Ингаляционная анестезия - преимущества и недостатки

Шадус Вячеслав Сергеевич; Доброносова Мария Васильевна; Григорьев Евгений Валерьевич

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ - ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ

Вячеслав Сергеевич Шадус2, Мария Васильевна Доброносова2, Евгений Валерьевич Григорьев1 ('Кемеровская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. В.М. Ивойлов, кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ, восстановительной медицины с курсом анестезиологии и реаниматологии,

зав. - д.м.н., проф. И.П. Ардашев; 2Кемеровская областная клиническая больница, гл. врач - Е.Г. Белов, отделение анестезиологии и реанимации, зав. - к.м.н. Л.Е. Шукевич, экспресс-лаборатория, зав. - Е.Л. Рубан)

Резюме. В данной статье представлен обзор литературы по проблеме ингаляционной анестезии. Подробным образом освещены вопросы, которые касаются темы органотоксичности и органопротективных свойств галогенсо-держащих анестетиков. Описаны методики проведения анестезиологического пособия на основе ингаляционных анестетиков с изменением скорости потоков свежего газа. Рассмотрены требования к наркозной аппаратуре и различным видам мониторинга, необходимых при проведении анестезии на основе ингаляционных агентов. Раскрыты отдельные вопросы перспектив развития данного метода обезболивания.

Ключевые слова: ингаляционная анестезия, органотоксичность, органопротекция, методика пособия, требования к мониторингу.

INHALATION ANESTHESIA - ADVANTAGES AND DISADVANTAGES

V.S. Shadus2, M.V. Dobronosova2, E V. Grigor1 ('Kemerovo State Medical Academy; 2Kemerovo Regional Clinical Hospital, Russia)

Summary. This article presents an overview of the literature on inhalation anesthesia. The issues that relate to the theme of organo-toxicity and organo-protective properties of halogen-containing anesthetic agents have been described in details. The techniques of anesthesia methods on the basis of inhalation anesthetics with the change of flow rates of fresh gas have been described. The requirements for anesthetic equipment and various types of monitoring required during anesthesia by inhalation agents have been considered. Some perspectives of development of the present method of pain relief have been described.

Key words: inhalation anesthesia, organo-toxicity, organo-protection, technique manuals, monitoring requirements.

Степень защиты организма от операционной травмы, в настоящее время продолжает оставаться предметом дискуссий [18]. Неполноценная анестезиологическая защита чревата тяжелыми осложнениями, предпосылки которых закладываются во время операции, однако подобные осложнения можно предотвратить, в том числе и рациональной анестезиологической защитой [7,50]. В свою очередь от метода обезболивания требуется обеспечение нейровегетативной защиты и аналгезии, не компрометирующих функции органов и систем [9,16]. Каждый метод обезболивания имеет свои плюсы и минусы [1,9]. Выбор средств защиты пациента, часто представляет не легкую задачу. Это определяется спецификой оперативного вмешательства, особенностями пациента [18], а также предпочтениями анестезиолога [11].

Внушающие оптимизм результаты получены при использовании ингаляционных анестетиков [3,10]. Так к 2012 г. доля анестезий на основе севофлурана превысила 70% от числа общих анестезий в России по сравнению с 2004 г., где эта величина составляла 21% [13]. В данной группе объединены: медицинские газы (закись азота и ксенон), галогенсодержащие препараты - первое поколение (галотан), второе (энфлуран и изофлуран), и третье (севофлуран и десфлуран) [10]. Выбор в пользу ингаляционного анестетика сегодня очевиден, но и сложен [2]. На данный момент ингаляционная анестезия переживает своеобразную «эпоху возрождения» [6,9].

Органотоксичность

Ренессанс ингаляционных анестетиков в современной практике связан с тем, что целые поколения отечественных анестезиологов воспитывались в убеждении, что реализация комбинированной анестезии возможна только в рамках тотального внутривенного наркоза, а галогенсодержащие препараты — это тупиковый путь развития, из-за проблем с органотоксичностью [9,14]. К обсуждению этой проблемы, специалисты возвра-

щаются неоднократно, и чаще всего это связано с появлением нового препарата, либо с обнаружением новых механизмов реализации этого эффекта для уже известных и активно используемых препаратов [10,12,29,48]. Данный вопрос, имеет отнюдь не дидактический характер, т.к. по свидетельству ЕЮ. КЬагазсЬ, именно ответ на него чаще всего оказывает решающее влияние на выбор анестезиолога [10,12,40]. Принято считать, что органотоксичность является результатом изменений в клеточной структуре и (или) функции, которая возникает вслед за началом введения анестетика [10,12,28]. Чем выше растворимость анестетика в крови, тем более высока вероятность образования токсических метаболитов. Уровень биотрансформации отражает меру вероятной токсичности, которая уменьшается в следующей последовательности: метоксифлюран (65%) >галотан (20%) >севофлуран (3%) >энфлюран (2,4%) >изофлюран (0,2%) >десфлюран (0,02%) [9,10,23].

В отношении ингаляционных анестетиков обсуждают гепато- и нефротоксичность [9,12]. Проблема гепа-тотоксичности возникла вслед за появлением галотана. Известно, что галотан вызывает острый некроз печени (ОНП), либо субклиническую гепатотоксичность. ОНП рассматривается как аутоиммунный процесс, инициируемый перекисным окислением галотана с образованием трифторацетата. Последний адсорбируется мембранами гепатоцитов и вызывает образование аутоан-тител, что и приводит к ОНП. Подобные случаи редки, но их последствия фатальны. Изофлюран, энфлюран и десфлюран также образуют трифторацетат в процессе биодеградации, однако, в силу значительно меньшей биотрансформации, указанные выше препараты реже вызывают ОНП. Гепатотоксичность связана с анаэробным метаболизмом галотана, активацией процессов перекисного окисления липидов и угнетением активности цитохромаР450 [9,12,42,45]. Единственный селективный ингибитор цитохрома Р450 - дисульфирам. По

некоторым данным, превентивное его назначение сдерживает рост концентрации фторид иона [9,11,23].

В ряду галогенсодержащих анестетиков севофлуран занимает особое положение. В литературе нет описания подтвержденных случаев развития ОНП после анестезии этим препаратом [9,12]. Что касаемо изофлюрана, то имеются данные об эффективном поддержании общего печеночного кровотока и кровотока по мезентери-альным сосудам при его применении [5].

В отношении острой почечной недостаточности, прямое нефротоксическое действие доказано только для метоксифлюрана, который может вызывать по-лиурию, резистентную к вазопрессину. Действующим агентом считается флюорид ион, образующийся в процессе биодеградации с пороговой концентрацией 50-80 мкМоль/л. По мере появления новых галогенсо-держащих анестетиков этот механизм был перенесен на них. Все они проходили тестирование на его содержание в плазме крови пациентов и, которое составило: для энфлюрана 20-30 мкМоль/л, изофлюрана 1,3-3,8 мкМоль/л, десфлюрана следы [9,12]. Что касаемо севоф-лурана, то данный показатель превысил 50 мкмоль/л, но, несмотря на это, уровень азотистых шлаков крови был в приделах нормы [10,27,32,41]. Этому существует два возможных объяснения. Первое, севофлуран мало растворим в тканях и имеет ограниченную доступность для биотрансформации. И второе, его метаболизм происходит в печени, а не в почках [10,23,43,44].

Еще одно вещество, обладающее нефротоксическим действием, образуется при взаимодействии севофлу-рана с известковым адсорбентом соединения А [23]. Впервые его нефротоксичность была показана у крыс. Вероятным общим элементом нефротоксического действия является биотрансформация в реактивные тиолы при участии глутатиона и в-лиаз [10,38]. Но, несмотря на наличие общего для крыс и людей потенциально ток-сичсекого метаболического пути (при участии в-лиаз), существуют важные межвидовые различия между почечными эффектами соединения А. У крыс развивается тяжелое поражение почек, тогда как о повышении частоты клинически значимой нефротоксичности у людей не сообщалось. Что вероятно связано с низкой активностью почечных в-лиаз в организме человека [10,35,36,37]. Однако по данным других исследований, у добровольцев, которым проводили анестезию севоф-лураном низким потоком в течение 8 ч, вывлено возникновение преходящих нарушений функции почек [26,32].

Органопротекция

Прекондиционирование - благоприятные изменения в миокарде, вызываемые быстрыми адаптивными процессами в нем во время кратковременного эпизода тяжелой ишемии/реперфузии, которые предохраняют миокард от ишемических изменений до следующего эпизода ишемии/реперфузии. Анестетики могут инициировать защитные эффекты не только в миокарде [9,19]. Изменение баланса кислорода в миокарде в сторону повышения его доставки и снижения потребности, считается эффективным способом защиты сердца от ишемии. Ингаляционные анестетики положительно влияют на этот процесс, но как показывают исследования, основной механизм реализации кардиопротектив-ного действия ингаляционных анестетиков заключается не только в этом [4,47,49].

Способность повышать устойчивость сердца к ишемии впервые обнаружена у галотана [4,46], затем и у других ингаляционных анестетиков, а механизмы оказались схожими с ишемическим прекондициониро-ванием (ИПК) [4,31], что дало право определить этот феномен как анестетическое прекондиционирование (АПК) [4,30]

Механизм эффекта в общих чертах понятен: анестетики вызывают пороговое увеличение активных форм кислорода в митохондриях, запускают каскад последовательных реакций, приводящих к «блокированию»

некоторых митохондриальных каналов. Защищенная таким образом митохондрия имеет больше шансов пережить эпизод ишемии/реперфузии. А далее вступает в силу правило - необратимое повреждение клетки происходит при гибели более 40% митохондрий [15,39].

Методика и мониторинг

В силу своих фармакокинетических и фармакоди-намических свойств ингаляционные анестетики используют с низким газотоком, что позволяет снизить стоимость анестезиологического пособия. Кроме того, данный метод позволяет улучшить микроклимат в дыхательном контуре за счет повышения температуры и влажности вдыхаемой газовой смеси, тем самым поддерживая функцию бронхиального эпителия [23,25,26].

Современная классификация дыхательных контуров по величине газового потока выглядит следующим образом (табл. 1) [24,33,34].

Таблица 1

Классификация дыхательных контуров в зависимости от величины газотока

Газоток в контуре(N2O+O2) Название

>4 л/мин высоким газоток high flow anesthesia

1,0-0,5 л/мин низким газоток low flow anesthesia

0,5 л/мин минимальным газоток minimal flow anesthesia

поглощение газов и паров анестетика организмом в данный момент времени закрытым контур closed system anesthesia

Требования к оборудованию

Первое, испарители жидких анестетиков должны иметь механизм термобарокомпенсации и обеспечивать корректное дозирование в диапазоне потоков газа от 0,2 до 15 л/мин. Второе, проведение анестезии на основе низких потоков возможно лишь при использовании реверсивных дыхательных контуров: циркуляционный и маятниковый. В силу особенностей конструкции циркуляционный наиболее приемлем для проведения анестезии со сниженным газотоком. Маятниковый контур менее удобен, поскольку процессы адсорбции углекислого газа (СО2) в таких системах протекают менее эффективно. Третье, при уменьшении газотока, в контуре увеличивается доля рециркулирующей выдыхаемой газовой смеси с высоким содержанием СО2. В таком случае наркозные аппараты должны быть ук2омплекто-ваны адсорберами для удаления СО2. Известь в адсорбере должна быть признана выработа2 вшей свой ресурс, если концентрация СО2 на вдохе превышает 6-7 мм Й;. В известковый сорбент добавляют цветовой индикатор, цвет которого изменяется от белого до розового по мере истощения сорбционной емкости для СО2. И четвертое, дыхательный контур должен быть герметичен: величина допустимой утечки не должна превышать 100 мл/мин. Недостаточная герметичность приводит к поступлению в контур атмосферного воздуха, и как следствие происходит нарушение соотношения концентрации кислорода и ингаляционного анестетика [8,23,25].

Современная концепция ингаляционной анестезии подразумевает ее комбинацию с другими методами обезболивания [23]. В настоящее время существует понимание того, что увлечение комбинаторикой лекарственных средств уступает место подходу с использованием ограниченного количества препаратов [22]. Чаще всего используется сочетание: миорелаксант - опиат - ингаляционный анестетик [20]. Исследования показали, что при анестезиологическом обеспечении, общая анестезия энфлюраном или изофлюраном, в сочетании с фен-танилом, значительнее эффективнее нейролептаналь-гезии и атаралгезии [17], а особенности фармакокине-тики и фрамакодинамики ингаляционных анестетиков, обеспечивают быстрое и плавное введение в анестезию, гарантированную эффективность и скорое пробуждение [10]. Однако стоит заметить, что и ингаляционные анестетики для вводного наркоза применяются только в

педиатрической практике [2,22]. Хотя, по мнению некоторых авторов, ингаляционная индукция может иметь широкое распространение и у взрослых [10,21], для этого необходимо кардинальное изменение сложившихся стереотипов [10].

Таким образом, ингаляционная анестезия приобретает все большую популярность, что определяется ее хорошей управляемостью и относительной безопасностью [26]. Это связано с возможностью быстрого достижения требуемой концентрации в организме и при необходимости столь же быстрого его снижения, что обеспечивает укорочение индукционных и восстано-

вительных периодов, легкость и точность контроля над этим процессом [6].

Однако в России, как и в большинстве стран Европейского Союза, нет рекомендаций по использованию методики ингаляционной, поэтому выбор метода обезболивания остается за анестезиологом. Это диктует необходимость дифференцируемого подхода к выбору анестезиологического подхода, повышения эффективности и безопасности анестезиологического пособия, адаптации его к особенностям оперативного вмешательства и снижение количества осложнений как в интра-, так и в послеоперационном периодах [9].

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э.К., Полушин Ю.С., Первак В.А. Использование спинальных методов анестезии в акушерстве для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. 56. №3. - С.14-21.

2. Анестезиология. Национальное руководство / Под ред.

A.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

- 1104 с.

3. Болшебородов Р.В. Анестезиологические обеспечение переоперационного периода в амбулаторной хирургии: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2010. - 217 с.

4. Борисов К.Ю., Мороз В.В., Гребенчиков О.А. др. Влияние пропофола на анестетическое прекондиционирование миокарда севофлураном в эксперименте // Общая реаниматология. - 2013. - №4. - С.30-35.

5. Вабишевич А.В., Ушакова И.А., Гаврилов С.В., Толмачева

B.А. Клинический опыт использования изофлюрана, севоф-люрана и тотальной внутривенной анестезии при трансплантации внутренних органов // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - №5. - С.71-74.

6. Габитов М.В., Шадрина В.Н. Опыт применения низкопоточной ингаляционной анестезии севофлураном в абдоминальной хирургии // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2008. - №4. - С.2-5.

7. Горобец Е.С., Шин А.Р. Севофлуран и пропофол в качестве компонента мультимодальной комбинированной анестезии при операциях по поводу опухолей билиопанкреато-дуоденальной зоны // Вестник интенсивной терапии. - 2012.

- №1. - С37-40.

8. Гребенников В.А., Миленин О. Б., Рюмина И. И. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных: заместит. терапия синтетич. сурфактантом EXOSURF NEONATAL.

- М., 1995. - 136 с.

9. Григорьев Е.В., Шадус В.С., Пазина Т.А. и др. Дифференцированный выбор двух стратегий анестезиологического пособия в гинекологической хирургии // Мать и дитя. - 2013. - №4. - С.4-8.

10. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии / Под ред. В.В. Лихванцева. - М.: МИА, 2013. - 320 с.

11. Калви Т.Н., Уильямс Н.Е. Фармакология для анестезиолога. - Пер. с англ. - М.: Бином, 2007. - 176 с.

12. Ливанцев В.В., Галингер Э.Ю., Большедворов Р.В. Галогенсодержащие ингаляционные анестетики и проблема органотоксичности // Вестник интенсивной терапии. - 2008.

- №4. - С.24-27.

13. Лихванцев В.В. Перспективы ингаляционной анестезии // Вестник интенсивной терапии. - 2012. - №1. - С.21-24.

14. Лихванцев В.В., Басов В.Е., Большедворов Р.В., Сунгуров В.А. Ингаляционная анестезия взгляд на проблему // Анестезиология и реаниматология. - 2010. - №3. - С.57-59.

15. Лихванцев В.В., Гребенчикова О.А., Шмелёва Е.А., Скрипкин Ю.В. Анестетическое прекондиционирование: почему данные, полученные в эксперименте, не подтверждаются в клинике? // Вестник анестезиологии и реаниматологии.

- 2013. - Т. 10. №4. - С.9-14.

16. Малышев В.Д., Свиридов С.В., Веденина И.В. и др. Методы общей анестезии при эндоваскулярных операциях на проводящей системе сердца // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №4. - С.19-23.

17. Овезов А.М. Комбинированная ингаляционно-эпидуральная анестезия при высокотравматичных абдоминальных операциях // Анестезиология и реаниматология. -2005. - №2. - С.18-23.

18. Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофонов С.В., Береснев

B.А. Системная и регионарная антиноцицептивная защита пациентов в хирургии: проблема выбора // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - №4. - С.12-16.

19. Пашеев А.В., Бааялиева А.Ж., Шпанер Р.Я. Влияние современных ингаляционных анестетиков на прекандициони-рование и защиту миокарда (обзор литературы) // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - №4. - С.67-70.

20. Поллард Б.Дж. Руководство по клинической анестезиологии / Пер. с англ. - М., 2006. - 912 с.

21. Практическое руководство по анестезиологии / под ред. В.В. Лихванцева. - М., 2010. - 562 с.

22. Рациональная фармакоанестезиология: руководство для практических врачей / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. - М.: Литтерра, 2006. - 800 с.

23. Сидоров В.А., Цыпин Л.Е., Гребенников В.А. Ингаляционная анестезия в педиатрии. - М.: Медицинское информационное агентство, 2010. - 192 с.

24. Сидоров В.А., Гребенников В.А., Лешкевич А.И. Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков свежего газа у детей [Электронный ресурс] - URL: http:// rusanesth.com/stati/ped/7.html (дата обращения 12.06.2014).

25. Терек П. Основы ингаляционной анестезии низким потоком свежих газов. LOW - FLOW - АНЕСТЕЗИЯ. -Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007. - 80 с.

26. Фаизов И.И., Левшанков А.И., Щеголев А.В., Елизаров А.Ю. Масс-спектрометрический контроль компаунда А при минимальном потоке и его влияния на функцию печени и почек // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - №4. -

C.14-18.

27. Artru A.A. Renal effects of sevoflurane during conditions of possible in creased risk // J. Clin. Anesth. - 1998. - Vol. 10. №7. - P.531-518.

28. Atlee J.L. Complications in anesthesia. - Philadelphia (US), 2007. - 994 p.

29. Bovill J. Inhalational anaesthesia: from diethyl ether to xenon // Handbook Exp. Pharmacol. - 2008. - 182 p.

30. Cason B.A., Gampler A.K., Slocum R.E., et al. Anesthetic-induced preconditioning: previous administration of isoflurane decreases myocardial infarct size in rabbits // Anesthesiology. -1997. - Vol. 87. №5. - P.1182-1190.

31. De Hert S.G., Turani F., Mathur S., et al. Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms and clinical implications // Anesth. Analg. - 2005. - Vol. 100. №6. - P.1584-1593.

32. Eger E.I., Koblin D.D., Bowland T., et al. Nephrotoxicity of sevoflurane versus desflurane anesthesia in volunteers // Anesth. Analg. - 1997. - Vol. 84. №1. - P.160-168.

33. Ernst E.A. Closed circuit anesthesia // In refresher course ZAK 85 (eds F. W. List and H. V. Shalk). - Akademische Druck und Verlagsantalt. - Graz. - 1985.

34. International Organisation for Standards (ISO) : ISO 4135 : 199X, Revision of ISO 4135:1979 // Anesthesiology. Vocabulary.

- British Standards Institution, 1993.

35. Iyer R.A., Andrs M.W. Cysteine conjugate p-lyase -dependent biotransformation of the cysteine S- conjugates the sevoflurane degradation product compound A in human, nonhuman primate, and rat kidney cytosol and mitochondria // Anesthesiology. - 1996. - Vol. 85. - P.1454-1461.

36. Iyer R.A., Andrs M.W. Cysteine conjugate p-lyase -dependent biotransformation of the cysteine S- conjugates the sevoflurane degradation product 2-(fluromethoxy)-1,1,3,3,3 -pentafluro - 1 - propene (compound A ) // Chem. Res. Toxicol.

- 1997. - Vol. 10. - P.811-819.

37. Iyer R.A., Frink E.J.Jr., Ebert T.J., et al. Cysteine conjugate p - lyase - dependent metabolism of compound A (2-[fluromethoxy]-1,1,3,3,3 - pentafluro - 1 - propene) in human subjects anesthetized with sevoflurane, and rats given compound A // Anesthesiology. - 1998. - Vol. 88. - P.611-618.

38. Jin L., Baillie T.A., Davis M.R., et al. Nephrotoxicity of sevoflurane compound A «flurometil-2,2-difluro-1-(triflurometil) vinyl ether» in rats: evidence for glutathione and cysteine conjugate formation and the role of renal cysteine conjugate p-lyase // Biochem. Biophy. Res. Commun. - 1995. - Vol. 210. №2. - P.498-506.

39. Juhaszova M., Zorov D.B., Kim S.H., et al. Glycogen synthase kinase - 3 mediates convergence of protection signaling to inhibit the mitochondrial permeability transition pore // J. Clin. Investig. - 2004. - Vol. 113. №11. - P.1535-1549.

40. Kharasch E.D. Adverse drug reactions with halogenated anesthetics // Clin. Pharmacol. Ther. - 2008. - Vol. 84. №1. -P.158-162.

41. Kharasch E.D., Karol M.D., Lanni C.E., et al. Clinical sevoflurane metabolism and disposition. I Sevoflurane and metabolite pharmacokinetics // Anesthesiology. - 1995. - Vol. 82. №6. - P.1369-1378.

42. Levine M.F., Srner J., Lerman J., et al. Plasma in organic fluoride concentrations after sevoflurane anesthesia in children // Anesthesiology. - 1996. - Vol. 84. - P.384-353.

43. Mazze R.I., Calverley R.K., Smith N.T. Inorganic fluoride nephrotoxicity: prolonged enflurane and halothane anesthesia in volunteers // Anesthesiology. - 1977. - Vol. 46. №4. - P.265-271.

44. Nichiyama T., Aibiki M., Hanaoka K., Nichiyama T. Inorganic fluoride kinetics and renal tubular function after sevoflurane anesthesia in chronic renal failure patients receiving nemodialysis // Anesth. Analg. - 1996. - Vol. 83. №3. - P.574-577.

45. Ray D., Drummond G. Halothane hepatitis // Br. J. Anaesth.

- 1991. - Vol. 67. - P.84-99.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

46. Schlack W., Hollmann M., Stunneck J. et al. Effect of halothane on myocardial reoxygenation injury in the isolated heart // Br. J. Anesth. - 1996. - Vol. 76. №6. - P.860-867.

47. Takahata O., Ichihara K., Ogawa H. Effects of sevoflurane on ischemic myocardium in dogs // Acta Anaesthesiol. Scand. -1995. - Vol. 39. №4. - P.449-456.

48. Terell R. The invention and development of enflurane, isoflurane, sevoflurane and desflurane // Anesthesiology. - 2008.

- Vol. 108. №3. - P.531-533.

49. Warltier D.C., Pagel P.S., Karsten J.R. Approaches to the prevention preoperative myocardial ischemia // Anesthesiology.

- 2000. - Vol. 92. №1. - P.253-259.

50. Waurick R., van Aken H. Update in thoracic epidural anaesthesia // Best Pract. Res. Clin. Anaestesiol. - 2005. - Vol. 19. №2. - P.201-213.

REFERENCES

1. Ailamazyan E.K., Polushin Yu.S., Pervak V.A. Use of Spinal methods of anesthesia in obstetrics Preventive Maintenance and treatment of anomalies of Labor's Activity // Zurnal" akuserstva i zenskih" Boleznej. - 2007. - Vol. 56. №3. - P.14-21. (in Russian)

2. Anesthesiology: national Guide / Ed. A.A. Bunyatyan, V.M. Mizikova. - Moscow: GEOTAR Media, 2011. - 1104 p. (in Russian)

3. BolsheborodovR.V. Anaesthetic software pereoperatsionnogo period in outpatient surgery: Dissertacii ... doktora medicinskih nauk. - Moscow, 2010. - 217 p. (in Russian)

4. Borisov K.Yu., Moroz V.V., Grebenchikov O.A., et al. Effects of Propofol on Sevoflurane-Induced Myocardium Preconditioning in the Experiment // Obshchaya Reanimatologiya . - 2013. - Vol. IX. №4. - P.30-35. (in Russian)

5. Vabishchevich A.V., Ushakova I.A., Gavrilov S.V., et al. Clinical Experience in using Isoflurane, Sevoflurane, and total intravenous Anesthesia during Visceral Transplantation // Anesteziologija i reanimatologija. - 2006. - №5. - P.71-74. (in Russian)

6. Gabitov M.V., Shadrina V.N. Experience of using low-flow Sevoflurane inhalation Anesthesia in abdominal Surgery // Klinicheskaja anesteziologija i reanimatologija. - 2008. - №4. -P.2-5. (in Russian)

7. Gorobetc E.S., Shin A.R. Sevoflurane and propofol as part of a multimodal combined anesthesia in surgery for tumors biliopancreatoduodenal zone // Intensive Care Herald. - 2012. -№1. - P.37-40. (in Russian)

8. Grebennikov V.A., Milenin O.B., Rumin. I. I. Respiratory distress syndrome in newborns: replace. Synthetic therapy. surfactant EXOSURF NEONATAL. - Moscow, 1995. - 136 p. (in Russian)

9. Grigoriev E. V., Shadus V.S., Pazina T.A., et al. Differentiated Choice of two Strategies of anesthetic Benefits in gynecologic Surgery // Mat' i dita v Kuzbasse. - 2013. - №4. - P.4-8. (in Russian)

10. Inhalation Induction and maintenance of Anesthesia / Pod red. V.V. Lihvancev. - Moscow: MIA, 2013. - 320 p. (in Russian)

11. Calvey T.N., Williams N.E. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. - Moscow: Binom, 2007. -176 p. (in Russian)

12. Lihvancev V.V., Galinger Je.Ju., Bolshedvorov R.V. Galogensoderzhashchiye inhalation anesthetics and organotoksichnost problem // Intensive Care Herald. - 2008. -№4. - P.24-27 (In Russian).

13. Lihvancev V.V. Prospects for inhalation anesthesia // Intensive Care Herald. - 2012. - №1. - P.21-24. (in Russian)

14. Lihvancev V.V., Basov V.Ye., Bolshedvorov R.V., Sungurov V. Inhalation anesthesia view of the problem // Anesteziologija i reanimatologija. - 2010. - №3. - P.57-59. (in Russian)

15. Lihvancev V.V., Grebenchikova O.A., Shmelev E.A., et al. Anesthetic preconditioning: why the data obtained in the

experiment are not confirmed in the clinic? // Intensive Care Herald. - 2013. - №4. - P.9-14.(in Russian)

16. Malyshev V.D., Sviridov S.V., Vedenina I.V., et al. General anesthesia tools in endovascular surgery on the conductive heart system // Anesteziologija i reanimatologija. - 2004. - №4. - P.19-23.(in Russian)

17. Ovezov A.M. Combined inhalation-epidural anesthesia during highly traumatic abdominal operation // Anesteziologija i reanimatologija. - 2005. - №2. - P.18-23.(in Russian)

18. Osipova N.A., Petrov V.V., Mitrofonov S.V., et al. Systemic and regional antinociceptive protection of a patient in surgical care. Problem of choice // Anesteziologiya i reanimatologiya. -2006. - №4. - P.12-16. (in Russian)

19. Pashayev A.V., Bayalieva A., Shpaner R.J. Influence of Modern Anesthetic preconditioning on myocardial protection and (literature review) // Intensive Care Herald. - 2007. - №4. -P.67-70. (in Russian)

20. Pollard Brian J. Guide of Clinical Anesthesiology. -Moscow, 2006. - 912 p. (in Russian)

21. Practical manual to anesthesiology / Ed. V.V. Lihvancev. -Moscow, 2010. - 562 p. (In Russian)

22. Rational pharmacoanesthesiology: Manual for Physicians / Ed. A.A. Bunyatyan, V.M. Mizikova. - Moscow, 2006. - 800 p. (In Russian)

23. Sidorov V.A., Cypin L.E., Grebennikov V.A. Inhalation anesthesia in pediatrics. - Moscow, 2010. - 192 p. (in Russian)

24. Sidorov V.A., Leshkevich A.I., Grebennikov V.A. Inhalation anesthesia using low fresh gas flow in children. - URL : http:// rusanesth.com/stati/ped/7.html (in Russian)

25. Terek P. Fundamentals of inhalation anesthesia low flow of fresh gas. LOW - FLOW - Anesthesia. - Yekaterinburg, 2007. - 80 p. (in Russian)

26. FaisovI.I., LevshankovA.I., ShchegolevA.V., ElizarovA.Yu. Mass-spectrometric control of compound A during minimal flow anesthesia and its influence on liver and kidneys function // Anesteziologiya i reanimatologiya. - 2013. - №4. - P.14-18. (in Russian)