Информация - живая вода медицины (часть 1) Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

УДК 616-083.98+001.891.573

Лищук В. А., д-р биол. наук, Лобачёва Г. В., д-р мед. наук, Никитин Е. С., д-р мед. наук, Газизова Д. Ш., д-р мед. наук, Сазыкина Л. В., канд. биол. наук, Леонов Б. И., д-р техн. наук, Горбач А. А., канд. техн. наук,

ПК «Медицинская кибернетика и информатика» РАМН, Москва

Информация — живая вода медицины (часть 1)

Ключевые слова: артериальное давление, ЧСС, мониторно-компьютерный контроль, ошибки измерений и анализа, техническое и математическое обеспечение, интенсивная терапия, операции на сердце и сосудах

Начнем с первичной и объективной мониторно-компьютерной информации, когда она реально нужна и является основой диагностики и лечения. За 40 лет мы использовали несколько поколений мониторно-компьютерных систем, программных комплексов и клинико-диагностических систем поддержки решений для интенсивной терапии и сердечно-сосудистой хирургии [1—4]. Опыт применения отражен в нескольких монографиях, многочисленных статьях, пособиях и докладах. Замечательные ученые Н. М. Амосов, А. Г. Ивахненко, В. М. Глушков, В. И. Бураковский, П. К. Анохин, В. М. Ахутин, Дж. Кирклин, Л. Шеппард стояли у истоков разработки и внедрения интеллектуального обеспечения. Н. М. Амосов, Дж. Кирклин, Ф. Гербоде, А. А. Вишневский, В. И. Бураковский, Г. И. Цукерман, И. Л. Лиссов, В. П. Керцман — основатели этого направления в медицине.

Владимир Иванович Бураковский первый в мире внедрил математические модели сердца и сосудов в эксперимент и после их всесторонней проверки в клинику: сначала в реанимацию, а затем и в операционные. Полученные под его руководством клинические результаты нашли отражение в сборниках научных материалов, самобытных, оригинальных, востребованных еще и сегодня, монографиях, диссертационных работах. Основное внимание в этих основополагающих исследованиях В. И. Бураковский и его ученики уделяли возможностям использования средств и методов математики, информатизации и кибернетики для улучшения диагностики и терапии.

Сегодня медицина становится наиболее активным потребителем математических методов и вычислительной техники. Правда, пока еще эти методы, эта техника используется главным образом для автоматизации рутинных процессов (создания автоматизированных историй болезни, банков данных, расшифровки кривых, слежения за состоянием больного, расчета индексов), тогда как принципиальные вопросы диагностики и выбора терапии остаются прерогативой врача.

В. И. Бураковский, 1980 г.

Объективные измерения состояния и функций больного являются основой диагностики и выбора терапии. Аппаратный контроль (МКС, ЭхоКГ и т. п.) используется в отделениях реанимации, интенсивной терапии, операционных. Измерители давления крови, ЧСС, ЭКГ, йр02, температуры, сахара крови, сопротивления кожи и тканей, шагомеры и другие приборы используются не только в функциональной диагностике, но и в поликлинических и домашних условиях. При некорректности измерений возрастает вероятность диагностических ошибок и неэффективной терапии. Ошибки измерений имеют большое значение при переходе от контроля к диагностике и алгоритмическому выбору терапии. Некорректное

Николай Михайлович Амосов

Владимир Михайлович Ахутин

Джон Кирклин

Владимир Иванович Бураковский

Владимир Михайлович Глушков

Алексей Григорьевич Ивахненко

использование объективного клинического и мони-торного контроля широко распространено и обсуждалось в литературе неоднократно [5-12]. Наш профессиональный и этический долг, как членов бюро проблемной комиссии, выявлять и выносить на обсуждение все недостатки рекомендаций, особенно если, устранив их, можно повысить качество лечения и снизить операционную летальность.

Наш опыт

Материал. В базах данных ПК и системах «Айболит», «Миррор», «DocVue» и других компьютерных базах данных головных по проблеме «меди-

цинская информатика» учреждений накоплены численные данные, тренды, графики, диаграммы, результаты обработки, рекомендации и оценки качества более чем 20 ООО больных. Это пациенты, проходившие лечение ИБС, нарушений ритма, приобретенных и врожденных пороков сердца, острой и хронической сердечной недостаточности и других заболеваний [1—4]. По каждому больному было зафиксировано от 100 до 100 млн данных стат-обобщений и заключений. Среднее количество измерений для тяжелых больных — 13 000; время контроля — 14 ± 6 ч (от 4 ч до 7 сут). Некоторые системы работали с 1965 г. off-line. Другие работали (начиная с 1974) в режимах on-line и RTE. На основе этого опыта и литературы получены клинические и методические результаты и ре-

комендации [1—4, 12—14]. Использованы материалы проблемной комиссии: выступления на заседаниях бюро, форумах, а также каталоги, отчеты (например, отчет по теме № 39 «Исследование систем регулирования и управления функциями живых организмов», 1967).

Методы. Организующей основой используемых методов стал разработанный под руководством В. И. Бураковского клинико-математический подход [9, 13]. В некоторых ситуациях использовано специальное математическое обеспечение, например системы DocVue и CareVue фирмы «Хьюлетт Паккард».

Особое достижение двух последних десятилетий — разработка и внедрение поциклового контроля и анализа. При поцикловом контроле дискреты и усреднения привязаны к биологическим циклам: периоду сокращения сердца, циклу вдох-выдох, времени обращения крови по сосудистому руслу и т. п. Эти режимы обеспечивает технология «Мир-рор» [8, 9, 12]. Вся технология в целом отвечает принципу максимальной доброжелательности к пользователю-врачу.

Математическое и программное обеспечение. Основа технологии — общее математическое описание сердечно-сосудистой системы [9]. Кроме того, использованы специальные программы, например DocVue, CareVue фирмы «Хьюлетт Паккард» и НР RTE. Статистические оценки выполнены on-line и RTE. Использованы библиотека моделей, количественных параметров и нозологические нормы, а также специальные фрагменты: нелинейности, подсистемы регуляции, пульсирующее сердце, легкие и т. п.

Индивидуализация модели выполнена в реальном времени с запаздыванием несколько минут. Часть параметров вычислена по общепринятым формулам. При необходимости оценки параметров оптимизировали. Абсолютные измеряемые показатели, оценки свойств и индексы объединены в системы, соответствующие системам патофизиологических закономерностей. В целях обеспечения сравнимости показателей функции и свойства приведены к относительным величинам.

Техника и технологии. Использовано сертифицированное медицинское оборудование, программно объединенное технологиями DocVue, CareVue, «Айболит» или «Миррор» в систему. Кроме того, в систему при разных исследованиях были включены АИД, АИК, стимуляторы, инфузоматы, ЭхоКГ, РПГ, ФЭК и др. Использован опыт применения мониторов и различных контрольно-диагностических приборов в Киевском институте туберкулеза и грудной хирургии, Институте кардиохирургии им. В. И. Бураковского, а также монтажа, запуска и использования мониторно-компьютерных систем в НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Особое значение в разработке методики оценки аппаратуры и перспектив ее развития имели идеи Н. М. Амосова

по медицинской кибернетике и реальное воплощение кибернетических технологий В. И. Бураковским в реанимации и операционных ИССХ им. А. Н. Бакулева. Эта технология применима при разработке технико-математического проекта, его реализации, проверке в эксперименте, внедрении в клинику и длч многолетнего лечения больных и научных исследований [1-3, 4, 9, 12-15].

Профессионализм и современные требования к контролю

В современном информатизированном мире профессионализм зависит в первую очередь от самого человека. Так что обсуждаемые ниже недостатки измерения, обработки и интерпретации результатов не являются фатальными для профессионально подготовленного пользователя.

Чтобы перейти к современным интеллектуальным технологиям, следует избавиться от ошибок измерения и обработки данных. Подчеркнем, что речь идет не об ошибках измерительных приборов, а об ошибках обработки данных и интерпретации результатов.

Неопределенность предварительной обработки данных. Предварительная аппаратная обработка обычно включает фильтрацию, усреднение, выделение дискретов, формирование трендов, организацию памяти, запись речевых пометок анестезиолога и хирурга, синхронизацию контролируемых сигналов с информацией с другой измерительной, исполнительной и парамедицинской аппаратуры. Мы рассмотрим наиболее значимый для клиники этап предварительной обработки измерений и их представление врачу.

Досадным недостатком современных измерительных медицинских приборов является неопределенность предварительной обработки.

Обработка, которая проводится внутри монитора (преобразование аналогового сигнала в цифровой, определение максимумов, реперных уровней, калибровка, фильтрация, задание времени и т. п.), не описывается в инструкциях. Наш многолетний опыт показал, что сами разработчики делают это по традиции (идущей от прародителей мониторов — перьевых самописцев с «преобразованием» сигнала Б,—С цепочками и инерционностью чернильного «пера»). Четкой фиксации алгоритмов обработки сигналов нет.

Фильтрация сигналов, защита от промышленной частоты электрического напряжения 50 или 60 Гц, защита от дефибрилляторов и коагуляторов, электромагнитные и оптические развязки — все это учитывается современными мониторами и несущественно влияет на измерения при контроле медленных процессов.

При анализе быстрых переходных процессов и длительном контроле результаты начинают зави-

Медицинские компьютерные технологии

сеть от «предварительной обработки». Поэтому, учитывая темпы развития медицины, ее методов и технологий, нужно стремиться:

• к минимальному влиянию предварительной обработки на контролируемый сигнал;

• ясному и полному описанию предварительных манипуляций с данными в инструкциях, в том числе интерактивных;

• фиксации ограничений, в пределах которых прибор выдерживает паспортные характеристики.

Ненадежность одноразовых измерений и разброс измеряемых величин. Подробные исследования с помощью мониторинга и ЭхоКГ во время и после ремоделирования сердца провел В. А. Сандриков с соавторами: выполнялись более 10 комплексных измерений за сутки до, во время и после операций [16].

Из рис. 1 видно, насколько одно отдельное измерение может отличаться от среднего уровня сигнала. При этом как в клинике, так и при научных исследованиях нередко пользуются одним измерением. Часто этим измерением, например артериальным давлением (АД) или частотой сердечных сокращений (ЧСС), как и конечно-диастолическим объемом (КДО), характеризуют этап лечения (в частности, введение в наркоз или период после

искусственного кровообращения), иногда даже всю операцию (см. любую форму автоматизированной истории болезни). Хотя очевидно (рис. 1), что при так измеренных показателях мало что можно понять. Особенно в критических ситуациях, при осложнениях. Постепенно врач перестает видеть надежную помощь в количественных измерениях и даже в их динамике. Для того чтобы измерения были полезны и надежны, нужно удостовериться в их устойчивости и связи с измеряемым процессом или органом (рис. 2). Можно, например, сделать несколько измерений, убедиться, что они не критично отличаются друг от друга, усреднить, оценить вариацию и т. п. [17]. Наиболее эффективен переход к контролю и анализу каждого функционального цикла. Подчеркнем, что именно одноразовыми, иногда отнесенными к целому этапу операции, измерениями пользуются сейчас при проведении научных исследований, на клинических конференциях, в научных отчетах, в клинических и научных статьях и даже в методических рекомендациях. Это затрудняет, часто делает невозможным выявление причин неудачных исходов.

Необоснованность и неопределенность усреднения данных мониторами. За какое время современный монитор усредняет АД? Если вы измерите

Т, с

1 2 3 4 5 6 7

1,09

0,301

9 10 11

АДД, мм рт. ст.

104

54,,

АД, 130 мм рт. ст.

АДС, -|

мм рт. ст. 182 V /'Т^к

92,4

63,6

лА/к

12:10:00

12:14:00

Время суток (ч:мин:с)

-Г

12:18:00

Рис. 1

Вводный наркоз. Фрагмент тренда (12 мин наблюдения) периода сокращения сердца Т и артериального давления больного (АДС — артериальное давление систолическое; АДД — диастолическое; АД — среднее). Значения записаны для каждого сокращения сердца. Хорошо видна вариабельность данных и их реакция на лечебные манипуляции и ввод лекарственных препаратов:

1 — дорникум по 2,5 мг; 2 — дорникум; 3 — фентанил по 50 мкг; 4 — 2-дорникум; 5 — фентанил, ардуан по 2 мг; 6 — 2-дорникум; 7 — фентанил; 8 — маска 02; 9 — фентанил, листенон по 100 мг; 10 — клинок ларингоскопа; 11 — интубация, фторотан 0,6 %

ЛАДС 20 д

ЛАДД 1S1

ЛАД

13:20:00

13:21:00

13:22:00

13:23:00

Рис. 2

Венозное (ЦВД) и легочное артериальное давление (ЛАДС, ЛАДД, ЛАД) при снятии зажима с аорты при операции резекции аневризмы и протезирования грудной и абдоминальной аорты: 1 — пуск кровотока

каждый цикл сокращения сердца, получите оценки АД «вручную» и потом сравните с данными монитора, то можете получить ошибку 30 %. Причем разную для разных мониторов. Такое значение ошибки недопустимо для диагностики многих сердечно-сосудистых заболеваний. Тем более — для терапии критических состояний.

Измерив АД или ЧСС до того, как больной зашел в кабинет врача, и после того, когда он вышел, вы можете получить разницу значений, намного превышающую 15 %, что критично искажает оценку функции и состояния даже здорового человека. Подробный разбор ошибок контроля и измерения дан в публикации [6].

Если вы попробуете разобраться, почему возникают такие ошибки, то тут же столкнетесь с тем, что период усреднения АД мониторами неизвестен.

Сейчас используются следующие показатели, о которых принято думать, что они «средние за минуту». Это МОК — минутный объем крови (т. е. количество литров, перфузирующих ткани, или, что почти то же, перекачиваемых сердцем) за минуту. Другой распространенный показатель — частота сердечных сокращений, также — в среднем за минуту. Для полноты приведем еще несколько распространенных клинико-физиологических параметров, относимых по преимуществу к минуте: систолическое, диастолическое и среднее значения артериального давления, ЦВД, легочное давление, частота дыхания, минутный объем дыхания и т. п.

Допустим, тонометр показывает 120, 80 и 95 мм рт. ст. (соответственно, систолическое, диастолическое и среднее давление). К какому циклу

сокращения сердца относятся эти цифры? Очевидно, что одного такого цикла нет. Чему тогда они соответствуют? Каким-то сердечным циклам в период измерения? Каким именно? Среднему значению за время измерения? Максимальному? Относится ли значение систолического давления к тому же циклу, что и значение диастолического давления? Насколько значимы эти различия, на которых мы сейчас акцентируем внимание? На рис. 3 наглядно показана разница в контроле при наиболее детальном отображении данных одним из лучших современных мониторов и при контроле и отображении каждого сокращения сердца.

Само неинвазивное измерение АД длится гораздо дольше одного сокращения. Если это тонометр (с манжеткой), то измерение относится к нескольким сокращениям (варьирует в зависимости от колебания измеряемого давления, наличия аритмии, влияния дыхания и реакции пережатия сосудов руки на кровообращение и т. п. [8]). Если это монитор пациента (прикроватный, операционный, переносной), то время измерения варьирует от 5 до 20 циклов сокращения сердца. Для разных мониторов — различное число. Только в последние годы стало возможным задать время усреднения с пульта [предусмотрено в мониторах «Динамап» (Dinamap Pro 1000 GE «Дженерал Электрик») и терминалах «Моторола МС 75»].

В инструкциях к приборам эти сведения не приводятся (мониторы фирмы «Динамап» единственные, в документации которых указано количество контролируемых сокращений сердца, но все же не обоснован выбор именно этого числа и не сделана

Медицинские компьютерные технологии

а)

чсс

АДС

АДД

ЛАДС

2 34

5 67 891011

б)

АД

СИ

0 3 г~

9 6 и |() * ( Г 1

1 3 **ч * 1 V-'

9 6 ч

8 6 -г-л/Ч/! ч IV ч/

2 9 л/

4 V* 2 II Л 1 * * № V"» * 1 яЦ /

69 1 >

2 3 4

5 6 7 8 91011

АДС

АДД

170

80 100

40

ЛАДС 35

10

ЛАДД 25 1

АД130

05

СИ

УИ

12:00:00

12:00:00

Рис. 3

Запись показателей кровообращения во время операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Сравнение лучшего обычного мониторного контроля (а) с поцикловым (б). Количество получаемой информации повышается примерно на два порядка:

1 — пристеночно отжата аорта; 2 — пережата ПКА; 3 — наложение анастомоза ПКА; 4 — пущен кровоток по ПКА; 5 — пристеночно отжата аорта; 6 — проба с пережатием ПМХВ; 7 — наложение анастомоза ПМХВ

привязка к текущему времени. Используя монитор «Моторола МС 75», можно выбрать время усреднения.

Такой подход к измерению физиологических показателей сложился исторически. Предтечей мониторинга был контроль за жизненно важными функциями организма с помощью перьевых и струйных самописцев. Что предопределило дальнейшие успехи и вместе с тем многие методические и технические проблемы? Сейчас вид оценки давления врач может выбирать по принципу максимума или как среднее значение за некоторый интервал времени. На рис. 4 дано сравнение трендов, полученных при поцикловом контроле по технологии «Миррор», с трендами при обычном мони-торном контроле.

Из рисунка видно (представлены колебания параметров от цикла к циклу без усреднения), что данные сильно отличаются при усреднении за несколько циклов и тем более за минуту от контроля каждого цикла.

Аналогичная ситуация имеет место почти для всех клинических и физиологических оценок сердечно-сосудистой системы, сердца, дыхания и др. Подробнее описание основных показателей для кровообращения дано в работе [18].

Итак, в практике и в научных работах считается, что показатели давления, пульса, частоты дыхания и т. п. относятся к минуте, в действитель-

ности имеет место неопределенность времени измерения и усреднения, как и дискретизации — времени, к которому относятся систолическое, диа-столическое и т. п. значения вычисленного показателя [ 6].

Пример ошибки измерения артериального давления. Рассмотрим рис. 5, на котором показано изменение периода сокращения Т сердца и артериального давления [систолического (АДС), диа-столического (АДД) и среднего по амплитуде его значения] в ответ на пережатие аорты (поз. 1) при операции резекции аневризмы и протезирования грудной и брюшной аорты. Видно, что при использовании среднего за минуту давления его значения будут резко отличаться от реакции поцикло-вых значений для всех обычно используемых его оценок: АДС, АДД и среднего.

При использовании вместо периода Т сердечного сокращения ЧСС (как это часто делается) изменение периода сокращений сердца от 1,0 до 0,6 (приблизительно 40 % от значения) не будет наблюдаться.

АДС среднее за минуту, в течение которой пережимали аорту (начали в 14:10:7), будет приблизительно равно 140 мм рт. ст. В действительности после пережатия аорты давление в течение 2-3 с возрастет до 186 мм рт. ст. То есть до 10 с истинное увеличение давления будет оставаться ненаблюдаемым, а первое после пережатия аорты по-

Медицинские компьютерные технологии

а)

А<3т РЬув АЧЬ РЬуя

СгйрЬп Рерогс

Ко этепьв вСогей 1п сЫв ^те рее!ой

б)

Т 1,39

0,393 АДС 200

90

АДД 90

12 3

4 56 7

30

ЛАДС 30

ЛАДД

15 17

5

ч

-1-

9:55:00

9:59:00

г*

10:3:00

Рис. 4

Сравнение трендов монитора (а) с поцикловым контролем (б). Пример переходных процессов во время анестезиологического пособия:

1 — фентанил 1 мл; 2 — дорникум 10 мл; 3 — маска 02, павулон 1 мл; 4 — листенон 120 мг; 5 — клинок ларингоскопа; 6 — интубация; 7 — задышал

казание систолического давления может отличаться от действительного на 40 %. Точные значения нельзя получить, так как неизвестен интервал усреднения, используемый монитором.

Те же неопределенности и ошибки имеют место и для других показателей. Например, для среднего артериального давления в ответ на пережатие аорты имеет место его повышение от 80 до 130 мм рт. ст. (рис. 5). Артериальное давление, среднее по

амплитуде за цикл, усредненное за минуту (от 14:09:20 до 14:10:20), во время которой была пережата аорта, приблизительно равно 100 мм рт. ст. Это значение покажет монитор в 14:10:20. В действительности около 40 с имело место давление 80, а в течение 20 с — 130 мм рт. ст. Очевидно, что оценка за минуту здесь не пригодна.

Изменение артериального давления (рис. 6) в ответ на снятие зажима с аорты при резекции

Т1,07 1 шл

0,582 и м п[

АДС 189 94,4 т

АДД 105

68,2 Ч. лЛ X к К 1 1

АД 141

75,6 1 [

14:9:00

14:10:00

14:11:00

Рис. 5

Изменение периода сокращения Т сердца и изменение артериального давления в ответ на пережатие аорты (поз. 1) во время операции резекции аневризмы и протезирования грудной и брюшной аорты

^С142

50

96,1

35

АД ^ 120 35 1 1. А -1-г

14:52:00

14:53:00

14:54:00

14:55:00

Рис. 6

Изменение артериального давления в ответ на снятие зажима с аорты (поз. 1) при резекции аневризмы и протезировании грудной и абдоминальной аорты

аневризмы и протезировании грудной и абдоминальной аорты (поз. 1), среднее за период с 14:53:00 до 14:54:00 (за минуту) значительно отличаются от значений за каждый цикл сокращений сердца за этот же период — как во время пережатия, так и после.

Изменение периода Т сокращения сердца и артериального давления в ответ на медленное (с 13:20:50 до 13:22:40) снятие зажима с аорты при резекции аневризмы и протезировании грудной и абдоминальной аорты (поз. 1) показано на рис. 7. Среднее АД за каждую минуту с 13:20:50 до 13:22:40 существенно отличается от значений за каждый цикл сокращений сердца за этот же период — как до пережатия, так и после.

Кроме того, обратим внимание на выраженные регулярные колебания всех трех оценок: систолического, дистолического и среднего по амплитуде артериальных давлений (см. рис. 5-7).

Еще в большей степени этим колебаниям (детерминируемым дыханием) подвержены венозное (ЦВД) и легочное артериальное кровяное давление (см. рис. 2). Колебания их значений достигают 50 и даже 100 %. При контроле в среднем за минуту эти колебания не выявляются, хотя могли бы быть важным показателем состоятельности системы регуляции кровообращения.

Особенное значение имеет этот класс ошибок для современной интенсивной терапии. Один из клинических примеров подробно изложен в публикации [6].

Преимущества измерения показателей каждого цикла сокращения сердца. Вычисление клини-ко-физиологических показателей (например, среднего давления, максимального, минимального, дру-

0,271

АДС

АД

2 h

1

8

3 3 8 VV4M , v "Vji.Vi,. I * \„л и?

1 2

13:20:00

13:21:00

13:22:00 13:23:00

Рис. 7

Изменение периода Т сокращения сердца и артериального давления в ответ на медленное (с 13:20:50 до 13:22:40) снятие зажима с аорты при резекции аневризмы и протезировании грудной и абдоминальной аорты: 1 — пуск кровотока

гих характерных точек) проводится, как правило, однотипным образом. Например, для вычисления среднего артериального давления будем иметь следующую формулу:

1К

АДС(г) = | АД(т)йт, г е .

Ч <о

Здесь t — время; т — время внутри цикла; .АДС — среднее артериальное давление; tQ — время начала измерения; tк — время окончания.

Параметры tQ и tк обычно не фиксируются при мониторинге. При этом имеет место, как уже отмечалось, неопределенность интервала усреднения. Это блокирует строгую алгоритмическую диагностику и вносит трудности в анализ данных. Заметим, что даже если бы tQ и t_к фиксировались, то несовпадение начала измерения с началом сердечного цикла давало бы трудно выявляемый разброс результатов. Более того, разные измерения могут начинаться в различное время от начала цикла сокращения сердца.

С точки зрения физиологической и (или) клини-ко-физиологической интерпретации результатов измерения и их адекватности измеряемому процессу естественно было бы начать контроль с вычисления средних показателей за физиологический цикл (например, за цикл дыхания или за сердечный цикл):

F(п) = f f F(x)dx.

Здесь Р — оценка физиологического процесса (например, артериального давления, кровотока и т. п., см. выше); Тп — период га-го физиологического цикла; tQп — время начала цикла; т — время внутри цикла.

В этом случае мы привяжем усреднение к естественному физиологическому процессу — сердечному сокращению, дыханию, времени оборота крови и т. п. Отметим, что в случае сердечного цикла начать нужно не с зубца Д,ас начала диастолы.

Если за минуту имело место т сокращений, то средний за минуту показатель Р будет выражаться следующим образом:

Fin, п + m) = ± X F(î).

1=п

Здесь п — первый цикл измерения.

В более общем случае, когда за минуту имело место не целое число сокращений сердца, при необходимости все же провести измерение за минуту (а не за сердечный цикл или п циклов) нужно использовать первую из приведенных формул и выполнить измерения в течение минуты (подчеркнем, не за несколько секунд, как это делается сейчас), т. е. разность tK - tQ должна быть равна (кратна) минуте.

Можно, конечно, выполнить измерение за любой интервал времени, а потом экстраполировать

результат на минуту. Это весьма трудная задача. Для ее выполнения нужно знать реальное время измерения и целый ряд общих характеристик контролируемого процесса, которые мы не знаем сейчас.

Гораздо удобнее привязать оценки к физиологическому циклу и, используя их, вычислить средние, максимальные и другие оценки, необходимые для решения клинических задач.

Итак, переходя к поцикловому контролю, мы устраняем ошибки, привносимые:

• неизвестностью периода времени, за который вычисляются репрезентативные оценки;

• экстраполяцией неизвестного или известного времени контроля на минуту;

• отнесением полученного результата к 2, 5, 15 и 30 мин, в зависимости от заданного монитору режима.

Это положение относится к большому классу клинико-физиологических показателей: ЧСС, частоте дыхания, артериальному и венозному давлениям в большом и легочном кругах кровообращения, давлениям в полостях сердца, легких (при вдохе и выдохе), мощностям (работе) левого и правого желудочков, общему периферическому сопротивлению (ОПС), общему легочному сопротивлению (ОЛС), падению мощностей в большом и малом кругах кровообращения, рО2 и многим другим.

Естественно, рассмотренные здесь привносимые ошибки будут иметь разную значимость. Для иллюстрации этого положения приведем пример с приближенными оценками ЧСС. Мы выбрали ЧСС как наиболее часто используемый показатель. Отметим, что здесь речь идет не об ошибках измерительных приборов, а об ошибках обработки и интерпретации.

Ошибки определения ЧСС. Рассмотрим с несколько других позиций такой значимый показатель, как ЧСС. В ходе наблюдения за больным была записана ЭКГ и выделены RR-интервалы. Полученные последовательности кардиоинтервалов имели свойства, представленные в табл. 1. На рис. 8 приведено частотное распределение полученных интервалов.

Далее проведена экспериментальная оценка RR-интервалов, вычисляемых монитором Hewlett Packard HP88S. Найдено, что монитор усредняет длины RR-интервалов за 7 с и выводит результат на экран монитора в виде бегущей кривой через каждые 2 с.

Таблица 1

Количество и длительность кардиоинтервалов из записей ЭКГ, использованных для анализа

Запись Количество интервалов Средняя длительность, мс Минимальная длительность, мс Максимальная длительность, мс Средне-квадратичное отклонение, мс

1 278 821 608 1192 138

2 329 808 567 1310 155

N 3

2,5

2

1,5

1

0,5 0

ниш™ miii imPifiifmi

!| I it ill «

0 5 5

со (о

0

я *t Щ to

о 00 « « =0 ®

С^ ^ i©

ч О ® 000

о

Qo t^ io с^ с^

t, мс

Рис. 8 Частоты RR-интервалов первой записи (табл. 1).

Частоты были предварительно линейно отфильтрованы по 20 точкам; N — номер интервала; t — длительность интревала, мс

На рис. 9 показаны действительные мгновенные значения длин RR-интервалов (кривая 1), значения длин RR-интервалов за минуту (кривая 2) и длины RR-интервалов, рассчитанные монитором (кривая 3). На рис. 10 показаны ошибки определения длин RR-интервалов монитором относительно длин RR-интервалов, усредненных за минуту (кривая 1), и относительно мгновенных значений длин RR-интервалов (кривая 2), а на рис. 11 — их частотное распределение. Результаты статистического анализа ошибок определения ЧСС и длин RR-интервалов монитором Hewlett Packard относительно усредненной за минуту представлены в табл. 2.

Средний доверительный интервал (уровень достоверности 95 %) составил ±11,4 ударов в минуту. Экспериментально определенное время запаздывания вывода значения монитором составило около 4 с. Распределение ошибки относительно ЧСС за минуту оказалось близким к нормальному с максимальным значением 14 ударов в минуту (уд/мин), средним квадратичным отклонением 5,6 уд/мин и 95%-ным доверительным интервалом 11,5 уд/мин. Распределение ошибки относительно действительного мгновенного значения ЧСС оказалось близким к нормальному с центром около нуля, максимальным значением 25 уд/мин, средним квадратичным отклонением 7,2 уд/мин и 95%-ным доверительным интервалом 14,1 уд/мин.

t, мс

50

1 -1Л-Ш

23 —U

/ " V t / V \l

3 Г 1 |f *

1 15 29 43 57 71 85 99 113 127 141 155 169 183 197

N

Рис. 9

Длины ЕЕ-интервалов,рассчитанные по длинам интервалов (кривая 1), рассчитанные за минуту (кривая 2), рассчитанные монитором (кривая 3)

Таблица 2

1 15 29 43 57 71 85

113 127 141 155 169 183 197

N

Рис. 10 Ошибка в записи длин ЕЕ-интервалов, определенных монитором, относительно длин ЕЕ-интерва-лов, усредненных за минуту (кривая 1), и относительно мгновенных значений длин ЕЕ-интервалов (кривая 2)

Установлено, что значение ЧСС, выводимое монитором, могло отличаться на 14 уд/мин от ЧСС, усредненной за минуту, и на 25 уд/мин — от мгновенной ЧСС.

Сделаем предварительные выводы. Любая наука, даже математика, начинается с естественных аксиом, которые считаются очевидными. А. А. Каган определяет это начало как истину, которая доказывается простым и убедительным аргументом — смотри. Поэтому мы привели графики на рис. 6и7.

Ошибки измерения, по нашим данным, могут колебаться от 0 до 90 %, если измерение не согласовано с биологическими колебаниями и постоянными времени измеряемых процессов. Они были тем меньше, чем стабильнее контролируемый процесс (в статике — близки к нулю), и тем больше,

N 40

30

20

10

II I 1*1 iMl1

о

3

I

4 2

I

8 1

I

Hill

N 60

50

40

30

20

10

0

23

t, MC

0 3

I

nurf

t, MC

Рис. 11

Частоты ошибок монитора относительно мгновенных значений длин ЕЕ-интервалов, определенных в двух рассмотренных записях (табл. 1), соответственно

Отклонение ошибок определения ЧСС и длин ЕЕ-интервалов от усредненного за минуту значения

Запись Параметр Среднее min max Среднеквадратичное отклонение 95%-ный интервал

1 ЧСС -0,16 -11,8 12,46 5,7 ±11,2

RR 0,057 -21,2 20,35 7,8 ±15,3

2 ЧСС 0,85 -12,6 16,5 5,9 ±11,6

RR 0,00 -18,5 33,2 6,6 ±12,9

чем динамичнее, быстрее во времени он изменяется. Важно подчеркнуть, что измерения тогда и нужны, когда состояние изменяется.

Если сформировать оценки для каждого физиологического цикла (сокращения сердца, дыхательного цикла), можно избежать рассмотренных ошибок (см. выше) и добиться хорошей интерпретируемости [6, 8].

Таким образом, усреднение должно быть согласовано с физиологическими и клинико-физиологи-ческими процессами. Вопрос о физиологически оправданном усреднении (например, за время дыхательного цикла, см. рис. 2) не ставится. Для того чтобы проводить патофизиологический анализ, показатели должны быть соотнесены с циклической активностью дыхания, сердца, сном и бодрствованием мозга и т. п. При необходимости показатели кардиогемодинамики усредняют за столько биоциклов (например, циклов сокращения сердца), сколько необходимо для решения клинической и (или) научной задачи [6, 8].

Привязка данных к астрономическому времени. Сейчас часто согласование аппаратного контроля и, скажем, изменение вводимой дозы лекарства опосредуется через время, наблюдаемое визуально врачом на мониторе или часах. На экране монитора пользователь видит время с точностью до минуты. С помощью репера можно определить время до секунды.

Изменение физиологических параметров от периода к периоду сокращения сердца и внутри периода (систола, диастола, изоволемическое сокращение) имеет существенное значение для современных клинических методов (рис. 12), например, для выяснения причины экстрасистолы или оценки сократимости. Очевидна недостаточность точности со шкалой в минуту и в секунду. Вручную можно навести маркер на любую ординату и сопоставить величины со временем. Такое сопоставление времени и измеряемых величин трудоемко. Точность невелика — секунды, а нужны доли секунды.

В некоторых новых кардиологических мониторах (например, М3046А НР) их создатели пошли

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 N

Рис. 12\ Пример последовательности RR-интервалов

t, мс 1200 1000 800 600 400 200 0

........................................................................................................................

по «ретроградному» пути. Отметив интересующее вас во время контроля событие (например, включение стимулятора) с помощью клавиатуры монитора, можно затем вывести на экран запись или распечатать двадцать или немногим больше секунд предшествующей отмеченному событию записи. В результате получаем обычную для самописцев запись физиологических кривых. Со всеми трудностями ручной обработки. Запись, от которой мы так старательно уходили все эти годы внедрения мониторинга в клинику.

Очевидна необходимость использовать преимущество компьютеров, позволяющих не только избежать обработки кривых с помощью линейки и циркуля, но сделать ее оперативной в реальном времени и использовать методы, малодоступные при записи на бумагу. Более того, врач-интенси-вист не имеет времени проводить анализ сигналов вручную. И не делает этого, если крайне сложное состояние больного не вынуждает его к этому, в ущерб другим обязанностям и собственному времени.

Теперь распространены приборы УЗ-диагности-ки, не имеющие средств для перехода к ручному анализу и с высоко автоматизированными процедурами обработки результатов измерений. Весь спектр вычислений выполняется автоматически. Но, к сожалению, эти приборы в значительной части имеют те же недостатки, что и прикроватные мониторы и другие медицинские измерительные системы. Что касается оперативной, постоянной, без ручного труда привязки к астрономическому времени и соответственно другим измерителям и исполнительным приборам, то это не делается или делается грубо.

Заключение: существующие приборы не привязывают измеряемые процессы к астрономическому времени оперативно, без дополнительной обработки и с точностью, необходимой для современной диагностики и терапии, несмотря на то что профессиональные ПК позволяют сделать это с высокой точностью.

Специфика привязки сигнала ко времени при использовании компьютерной техники. Сейчас обработку физиологических сигналов ведут, как правило, с помощью профессиональных компьютеров в среде Windows. Эта среда позволяет работать сразу с несколькими задачами. Например,

получать, обрабатывать, представлять данные и подстраивать программы их обработки. При длительной работе привязка ко времени не предусмотрена. Более того, еще недавно лучшие медицинские мониторные системы для больных хранили «кривые» (мгновенные значения) лишь за одни сутки. Сегодня этот показатель увеличился до 4 сут. Почему бы не столько, сколько нужно? Память компьютера это позволяет без ощутимого увеличения стоимости (стоимость от 5 до десятков тысяч долларов одного монитора, а памяти — несколько долларов). Хранение всех записей, о состоянии больного с привязкой их ко времени в течение всего периода лечения больного — реальное и необходимое требование к клинической контрольно-измерительной аппаратуре.

Обычно оцифровка биологических сигналов программой задается с фиксированной частотой. Процессор контролирует много сигналов, и обращение к их записям зависит от многих причин: пересылки их в память, выдачи сигналов на исполнительные устройства, приоритетов и т. п. Для быстрых процессов (с большой производной изменения) и при длительной записи накапливается значительная погрешность. Когда контроль больного проводится непрерывно несколько суток, непостоянность времени между выборками может давать значительные искажения в синхронизации трендов.

При программном опросе АЦП без синхронизации с таймером изменение продолжительности и приоритетов, параллельно выполняемых программ может приводить к изменению времени между выборками. Продолжительность выполнения программ может варьировать при осуществлении промежуточных задач предобработки сигнала в реальном времени, асинхронном решении фоновых задач в многозадачной операционной системе, асинхронной записи данных в память.

При опросе АЦП с помощью таймера небольшие превышения продолжительности выполнения фоновых программ по сравнению с периодом опроса не влияют на время между выборками. Однако, если задержка в результате рассмотренных выше причин превышает время между прерываниями таймера, одна или несколько выборок (в зависимости от времени задержки) может выпасть из последовательности. В результате оценочное время последующих выборок сдвигается на время та-

Медицинские компьютерные технологии

кого сдвига. Наш опыт однозначно свидетельствует, что все эти погрешности накапливаются с удлинением контроля и усложнением обработки.

Технически нет трудностей в решении этих проблем. В реальных мониторах то та, то другая проблема проявляется совсем не вовремя.

Актуальность оперативного анализа. Анализ аритмий и ишемии миокарда выполнен и внедрен в коммерческие МК-системы. На наш взгляд, это существенное продвижение вперед.

Оперативный автоматический анализ текущего состояния больного не реализован даже в самых развитых мониторах. Это отражает общемедицинскую проблему: лечим орган, систему, в лучшем случае больного, но не человека. Сложность в том, что тезис «нужно лечить не болезнь, а больного» так же неверен, как и тезис или практика «лечения болезни». Во многих ситуациях нужно соблюдать и согласовывать то и другое. Есть, конечно, такие обстоятельства, что приходится и нужно предпринять меры по борьбе с эпидемией или, наоборот, достаточно клипировать межпредсердный дефект.

В 70-е гг. прошлого столетия мы разработали технологию, которая, с одной стороны, объединяет подсистемы ССС, а с другой — выделяет наиболее слабое звено и концентрирует на нем внимание (рис. 13) [3, 4, 9, 13]. Аналогичные решения были получены коллективами Кирклина, Амосова, Шумакова и др. Таким образом, кардиохирур-

гия вступила на стезю алгоритмического анализа. Однако после замечательных успехов в контроле, передаче, хранении, организации и представлении данных, она «топчется на ее краю и не решается объединить всю доступную информацию и перейти к генеральному наступлению на этом направлении». Это основное препятствие к интеллектуальным методам и новым принципиальным решениям (например, [1-7]).

Синтез и созидание. Определение патологических процессов, оценка их патогенности и реакции на них организма — это иная задача, чем диагностика или оценка состояния в их классическом понимании [6, 9, 20]. Как классическая диагностика, так и анализ современными интеллектуальными средствами опираются на обследование больного — на его рассказ, жалобы, пол, рост, массу тела, телосложение, наследственность, образ жизни, сопутствующие и ранее перенесенные болезни, врожденные пороки, характер работы, социальное положение, физическое состояние, возраст, инструментальное обследование, количественные показатели и т. п., как-то: АД 120/80 или просто «в норме» и т. п.

Как из этой информации получить рекомендации по лечению? Сейчас это делается при помощи обобщенного опыта лечения очень больших и по возможности одинаковых групп больных (Evidence-based medicine). К сожалению, по отношению к количеству признаков обследования даже самых

Мониторинг (УЗИ, КТ)

^[»¿(О-Д,]

agn

■ [А,,«!)-А,,]

п ][М1

lSgn[iUi,)-A,:]

А»

где т — показатель качества; Dk(t) -слабое звено в момент ^Д^ — норма для t — время до начала этапа лечения; — время после окончания этапа; 5Ьш — символ Кронекера, 5Ьш = 1 при к = т; 5Ьш = 0 при к # т, кт — номера слабых звеньев до и после этапа лечения

Исполнение инфузоматы

Операционные, реанимации, БИТ Модель и индивидуализация

В зависимости от доступного контроля модель может бы1ть упрощена или расширена до любого количества элементов: V = ЕТ [Е(У и) + Г + в] + Я0;

Р = Е(V -и) + Г + в;

Я=ПЯ~ ВТП, где жирны1м шрифтом обозначены1 матрицы1 V, В, Е, и, Т, О, Q — матрицы1 соответственно объемов, проводимос-теи, эластичностеи, ненапряженны1х объемов, тканевы1х давлении, сил тяжести и кровотоков: Р, Qo — п-мерны1е столбцы1 давлении и кровопо-терь (восполнении);

П = ..., Рп] — матрица

Структура и система законов

Рис. 13 Схема АСОРВ

больших групп больных недостаточно для глубокого дифференциального анализа.

Результаты таких многоцентровых рандомизированных и дважды слепых исследований полезны для ориентации и для рекомендаций в рамках «лечения болезней». Они полезны для коррекции знаний и умений врача и даже целых клинических школ на основе опыта международного сообщества медиков. Данные результаты позволили предложить врачу опыт медицины, объединенной по нозологи-ям, в компактных, отработанных, конкретно направленных рекомендациях (например, [20]). Этот опыт реализуется в союзе с личным персональным опытом практикующего врача, что предполагает творческую переработку, учет социальной ситуации, возможностей здравоохранения, способности и загруженности персонала, является обогащением знаний и умений. Он интегрируется и оживляется талантом личности доктора и творческой атмосферой коллектива клиники. В этом отношении «медицина, основанная на доказательных данных» — величайшее достижение прошлого и начала этого столетия (см., например, [21]), которое вполне сравнимо с достижениями в космосе, в ядерной энергетике и кардиохирургии.

Однако нужно видеть не только положительные широко известные результаты этого направления медицины, а и «обратную сторону медали», которая, как всегда, есть.

Отступление от рекомендаций должно быть обосновано и даже, если обоснования не достаточно, наказуемо, караться законом. При этом ответственность за конечный результат лежит, естественно, не на рекомендациях или их авторах, а персонально на лечащем враче. Это последнее обстоятельство (хотя оно скорее эфемерное, чем практически имеющее место) все же не поддерживает мотивацию вникнуть более глубоко в суть болезни и терапии, чем это можно сделать на основании статистических методов, то есть перейти от среднестатистической терапии к индивидуальному ситуационному персональному лечению.

Диагноз базируется не только на доказательных среднестатистических данных. Он формируется на клинико-физиологическом осмыслении состояния больного и синтезе на этой основе персональной терапии, неповторимой и уникальной по своему существу. От назначения лекарств и выполнения операций до беседы с больным и его родными. Врачебное искусство — ее основа. Оно проистекает из результатов опыта, анализа, интуиции и знаний. Сегодня внедряются типизация, паттерны, протоколы и стандарты. Это внедрение нуждается в интеллектуальной поддержке, в объединении с клинико-биологи-ческими методами анализа и синтеза. Многие методики и программы поддержки принятия решений разработаны еще в прошлом столетии. Это алгоритмы терапии, экспертные системы, динамическое программирование, распознавание образов и др.

Здесь встречаются личные интересы и интересы дела. Само обращение к клинико-физиологическому (клинико-биологическому) анализу ставит, осознанно или на уровне подкорки, под сомнение общепринятые методические пособия, традиции, стандарты, протоколы, российские (а как первоисточник европейские и американские) рекомендации. С первого шага это обращение есть ересь, предполагает необходимость убедительного обоснования отхода от общепринятых рекомендаций. Обоснование перед заведующим, на клиническом разборе, перед страховой компанией, самим больным и его родственниками. Но главное — перед своей совестью. Как испытание своей квалификации. Своего мнения о себе.

Сейчас актуальна реализация методов оперативного в реальном времени синтеза рекомендаций с непрерывной адаптацией к состоянию, к процессу выздоровления больного, а также с согласованием с общепринятыми руководствами, стандартами, протоколами (например, ВНОК [20]). И это не перспектива, а, как ни странно, прошлое, которое захлестнул бизнес. Погоня за средствами, за положением в обществе. Контакт не с больными, а с сильными мира сего; говорят — для пользы дела, но какого и чьего? Больного, врача, клиники, страховой компании, министерства, администраторов, руководящих ЛПУ и другими «структурами» здравоохранения?

Сделаем предварительные выводы. Время и вид усреднения данных в современных медицинских измерительных и исполнительных приборах (мониторах, УЗИ, АИД АИК, тонометрах и т. п.) часто не определены (неизвестны). Значение ЧСС, выводимое на экран современным медицинским измерителем, может отличаться при контроле динамических и переходных процессов более чем на 10 уд/мин от значения ЧСС за минуту и более чем на 25 уд/мин от мгновенного (Т-1) значения ЧСС. Аналогичные ошибки могут иметь место и при контроле других распространенных параметров кардиодинамики, гемодинамики, дыхания и др.

Усреднения не согласованы с периодикой физиологических и клинико-физиологических процессов, с их постоянными времени. Программы предварительной обработки сигналов не приводятся в инструкциях и, вероятно, не определены с достаточной четкостью. Измерительные приборы (и исполнительные) не синхронизированы между собой; погрешность синхронизации (как и контроля) неизвестна.

Разобщенность мониторинга, лучевой диагностики, автоматизированной истории болезни, искусственного дыхания, инфузоматов и т. п. не позволяет качественно решить задачи определения рисков операционного лечения, прогнозов осложнений, причин патологических изменений и особенно роли взаимодействия патологических процессов с процессами регуляции и регенерации.

Для каждого измерительного прибора должны быть установлены и приведены в описании погрешности (статическая, динамическая, абсолютная,

относительная) и их зависимость от клинико-фи-зиологических условий, относящаяся не к функции датчиков (что делается), а к предварительной обработке данных.

Оперативный анализ патологических и лечебных процессов отстает от потребностей интенсивной терапии.

Синтез и оптимизация терапии отсутствуют почти полностью. Почти что так же обстоит дело с использованием обратной связи и оценки качества терапии (хотя для отдельных заболеваний имеются эффективные методики).

Описанное здесь положение сдерживает использование современных интеллектуальных технологий диагностики и выбора терапии, не говоря о научных исследованиях. Это положение не имеет под собой принципиальных технических трудностей, так как современная техника и математика вполне способны разрешить эти проблемы. Технология «Миррор» — пример такого принципиального решения (см. рис. 13) [3, 7-9, 12, 13, 15, 19].

Во второй части статьи будут изложены информационные аспекты оценки состояния и лечения.

| Л и т е р а т у р а |

1. Амосов Н. М., Лищук В. А., Пацкина С. А. и др.

Саморегуляция сердца. Киев: Наук. думка, 1969. 157 с.

2. Lischouk V. A. Clinical results with computer support of the decisions (in the cardiosurgical intensive care unit) // Databases for cardiology; ed by Meester G.T., Pinchiroli F. Dortrecht: Kluwer academic publishers, 1991. P.239-259.

3. Лищук В. А., Бокерия Л. А. Математические модели и методы в интенсивной терапии: сорокалетний опыт. К 50-летию НЦССХ им А. Н. Бакулева. Ч. 1. 1966-1986 гг.//Клиническая физиология кровообращения. Номер 1. 2006. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. С. 5-16.

4. Лищук В. А., Бокерия Л. А. Математические модели и методы в интенсивной терапии: сорокалетний опыт. К 50-летию НЦССХ им А. Н. Бакулева. Ч. 2. 1986- 1996 гг.//Клиническая физиология кровообращения. Номер 2. 2006. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. С. 12-25.

5. Бокерия Л. А., Викторов В. А., Лищук В. А. и др. Реализация метрологической оценки контроля сердечно-сосудистой системы с помощью современных информационных систем в кардиохирургической интенсивной терапии // Всерос. науч. конф. «Медицинская информатика накануне 21 века» (Санкт-Петербург 27-29 мая 1997): Тез. докл. Ч. 1. СПб.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. С.12-13.

6. Бокерия Л. А., Леонов Б. И., Лищук В. А. Актуальность экспертизы (метрологической оценки) современных измерительных медицинских методик и приборов для интенсивной терапии, реанимации, функциональной диагностики и кардиохирургии// Клиническая физиология кровообращения. Номер 3. 2005. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. С. 65-78

7. Бокерия Л. А., Леонов Б. И., Лищук В. А. Анализ соответствия современных медицинских приборов

высокотехнологичной интенсивной терапии // Электроника и связь. Темат. вып. «Проблемы электроники». Ч. 2. Киев: Украина. 2007. С. 30-42.

8. Бокерия Л. А., Лищук В. А., Газизова Д. Ш., Сазы-кина Л. В. Способ патофиологически ориентированного мониторного контроля вегетативных процессов человека // Пат. РФ 2243719 от 10.01.2005, бюл. № 1.

9. Лищук В. А. Математическая теория кровообращения. М.: Медицина, 1991. 256 с.

10. Лищук В. А. Еще раз о типичных ошибках при обработке данных клинического и мониторного контроля/седьмой Всерос. съезд кардиохирургов (10-13 ноября 2001 г.): Тез. докл. и сообщений. Т. 3. № 5. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001. С. 183.

11. Лищук В. А. Медицинские приборы должны соответствовать высокотехнологичной медицине//Ме-дична технша, 2008. № 3 (4). Киев. С. 57-63.

12. Лищук В. А., Газизова Д. Ш., Лобачева Г. В., Овчинников Р. С., Никитин Е. С., Сазыкина Л. В., Серегин К. О., Сокольская Н. О., Бокерия Л. А. Пери-операционный мониторинг гемодинамики у кардио-хирургических больных: новые возможности и старые недостатки // Анестезиология и реаниматология. 2006. № 3. М.: Медицина. С. 8-10.

13. Бураковский В. И., Бокерия Л. А., Газизова Д. Ш. и др. Компьютерная технология интенсивного лечения: контроль, анализ, диагностика, лечение, обучение. М., 1995. 85 с.

14. Бокерия Л. А., Лищук В. А., Газизова Д. Ш. Система показателей кровообращения для оценки состояния, выбора и коррекции терапии при хирургическом лечении ишемической болезни сердца (нозологическая норма). Руководство. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1998. 49 с.

15. Бокерия Л. А., Лищук В. А., Спиридонов А. А. и др. Влияние пережатия аорты на гемодинамику при реконструкции грудной и брюшной аорты//Ангиоло-гия и сосудистая хирургия. 2004. № 1. С. 125-135.

16. Сандриков В. А., Ревуненков Г. В., Кулагина Т. Ю. Внутрисердечная эхокардиография в кардиохирургии // Клиническая физиология кровообращения. 2004. № 1. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. С. 19-27.

17. Бокерия Л. А., Антоненко Д. В., Борисов К. В. и др. Состояние сердечно-сосудистой системы до и после операции по коррекции гипертрофической обструк-тивной кардиомиопатии. Ч. 1. Клиническая физиология кровообращения. № 2. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2005. С. 60-75.

18. Лищук В. А., Газизова Д. Ш. Система клинико-фи-зиологических показателей кровообращения // Клиническая физиология кровообращения. 2004. № 1. С. 28-38.

19. Бокерия Л. А., Лищук В. А., Газизова Д. Ш. Способ разделения патологических и компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы//Пат. РФ № 2153291 от 27.07.2000, бюл. № 21.

20. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Российские рекомендации (разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция неотложной кардиологии, Москва, 2006) // Сайт в Интернете http:// www.cardiosite.ru/medical/recom-dia-contents.asp.

2007.

21. Fox К. The Beautiful study: randomised trial of ivabradine in patients with coronary artery disease and leftventricular systolic dysfunction. Baseline characteristics of the study population. Cardiology.

2008. 110. Р. 271-282.