CC BY
14Инфузия фенилэфрина (Мезатона)
Изменение нашей практики со смещением матки
влево?
Профилактика гипотонии у беременной во время спинальной анестезии при операции кесарево сечение является первостепенной задачей для поддержания фето-плацентарного кровотока и для предотвращения тошноты, рвоты и головокружения матери. В августовском выпуске 2017 года журнала Anesthesiology Lee и соавторы в своем исследовании продемонстрировали, что поддержание систолического артериального давления у беременной с инфузией фенилэфрина предотвращает нарушение КЩС новорождённого у здоровых рожениц, при операции кесарево сечение под спинальной анестезией,
независимо от того, находится ли мать на спине или в традиционном левом боковом наклоне в 15°, для профилактики аортокавальной компрессии.
Гипотония у беременной после спинальной анестезии при операции кесарево сечение при отсутствии профилактической терапии является предсказуемым событием у 95% здоровых женщин. Эта гипотония может быть результатом нейрофизиологического эффекта спинальной анестезии, включая артериальное и венозное расширение после симпатической блокады грудного отдела позвоночника, а также от нарушения аортокавального кровотока и снижения преднагрузки. Поэтому рекомендуемая практика после начала нейроаксиальной анестезии в настоящее время заключается в использовании как механической
профилактики (наклон стола влево или поясничный клин), так и фармакологической профилактики с использованием
вазопрессорной поддержки для профилактики гипотонии у беременной.
При спинальной анестезии для
профилактики гипотонии маневр со смещением матки влево укоренился в нашей практике. Обычно это достигается за счет использования тазового клина или коррекции наклона стола. Исследования, сравнивающие эти два подхода, свидетельствуют о том, что они одинаково эффективны для достижения некоторой степени тазового наклона, хотя достигнутый фактический угол широко варьируется и часто завышается. Исследование того, как степень наклона стола влияет на гемодинамику, демонстрирует, что гипотония при аортокавальной компрессии постепенно устраняется путем перехода от положения на спине к полному боковому наклону, хотя и со значительной индивидуальной изменчивостью, как и восприимчивостью к
гипотонии, так и в воздействие наклона.
Исследование Lee и соавторов ставит под сомнение необходимость рутинной
практики смещения матки влево. Исследователи отмечают, что 15 ° наклона влево, рекомендованный для профилактики аортокавальной компрессии, редко достигается в обычной практике. Кроме того, они отмечают, что в отличие от 1970-х годов, когда была разработана практика смещения матки влево, в настоящий момент обычно используются вазопрессоры при операции кесарево сечение, которые могут легко корригировать любые гемодинамические нарушения, связанные с аортоковальной компрессией.
Современная анестезиологическая
практика диктует новые стандарты. Очевидно, важно критически оценивать аспекты нашей практики, которые могут быть увековечены на основе традиции больше, чем доказательная база. Поэтому следует поблагодарить Lee и
соавторов за это тщательно разработанное и выполненное исследование, которое проверяет необходимость этой стандартной клинической практики.
В ходе исследования 100 здоровых беременных были рандомизированы в зависимости от положения на операционном столе после спинальной анестезии, либо полностью на спине, либо с наклоном влево на 15°. Систолическое артериальное давление беременной поддерживалось с использованием титрования инфузии фенилэфрина и болюсным введением. Первичный результат был соответствовал степени адекватной
внутриутробной перфузии плода, КЩС крови пупочной артерии. Исследование показало, что не было разницы в КЩС крови пупочной артерии между группами на спине и при наклоне.
Важным следствием этого исследования является то, что врачи могут быть спокойны, если желаемое или требуемое полное положение на спине необходимо, будь то для лучшего хирургического вмешательства или для повышения быстроты спинального блока во время экстренной ситуации. В этих ситуациях, по крайней мере, для здоровых рожениц с неосложненной беременностью, исследование показывает, что КЩС плода не должен быть скомпрометирован до тех пор, пока систолическое артериальное давление поддерживается инфузией фенилэфрина.
Однако следует ли нам на основе этих данных отказаться от обычной практики наклона стола у всех беременных при операции кесарево сечение? Предположим, что это изменение, вероятно, еще не оправдано. Во-первых, исследование Lee и соавторов было выполнено в очень выверенной группе беременных. Исследовательская популяция была ограничена нерожавшими, с доношенным сроком, беременными без ожирения с одноплодной беременностью. Исключены были беременные с СЗРП, гипертонией,
уязвимы к компрессии. основанное фенилэфрина,
возникновения
преэклампсиеи, курением и рядом других сопутствующих заболеваний. Неясно, будут ли эти результаты такими же у рожениц с этими состояниями, которые были бы исключены из исследования и которые могут быть более последствиям аортокавальной Несмотря на тщательное, на протоколе, введение систолическое артериальное давление крови было значительно ниже в группе на спине, как и сердечный выброс. Через 15 мин после спинальной анестезии средний сердечный выброс был почти на 20% ниже в группе на спине. Хотя эти различия в показателях гемодинамики у матерей не влияли на КЩС новорожденного у здоровых беременных, включенных в исследование, вероятнее всего, что более высокое артериальное давление и сердечный выброс,
достигнутые при наклоне стола, могут быть клинически важными для поддержания адекватного состояния плода во многих клинических условиях, особенно в тех случаях, когда нарушается перфузия плаценты (например, преэклампсия, СЗРП).
Во-вторых, беременные в положении лежа на спине требовали значительно большего объема фенилэфрина. Хотя
высококачественные исследования за последнее десятилетие продемонстрировали, что инфузия фенилэфрина более эффективна, чем эфедрина, для профилактики или лечения гипотонии во время плановой операции кесарево сечение и обычно считается безопасной, воздержание от ненужного фармакологического вмешательства всегда будет привлекательным, если есть простой механический маневр (наклон стола), которым можно достичь тех же гемодинамических целей. Кроме того, потребность в дополнительном фенилэфрине для
компенсации недостатка наклона потребует повышенного уровня внимания к артериальному давлению со стороны врача, концентрацию которого в контексте рутинной
практики обычно трудно сохранить.
Наконец, в настоящее время нам не хватает данных для прогнозирования индивидуального ответа в положении полностью на спине при доношенном сроке беременности. Гипотония на спине встречается примерно у 10% беременных при доношенном сроке и объясняется механической аортокавальной компрессией, преувеличенным автономным ответом или и тем, и другим. Мониторинг сердечного выброса у беременных, у которых развивается гипотония в положении полностью на спине, выявляет значительное снижение ударного объема и сердечного выброса во всех случаях, а затем быстрое снижение частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления. Хотя выявление беременных с помощью вопроса о возможности лежать полностью на спине, может быть полезен, такой опрос как инструмент скрининга для этого состояния еще не подтвержден. Пока мы не сможем лучше прогнозировать беременных, восприимчивых к гипотонии лежа на спине, врачам необходимо проявлять особую бдительность с беременными, у которых они решили отказаться от смещения матки влево,
чтобы диагностировать этот синдром раньше, а затем скорректировать его, наклонив стол или разместив тазовый клин роженице.
Это исследование представляет собой важный шаг вперед в области акушерской анестезиологии, показав, что не все беременные при операции кесарево сечение, нуждаются в наклоне стола или размещении тазового клина для поддержания нормального артериального давления после спинальной анестезии. Для здоровых рожениц с неосложненной беременностью может быть разумным отказаться от данной практики, если есть веские основания для этого, включая комфорт или предпочтение акушера-гинеколога, при условии, что анестезиолог остается внимательным к контролю артериального давления беременной с помощью вазопрессорной поддержки. Дальнейшая работа заключается в том, чтобы определить, для кого эта обычная практика может быть безопасно изменена.
Phenylephrine Infusion Driving a Wedge in Our Practice of Left Uterine Displacement? Michaela K. Farber, M.D., Brian T. Bateman, M.D., M.Sc. Anesthesiology 2017; 127:212-4
Комментарий научного редактора...
Действительно, уже давно и упорно высказываются мнения о том, что пора менять определение и оставлять лишь понятие «кавальной компрессии». Можно спорить сколько угодно, нужно ли наклонять стол или нет, подкладывать клин, увеличивать дозу вазопрессоров с их порой побочными эффектами. Однако, смещать матку влево необходимо, так как этот простой маневр может очень серьезно повлиять не только на частоту гипотонии, но и на ее тяжесть. Вопрос же практического применения наклона стола - как можно в отдельно взятом лечебном учреждении внедрить протокол по обязательному наклону операционного стола и какие при этом есть трудности - очень интересно обсуждается в следующей статье вестника.
Научный редактор Роненсон А.М.
