатии при ИЗСД у детей и подростков. Рекомендуется назначать его при начальных отклонениях показателей диастолической функции сердца от возрастной нормы.
2. Под влиянием ренитека достоверно увеличиваются КДО, СР, а также ФВ.ОБ, что свидетельствует о сниже-
нии диастолической ригидности миокарда и повышении сократительной способности ЛЖ.
3. Рекомендуются повторные курсы терапии ИАПФ, которые особенно эффективны у детей с большой давностью СД и диабетической нефропатией любой стадии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аникин В. В., Курочкин А.А. Характеристика диастолической функции левого желудочка у здоровых детей и подростков//Рос. кардиологический журнал.-1999.-№ 5 -С.1&-21.
2. Балаболкин М.И.Диабетология - М.,2000 - С.317-377.
3. ДобротворскаяТ.Е.,Суприн Е.К.,Шуков А.А. Влияние эналаприла на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка при застойной сердечной недоста-точности.//Кардиология. -1994.-№6. - С. 106-108.
4. Жуплатов С.Б., Трусов В.В. Особенности кардиогемо-динамики при сахарном диабете II Пробл.эндокринологии.-1995.-№2.-С.6-8.
5. Поражение миокарда при сахарном диабете/ Е.И.Соколов, А.П.Заев,С.В.Петрин и др.//Клин. медицина. -1997.-№ З.-С.23-26.
6. Камышева Е,П., Панова Е.И.. Шестакова Г.В. Функциональное состояние сердца при сахарном диабете по данным эхокардиографии // Кардиология. -1989,- № 1. -С. 75-78.
7. Касаткина Э.П Сахарный диабет у детей и подростков.-М., 1996. - С. 181 -182.
8. Крутикова Е В. Состояние ренин-альдостероновой системы и применение каггтоприла у больных сахарным диабетом. Автореф. дис.... канд. мед. нау к.-М.,1990.
9. Кудрякова С.В.,Сунцов Ю.И., Рыжкова С.Г. Распространенность осложнений сахарного диабета по данным регистра//Пробл. эндокринологии. -1995. - №4. - С.8-11.
10. Appleton С. P., Hatle L.K.Popp R.L. Relation of transmittal flow velocity patterns to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiography study//J. Am. Coll. Cardiol.-1988,-12,- P. 426-440.
11. Cecchi E., Pomari F.,Brusasco G. et al.Preclinical left vtntriculardiadtolic dysfunction in insulin-dependent diabetes.// G.ltal.Cardiol.-1994.-Vol.24(7).-P.839-844.
12. Eastman R., Keen H.The impact of cardiovascular disease on people with diabetes:The potential for prevention// Lan-cet.-1997.-P/29-32.
13. HaberH.L., Powers E.R, Gimple L.W. etal. Intracoronary angiotensin-converting enzyme inhibition improves diastolic function in patients with left ventricular hypertrophy.//Circulation/ 1994;89(6):2616-2625.
14. Raco D.L. ACE inhibitors. //Clin.Rev.1998;Winter,7-11.
15. Yamamoto K.,Redfield M.M., Nishimura R.A.Analysis of left ventricular diastolic function.//Heart(suppl.2.).-1996.-Vjl.75.-P.27-35.
ЧЕРНЫШЕВА Юлия Андреевна, аспирант кафедры детских болезней № 1 Омской государственной медицинской академии.
