CC BY
44
Лкарю, що практикуе
Practicing Physician
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 617-089.5-036.1:614.253:17.023.33:340.13 DOI: 10.22141/2224-0586.2.97.2019.161656
Марков Ю.1., Жежер А.О.
Нацональна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
1нформована згода в клшчшй практиц
Резюме. В оглядовт статтi обговорюеться питання шформованог згоди пащента на прове-дення дiагностики, лкування, операци й знеболювання в рiзних галузях медицини. Зазначено, що тдтримка тформованог згоди в теори боетики найчастше Грунтуеться на поняттях автономи й права автономного агента приймати ршення. Висвiтленi первинна облКова документащя й шформащя, якою пащент мае бути забезпечений у зв'язку з очжуваним лкуванням. Ключовi слова: шформована згода; бюетика; пащент; клшчна практика; огляд
Вступ
У наш час набули особливо! актуальное^ й по-требують подальшого удосконалення й переосмис-лення етико-гумашстичш чинники професшно! д1-яльност1 медичних пращвниюв.
бвропейська харт1я з прав пацieнта (2002) серед шших виокремлюе право на шформовану згоду, оскiльки остання передбачае активну участь пащ-ента в прийнятп рiшень стосовно власного стану здоров'я й можливого медичного втручання.
П1д iнформованою згодою (Informed Consent) у широкому сена слова розумготь «юридичну умову, за дотримання яко! можна сказати, що особа нада-ла згоду на проведення певних д1й, Грунтуючись на адекватнiй ощнщ й усвiдомленнi фактiв i можливих наслiдкiв. Для цього особа повинна знати вс1 необ-хiднi факти i володiти здатнiстю до ращонального мислення» [1].
К1льк1сть справ за позовами пащенпв до закла-дiв охорони здоров'я, так званих медичних справ, що розглядаються судами, з кожним роком зб1льшу-еться. I причина не в тому, що яюсть медично! до-помоги стае нижчою, а в тому, що правосвщомють пацiентiв зростае, на вщмшу в1д правових знань медичних пращвниюв, як1 б допомогли !м захиститися в суд1 [2].
1нформована добровiльна згода може потребува-ти повторного обговорення й пщтвердження на кожному етат медичного втручання, тому в спещальнш медичнiй л1тератур1 все частiше використовують термiнологiчне словосполучення «iнформована згода в процеа прийняття р1шень». 1нформована згода
в контекст! надання медично! допомоги (Informed Consent in the Health Care Contex) означае «процес участi пащента в прийнятт1 рiшень щодо медично! допомоги. Пащент повинен бути забезпечений адекватною й зрозум1лою шформащею з таких пи-тань, як мета л1кувальних заходiв, альтернативнi ва-рiанти лiкування, ризики й поб1чн1 ефекти» [1].
1нформована згода патента на проведення дiагностики, лiкування, операцií й знеболювання
Пiдтримка шформовано! згоди в теорп бюети-ки найчастше Грунтуеться на поняттях автономи й права автономного агента приймати ршення [3]. Автономго (вщ грец. аитод — «сам» i грец. vo^oq — «закон») можна розглядати як похщну в1д кант1в-сько! фшософи моралi, з ключовим елементом сво-боди. Категоричний iмператив Канта визначае, що ми зобов'язаш виходити з фундаментально! поваги до шших ос16 з огляду на !х особисту автономш. Цей iмператив становить моральну основу того, щоб поважати шших i себе як р1вних, i забезпечуе моральну п1дтримку концепци шформовано! згоди. 1стор1я останньо!, !"! сутшсть закорiненi в поняттях як бюетики, так i закону. Короткий опис шформовано! згоди передбачае принаймш дв1 дл: розкриття шформаци пащентам i !х оп1кунам i отримання до-зволу юридично! сили перед вчиненням будь-яких медичних втручань.
Ще з час1в давньо! египетсько!, грецько! та рим-сько! цившзацп залишилися документи, як1 по-казують, що втручання л1каря були певним чином
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцГГ: Марков Юрш 1ванович, доцент кафедри анестезiологíí та штенсивно'Г терапп, Нацiональна медична академия пiслядипломноí освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиГв, 04112, УкраГна; факс: +38(044)440-02-48; e-mail: [email protected]
For correspondence: Yuriy Markov, Associate Professor at the Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhy-tska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; fax: +38(044)440-02-48; e-mail: [email protected]
схваленi пацieнтом. Платон («Закони», IV) уже передбачав проблеми, процедури й способи на-дання шформацп, на яких Грунтуються принципи ще! формули штелектуально! згоди, i сшввщносив практику шформацп й консенсус i3 якiстю й сощ-альним становищем хворого. бдина гарантiя, на яку може розраховувати пацiент, випливае з фундаментального принципу медицини вск чаав: «При хворобах ор!ентуватися на дв1 мети: покращувати стан хворого i не завдавати шкоди» [3].
Переконанiсть i впевненiсть у тому, що лжар дiе в штересах благополуччя свого пацiента, пе-редавалася протягом стол1ть, надаючи лжарю морального авторитету й забезпечуючи його певну юридичну безкарнiсть i тдпорядкування з боку пацiента [3, 4].
1сторичш зм1ни у св1тов1й медичнш практицi в1д патерналiзму до поваги до автономп особис-тост1 були обумовлеш под1ями у ХХ столгт: негативна реакцiя на випадки жорстокого поводження з людьми, що зумовила недов!ру до медично! про-фесп п1сля Нюрнберзького процесу (у тому числ1 щодо лiкарiв, як1 спiвпрацювали з нацистами, грубо порушували етичнi норми дослiдження), по-рушення громадянських прав, рух за права жшок тощо [5].
1стор!я людства пам'ятае в1домих вчених, яю, маючи висок1 професiйнi досягнення, увшшли в 1стор1ю як при61чники негативних, антиетичних, аморальних тенденцш у розвитку суспiльства. Так, французький вчений A. Carrel (1903 по 1940 р. працював у Канад! та США) х!рург, трансплантолог, патофiзiолог, бюлог i евгенiк, лауреат Но-белiвськоI премп з медицини та ф1зюлогп 1912 р. за внесок у розвиток х1рургп та трансплантологи (наймолодший лауреат на той час), вщомий також як прихильник сощально! евгенжи, у сво!х працях 30-х роюв в1н схвалював елiтаристичнi концепцп розвитку сустльства, пропагував пол1тику сощ-ального обмеження i навiть умертвiння бюлопчно неповноцiнних 1ндив1дуум1в [6].
Ро6оч1 положення обГрунтовано! згоди, що стосуються етичност проведення дослiджень за участю людей, переважно пов'язаш з Нюрнберзь-ким кодексом 1947 року, який був створений тсля Нюрнберзького процесу, тсля закшчення Друго! свггово! в1йни. Всесвггня медична асоцiацiя створила Женевську декларащю 1948 р., пот1м Гель-с1нську декларацiю в 1964 р. про застосування етичних принцитв до медичних дослщжень !з за-лученням людей.
З шшого боку, в !сторичному аспект сл1д згада-ти справу «лiкарiв-шкiдникiв» (коли сфабрикованi й безпiдставнi звинувачення проти лiкарiв мали трагiчнi наслщки), що е багато в чому повчальною для багатьох поколшь медичних пращвниюв [7].
Концепцiя шформовано! згоди в клжчнш ме-дицин1 й наукових дослщженнях дещо в1др1зня-еться. 1нформована згода в кл1н1чн1й медицин е складною практикою, спрямованою на захист за-
конних прав пащента, на п1дтримку самостiйностi пащента, який приймае власнi рiшення, пов'язаш з медичними втручаннями, на забезпечення на-лежно! якост1 медично! допомоги та змщнення до-в1ри мж пацiентом i лiкарем щодо медичних процедур, медикаменлв або клшчних дослiджень [8].
B.Y. Park та ствавт. (2016) пов1домляють про судов! прецеденти, тим чи шшим чином пов'язаш з недостатньою шформованою згодою в естетичнш х1рургП в перюд з 1995 по 2015 р. у м. Сеулi (Шв-денна Корея). Були виявлеш такi випадки х1рурпч-ного втручання: омолодження обличчя (38 випад-к1в), контурна операцiя на о6личч1 (27 випадкiв), мамопластика (16 випадюв), блефаропластика (29 випадкiв), ринопластика (21 випадок), контурна операцiя (15 випадюв) i реконструкцiя молочно! залози (2 випадки). Загальними причинами тс-ляоперацшного незадоволення були деформацп (22 %), рубщ (17 %), асиметрiя (14 %) та шфекцп (6 %) [9].
Нещодавне дослiдження виявило, що х1рурги-ортопеди ризикують судитися значно бшьше, нж 1нш1 медичш фахiвцi [10].
M.C. Makhni та ствавт. (2018) констатують: третина в1д уах судових позов1в у х1рургп хребта пов'язанi з недостатнiм документуванням шформовано! згоди [11].
1нформащя про оперативне втручання й анес-тезiю й пов'язанi з ними ризики повинш бути на-даш пацiентам якомога ранiше при запланованому оперативному втручанш чи маншуляцп. Бажано, щоб пацiент i/або особи, яю представляють його iнтереси, були прошформоваш усно чи письмово стосовно особливостей очжувано! операцп чи маншуляцп, можливих ускладнень i наслiдкiв. Важ-ливою умовою е те, щоб пащент i/або його батьки (откуни) мали час на роздуми стосовно запропо-нованого лiкування. Це дае можливють пацiенту прийняти зважене ршення з обГрунтованою згодою чи вщмовою. Деякi осо6ливост1 шформовано! згоди вщображеш в табл. 1.
Важливе значення для спiлкування лiкаря з патентом мае вж пацiента. Так, наприклад, д1ти в1ком понад 5 роюв здатнi до повноц1нного вербального стлкування. Позиц1я Американсько! академп педiатрiв (American Academy of Pediatrics), що стосуеться старших дггей i п1дл1тк1в, така: вони повинн1 бути залучеш до процесу прийняття медичних ршень i згоди [12—14].
Ввдповщш зусилля щодо прийняття ршень i надання правових повноважень е визначальними чинниками прийняття рiшень адмшютративними керiвниками в медицинi.
Позиц1я автономп педiатричного пацiента не завжди е реалютичною або юридично прийнят-ною, отже, батьки або откуни надають «обГрун-тований дозв1л» на дiагностику й лiкування в1д iменi свое! дитини. Проте цш процесу шформовано! згоди (захист i заохочення штереав охоро-ни здоров'я та включення пацiента та/або с1м'! в
процес прийняття рiшень щодо охорони здоров'я) е подiбними як для пащенпв дитячого вiку, так i для дорослих. Вони Грунтуються на тих же етичних принципах благодшносп, справедливост й поваги до автономп. У педiатричнiй допомозi ми часто маемо розширювати наше розумшня автономп, що передбачае автономiю имейного пiдроздiлу, до-зволяючи поважати як приватшсть им'! в певних межах, так i батькiвськi повноваження й вщповь дальнiсть за прийняття медичних ршень. Сучасне розумiння необхiдних елеменлв розкриття шформацп в процес обговорення передбачае, що будуть розкрит ризики, характер медичного стану, деталi запропонованого лiкування, ймовiрнiсть успiху й можливi альтернативнi методи лiкування. Стандарт того, яка iнформацiя повинна бути включена в обговорення, що веде до шформовано! згоди або шформовано! вщмови вiд лiкування, з часом змь нюеться.
У рамках кшькох рiзних, але загальних стандарта для лiкаря з'явилися зобов'язання щодо розкриття шформацп. Стандарт професшно! стльно-ти визначае адекватне розкриття шформацп, яку навчений i досвщчений лiкар надае своему пащ-ентовь
Проте слiд пам'ятати про гшотезу Поппера: будь-яка подiя може трапитися тому, що вона пе-редбачена. Гшотезу популярно можна сформулю-вати таким чином: будь-яке висловлювання сто-совно майбутнього впливае на тепершне шляхом змiни поведiнки людини вщ точки сьогодення до майбутнього. Американський сощолог Вiльям Айзек Томас у 30-40-х рр. XX столитя, спираючись на вде! Поппера, припустив, що мехашзм цього явища такий: коли людина думае, що вс уявлення про будь-яку ситуацiю, щлком вiдповiдають ре-альностi, то на шдсввдомому рiвнi вона поводить себе так, шби це i е реальшсть, у тому числi й щодо наслщюв ситуацп. Наукову естафету Вшьяма Айзека Томаса тдхопили американськi дослiдники Роберт Розенталь i Леонора Якобсон — автори те-
^т
орп психологiчного феномена «ефект Пiгмалiона, або ефект Розенталя». Вiн полягае в тому, що очь кування особистiстю реалiзацп пророцтва багато в чому визначае характер и дш i провокуе його са-моздiйснення. У нашому випадку щодо пошфор-мованостi пацiента це реалiзуеться так: чим бiльше негативно! шформацп отримае пащент про мож-ливi ризики лiкування, тим бшьше шансiв отри-мати ефект Ыгмалюна з негативними наслiдками лiкування.
Стосунки лжаря й пацiента е ключовим пунктом для оптимального управлшня будь-якою ме-дичною процедурою. Перед проведенням будь-яко! дiагностично! або терапевтично! процедури необхiдне клiнiчне стлкування з пацiентами. 1н-формована згода — це делжатний процес стлкування м1ж пацiентом i лжарем, що Грунтуеться, крiм iнших чинниюв, на довiрi до лiкаря, необ-хiднiй для надання пацiентом дозволу на будь-яке медичне втручання. Устх досягнення добровшь-но! шформовано! згоди залежить вiд стосункiв м1ж лжарем i пацiентом [15].
Лiкарi повинш бути досвiдченими, щоб вмiло надавати шформащю сво!м пацiентам ввдповщ-но до !х вiку й штелекту в доступнiй формi. Такий професшний пiдхiд вимагае навички спiлкування з диъми чи пацiентами старших вжових груп i по-кращуе отримання згоди на медичне втручання (операцiю). Незважаючи на те, що здатшсть дити-ни чи пiдлiтка надавати згоду змшюеться разом iз розвитком !х розумових властивостей, розкриття стану пащента, його хвороби й очiкуваних втру-чань демонструе повагу до автономп пащента й може сприяти посиленню сшвпращ з медичними пращвниками. Так, дитячий хiрург повинен мати уявлення про можливу iнтелектуальну недостат-шсть, що виникла в дитинствi, у тдл^ковому вiцi, i повинен бути готовим до надання шдивщуально! психолопчно! пiдтримки, необхщно! для повного розумшня процесу захворювання й терапевтичних i хiрургiчних пiдходiв у лiкуваннi.
Таблиця 1. ¡нформована згода в р'зних галузях медицини
Галузь медицини Особливост шформовано! згоди
Педiатрiя Д^ям вiком понад 5 рокiв доступне повноцЫне вербальне спiлкування. Щодо старших дь тей i пiдлiткiв: вони повинш бути залучен до процесу прийняття медичних ршень i згоди. Отже, батьки або откуни надають «обгрунтований дозвт» на дiагностику й л^вання вiд iменi своеТ дитини
Хiрургiя Огляд анестезюлогом iз доведенням до вщома пацiента цiлоí низки рiзноманiтних аспек-тiв пiдготовки пацiента стосовно анестезюлопчного забезпечення призначеного хiрургом оперативного втручання. Можливий дискомфорт в операцмшй i пiсля операцií
Акушерство Акушерська аналгезiя й анестезiя мають деякi специфiчнi аспекти, пов'язанi з патофiзiоло-пчними й психологiчними змiнами пiд час ваптносл, а також тим, що двi або навiть бiльше особи можуть постраждати вщ ускладнень або лкувальних заходiв
Стоматолопя Нерiдко доводиться оцЫювати наявнiсть когнiтивних порушень, що можуть вплинути на процес погодження запропонованого лкування
Психiатрiя Визначення судово-психiатричною експертизою дiездатностi або недiездатностi пацiента й призначення в останньому випадку откуна через суд у встановленому порядку
1нформована згода е одним iз найважливiших правових, професiйних i етичних принципiв сучас-нiй хiрурril. Згода, отримана вiд пацiента, дiе лише тодi, коли пацiент отримав достатньо шформацп про запропонований варiант лiкування [16]. Перед операцiею процес шформовано! згоди е практич-ним застосуванням стльного прийняття рiшень м1ж хiрургом i пацiентом. Однак медсестри, як просвiченi адвокати пацiентiв, також впливають на повне розумiння правових та етичних мiркувань процесу шформовано! згоди [17].
Змiст обговорення шформовано! згоди тiсно пов'язаний iз професшним досвiдом. Розкриття ризикiв може вiдрiзнятися в лiкарiв у громадських та академiчних умовах, у молодих i старших лжа-рiв, у тих, хто виконуе мжмально iнвазивне втру-чання, i тих, якi виконують вiдкритi операцп. Пiд час шформування пацiента i/або опiкуна щодо ва-рiантiв лiкування багато хто вважае, що для лжаря важливо розкривати власний практичний досвщ при запропонованому втручанш й перипроцедур-них ускладненнях. У спещальнш лiтературi було виршено проблему оприлюднення конкретних результатiв хiрурга [18, 19]. Незважаючи на те, що потенцшш переваги цього розкриття можуть вклю-чати посилення автономп й розумiння пацiента пiд час прийняття ршень, деякi критики ствер-джують, що точнiсть хiрургiчних специфiчних по-казникiв часто е шюзорною через рiзноманiтнi обмеження операцiйного вщбору i, як правило, не е дшсно доступною для продуманого дискурсу в процес узгодження. Слiд враховувати вплив на прийняття ршення стосовно шформовано! згоди, а також прозорють i чеснiсть в обговореннi досвщу одних пацiентiв з iншими пащентами та !х сiм'ями. Розкриття особливостей дiагностики, варiантiв оцiнки отриманих даних i лiкування, можливих наслiдкiв i пов'язаних з ними потенцiйних ризиюв також необхiдне для забезпечення зваженого прийняття медичних ршень.
1нформована згода не задовольняеться лише шляхом отримання тдпису на бланку, вона е про-цесом дiалогу з пащентом щодо запланованого курсу дш. У першiй частинi цього дiалогу визна-чаеться, чи може пащент i/або його сiм'я (опiкун) розумгги iнформацiю, яка йому розкриваеться.
Шд час iнформування пацiента або оаб, упо-вноважених вiдстоювати його штереси, лiкар повинен: обГрунтувати лжування (прогноз перебiгу хвороби, особливо в разi вiдсутностi запропоно-ваного втручання) i передумови для використан-ня конкретного лжувального пiдходу; висвiтлити основш очiкуванi результати й обговорити т осо-бливостi хвороби й самого пащента, що можуть вплинути на результат; озвучити основш небез-пеки л^вання, включаючи iмовiрнiсть, тяжкiсть i час появи можливих побiчних ефекпв; обГрунтувати альтернативнi методи л^вання.
Саме iнiцiювання отримання шформовано! до-бровшьно! згоди пацiента передбачае вщповщ на
запитання: який дiагноз та ускладнення хвороби е в пащента i якi конкретнi лiкувальнi заходи перед-бачаються? Де може проводитися таке втручання (який саме заклад охорони здоров'я, яка саме опе-рацшна?) i де його дощльно здiйснювати з найкра-щими очжуваними результатами? Коли i в яю тер-мiни його виконувати оптимально для пащента? Хто конкретно буде здшснювати втручання? Як i за яких обставин буде проведене втручання (керiв-ш документи)? Якi ризики для пащента i чим вщ-рiзняеться дане медичне втручання вщ iнших? Для чого проводиться цей л^вальний захiд? Тобто слiд ч^ко й зрозумiло пояснити простою мовою, уникаючи вживання спещальних незрозумiлих понять i висловiв, очiкуванi результати й наслщки, на якi повинен орiентуватися пацiент.
Добровiльна згода пацiента не звшьняе вiд вщ-повiдальностi за завдання шкоди здоров'ю запро-понованим i проведеним конкретним втручанням. Вона лише реалiзуе на практицi право пащента не шддаватися ризику, пов'язаному з медичним втручанням, на власний розсуд.
Первинна облжова документацiя заповнюеться зпдно з «Iнструкцiею щодо заповнення форми пер-винно! облжово! документацп № 003-6/о» (далi — Iнструкцiя) — «1нформована добровiльна згода пащента на проведення дiагностики, лiкування та на проведення операцп та знеболення» (далi — форма № 003-6/о) (Наказ Мiнiстерства охорони здоров'я Украши 14 лютого 2012 року № 110 (у редакцп Наказу Мшютерства охорони здоров'я Украши вщ 08 серпня 2014 року № 549)). Зпдно з шструкщею визначаеться порядок заповнення форми первин-но! облжово! документацп № 003-6/о. Остання заповнюеться пащентом, який звернувся до закладу охорони здоров'я й дае згоду на проведення йому дiагностичних i л^вальних заходiв, у разi необхщ-носп — на оперативне втручання й знеболювання. Це здiйснюеться в присутност лiкуючого лiкаря даного закладу охорони здоров'я. Пащентом влас-норуч вказуються його прiзвище, iм'я, по батьковц лiкуючий лiкар доводить йому шформащю щодо плану дiагностики й л^вання, надае в доступнiй формi шформащю про ймовiрний перебiг захво-рювання, наслiдки при вiдмовi вiд л^вання. Згода пацiента на запропоноване лжування й дiагности-ку (форма № 003-6/о) засвiдчуеться пiдписами ль куючого лжаря й пацiента.
Форму № 033-6/о можна використовувати в медичнш картi амбулаторного хворого (форма № 025/о) або медичнiй картi стащонарного хворого (форма № 003/о), що затвердженi наказом Мiнiстерства охорони здоров'я Украши ввд 14 лютого 2012 року № 110, зареестрованим у Мь шстерстга юстицп Украши 28 квггня 2012 року за № 661/20974, затверджених наказом Мшютерства охорони здоров'я вiд 26 липня 1999 року № 184.
Якщо тсля розмови з хiрургом та анестезюло-гом у пацiента виникають додатковi запитання, то лiкарi повинш дати на них вiдповiдь, а деталi обго-
ворення повиннi бути зафiксованi в текст iнфор-мовано! згоди.
Деякi пацiенти з релпшних та iнших особистих причин можуть висловити свою загальну згоду на л^вання, вiдмовляючись вiд конкретних аспекта запропонованого лiкування. Лiкар повинен максимально дотримуватися цих побажань. На-приклад, представники деяких конфесш можуть вiдрiзнятися щодо релпшно! прийнятностi проце-дури переливання кровi [20].
Отриманню шформовано! згоди передуе огляд анестезiологом iз доведенням до вiдома пащен-та цшо! низки рiзноманiтних аспектiв п^отовки до анестезiологiчного забезпечення призначеного хiрургом оперативного втручання. Це насамперед передоперацшне голодування, введення й наслщ-ки премедикацп, транспортування вiд надходжен-ня в заклад охорони здоров'я до передоперацшно!, введення внутршньовенного катетера, штраопе-рацiйний монiторинг (неiнвазивний чи швазив-ний), iндукцiя загально! або мюцево! анестезп (i що саме може вплинути на змшу протоколу анестезп), запланованi для використання внутрiшньовеннi медикаменти i розчини, можливий дискомфорт в операцшнш i пiсля операцп (наприклад, наявнiсть сечового катетера чи ендотрахеально! трубки), умови, за яких здшснюють переведення в палату пiслянаркозного пробудження (вщдшення шген-сивно! терапп, хiрургiчне вщдшення); особливостi пробудження й ввдновлення пiсля анестезп; спосiб знеболювання в тсляоперацшному перiодi.
Отже, анестезiолог у передоперацшному перь одi повинен заспоко!ти пацiента, налаштувати на успiх запланованого оперативного втручання й анестезп. Хiрург, виконуючи найважливше етич-не завдання, повинен переконати пацiента або оаб, якi опiкуються хворим, у необхщносп операцп й отримати згоду на не!.
Процес отримання шформовано! згоди в такому ушкальному клжчному напрямку, як акушерство, вимагае особливо! уваги. Акушерська аналгезiя й анестезiя мають деякi специфiчнi аспекти, зокре-ма, безпосередньо пов'язанi з патофiзiологiчни-ми й психологiчними змiнами пад час вагiтностi, а також тим, що двi або навiть бшьше особи можуть постраждати вiд ускладнень або лiкувальних захо-дiв [21]. Як правило, пошформовашсть пацiенток лiкарi використовують для власного захисту вщ можливих скарг. 1нформована згода — це надання шформацп вагiтнiй i !! родичам з метою отримання можливост подальшого адекватного сшвробггни-цтва м1ж пацiенткою й лiкарем [22, 23]. Проте його повне теоретичне застосування в конкретних кль шчних ситуацiях пов'язане з низкою етичних ди-лем для медичних пращвниюв. Акушерська анес-тезiя, зокрема, створюе багато ушкальних проблем у процес шформовано! згоди [22].
Найчастiшим запереченням проти концепцп шформовано! згоди е протирiччя мiж вiдсутнiстю медичних знань у пащента й необхiднiстю досяг-
^т
нути розумiння пащентом власного стану, сутностi методiв л^вання та !х ризикiв. Однак неправильно вважати, що пащент мае отримати ту ж шфор-мащю i в тому ж обсяз^ як i лiкар. Це можна було б сприймати як патерналiзм, що взагалi не дозволяе пащентам приймати рiшення самостiйно. Важли-вою проблемою в процеа отримання шформовано! згоди е наявшсть у пащента больового синдрому. Зрозумшо, що в акушерствi ця проблема через бшь у пологах стае особливо актуальною. Чи може людина в таких умовах приймати ршення? Багато лiкарiв вважають, що бшь i стрес пад час полопв порушують сам процес добровшьно! згоди [23, 24].
Когнiтивнi порушення в пащенпв можуть пе-решкоджати розумiнню пацiентами варiантiв лi-кування. Оцiнка потенцiалу пацiентiв iз когш-тивними порушеннями щодо розумiння варiантiв лiкування е життево необхiдною для отримання вiрогiдно! iнформовано! згоди й повинна керу-ватися найкращими практиками. Отже, належна iдентифiкацiя пацiентiв iз сумнiвною спромож-нiстю сприймати шформащю щодо лiкування й визначення к компетентностi дозволяе успiшно вирiшувати проблему добровшьного iнформуван-ня [25].
Багато герiатричних хворих можуть мати ког-нiтивнi порушення, iнодi тимчасовi, у деяких ви-падках — прогресуючь Так, стоматологам нерiдко доводиться оцшювати наявнiсть когнiтивних по-рушень, що можуть вплинути на процес погоджен-ня запропонованого л^вання. Типи когнiтивних порушень, розтзнавання умов, за яких вони ви-никають, впливають на процес отримання шформовано! згоди в пащенпв, яю потребують стома-тологiчно! допомоги. Коли виникають сумшви в здатносп пацiента надати згоду, висловлюють ви-могу щодо припинення лiкування зубiв i направ-лення пацiента на медичне обстеження [26, 27].
Отримання шформовано! згоди в психiатрi! також мае сво! особливосп, насамперед iз визна-ченням судово-психiатричною експертизою дiе-здатностi або недiездатностi пацiента й призна-ченням в останньому випадку откуна через суд у встановленому порядку. У разi констатацП дiе-здатностi психiатр повинен оцiнити здатшсть па-цiента повнiстю зрозумiти переваги призначеного л^вання й правильно штерпретувати iнформа-цiю. Особливо актуальна ця проблема для пащ-ентiв у сташ психозу, якi потребують юридичного супроводу. Також часто пащенти з паранояльним синдромом мають труднощ^ для подолання яких потрiбне тiсне сшвробггництво лiкаря й пацiента чи оаб, якi ним опiкуються [28]. Пд iнформова-ною згодою в клжчнш практицi (без наукових дослiджень), зпдно з Принципами захисту осiб iз психiчними захворюваннями (1992) Генерально! асамбле! ООН, розумiють «згоду, отриману вшьно, без загроз i недоцiльно! мотивацп, пiсля надання пацiенту адекватно! зрозумшо! шформацп в такш формi й такою мовою, яю доступнi пащенту, у яку
вxодить дiагностична оцiнка, мета, метод, вipогiд-на подовженiсть i очжувана користь передбаче-ного лжування, альтеpнативнi методи лiкyвання, включаючи бшьш щаднi, можливий фiзичний бiль або дискомфорт, небезпека i побiчнi ефекти за-пропонованого л^вання» [1].
Отримання шформацп й сама шформована згода в процес прийняття piшень y багатьоx на-пpямкаx клжчно! медицини e доволi актуальною, особливо в трансплантологи, онкологИ, естетичнiй xipypriï [9, 29, 30]. При впровадженш стpаxовоï й приватно! медицини в подальшомy iнфоpмована згода бyде набyвати все бiльшого значення.
Виснoвки
У бшьшосп держав iнфоpмована згода не e обов'язковою. Проте важливо xоча б надавати ш-фоpмацiю, вiдповiдаючи на запитання: m^ern повинен мати можливють ставити запитання й отри-мyвати вичеpпнi вiдповiдi та обговорювати з лiкаpем можливi ваpiанти л^вання.
Кoнфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть будь-якого конфлiктy штереав при пiдготовцi дано! статтi.
Списoк лiтepaтуpи
1. Бepн I. та т. Щава людuнu у cфepi оxоpонu здоpов 'я: npактuчнuй nоciбнuк / За наук. peд. I. ^нютш — Львiв: Мeдuцuна i npаво, 2012. — 552 c.
2. Бабт О. Захжт iнтepeciвлiкувально-npофiлактuчного закладу в cудi // У^авлЫня закладом оxоpонu здоpов 'я. — 2012. — № 7. — С. 17-20.
3. Mallardi V. The origin of informed consen // Acta Otorhi-nolaryngol. Ital. — 2005 Oct. — 25(5). — 312-27.
4. Santillan-Doherty P., Cabral-Castañeda A., Soto-Ramírez L. Informed consent in clinical practice and medical research //Rev. Invest. Clin. — 2003. — 55(3). — 322-38.
5. Beever J., Morar N. The Porosity of Autonomy: Social and Biological Constitution of the Patient in Biomedicine // Am. J. Bioeth. — 2016. — 16(2). — 34-45.
6. Толковый cловаpь uзбpанныx мeдuцuнcкux тepмuнов (эnонuмы u обpазныe выpажeнuя) /Под peд. Л.П. Чуpuло-ва, A.B. Колобова, Ю.И. Стpоeва. — СПб.: ЭЛБИ-Сп6, 2010. — 336 c.
7. Кунджв Ю.И. Дeло вpачeй — 60 лeт ту^я // Науковш жуpнал МОЗ У^аШ. — 2013. — № 2(3). — С. 156-160.
8. Shiber S., Glezerman M. Informed consent: going through the motions?//Harefuah. — 2014. — 153(2). — 115-118.
9. ParkB.Y., Kwon J., Kang S.R., Hong S.E. Informed Consent as a Litigation Strategy in the Field of Aesthetic Surgery: An Analysis Based on Court Precedents // Arch. Plast. Surg. — 2016. — 43(5). — 402-10.
10. Rynecki N.D. et al. Medical Malpractice in Orthopedic Surgery: A Westlaw-Based Demographic Analysis // Orthopedics. — 2018 Sep 1. — 41(5). — 615-620.
11. Makhni M.C. et al. The medicolegal landscape of spine surgery: how do surgeons fare? //Spine J. — 2018. — 18(2). — 209-215.
12. Lee K.J. et al. Assent fortreatment: clinician knowledge, attitudes, and practice // Pediatrics. — 2006. — 118(2). — 723-730.
13. Duncan R.E., Sawyer S.M. Respecting adolescents' autonomy (as long as they make the right choice) // J. Adolesc. Health. — 2010. — 47(2). — 113-114.
14. Talati E.D., Lang C.W., Ross L.F. Reactions ofpedia-tricians to refusals of medical treatment for minors // J. Adolesc. Health. — 2010. — 47(2). — 126-132.
15. Giampieri M.. Communication and informed consent in elderly people // Minerva Anestesiol. — 2012. — 78(2). — 236-242.
16. Faghanipour S., Joolaee S., Sobhani M. Surgical informed consent in Iran--how much is it informed? // Nurs. Ethics. — 2014. — 21(3). — 314-322.
17. Menendez J.B. Informed consent: essential legal and ethical principles for nurses// JONAS Healthc. Law Ethics. Regul. — 2013. — 15(4). — 140-144.
18. Burger I., Schill К., Goodman S. Disclosure of individual surgeon's performance rates during informed consent: ethical and epistemological considerations //Ann Surg. — 2007. — 245(4). — 507-513.
19. Jones J.W., McCullough L.B., Richman B.W. The Ethics of Surgical Practice. — New York, NY: Oxford University Press, 2008.
20. Tenenbaum T. et al. Oncological management of pediatric cancer patients belonging to Jehovah's Witnesses: a two-institutional experience report // Onkologie. — 2004. — 27(2). — 131-137.
21. Kranke P. et al. Anesthesia in obstetrics: Tried and trusted methods, current standards and new challenges// Anaesthesist. — 2016. — 65(1). — 3-21.
22. Hoehner P.J. Ethical aspects of informed consent in obstetric anesthesia. New challenges and solutions // Clin. Anesth. — 2003. — 15. — 587-600.
23. Broaddus B.M., Chandrasekhar S. Informed consent in obstetric anesthesia //Anesth. Analg. — 2011. — 112(4). — 912915.
24. Pattee C., Ballantyne M., Milne B. Epidural analgesia for labor and delivery: Informed consent issues // Can. J. Anaest. — 1997, — 44. — 918-923.
25. Fields L.M., Calvert J.D. Informed consent procedures with cognitively impaired patients: A review of ethics and best practices //Psychiatry Clin. Neurosci. — 2015. — 69(8). — 462-471.
26. Van T.T., Chiodo L.K., Paunovich E.D. Informed consent and the cognitively impaired geriatric dental patient // Tex. Dent. J. — 2009. — 126(7). — 582-589.
27. Moreira N.C. et al. Informed consent comprehension and recollection in adult dental patients: A systematic review // J. Am. Dent. Assoc. — 2016. — 147(8). — 605-619.
28. Руковод^во по клmmecmü ncuxофаpмакологuu / А.Ф. Шацбepг, Ч.Д. Батжта; nep. c англ. — 2-e тд., nepepаб. u доп. — М.: МЕДnpecc-uнфоpм, 2017. — 656 c.
29. Frascà G.M., D'Errico A., Malvi D et al. Transplantation of kidneys with tumors //J. Nephrol. — 2016 Apr. — 29(2). — 163-168.
30. Dees R.H. Transparent vessels? What organ donors should be allowed to know about their recipients// J. Law Med. Ethics. — 2013. — 41(1). — 323-332.
Отримано 20.01.2019 ■
m
Марков Ю.И., Жежер А.А.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Информированное согласие в клинической практике
Резюме. В обзорной статье обсуждается вопрос информационного согласия пациентов на проведение диагностики, лечения, оперативного вмешательства и анестезии в различных областях медицины. Отмечено, что поддержка информированного согласия в теории биоэтики чаще всего базируется на понятиях автономии и права
автономного агента принимать решения. Освещены первичная учетная документация и информация, которой пациент должен бать обеспечен в связи с ожидаемым лечением.
Ключевые слова: информированное согласие; биоэтика; пациент; клиническая практика; обзор
Yu.I. Markov, A.O. Zhezher
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Informed consent
Abstract. The review article examines the issues of informed consent of the patient to diagnosis, treatment, surgery and anesthesia in various fields of medicine. It is noted that the support of informed consent in the theory of bioethics is often based on the concepts of autonomy and the right of an autonomous agent
in clinical practice
to make decisions. Among other questions, primary records and information the patient should be provided with in connection with the expected treatment are highlighted. Keywords: informed consent; bioethics; patient; clinical practice; review
