CC BY
292
УДК 629.735.067
ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОЦЕССОВ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЁТОВ
С.Е. ПРОЗОРОВ, Р.В. ЕНИКЕЕВ
Рассмотрены основные источники информации для обеспечения работы системы управления безопасностью полётов (СУБП) авиакомпании и особенности их использования.
Ключевые слова: безопасность полётов, схема СУБП, виды и источники информации, добровольные сообщения, пирамида негативных событий.
В соответствии с современными инициативами ICAO в авиапредприятиях должны быть внедрены системы управления безопасностью полётов (СУБП).
Обобщённая структурная схема СУБП приведена на рис. 1.
Как и в любой другой системе управления, можно выделить четыре её основных компонента: объект управления (чем управляют), субъект управления (осуществляет управление), управляющие воздействия или прямая связь (воздействия, влияющие на состояние объекта в процессе управления) и обратная связь между субъектом и объектом управления (измерительная информация о текущем состоянии объекта управления).
Рис. 1. Структурная схема СУБП
Эффективное управление требует от управляющих воздействий своевременности, обоснованности, эффективности и адресности. Достичь этого невозможно без использования достоверной, достаточно полной, своевременной и доступной информации об объекте управления. Таким образом, качество управления БП зависит не только от свойств объекта управления и определяется не столько профессиональными способностями субъекта управления, принимаю-
щего решения и реализующего управляющие воздействия, а в определяющей мере зависит от качества информационного обеспечения процесса управления.
Основные виды и источники первичной информации о состоянии безопасности полётов приведены на рис. 2.
Государственные источники информации
Материалы расследования АП и инцидентов
Результаты
сертифика-
ционного
контроля
Материалы
надзорно-
инспекторской
деятельности
Аналитические сведения по оценке состояния БП
Сведения из добровольных сообщений о БП
Информационное обеспечение ^ процессов управления безопасностью ^ полётов ^
Материалы
субъективного
контроля
качества
полета
Материалы субъективного контроля состояния АТ в полёте
Материалы субъективного контроля состояния АТ на земле
Результаты технического контроля качества ТОиР
Сведения из добровольных сообщений о БП
Источники информации авиапредприятия
Рис. 2. Виды и источники информации о безопасности полётов
Государственные источники информации
Материалы расследования АП и инцидентов являются источником ценной информации для причинно-факторного исследования этих наиболее опасных видов негативных событий и разработки мероприятий по их профилактике. Однако поскольку АП являются событиями весьма редкими, даже в условиях достаточно интенсивной авиационной деятельности в масштабе государства и на значительном периоде времени, статистическую оценку повторяемости АП нельзя считать надёжным показателем безопасности, что затрудняет возможность объективно установить приемлемый уровень риска на перспективу и с достаточной достоверностью оценивать соответствие текущего уровня риска установленному приемлемому уровню, а накапливаемый опыт далеко не может быть признан как исчерпывающий для использования в предотвращении АП. С этой точки зрения, наибольшей статистической ценностью обладают материалы расследования авиационных инцидентов.
Результаты сертификационного контроля обеспечивают государственный уполномочен-
ный орган периодически обновляемой информацией о соответствии сертифицируемых объектов установленным требованиям, что позволяет ему «держать руку на пульсе» контролируемых предприятий. Хотя одного контроля пульса обычно недостаточно для диагностики заболевания.
Материалы надзорно-инспекторской деятельности - единственный из рассматриваемых государственных источников информации о БП, обладающий высокой оперативностью. Основная роль здесь отводится государственным полевым инспекторам, осуществляющим свою надзорную деятельность непосредственно на производстве. Само присутствие на работе «государева ока» оказывает дисциплинирующее действие в соблюдении правил БП. При соответствующей организации процессов сбора и обработки получаемой здесь информации применение электронных баз данных (как в программе SAFA) может обеспечить высокую эффективность её использования. К сожалению, возможности данного вида государственного надзора ограничены располагаемыми ресурсами.
Аналитические сведения по оценке состояния БП - один из способов «добровольнопринудительного» сбора информации о БП от самих производств: в виде информационных справок, аналитических материалов, отчётов, направляемых в государственный уполномоченный орган по его запросам или периодически по установленному им правилу. К сожалению, данный вид информации не отличается высокими полнотой и достоверностью в силу ряда причин, относящихся, главным образом, к несовершенству взаимоотношений между предприятием и государственным уполномоченным органом, а также недостаткам корпоративной культуры.
Сведения из добровольных сообщений о БП - особый источник информации, обладающий большим потенциалом информативности, но требующий особого отношения к нему и создания необходимых условий, лежащих в сфере корпоративной культуры и её основной составляющей - культуры безопасности. Этот вопрос заслуживает отдельного рассмотрения, что будет сделано далее в настоящем разделе.
Использование информации, относящейся только к государственному источнику, позволяет реализовать лишь традиционную ретроактивную стратегию обеспечения безопасности, не обладающую требуемой эффективностью в современных условиях, с отдельными элементами проактивной стратегии, опирающейся на ограниченные источники первичной информации.
Источники информации авиапредприятия
Материалы внутренних служебных расследований - источник углублённых знаний о событиях, представляющих значительную угрозу БП, но не относящихся по классификации к АП и инцидентам (например, повторные отказы и неисправности авиационной техники и др.). Для определения причин таких событий и разработки профилактических мер целесообразно проведение расследования внутренней комиссией самого авиапредприятия. Это усиливает компетентность получаемого заключения, способствует технической и технологической дисциплине и информированности персонала вследствие издания соответствующего приказа или распоряжения.
Материалы объективного контроля качества полёта и состояния АТ в полёте - бесценный источник информации о технике пилотирования и соблюдении технологии работы экипажа ВС в полёте, отказах и неисправностях авиационной техники, её техническом состоянии, признанный в настоящее время во всей мировой авиационной практике и рекомендованный ICAO в качестве одного из наиболее эффективных средств предотвращения АП, главного источника данных в СУБП. Этот источник заслуживает отдельного рассмотрения, что будет сделано в следующем разделе учебника.
Материалы инспекторского контроля и аудита качества - этот источник наполняется в результате деятельности собственной инспекции по БП и аудиторов системы менеджмента качества авиапредприятия. Это важный элемент СУБП, осуществляющий непрерывный и периодический контроль деятельности в сфере обеспечения БП и оценку её качества.
Материалы субъективного контроля качества полёта - эта информация представлена заключениями о качестве полёта проверяющих, инструкторов или наблюдателей (по программе LOSA, которая будет рассмотрена далее). Достоинствами этого вида информации являются:
возможность получения её в случаях, когда затруднено или невозможно использование технических средств объективного контроля (например, на этапах подготовки полёта и при выполнении послеполётных операций), оперативность получения экспертного заключения, способность выявления не только отрицательных данных (ошибки, нарушения, отклонения), но и положительных (новый передовой опыт действий в реальных ситуациях полёта). Недостатками являются: субъективность контроля, обусловленная зависимостью сделанной оценки от опыта и практики контролирующего лица, а также негативное психологическое воздействие на экипаж присутствия этого лица в пилотской кабине (что само по себе является фактором угрозы БП).
Материалы субъективного контроля состояния АТ в полёте - данные о работоспособности авиационной техники по результатам наблюдения экипажа ВС в полёте, как правило, регистрируемые в бортжурнале или сообщаемые устно техническому персоналу после окончания полёта. Эти данные ограничены возможностями реализации такого субъективного контроля (технические знания и опыт экипажа, используемые средства контроля и т.д.).
Материалы субъективного контроля состояния АТ на земле - получаются в процессе технического обслуживания (осмотра, контроля состояния и диагностики неисправностей) авиационной техники. Очевидно, что чем более развиты средства объективного контроля состояния АТ в полёте, тем меньше потребность в данных субъективного контроля, больше пригодность ВС к реализации стратегии его обслуживания по техническому состоянию.
Результаты технического контроля качества ТОиР - эти данные получаются при осуществлении технического контроля качества выполненных работ по ТОиР. При соответствующей организации накопления и систематизации эти данные могут послужить полезными дополнениями к информации в СУБП организации по ТОиР.
Сведения из добровольных сообщений о БП - как и в случае с государственными источниками информации о БП, может стать дополнительным источником информации в СУБП, обладающим большим потенциалом информативности.
Обобщённая информация, полученная на основе анализа и обработки вышеперечисленных первичных источников и представленная в виде результатов контроля и оценки факторов риска, аналитических сведений по оценке состояния БП и мониторинга состояния БП в авиапредприятии, составляет основу информационного обеспечения процессов управления БП.
Система добровольных сообщений о БП
Для своевременного выявления особых ситуаций, условий и причин их возникновения, угроз безопасности в соответствии с рекомендациями ICAO необходимо активное использование не только данных обязательных донесений персонала, но и внедрение программы добровольных сообщений о таких случаях, снижающих уровень БП.
Активный интерес мировой авиационной практики к программе добровольных сообщений наблюдается уже около трёх десятилетий. Необходимо отметить, что в ряде стран (США, Австралии, Великобритании, Канаде, Новой Зеландии, Германии и др.) статус программ добровольных сообщений определен официально, с государственным финансированием и руководством на уровне федеральных авиационных администраций.
Руководящие принципы этих программ:
1) добровольное участие;
2) защита анонимности;
3) освобождение от наказаний.
Основным препятствием на пути эффективности внедрения программы добровольных сообщений по БП в авиационных организациях является несовершенство корпоративной культуры. Внедрение программы добровольных сообщений требует изменения авиационного общественного сознания и взглядов на проблему оптимизации информационного процесса в системе БП (формирование культуры безопасности и создание некарательной среды для деятельности системы добровольных сообщений), создание и поддержание структур, обеспечивающих сбор данных по случаям опасных ситуаций их анализ и оперативное информирование персонала, от
деятельности которого зависит безопасность.
Как следует из изложенного, основным источником и обладателем оперативной первичной информации различных видов является авиапредприятие. От доступности и эффективности использования этой информации во многом зависит эффективность СУБП.
Стратегия, принимаемая той или иной организацией для целей СУБП, отражает её корпоративную культуру безопасности и может варьироваться от чисто ретроактивной, реагирующей только на происшествия, до стратегий, отличающихся высокой степенью упреждения в поиске решений проблем безопасности.
Проактивная стратегия обеспечения безопасности предполагает активный сбор информации из различных источников, которая могла бы указать на возникающие проблемы в сфере безопасности и обеспечить возможность свести риск происшествий к минимуму путем выявления уязвимых мест, прежде чем они дадут сбой, и принятия необходимых мер по уменьшению этих рисков.
Соответственно они активно выявляют системные небезопасные условия, используя такой инструментарий, как:
а) системы представления данных об опасных факторах и инцидентах, способствующие выявлению скрытых небезопасных условий;
б) обследование состояния безопасности полетов для получения информации и замечаний от персонала “переднего края ” в отношении неудовлетворительных областей и условий, которые могут способствовать возникновению происшествия;
в) анализ данных бортовых самописцев для выявления эксплуатационных нарушений и подтверждения нормальных эксплуатационных правил;
г) оперативные инспекции или проверки всех аспектов производства полетов для выявления уязвимых мест до того, как авиационные происшествия, инциденты или незначительные события в сфере безопасности подтвердят наличие какой-либо проблемы и т.д.
К современным особенностям системы сбора информации о состоянии БП (информационного обеспечения процессов управления БП) следует отнести существенное расширение информационных потоков за счёт сбора данных для постоянного мониторинга обычных полётов, не содержащих событий, требующих обязательного расследования со стороны государства.
Используя графическую интерпретацию соотношения негативных событий, упорядоченных по степени опасности и частоте повторяемости, известную как пирамида негативных событий по «Правилу 1:10:30:600» [65] (рис. 3), дополним её неким основанием для «Прочих негативных событий», не относящихся к основным группам событий - «Инциденты - Серьёзные инциденты - Аварии - Катастрофы».
Рис. 3. Пирамида негативных событий
Если принять, что все из контролируемых негативных событий (катастрофы, аварии, серьёзные авиационные инциденты, авиационные инциденты и другие негативные события, определённые принятой классификацией, на некотором ограниченном интервале времени наблюдения (например, месяц или год) равномерно размещены в ограниченном объёме пирамиды (т.е имеют одинаковую удельную плотность на единицу объёма пирамиды) и порядок их размещения по высоте пирамиды определён по уменьшению степени опасности (тяжести) последствий, то пирамида будет разделена на части с возрастающими сверху-вниз объёмами в соответствии с ростом количества негативных событий соответствующей группы.
Основной задачей обеспечения БП является предотвращение АП (катастроф и аварий). Но поскольку авиационные инциденты (серьёзные инциденты и инциденты) являются предвестниками (как их ранее называли - предпосылками) авиационных происшествий, давно в мире сложилась практика обязательного расследования причин этих событий государством.
Вместе с тем, на практике имеется большой нижележащий пласт событий, которые можно рассматривать как предвестники (предпосылки) для авиационных инцидентов. Это события, связанные с отклонениями в действиях авиационного персонала и работе авиационной техники, которые согласно принятой классификации по своим последствиям не отнесены к указанным основным группам (на рис. 3 - «Прочие негативные события»). Указанные менее существенные случаи угрозы безопасности могут быть предвестниками более опасных негативных событий: согласно Руководству ICAO, «хотя крупные катастрофы являются редкими событиями, вместе с тем авиационные происшествия с менее катастрофическими последствиями, а также самые разнообразные инциденты (в широком смысле) происходят достаточно часто. Указанные менее существенные случаи угрозы безопасности могут быть предвестниками скрытых проблем с обеспечением БП. Игнорирование таких скрытых источников угрозы безопасности может способствовать увеличению числа более серьезных происшествий».
Повторяемость этих событий неизмеримо выше всех других, что делает информацию о них весьма привлекательной для использования статистических оценок.
Сбор и использование сведений о событиях, относящихся к нижнему уровню пирамиды, должен осуществляться авиапредприятиями. Это «золотой» запас системы управления БП авиапредприятия, составляющий, по некоторым оценкам, порядка 50% полезной информации. Поэтому в последние годы в мире наблюдается тенденция следования многолетнему опыту СССР, а затем России по использованию объективной полётной информации от бортовых систем для оперативного эксплуатационного контроля работы экипажей ВС и авиационной техники.
Применяемые программы мониторинга полётных данных являются эффективным средством активной идентификации потенциальных опасностей.
Наличие корреляции по частоте повторяемости между авиационными происшествиями и сходными по причинным факторам серьезными авиационными инцидентами и другими опасными событиями более низкого уровня опасности (правило 1:10:30:600) позволяет предположить, что при оценке уровня риска могут быть достаточно эффективно использованы показатели, основанные на измерении частоты повторяемости инцидентов и других опасных событий. Это положение особенно актуально для «локальных» оценок уровней риска в системах управления безопасностью полётов на нижних уровнях структурной иерархии авиационной транспортной системы, т. е. непосредственно в предприятиях и службах.
Показатели, основанные на опасных событиях, эффективны лишь в той мере, в какой эффективны системы представления данных или мониторинга, предназначенных для регистрации и отслеживания таких событий, а также на эффективности действий по их профилактике в рамках соответствующих систем управления безопасностью полётов. Положительная динамика уменьшения частоты опасных случаев во всех звеньях системы является залогом уменьшения уровня риска для системы в целом.
В связи с изложенным, в качестве одной из ключевых целей обеспечения БП в современных условиях следует рассматривать создание жизнеспособной иерархической системы управ-
ления безопасностью полётов и достижение приемлемых текущих показателей уровня риска во всех её звеньях на основе непрерывного мониторинга результатов профилактики возникающих опасных событий. При этом государственный полномочный орган должен взять на себя функции по общему методическому обеспечению процессов управления безопасностью полётов, контролю выбора и соблюдения приемлемых уровней риска в рамках государственного надзора за деятельностью авиационных предприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по управлению безопасностью полётов. Doc 9859AN/474. - 2-е изд. ИКАО, 2009.
2. Государственная программа обеспечения безопасности полётов воздушных судов гражданской авиации РФ: Распоряжение Правительства РФ от 6 мая 2008 г., № 641-р.
3. Поправки к международным стандартам и рекомендуемой практике Конвенции о международной ГА № 10, 33, 47 (Приняты Советом ИКАО 2 марта 2009 года, вступили в силу 19.11.09, начало применения 18.11.10).
4. Прозоров С.Е. Безопасность полётов. Пособие по изучению дисциплины (в иллюстрациях). - М.: МГТУ ГА,
2008.
DATAWARE FOR SMS
Prozorov S.E., Enikeev R.V.
The article presents review of the main sources of information to ensure safety management system (SMS) work of airlines and features of their usage.
Key words: flight safety, SMS chart, types and sources of information, voluntary reporting, pyramid of adverse events.
Сведения об авторе
Прозоров Сергей Евгеньевич, 1941 г.р., окончил КИИГА (1965), кандидат технических наук, профессор кафедры безопасности полётов и жизнедеятельности МГТУ ГА, автор более 90 научных работ, область научных интересов - безопасность полётов.
Еникеев Руслан Валериевич, 1986 г.р., окончил МГТУ ГА (2009), аспирант МГТУ ГА, аудитор отдела обеспечения качества ООО «С 7 ИНЖИНИРИНГ», область научных интересов - вопросы обеспечения безопасности полетов и авиационной безопасности.
