Ингаляционные глюкокортикостероиды при хронической обструктивной болезни легких - возможна ли отмена? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ Новости клинической фармакологии и фармацевтики

Ингаляционные глюнонортиностероиды при хронической обструнтивнои болезни легких - возможна ли отмена?

С.Ю. Чикина

В обзоре обобщены результаты крупномасштабных исследований, включающих пациентов с хронической об-структивной болезнью легких (ХОБЛ). Сделан вывод о том, что у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ без частых обострений, без обратимости бронхиальной обструкции и без эозинофилии в крови и мокроте (т.е. не имеющих перекрестного фенотипа ХОБЛ + бронхиальная астма) лечение длительнодействующими бронхолити-ками как в виде монотерапии, так и в виде комбинации препаратов разных групп является эффективным. У данной категории больных, получавших ингаляционные глюкокортикостероиды, эти препараты могут быть отменены без риска усиления симптомов ХОБЛ, ухудшения легочной функции или повышения риска обострений. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, базисная терапия, длительнодействующие брон-холитики, отмена ингаляционных глюкокортикостероидов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) - противовоспалительные препараты, роль которых хорошо изучена при бронхиальной астме (БА), однако при хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ) их значение окончательно не определено. В настоящее время принято, что ИГКС в сочетании с длительнодействую-щими бронхолитиками показаны больным ХОБЛ с частыми обострениями либо с перекрестным фенотипом ХОБЛ + БА, но их нельзя назначать при ХОБЛ в качестве монотерапии. В отличие от БА при ХОБЛ эффекты ИГКС не являются до-зозависимыми; отдаленная безопасность ИГКС при ХОБЛ окончательно не изучена. При регулярном применении у больных среднетяжелой ХОБЛ (уровень доказательности В) и тяжелой ХОБЛ (уровень доказательности А) комбинация ИГКС с длительнодействующими бронхолитика-ми способствует снижению частоты обострений, улучшению легочной функции и повышению качества жизни [1]. В то же время ИГКС при ХОБЛ повышают риск развития пневмонии, чего не наблюдается у больных БА [2]. По мнению многих исследователей, ИГКС не снижают летальность при ХОБЛ ни в качестве монотерапии, ни в комбинации с длительнодействующими бронхоли-тиками [1].

I Светлана Юрьевна Чикина - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории функциональной диагностики ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва.

Таким образом, основной целью назначения ИГКС у больных ХОБЛ является снижение частоты обострений.

Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ) - ключевой показатель при постановке диагноза ХОБЛ, определении тяжести и прогноза заболевания и мониторировании состояния больного. Однако согласно новой классификации ХОБЛ, принятой в 2013 г., не все больные с тяжелой бронхиальной обструкцией (группы С и D) нуждаются в назначении ИГКС, так как не все они переносят частые обострения [3].

В то же время в литературе нередко упоминается тот факт, что распространенным является назначение ИГКС больным ХОБЛ в отсутствие оговоренных выше клинических ситуаций. Остается неясным, насколько комбинация ИГКС с длительнодействующими ß-агонистами (ДДБА) эффективнее, чем комбинация ДДБА с длительнодействующими антихолинергическими препаратами (ДДАХП), которая рекомендована для лечения больных ХОБЛ всех стадий, кроме легкой (группы В, С и D) [3].

Одна из первых попыток сравнить эти варианты терапии ХОБЛ была предпринята в исследовании ILLUMINATE (Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with twice-daily salmeterol-fluticasone in patients with chronic obstructive pulmonary disease), которое было выполнено в 2011-2012 годах [4]. В нем сравнивали клиническую эффективность фиксирован-

1,80 1,75 ч 1,70

тН

© 1,65 О

1,60 1,55 1,50 1,45 1,40

ol

«

ч ч:

О

5

0,073*

0,123*

0,138*

1-й день

12-я неделя

26-я неделя (первичная конечная точка)

QVA149 С/Ф

Рис. 1. Исследование ILLUMINATE. Улучшение ОФВ1 на фоне терапии комбинацией индакатерол/глико-пирроний в сравнении с комбинацией С/Ф. * p < 0,0001.

ной комбинации двух длительнодействующих бронхолитиков - ДДБА индакатерола и ДДАХП гликопиррония (препарат QVA149, Novartis Pharma) с эффективностью фиксированной комбинации ДДБА салметерола и ИГКС флутиказо-на (С/Ф, GSK) у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ (iI или III стадия по GOLD 2009), не имевших обострений заболевания за предшествующий год. Основная цель исследования заключалась в изучении вопроса, насколько интенсивная бронхолитическая базисная терапия ХОБЛ безопаснее и эффективнее привычной комбинации ИГКС + ДДБА у больных с выраженными симптомами заболевания, но с невысоким риском обострений.

В исследовании ILLUMINATE участвовало 93 клинических центра из 10 стран. Исследование было рандомизированным, двойным слепым, с двойным плацебо-контролем, в параллельных группах и продолжалось 26 нед.

Оценивали динамику спирометрических показателей, одышки, качества жизни, потребности в быстродействующих р-агонистах, клинические симптомы ХОБЛ, побочные эффекты и влияние лечения на жизненно важные параметры (электрокардиограмма, пульс, артериальное давление), клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

К концу исследования (через 26 нед лечения) легочная функция (площадь под кривой ОФВх в течение 12 ч после ингаляции (AUC0-12 для ОФВ1)) значительно улучшилась в группе ДДБА + ДДАХП в сравнении с группой С/Ф (1,695 ± 0,027 и 1,557 ± 0,026 л соответственно, разница между группами 0,138 ± 0,019 л; 95%

доверительный интервал (ДИ) 0,100-0,176; р < 0,0001) (рис. 1).

Доингаляционный утренний ОФВх также был достоверно выше в группе ДДБА + ДДАХП (1,612 ± 0,023 л по сравнению с 1,520 ± 0,022 л в группе С/Ф). Пиковый ОФВх в группе ДДБА + + ДДАХП был выше, чем в группе С/Ф, уже в 1-й день исследования (1,758 ± 0,014 л по сравнению с 1,692 ± 0,014 л, разница между группами 0,066 л (95% ДИ 0,043-0,089; р < 00001). Все эти различия сохранялись на достоверном уровне до конца лечения.

Фиксированная комбинация ДДБА + ДДАХП вызывала бронхолитический эффект гораздо быстрее, чем фиксированная комбинация С/Ф, уже с 1-го дня лечения: разница между группами через 5 мин составляла 0,081 л (95% ДИ 0,064-0,098; р < 00001), через 30 мин - 0,075 л (95% ДИ 0,054-0,097; р < 00001); статистически достоверная разница сохранялась при всех измерениях в течение 12 ч после ингаляции на протяжении всего периода исследования. Аналогичные результаты получены и для форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

Одышка, оцененная по шкалам исходного индекса одышки и транзиторного индекса одышки (ТИО), к концу лечения достоверно уменьшилась в группе ДДБА + ДДАХП в сравнении с группой С/Ф (разница между группами 0,76 балла (95% ДИ 0,26-1,26; р = 0,0031). Клинически значимое уменьшение одышки (на 1 балл) к концу исследования было достигнуто у 67,5% больных в группе ДДБА + ДДАХП и у 56,8% больных в группе С/Ф (отношение шансов 1,56; 95% ДИ 1,01-2,42; р = 0,046).

Качество жизни, оцененное по SGRQ (респираторный вопросник клиники святого Георгия), улучшилось в обеих группах в одинаковой степени.

Потребность в быстродействующих бронхо-литиках для купирования респираторных симптомов к концу исследования в группе ДДБА + + ДДАХП была существенно ниже, чем в группе С/Ф, хотя статистически достоверная разница по этому показателю отмечалась только во второй половине исследования (через 12 нед лечения).

Частота побочных эффектов была одинаковой при лечении обеими комбинациями; чаще всего больные жаловались на ухудшение симптомов ХОБЛ и назофарингит (более 10% случаев в каждой группе). Большинство побочных эффектов были легкими. За период исследования пневмония была диагностирована у 1,5% больных в группе С/Ф; в группе ДДБА + ДДАХП случаев пневмонии не зарегистрировано. Больные досрочно прерывали лечение из-за побочных эффектов в группе С/Ф чаще, чем в группе ДДБА + ДДАХП.

Был сделан вывод, что фиксированная комбинация ДДБА + ДДАХП при ингаляции 1 раз в сутки обеспечивает достоверно более выраженное улучшение легочной функции у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ, чем фиксированная комбинация С/Ф, ингалируемая 2 раза в сутки. Важно, что активная бронхолитиче-ская терапия привела к значимому улучшению и таких важных для больного параметров, как одышка и потребность в быстродействующих бронхолитиках. Безопасность обоих вариантов терапии была одинаковой.

Таким образом, исследование ILLUMINATE впервые заполнило пробел в изучении эффективности и безопасности двойной бронходилатации длительнодействующими бронхолитиками с разными механизмами действия в сравнении с привычной комбинацией ДДБА + ИГКС, и было продемонстрировано, что у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ с низким риском обострений эффективность лечения двумя длительнодей-ствующими бронхолитиками практически эквивалентна таковой традиционной комбинации ИГКС + ДДБА.

Одним из недостатков ILLUMINATE было исключение из исследования больных ХОБЛ той же тяжести, но с более частыми обострениями. Известно, что большинство больных среднетяже-лой ХОБЛ, как правило, переносят хотя бы одно обострение в год, поэтому было важно показать, что эффекты комбинированной бронхолитиче-ской терапии у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ с редкими обострениями сохраняются и при более частых обострениях заболевания [5].

Это было сделано в исследовании LATERN (Efficacy and safety of once-day QVA149 compared with twice-daily salmeterol/fluticasone combination (SFC) in patients with COPD), результаты которого в форме доклада были представлены на ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества 2014 г. [6].

В этом исследовании при прямом сравнении было продемонстрировано, что у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ, как переносивших, так и не переносивших обострения за предшествующий год, комбинированная бронхо-литическая терапия ДДБА + ДДАХП (QVA149, 10/50 мкг 1 раз в сутки) через 26 нед лечения превосходила традиционную комбинацию ИГКС + ДДБА (С/Ф, 50/500 мкг 2 раза в сутки) по влиянию на легочную функцию (улучшение доингаляционного ОФВ1 с разницей между группами 75 мл (95% ДИ 44-107; р < 0,001), снижению риска среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ на 31% (относительный риск 0,69; 95% ДИ 0,48-1,00; р = 0,048) при одинаковых уменьшении выраженности одышки и качестве жизни. При сходной частоте побочных эффектов в целом частота пневмоний в группе QVA149 была значительно ниже, чем в группе С/Ф (0,8 и 2,7% соответственно). Еще одним немаловажным преимуществом QVA149 является возможность однократного применения в сутки, что всегда удобнее для больного, в отличие от необходимости двукратных ингаляций С/Ф.

Следующий шаг был сделан в исследовании WISDOM (Withdrawal of Inhaled Steroids during Optimized Bronchodilator Management), целью которого стало изучение эффектов постепенной отмены ИГКС у больных ХОБЛ, находившихся на "тройной" терапии (ИГКС + ДДБА + ДДАХП) [7]. Результаты этого международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования в параллельных группах с активным контролем опубликованы в 2013 г. В нем участвовали больные тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ с постбронходилатационными ОФВ1 <50% от должного и ОФВ^ФЖЕЛ <0,7, перенесшие за предшествующие 12 мес хотя бы одно обострение ХОБЛ. После 6-недельного вводного периода, в течение которого все больные получали "тройную" терапию 18 мкг/сут тиотропия, 50 мкг/сут салметерола и 1000 мкг флутиказона пропионата, пациенты в течение 52 нед (1 год) в рандомизированном порядке либо продолжали это лечение, либо постепенно, в течение 18 нед, прекращали применение ИГКС (флутиказона пропионат), заменяя его плацебо и продолжая принимать тиотропий и салметерол в прежних дозах. Основным конечным показателем в иссле-

довании было время до первого среднетяжелого или тяжелого обострения ХОБЛ в течение 12 мес. Другими конечными показателями были время до первого тяжелого обострения, общее число среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ за год, динамика легочной функции, одышки по шкале mMRC (modified Medical Research Council) и уровня качества жизни по SGRQ.

В исследование было включено 2485 больных (средний возраст 63,8 года; 82,5% мужчин) из 200 клинических центров в 20 странах. Средний ОФВ1 составил 0,93 л (32,8% от должного). Исходные характеристики больных в группах отмены ИГКС и продолжения "тройной" терапии были одинаковыми.

В группе отмены ИГКС относительный риск развития среднетяжелых и тяжелых обострений в течение года составил 1,06 (95% ДИ 0,94-1,19), тяжелых обострений - 1,20 (95% Ди 0,98-1,48) по сравнению с группой продолжения "тройной" терапии (рис. 2).

Этот результат продемонстрировал, что режим отмены ИГКС с переходом на терапию двумя длительнодействующими бронхолитиками не менее эффективен, чем режим "тройной" терапии, и не приводит к увеличению риска обострений ХОБЛ. Время, в течение которого у 25% больных в каждой группе развилось хотя бы одно среднетяжелое либо тяжелое обострение, составило 110 дней в группе отмены ИГКС и 107 дней в группе продолжения "тройной" терапии.

Вместе с тем в группе отмены ИГКС наблюдалось достоверно более выраженное снижение ОФВ1 (на 38 мл через 18 нед и на 43 мл через 52 нед) в сравнении с группой продолжения "тройной" терапии (р = 0,001).

Частота побочных эффектов была одинаковой в обеих группах: 70,8% в группе продолжения "тройной" терапии и 71,7% в группе отмены ИГКС; серьезные побочные эффекты зарегистрированы у 23,5 и 24,2% больных соответственно, фатальные побочные эффекты - у 2,7 и 3,2% соответственно. Пневмония диагностирована у 5,5% больных в группе отмены ИГКС и у 5,8% больных в группе продолжения "тройной" терапии, сердечно-сосудистые побочные эффекты - у 2,2 и 2,0% больных соответственно (все различия недостоверны).

Таким образом, в исследовании WISDOM наряду с отсутствием негативного влияния на риск обострений отмена ИГКС привела к небольшому, но статистически достоверному снижению легочной функции в сравнении с больными, продолжавшими получать "тройную" терапию. Авторы объясняют такую разницу в ОФВх противовоспалительными свойствами ИГКС, хотя снижение

1,0 г 0,9 -и 0,8-

Срок до обострения, нед

- Отмена ИГКС

...... Продолжение терапии ИГКС_

Рис. 2. Исследование WISDOM. Время до первого обострения ХОБЛ в группе отмены ИГКС не отличалось от такового в группе продолжения "тройной" терапии (отношение рисков 1,06; 95% ДИ 0,94-1,19; р = 0,35).

легочной функции после отмены ИГКС не сопровождалось развитием обострений ХОБЛ. Кроме того, было выявлено ухудшение качества жизни после отмены ИГКС, которое, однако, не достигло минимальной клинически значимой разницы и которому авторы пока не нашли объяснения.

Согласно международным клиническим рекомендациям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких), ИГКС следует добавлять к лечению у больных с тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВх <50% от должного) и частыми обострениями (более 2 эпизодов в год), которые не контролируются применением длительнодействующих бронхоли-тиков [3]. Однако, как было показано в некоторых клинических исследованиях, на практике многие врачи назначают ИГКС больным с менее тяжелой бронхиальной обструкцией и нечастыми обострениями, невзирая на отсутствие доказательств целесообразности их использования в этой группе больных [8]. В связи с этим было продемонстрировано, что у таких пациентов ИГКС можно безопасно отменять, не увеличивая риск обострений и не вызывая ухудшения самочувствия больного.

Отличительной особенностью исследования OPTIMO (Real-Life study On the aPpropriaTeness of treatment In MOderate COPD patients) было то, что оно проводилось в условиях реальной врачебной практики [8]. Это многоцентровое проспек-

тивное исследование продолжительностью 6 мес было проведено в Италии в 2011-2012 годах и включало 914 больных среднетяжелой ХОБЛ (ОФВХ >50% от должного), перенесших менее 2 обострений за предшествующий год и леченных в течение предшествующего года комбинациями ИГКС + ДДБА (56% больных получали С/Ф, 18% - будесонид + формотерол, 12% - бек-лометазон + формотерол, 14% больных принимали ИГКС и ДДБА в отдельных ингаляторах). За предшествующий год 63% больных перенесли одно обострение ХОБЛ, у 37% не было обострений. Из исследования исключались больные БА, пациенты, недавно перенесшие респираторные инфекции, с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вопрос об отмене или продолжении терапии ИГКС решался лечащим врачом. Лечащие врачи продолжили терапию ИГКС + ДДБА в прежнем режиме у 59% больных и отменили ИГКС у 41% больных, продолжив лечение только длительнодействующими бронхолитиками (у 27% больных - монотерапия тиотропием, у 44% - монотерапия ДДБА (у 29% - индакатерол, у 15% - формотерол или салметерол), у 20% больных - комбинация тио-тропия и индакатерола, у 9% - короткодействующие бронхолитики). При сравнении исходных данных этих групп было выявлено, что в группе ИГКС + ДДБА было больше бывших курильщиков, а также была несколько выше жизненная емкость легких, чем в группе больных, принимавших длительнодействующие бронхолитики, тогда как у последних реже диагностировались сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, что, вероятно, и побуждало лечащих врачей отменить ИГКС. Таким образом, у большинства больных объем терапии был снижен с комбинаций ИГКС + ДДБА до монотерапии тем или иным длительнодействующим бронхолитиком, и только у некоторых больных терапия ИГКС + ДДБА была заменена на комбинированную терапию двумя длительнодействующими бронхолитика-ми; у этих пациентов отмечались более низкий ОФВ1 и более выраженная одышка по шкале САТ (COPD Assessment Test). Частота обострений ХОБЛ за предшествующий год в группе, переведенной на монотерапию, составила 66%, в группе, переведенной на комбинированную бронхо-литическую терапию, - 54%.

За 6 мес исследования в группе ИГКС + ДДБА обострения ХОБЛ были зарегистрированы у 29% больных, в группе длительнодействующих бронхолитиков - у 26%; количество обострений составило 0,37 и 0,34 эпизода на 1 больного соответственно (различия недостоверны). В группе, переведенной на монотерапию длительнодей-

ствующим бронхолитиком, обострения за 6 мес исследования перенесли 35% больных, в группе, переведенной на комбинированную бронхолити-ческую терапию, - 24% (статистическое сравнение не проводилось из-за малого числа больных в этих группах).

Частота пневмоний уменьшилась с 17 случаев в предшествующий год до 3 случаев за время исследования (2 - в группе длительнодействующих бронхолитиков и 1 - в группе ИГКС + ДДБА).

Таким образом, в исследовании OPTIMO было продемонстрировано, что больные со среднетя-желой ХОБЛ и ОФВ1 >50% от должного, не имеющие риска частых обострений (группа В согласно GOLD 2013), т.е. не имеющие четких показаний к назначению ИГКС, но всё же получающие именно такое лечение, могут быть переведены с терапии ИГКС + ДДБА на терапию только дли-тельнодействующими бронхолитиками без риска ухудшения самочувствия и легочной функции и риска развития обострений, по крайней мере, в течение 6 мес после смены терапии. Такая смена лечения обоснована с позиции доказательной медицины, изложенной в международных клинических рекомендациях по ведению больных ХОБЛ. Конечно, описанное исследование не было рандомизированным, что несколько снижает надежность сделанных авторами выводов. Вместе с тем исследование проведено в реальных условиях лечения больных ХОБЛ с использованием практически всех существующих в настоящее время средств базисной ингаляционной терапии и при полной самостоятельности лечащих врачей в выборе лечения. Результаты этого исследования практически не отличаются от результатов, полученных в клиническом исследовании ILLUMINATE, которое было выполнено в сходной популяции больных, но имело дизайн высокого доказательного уровня [4].

Вслед за OPTIMO было проведено международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое с двойным плацебо-контролем исследование IV фазы в параллельных группах INSTEAD (Indacaterol: Switching Non-exacerbating Patients with Moderate COPD From Salmeterol/Fluticasone to Indacaterol), в котором осуществлялось прямое сравнение эффективности монотерапии индакатеролом и комбинированной терапии С/Ф в аналогичной популяции больных среднетяжелой ХОБЛ, не имевших показаний к назначению ИГКС [9]. Длительность исследования составила 26 нед. Аналогично исследованию OPTIMO, больные ХОБЛ с ОФВ1 >50% от должного и с низким риском обострений, получавшие С/Ф в дозе 50/500 мкг 2 раза в сутки (GlaxoSmithKline), либо продолжали это

(а)

Я

4

5

ю 2 О

н

Н

2,58

2,70

1,89

1,69

п = 249 п = 249

п = 233 п = 235

12-я неделя

26-я неделя

(б)

40

30

а

ч

ю - 20 <У К

о

CQ

10

-Г" ~г

32,8 32,9

т

т

33,1 33,5

11 = 255 п = 257

п = 238 п = 242

12-я неделя

26-я неделя

Индакатерол С/Ф

Рис. 3. Исследование INSTEAD. Отмена ИГКС не приводила к усилению одышки (а) и к ухудшению качества жизни (б) при переходе на терапию индакатеролом. а - показатели по шкале ТИО. * А = 0,20 (95% ДИ -0,32-0,72; р = 0,446); ** А = -0,12 (95% ДИ -0,71-0,48; р = 0,694); б - показатели по SGRQ. *** А = -0,10 (95% ДИ -1,9- 1,8; р = 0,927); # А = -0,40 (95% ДИ -2,5-1,6; р = 0,693). А - разница в значениях показателя.

лечение без изменений, либо переводились на монотерапию индакатеролом в дозе 150 мкг/сут (Novartis Pharma). Больным разрешалось пользоваться сальбутамолом для быстрого купирования симптомов по потребности. В отличие от всех предыдущих исследований, имевших сходные цели, мощность исследования INSTEAD позволила проанализировать эффективность индака-терола в сравнении с С/Ф в отношении влияния на утренний ОФВ1, одышку, качество жизни, а также на частоту обострений ХОБЛ.

В исследование был включен 581 больной: 293 пациента были переведены с комбинированной терапии С/Ф на индакатерол и 288 пациентов продолжили терапию С/Ф. Исходные характеристики обеих групп не имели статистически достоверных различий.

Через 12 и 26 нед лечения группы по-прежнему не различались по величине утреннего ОФВХ, других показателей форсированной спирометрии, инспираторной емкости легких, динамике одышки и доле больных с клинически значимым изменением одышки по шкале ТИО, качеству жизни, доле больных с клинически значимым изменением качества жизни по SGRQ (рис. 3) и потребности в сальбутамоле.

Обострения ХОБЛ за время исследования отсутствовали у 79,5% больных группы индака-терола и у 74,7% больных группы С/Ф (разница недостоверна) с отношением частот 0,86 (95% ДИ 0,62-1,20, р = 0,367). Аналогичные результаты получены и при отдельном анализе частоты легких, среднетяжелых и тяжелых обострений,

причем абсолютное число обострений любой тяжести было меньше в группе индакатерола.

Побочные эффекты зарегистрированы у 44,7% больных группы индакатерола и у 53,5% больных группы С/Ф. Самыми частыми нежелательными явлениями были назофарингит и обострение ХОБЛ. Данные электрокардиографии и жизненно важные показатели к концу исследования соответствовали профилю безопасности этих классов лекарств и не различались достоверно между группами.

Таким образом, в исследовании INSTEAD впервые проведено прямое сравнение эффективности индакатерола и С/Ф при длительном лечении больных среднетяжелой ХОБЛ с низким риском обострений. Было доказано, что у таких больных, не имеющих четких показаний к назначению ИГКС, эти препараты могут быть заменены на монотерапию индакатеролом без ущерба для самочувствия и качества жизни больных, легочной функции и частоты обострений.

Заключение

В отличие от больных БА, для которых разработаны четкие рекомендации ступенчатой терапии, подразумевающей не только наращивание объема лечения, но и его уменьшение после достижения хорошего контроля над заболеванием, для больных ХОБЛ подобные рекомендации отсутствуют. Обобщая результаты всех представленных выше исследований, сегодня можно уверенно говорить о существовании надежных доказательств того, что у больных среднетяжелой

и тяжелой ХОБЛ без частых обострений лечение длительнодействующими бронхолитиками, как в виде монотерапии, так и в виде комбинации препаратов разных групп, является эффективным. У данной категории больных, получавших ИГКС, эти препараты могут быть отменены без риска усиления симптомов ХОБЛ, ухудшения легочной функции или повышения риска обострений.

Необходимо подчеркнуть, что во всех приведенных выше исследованиях речь идет о больных ХОБЛ, не имеющих перекрестного фенотипа ХОБЛ + БА, т.е. без обратимости бронхиальной обструкции и без эозинофилии в крови и мокроте. Наличие клинической картины БА было одним из критериев исключения во всех этих исследованиях, поскольку известно, что у пациентов с эозинофильной реакцией (перекрестный фенотип ХОБЛ и БА) отмена ИГКС может привести к ухудшению состояния.

Несмотря на убедительные результаты проведенных исследований, отмена ИГКС у больных ХОБЛ оставляет много вопросов: как надо отменять ИГКС - одномоментно или с постепенным снижением дозы, какой должна быть длительность стабильного периода, позволяющая безопасно отменить ИГКС и т.д. [10].

Поиск ответов на эти и многие другие вопросы является задачей будущих клинических исследований.

Таким образом, вопрос об отмене ИГКС у больных ХОБЛ является актуальным, прежде всего в связи с повышением риска развития пневмонии,

но в настоящее время это решение принимается индивидуально. Учитывая повсеместное чрезмерное "увлечение" ИГКС при ХОБЛ и нередкие случаи необоснованного назначения этих препаратов, лечащий врач должен пересмотреть показания к использованию ИГКС у тех больных ХОБЛ, которые уже получают такую терапию, и при отсутствии четких показаний (фенотип перекреста ХОБЛ и БА, обратимость бронхиальной обструкции >12% и >200 мл в бронхо-дилатационном тесте, эозинофилия в крови и мокроте, обострения ХОБЛ >2 эпизодов в течение предшествующего года) возможно отменить ИГКС при сохранении базисной терапии одним или двумя длительнодействующими бронхоли-тиками и при тщательном контроле за динамикой состояния пациента.

Список литературы

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Updated 2015 // http://www.goldcopd.org

2. Finney L. et al. // Lancet. Respir. Med. 2014. V. 2. P. 919.

3. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Updated 2013 // http://www.goldcopd.org

4. Vogelmeier C.F. et al. // Lancet. Respir. Med. 2013. V. 1. № 1. P. 51.

5. Tashkin D.P. // Lancet. Respir. Med. 2013. V. 1. № 1. P. 6.

6. Zhong N. et al. // Eur. Respir. J. 2014. V. 44. Suppl. 58. Abstr. № 700090.

7. Magnussen H. et al. // N. Engl. J. Med. 2014. V. 371. № 14. P. 1285.

8. Rossi A. et al.; OPTIMO/AIPO Study Group // Respir. Res. 2014. V. 15. P. 77.

9. Rossi A. et al. // Eur. Respir. J. 2014. V. 44. № 6. P. 1548.

10. Cosio M. et al. // N. Engl. J. Med. 2015. V. 372. № 1. P. 92.

с с с te

Tf

^

Q S

s z

s

o

Oí

cc с

Tf

Статья опубликована при финансовой поддержке ООО "Новартис Фарма" (Россия) в соответствии с внутренними политиками общества и действующим законодательством Российской Федерации. ООО "Новартис Фарма", его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи, а также не несут ответственности за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение ООО "Но-вартис Фарма" может отличаться от мнения автора статьи и редакции.