CC BY
47
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЭОЗИНОПЕНИИ Б ОЦЕНКЕ ГЕНЕЗА И ТЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ
А. А. Савицкий1-2, В. А. Руднов12
THE INFORMATIONAL VALUE ОГ EOSINOPENIA IN EVALUATING THE GENESIS AND COURSE ОГ A SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE
A. A. Savitsky1,2, V. A. Rudnov1-2
1 Уральский государственны ¡j медицински ii у ни верситст, 2Медииинское объединение «Новая больница», г. Екатеринбург
Развитие критических состояний сон|Х)вождастся снижением числа .эозинофилов в периферической крови. В этой связи появилось предположение, что эозинопения может расцениваться в качестве диагностического маркёра сепсиса. Целы определить возможность [рассмотрения определённого уровня эозинофилов при развитии синдрома системной воспалительной реакции (СВР) в качестве биомаркера сепсиса. Методы. В исследование включено 143 пациента с критериями СВР, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии. Согласно клинико-лабораторным признакам сформированы группа больных сепсисом и две группы с синдромом СВР неинфекционного генеза - инсультом и инфарктом миокарда. Абсолютное количество эозинофилов (КЭ) и уровень С-реактивного белка измеряли в течение 1-2-хсуток и в динамике на 3-5-е сутки пребывания в ОРИТ. Результаты. 11а момент поступления среднее КЭ у пациентов с сепсисом составило 75 кл/мкл, при этом у выживших - 100 кл/мкл, умерших - 50 кл/мкл. При контрольном исследовании на 3-5-е сутки происходил значительный рост КЭ у выживших пациентов, в то время как среди умерших КЭ существенно не изменялось. ROC-анализ показал, что на высокий риск смерти указывает КЭ < 220 кл/мкл (AUC - 0.828. чувствительность 100%, специфичность 61,5%) при поступлении. В динамике на 3-5-е сутки от момента поступления риск неблагоприятного прогноза наблюдался при снижении КЭ< 120 кл/мкл (AUC - 0,911, чувствительность 92.31%, специфичность 69,23%). При КЭна 1-2-е сутки < 220 кл/мкл отношение шансов (ОШ) смерти у больных сепсисом составляет 21, а в динамике при КЭ на 3-5-е сутки < 120 кл/мкл ОШ достигает 27. Заключение. Снижение КЭ менее 80 кл/мкл указывает на инфекционную природу СВР. КЭ при сепсисе коррелирует с тяжестью состояния и риском развития неблагоприятного исхода.
Ключевые слова: эозинопения, маркер, сепсис, прогноз исхода.
The development of critical conditions is accompanied by lower peripheral blood eosinophil levels. In this connection, it is suggested that eosinopenia may be regarded as a diagnostic marker of sepsis. Objective: to determine whether the definite level of eosinophils may be considered as a biomarker of sepsis when the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) develops. Methods. The investigation enrolled 143 intensive care unit (ICU) patients meeting the SIRS criteria. According to clinical and laboratory signs, the patients were assigned to a group of sepsis and two groups of non-infectious SIRS (stroke and myocardial infarction). Absolute eosinophil counts (EC) and C-rcactivc protein levels were measured during 1-2 days and over time on days 3-5 of ICU stay. Results. At admission, the mean EC was 75 cells/pl in patients with sepsis, 100 cells/pl in survivors, and 50 eel Is/pi in died persons. On days 3-5, control examination showed a considerable rise in EC in the survivors and no substantial change in EC in the deceased. ROC analysis demonstrated thai the admission EC of < 220 cells/ pi (AUC ~ 0.828; sensitivity, 100%; specificity, 61.5%) were indicative of a high death risk. On days 3-5 after admission, the risk of unfavorable prognosis was observed with a decrease in CE < 120 cclls/pl (AUC - 0.911; sensitivity, 92.31%; specificity, 69.23%). With CE of < 220 cells/pl on days 1-2, the odds ratio (OR) for death was 21 in patients with sepsis and. over time, with CE of < 120 cells/pl on days 3-5, OR was as high as 27. Conclusion. The reduction of CE to less than 80 cells/pl is suggestive of the infection pattern of SIRS. CE in sepsis correlates with its severity and the risk for a poor outcome.
Key rro/v/s: eosinopenia. marker, sepsis, prognosis of outcome.
Сепсис является одной из наиболее распространённых причин летальности в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) |2|.
Известно, что изменения, возникающие в организме приданном патологическом процессе, носят практически глобальный характер. Запущенный каскад гуморальных и клеточных реакций реализуется в виде системного воспаления и сопровождается отклонением от нормальных значений многих функциональных характеристик, реiyля-торных белков и форменных элементов крови [ 16 ].
Иеспецифичиость синдрома системной воспалительной реакции (СВР) создаёт заметные трудности в постановке диагноза сепсиса и может влиять на время начала адекватной терапии [23» 241. В этой связи крайне важным, в том числе и определяющим лечебную тактику, является проведение дифференциальной диагностики её природы: инфекционная или неинфекционная |37|. Используемая с этой целью стандартная микробиологическая диагностика требует не менее 48 ч, а в большинстве случаев и более длительного срока. Кроме того, на её результаты могут влиять предшествующая антибактериальная терапия, трудности или дефекты забора биологического материала. Нередко у пациентов, требующих длительного пребывания в О РИТ при использовании инва-зивных методов органно-систсмной поддержки, возникают проблемы, связанные с клинической интерпретацией выделенною микроорганизма - разделением процессов инфекции и колонизации. Ранняя диагностика сепсиса, до получения резул ьтато в ми кробиологи чес кого исследовал ия, способствует своевременному началу целенаправленной терапии и снижению смертности |45].
Но этой причине в клинической практике для ранней диагностики сепсиса стали использовать определение в различных биологических средах ряда биомаркёров, под которыми понимают отдельные молекулярные субстанции, указывающие на развитие патологического процесса и характеризующие его тяжесть |27|.
К «идеальному» биомаркёру сепсиса предъявлены следующие требования: высокая чувствительность и специфичность; доступность для практики; быстрое получение результата; высокая воспроизводимость; корреляция с тяжестью состояния и исходом; совпадение динамики содержания с клинической реакцией на проводимую терапию [28].
К настоящему времени в качестве биомаркёров сепсиса в экспериментальных условиях и в клинике рассмотрено около двухсот различных эндогенных субстанций [341. из которых наиболее подробно - ирокальцитонпн (ПКТ) [9, 19, 44]. С-реактивный белок (СРВ) [26,32]. проадреиоме-дуллии [7], TREM-1 [14]t TNF [31, 35], ИЛ-6[10], ИЛ-8 [42], LPS-binding protein [12], эндотоксин
(211. А в самое последнее время появились аргументы в пользу целесообразности определения 5Т-фрагмента вСО-14 рецептора моноцитов, названного прссспсином [И, 40]. Однако, согласно позиции экспертов, ни один из них на сегодняшний день не может претендовать на роль общепризнанною биомаркёра сепсиса |8]. Среди проблемных моментов у отдельных из них отмечают недостаточно высокую чувствительность и специфичность (менее 90%), ограниченное количество клинических наблюдений или их труд недоступность для клинической практики.
Снижение числа циркулирующих эозино-фильных лейкоцитов при острой инфекции впервые было описано в 1893г.^ ¿арреп: [46]. Некоторые авторы считают, что нормальное количество эозинофилов (КЭ) в периферической крови составляет 150-400 клеток в мкл 113]. Таким образом, делать заключение об эозинопении (ЭП) можно тогда, когда абсолютное значение эозинофилов в периферической крови снижается менее 150 клеток в мкл. Идея использовать число эозинофилов в качестве диагностического показателя, уточняющего природу СВР, принадлежит К. АЫсП и его коллегам, которые показали, что ЭП могла бы быть использована в качестве диагностического критерия сепсиса |1]. Данное исследование, подкупающее своей доступностью. побудило клиницистов к его продолжению ]17, 18, 36. 39]. Однако по результатам анализа выполненных работ выводы их авторов оказались неоднозначными. Некоторые специалисты вообще ставят иод сомнение способность различать инфекционный процесс по величине ЭП [33,38,41].
Кроме того, отсутствуют данные по сравнению степени развития ЭП у пациентов с соматической патологией, демонстрирующих развитие СВР в ответ на тканевое повреждение неинфекционного генеза. и больных сепсисом. Не определена роль и динамического контроля КЭ в процессе интенсивной терапии как прогностического маркёра и показателя тяжести состояния у критически больных.
Цель исследования: определение информативной ценности КЭ при развитии синдрома СВР в качестве биомаркёра сепсиса и показателя, отражающего тяжесть состояния и прогноз исхода патологического процесса.
Материалы и методы
Проведено про- и ретроспективное исследование с использованием специальных информационно-регистрационных карт. Обследованы 143 пациента, госпитализированных в ОРИ'Г МО «Новая больница» г. Екатеринбурга с формированием следующих групп: исследуемой (пациенты с вне-больничной пневмонией, осложнённой сепсисом)
и двух контрольных групп (пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения - ОНМК и острым инфарктом миокарда - О ИМ).
Критерии включения: возраст старше 18 лет; подтверждённый диагноз OIIMK, ОИМ. внеболь-ничной пневмонии, осложнённой сепсисом; наличие не менее двух критериев СВР у пациентов с ОИМК и ОИМ.'
Критерии исключения: длительность пребы-вания в О РИТ менее суток; беременность и лактация.
Диагноз внебольничной пневмонии устанавливали на основании клнпнко-лабораторных, рентгенологических и микробиологических исследований: о развитии сепсиса судили согласно критериям ÄCCP/SCCM, 1992 г. |6]. Диагноз ОНМК формулировали но клиническим данным и результатам магнитно-резонансной томографии. Диагностику ОИМ осуществляли по сочетанию клинических данных, результатов лабораторных (маркёры ОИМ - Troponin Т, КФК. МВ-КФК) и инструментальных исследований (ЭКГ, эхокар-диографии. коронароангиографии ).
Каждую из групп в зависимости от исхода разделили на подгруппы выживших и умерших.
Общую тяжесть состоя пия определяли но шкале АРАСНЕ-11122], а наличие и тяжесть органной дисфункции - но шкале SOFA [43]. Абсолютное КЭ измеряли в течение 1-2-х суток и в динамике на 3-5-е сутки пребывания в ОРИ'Г гематологическим анализатором «Репira АВХ-60» (АВХ. Франция). Уровень СРВ крови у пациентов с сепсисом в течение 1-2-х суток и в динамике на 3-5-е сутки пребывания в ОРИТ исследовали с помощью биохимическою анализатора «Integra 400 • » (Hoffmann La Roche, Швейцария). Для всех категорий пациентов определяли 28-суточную летальность от любых причин.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Med Cale* 12-й версии. Результаты приведены в виде медианы (Me), нижнею (Q,-) и верхнего (Q-.) квартилей. Для сравнения коли-
чественных показателей двух выборок применяли непараметрический критерий Манна - Уитни (U-тест). Для сравнения качественных показателей двух выборок нснользоваш критерий у;, при необходимости применяли поправку Йетса и точный критерий Фишера. Для сравнения нескольких групп больных использовали ранговый анализ вариаций по тесту Крускала - Уолиса с критерием Данна Для сравнения количественных показателей одной выборки в динамике применяли нспа-раметричсский критерий Уилкоксона, для оценки прогностической значимости КЭ и уровня СРВ -ROC-анализ. При проведении ROC-анализа рассчитывали площадь иод ROC-кривой с указанием 95% - ного д овс pi пел ьного и нте рвал а (9 5% Д И ), по-рога отсечения, чувствительности и специфичности с указанием 95% ДИ. Для определения шансов риска смерти при ЭП использовали показатель отношения шансов (ОШ) с указанием 95% ДИ. Для создания кривых выживаемости (времени до наступления события) использовали метод Каплана - Мейсра Корреляционный анализ взаимосвязи показателей проводили с использованием коэффициента корреляции Снирмена (г). Статистически значимыми считаш различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Реализацию поставленной цели исследования проводили с позиций определения соответствия избранного критерия ЭП требованиям к «идеальному» биомаркёру сепсиса.
Диагностика прщюды СВР. При сравнении исходных характеристик пациентов с сепсисом, ОНМК и ОИМ не получили статистических различий но таким показателям, как возраст, иол, общая тяжесть состояния но шкале APAC1IE-1I, тяжесть органной дисфункции но шкале SOБ\. Во всех случаях присутствовал синдром СВР в сочетании с орган но-систсм ной недостаточностью той или иной степени выраженности. Отражением сравнимой тяжести состояния при поступлении в ОРИТ служила и сопоставимая летальность (табл. 1).
Таблица 1
Исходная характеристика пациентов
Показатель Сепсис (я - 40) ОНМК (n - 59) ОИМ (и ■ 44) P
Возрастает 74 (53.S1) 71 (5S,S0) 75 (63,SO) 0,454
Мужской пол, я (%) IS (45) 23 (3S,9S) 24 (54,55) 0,39 IS
APACHE И, балл 16(12,24) 13 (12,25) 14(7,IS) 0,062
SOFA, балл 5(2,S) 5(2,S) 3(0,7) 0,152
Количество эозинофипов, клЛлл 75(0, ISO) 120 (S2, 160) 130 (97,222) ptm o,oos, p, - 0,044, РГ 0,13
Летальность, п (%) 20 (50) 35 (59,32) 23 (52,27) 0,7355
Примечание: Данные представлены в виде Me (Q,.: Q..):pf- при сравнении группы пациентов с сепсисом и ОИМ, р2 - при сравнении группы пациентов с сепсисом и OIIMK:/»,- при сравнении группы пациентов с ОИМК п ОИМ.
Вместе е тем установлено, что на момент поступления в стационар среднее КЭ у пациентов с сепсисом составляло 75 кл/мкл и оказалось статистически значимо ниже. чем у пациентов с OI1MK и ОИМ (табл. 1).
При проведении ROC-анализас расчетом чувствительности и специфичности программа в качестве оптимальной диагностической точки разделения (cul off) с высоким уровнем достоверности определила значение менее 80 кл/мкл. Площадь под ROC-кривой (AUС) составила 0,939 (95% ДИ 0,870-0,978), чувствительность - 80,8% (95% ДИ 60,6-93,4). а специфичность - 95.6% (95% ДИ 87,6-99,0), р < 0,0001 (рис 1).
Эозинофилы
□ При поступлении ОВдимдмме H
»
О 20 40 60 80 100
Специфичность. %
Рис. 1. ROC-кривая (отангл. Receiver Operating Characteristic curve, кривая зависимости количества верно классифицированных положительных примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров). Информативная ценность КЭ в определении генезаСВР
Таким образом, КЭ ниже 80 кл/мкл может с приемлемой долей вероятности быть расценено в качестве маркёра синдрома СВР, связанного с инфекцией. Результаты нашего исследования подтверждают имеющиеся в литературе сведения о возможности развития ЭН при различных критических состояниях |20, 25. 29. 30J. Вместе с тем они показывают, что ее наибольшая выраженность и скорость развития наблюдаются при тяжёлых бактериальных инфекциях, в частности при пневмонии, осложнённой сепсисом. По-видимому, это связано с активным участием юзинофилов в реализации реакции системного воспаления инфекционной природы 13—5. 15].
При динамическом исследовании на 3-5-е сутки на фоне проводимой интенсивной терапии КЭ в группах лиц с сепсисом увеличивалось, в то время как при ОИМК и ОИМ не изменялось (рис. 2). Однако различие в КЭ между группами на данном этапе терялось. Эта динамика в общей популяции
Сепсис ОНМК ОИМ
Рис. 2. Динамика КЭу пациентов с СВР различного генеза.
Примечание. Вершина столбцов - Ме, нижний хвост - ()Г|. верхний хвост - О,.: * - р< 0,05 при различии показателей между группами; # - р < 0.05 при различии показателей и группе но сравнению с первыми сутками
была связана со значимым ростом КЭ у выживших пациентов, в то время как среди умерших - существенно не изменялось. Но этой причине отличить инфекционный генез СВР от неинфекционного по КЭ на фоне уже проводимого лечения не представляется возможным.
Взаимосвязь Э11 с тяжесть ю гостаяния и исходом пациентов с сепсисан. С клинических позиций представлялось также важным определение взаимосвязи КЭ с тяжестью состояния и органной дисфункции. При проведении корреляционного анализа между КЭ, индексами тяжести состояния, характеристиками синдрома СВР и рядом других клинических и биохимических параметров, а также в сопоставлении с информационной значимостью с СРВ обнаружили следующие закономерности (табл. 2).
Во-первых, установлена принципиальная схожесть характера корреляционных взаимосвязей КЭ и СРВ с рядом важных гомеостатических показателей. Отрицательная взаимосвязь между КЭ и содержанием СРВ как маркёра системного воспаления показала, что изменение КЭ может также отражать направленность СВР. Это же заключение I юдт вер ждало суп ;ествов ан ие ко ррел я ни он н ы х взаимоотношений и с её составляющими - температурой тела и ЧСС.
Снижение КЭ ассоциировалось с тяжестью общего состояния и полиорганной дисфункцией, потребностью в искусственной вентиляции лёгких и длительностью проведения респираторной поддержки.
В целом отмеченные факты, демонстрирующие взаимосвязь между выраженностью СВР, степенью органно-системной дисфункции и КЭ, позволяют рассматривать их количественное значение в качестве критерия, отражающего тяжесть состояния пациента с сепсисом.
Таблица 2
Взаимосвязь КЭ с тяжестью состояния и органной дисфункцией у пациентов е сепсисом
Параметры КЭ, кл/мкл СРБ, мг/л
Speaiman(r) Р Speaiman(r) Р
Длительность в ОРИТ, сутки -0,159 0,439 -0,044 0,S29
Потребность вИВЛ -0,561 0,003 0,426 0,03
Продолжительность ИВЛ, сутки -0,542 0,004 0,417 0,034
APACHE II, балл -0,521 0,003 0,739 <0,0001
SOFA балл -0,631 0,001 0,565 0,003
Количество лейкоцит ов, *10f& -0,347 0,0S3 0,414 0,035
Температура тела, "С -0,494 0,006 0,607 0,001
ЧСС,в мин -0,581 0,002 0,627 0,001
ЧД, »мин -0,29 0,16 0,466 0,019
АД , ммрт. ст. 0,551 0,004 -0,327 0,111
Количество тромбоцитов, тыс /л 0,357 0,095 -0,523 0,01
Креатинин, мкмоль/л -0,199 0,415 0,395 0,094
PaO^/FiO., мм рг. ст. 0,667 0,001 -0,294 0,174
Глазго, балл 0,537 0,007 -0,543 0,006
Примечание: Ра()2/РЮ, - коэффициент оксигенации.
При анализе результатов исследования выявили достоверное различие в КЭ у пациентов с сепсисом в зависимости от исхода. Так» па 1-2-е сутки от момента поступления среднее КЭ среди выживших пациентов составило 100 кл/мкл, а среди умерших - 50 кл/мкл. У больных с ОНМК и ОИМ различия в КЭ между выжившими и умершими не отличались. Динамика КЭ в зависимости от исхода при сепсисе. ОПМК и ОИМ представлена в табл.3.
Динамика КЭ в за
Наиболее демонстративным прирост КЭ выглядел у больных сепсисом, ответивших на проводимую терапию. - со 100 до 240 мкл/мл (р - 0.0003). Однако на 3-5-е сутки пребывания в ОРИ'Г при всех изучаемых нозологиях различия в КЭ между выжившими и умершими уже носили статистически значимый характер за счет увеличения у пациентов с позитивным п|югнозом - со 120 до 150 кл/мкл при ОНМК и со 145 до 195 кл/мкл при ОИМ (табл. 3).
Таблица 3
•нмостн от исхода
Группы КЭ, 1-2-е сутки, кл/мкл КЭ, 3-5-е сутки, кл/мкл
выжившие умершие Р выжившие умершие Р
Сепсис (П - 40) 100(0,267) 50(0,172) 0,006 240 (165,425) 70(0,135) 0,0004
ОНМК (я - 59) 120 (SO,ISO) 115 (S2,150) 0,74 150 (110,220) 90 (55,120) 0,001
ОИМ С» - 44) 145 (110,220) 120 (S2,120) 0,60 195 (140,250) 120 (S2,220) 0,017
Примечание. Данные представлены в виде Ме (() ..,: -)■
Необходимо подчеркнуть, что при сепсисе, в отличие от пациентов с ОНМК и ОИМ. различие в КЭ между пациентами с благоприятным и неблагоприятным исходом регистрировалось уже с мом с« 1та гос 11 и тал изации.
Изменение уровня СРВ при сепсисе носило более медленный характер и в первые двое суток интенсивной терапии не указываю на прогноз исхода болезни, в то время как дальнейшая динамика его содержания в крови к 3-5-м суткам терапии совпадала с характером течения болезни и её конечным исходом. Наблюдались снижение уровня со 168 до 125 мг/л (р - 0.017) у выживших и на-
растание со 188 до 265 мг/л (р - 0.0001) у погибших впоследствии пациентов. Это обстоятельство логично связывать с большей торпидиостью СРВ как биомаркёра, поскольку необходимо время для индукции и реализации процесса его синтеза. Эозииофилы же более мобильны и обладают высокой способностью к миграции в тканях.
С помощью R ОС-анализа и расчёта чувствительности и специфичности предприняли попытку установить конкретноезначение КЭ, указывающее на высокий риск развитая неблагоприятного исхода у пациентов с сепсисом на 1-2-е и 3-5-е сутки (табл.4).
Информационная ценность КЭ в оценке исхода заболевания
Таблица 4
Сутки Группа AUC (95% ДИ) Cut off (EOS клАпл) Чувствительность, % (95% ДИ) Специфичность, % (95% ДИ) P
1-2-с Сепсис 0.S2S (0,630-0,946) <220 100 (75,1-100) 61,5 (31,6-S6,0) 0,0001
ОНМК 0,531 (0,365-0,692) <150 7S,3 (56,3-92,5) 37,5 (15,3-64,5) 0,743
ОИМ 0,555 (0,360-0,73S) <190 S5,7 (57,2-97,S) 35,7 (12,9-64,S) 0,6136
3-5-е Сепсис 0,911 (0,733-0,9S6) <120 92,31 (64,0-99,S) 69,23 (3S,6-90,9) <0,0001
ОНМК 0,S14 (0,657-0,920) <140 91,30 (72,0-9S,9) 6S,75 (41,3-39,0) <0,0001
ОИМ 0,752 (0,55S-0,893) <90 92,S6 (66,1-99,S) 46,67 (21,3-73,4) 0,0052
Примечание: AU С - от англ. Area under the ROC' curvo (площадь под ROC-кривой): 95% ДИ -95%-ный доверительный интервал: eut olï- порог отсечения; EOS- эозинофилы.
При этом обнаружено, что статистически значимое разграничение между умершими и выжившими через cut off на всех сроках наблюдения имело место лишь у септических больных. У пациентов с ОИМ и ОИМК значимое различие устанавливалось только па 3-5-е сутки пребывания в ОРИТ. Таким образом, принципиальным моментом является то, что количественное значение cutoff зависело от нозологии и времени от развития критического состояния. Так, при сепсисе её величина у погибших больных снижалась к 3-м суткам с 220 до 120 кл/мкл (табл. 4, рис. 3).
При сопоставлении с СРВ у септических больных сбалансированность КЭ но чувствительности и специфичности выглядит более заметной. Так, при поступлении для cut off СРВ мг/л > 135 величина площади под ROC-кривой AUCсоставила только 0,604 (95% ДИ 0,394-0,788) и исключительно за счёт высокой чувствительности - 92,3% (95% ДИ 63,9-98,7). Специфичность же теста оказалась неприемлемо низкой - 38,5% (95% ДИ 14,0-68,4) (рис.4).
Зато в прогнозировании исхода сепсиса по уровню СРВ (cut off > 160 мг/л) на 3-5-е сутки от начала терапии информационная ценность с КЭ выравнивалась. AUC достигала 0,793 (95% ДИ 0.590-0.925), высокой чувствительности - 92,3%
Эозинофилы
0 40 60 100 Специфичность, %
(95% ДИ 63.9-98.7) и возросшей специфичности
- 69.2% (95% ДИ 38,6-90,7) (рис. 4).
Установив, что ЭН сопровождается повышенной легальностью при всех изученных критических состояниях - сепсисе, Ol IM К и ОИМ - посчитали целесообразным определить для каждого из них ОШ смерти. Сопоставление Olli позволяет понять степень риска гибели пациента в случае возникновения ЭН в зависимости от нозологии. Установлено, что ОШ риска смерти при ЭП повышались как при сепсисе, так и при острой сосудистой патологии - ОИМ и ОИМК. Между тем только при сепсисе уже в начальном периоде лечения феномен ЭП указывал на крайне высокий риск смерти (табл. 5).
К 28-м суткам в группе пациентов с сепсисом при КЭ < 120 кл/мкл летальность составила 87,5% (умерли 14 из 16 пациентов), в группе пациентов с КЭ > 120 кл/мкл летальность - 25% (умерли 6 из 24 пациентов), р ~ 0,0034. Медиана выживаемости при КЭ< 120 кл/мкл - 5,2 суток, при > 120 кл/мкл
- более чем 28 суток. Среди больных с ОИМК при КЭ < 140 кл/мкл летальность составила 80% (умерли 32 из 40 пациентов), в случае КЭ > 140 кл/мкл
- 15% (умерли 3 из 20 пациентов), р - 0,0001, медиана выживаемости при КЭ < 140 - 4.5 суток, при КЭ > 140 - более чем 28 суток. У больных с ОИМ
Рис.3. Сравнение Эозинофилы ROC-кривых. Сравне-
ние информативной ценности КЭ пациентов в прогнозе исхода при сепсисе. ОИМК и ОИМ (а - при поступлении; 6 - в динамике)
20 40 60 80 100
35
100
80
60
40
20
20 40 60 80 Специфичность. 100%
100
Рис. \. Сравнение 1ЮС-кривых, ('равнение информативной значимое! и КЭ и уровня СРБ в прогнозе исхода у пациентов с сепсисом (а -при поступлении: б - в динамике)
20 40 60 80 Специфичность. 100%
100
- Золинсхбилы
___С-реактиепыи белок
0111 риска смерти при развитии феномена ЭП
Таблица 5
Сутки Группы Количе ci в о эозинофилов ОШ (95% ДИ) Р
1-2-е Сепсис < 220 клАясл 21 (3,66-120,37) < 0,0001
ОНМК < 150 кл/мкл 4,0 (0,S2-19,42) 0,123
ОИМ < 190 кл/мкл 1,53 (0,32-7,44) 0,7
3-5-е Сепсис <120 кл/мкл 27 (2,56-2S4,70) 0,0013
ОНМК < 140 кл/мкл 7,22(1,17-110,42) 0,0039
ОИМ <90 кл/мкл 11,38 (1,87-196,50) 0,0173
Примечание: OUI - отношение шансов: 95% ДИ -95%-ный доверительный интервал.
при КЭ < 90 кл/мкл летальность составила 84.62% (умерли 11 из 13 пациентов), в случае КЭ > 90 кл/ мкл - 37.5% (умерли 12 из 32 пациентов), р - 0.0405. медиана выживаемости при КЭ<90 -4,1 суток, при КЭ > 90 - более чем 28 суток (рис. 5).
Доступность определения КЭ. Определение абсолютного КЭ общедоступно для клиник любого уровня, та к ка к ру тн и нос иссл сдова н не кл и н и1чес кого анализа крови включает измерение эозинофилов и не требует дополнительного взятия крови уболь-
а)
100
90
•О
к- 80
i 70
s 60
<0 50
s X 40
i 30
y со 20
N
10
б)
ного и использования дополнительного расходного материала для лаборатории, что экономически выгодно. Определение абсолютного КЭ может быть выполнено на гематологических анализаторах, которые измеряют лейкоциты в 5 субпопуляциях. Существует достаточно обширный спектр таких анализаторов. Несмотря на то что исследование абсолютного КЭ не исключает измерения других показателей, входящих в развернутый клинический анализ крови, стоимость данного анализа ниже, чем
в)
Эозинофилы
- <=120 кл\мкл
----- >120 кл'.мкл
Эозинофилы
- <=140 кл\мкл
----- >140 кл\мкл
Эозинофилы
- <=90 кл/мкл
----- >90 кл\мкл
10 15 20 Сутки
Рис. 5. Кривые Каплана - Майера 28-суточная выживаемость у пациентов трёх I руин в зависимости от КЭ (а - у пациентов с сепсисом, б - у пациентов с ОПМК в -у пациентов с ОПМ)
10 15 20 Сутки
измерение СРВ или II KT. Стоимость общею клинического анализа крови в нашей клинике без учёта трудозатрат составляет 35 руб., СРБ - 140 руб. и 11 KT - 1 580 руб. Прямое количественное определение СРБ и ПКТ нельзя отнести к рутинным анализам. для их выполнения требуются специальное оборудование и наборы реактивов.
/i/л»мя получения и воспроизводства результата. Время, необходимое для выполнения клинического анализа крови на современных гематологических анализаторах, составляет в среднем от 1 до 3 мин, что намного быстрее, чем при определении СРБ и ПКТ. Длительность получения результата по ним определяется используемой аппаратурой и может составлять от 30 до 60 мин.
Ограничения исследования. Считаем, что главным ограничением нашего исследования является оценка информационной ценности ЭП в узкой популяции пациентов с сепсисом, осложнившим течение пневмонии. Оно не включало больных с другими локализациями первичного инфекционного очага, в том числе и подвергнутых оперативному лечению.
Выводы
1. КЭ может служить дополнительным диагностическим маркёром, характеризующим природу СВР. Снижение КЭ менее 80 кл/мкл с высокой
долей вероятности указывает на инфекционный генез данного синдрома.
2. Выраженность ЭП ассоциируется с тяжестью общего состояния, органной дисфункции и upon юзом исхода заболевания при сепсисе.
3. При сепсисе. ОНМК и ОИМ динамика КЭ является отражением ответа на проводимую интенсивную терапию.
ДЛЯ КОРРЕСПО11ДН11ЦИИ:
Уральский государственный медицинский университет
620102. г. Екатеринбург, ул. Ясная, д. 28-29. Факс: 8 (343) 266-95-09.
Савицкий Артур Алексеевич
очный аепщмнт и ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии. Е-та И: а га isa v &та il.ru
Рудное Владимир Александрович
доктор медицинских паук, профессор, заведующий кафед/юй анестезиологии и реаниматологии.
главный анестезиолог -реаниматолог г. Екатеринбурга и УрФО.
Литература
1. Abidi K.. Khoudri I.. Be lay ac hi J. et a I. Eosinopenia isa reli-
able marker of sepsis on admission to medical intensive care units//Crit. Care. - 2008. - V>1.12. - P. R59.
2. Annane D.. Aegerter P. Jars Guincestre M. C. etai. Current
epidemiology of septic shock // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 168. - R 165-172.
3. Bass D. A Behavior of eosinophil leukocytes in acute inflam-
mation: II. Eosinophil dynamics during acute inflammation //J. Clin. Invest. - 1975. - Vol. 56. - P.870-879.
4. Bass D. A. Reproduction of the eosinopenia of acute infection
by passive transfer of a material obtained from inflammatory exudates // Infect Immun. - 1977. - Vol. 15, № 2. -R 410-416.
5. Bass D. A.. Gonwa T A.. Szejda R etal. Eosinopenia of acute
infection: production of eosinopenia bychemotactic factors of acute inflammation //J. Clin Invest. - 1980. - Vol. 65. -R 1265-1271.
6. Bone R. ('., Bilk R. A.. Cerra E B.etal. American College of
Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definition lor sepsis and organ failure and guidelines for the useof innovative the rapies in sepsis// Chest. - 1992. - Vol. 101. - P. 1644-1655.
7. Christ-Crain M.. Morgenthaler N.. Struck J. et al. Mid-re-
gional pro-adrenomedullin as a prognostic markerin sep-
sis: an observation study // Cru. Care. - 2005. - Vol. 9. -P. R816-R824.
8. Dcllinger R. P.. Levy M. M.. Rhodes A. et al. Surviving Sepsis
Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012// Crit. Care Med. - 2013. -Vol.41.Ms 2. - R 580-637.
9. Dormi R. M.. Polati E., Sette P. et al. Procalcitonin in the
diagnosis of inflammation in intensive care units // Clin. Biochem. - 2006. - Vol. 39. - R 1138-1143.
10. Du B.. Pan J.. Chen D. et al. Serum procalcitonin and IL-6 levels may help to differentiate systemic inflammatory response of infectious and non-infectious origin // Clin. Med. J. - 2003. - \b\. 11. - R 538-542.
11. Endo S.. Suzuki Y.. Takahashi G. et al. Usefulness of prese-psin in the diagnosis of sepsis in a multieenter prospective study //J. Infect. Chemother. - 2012. - Vol. 18, № 6. -P. 891-897.
12. Gaini S., Kold kj ae r O., Pede rsen C.etal. Procalcitonin, LPS-hinding protein, IL-6 and C-reactive protein in community-acquired infection and sepsis:a prospective study // Crit. Care. - 2006 - Vol. 10. - R R53.
13. Gartner L P.. Iliatt J. M. Color Textbook of Histology. -Columbus: The McGraw I fill Companies, 3th ed. - 2006 -592 p.
11. Gibot S.. Kolopp-Sada M., Bene M. et al. Plasma level TREM I: its diagnostic accurancy in patients with suspected sepsis // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 141. - P. 9-15.
15. Gil II., Magy N.. Mauny F. et al. Value of eosinopenia in inflammatory disorders: an «old» marker revisited // Rev: Med. Interne. - 2003. - Vol. 24. - R 131-435.
16. Gullo A.. Bianco N.. Berlot G. Management of severe sepsis and septic shock: challenges and recommendations // Cr it. Care Clin. - 2006. - Vol. 22. - R 489-501.
17. Ho K. M.. Towler S. C. A com prison of eosino|)enia and C-reactive protein as a marker of bloodstream infections in critically ill patients: a case com rol study //Anaesth. Intens. Care. - 2009. - \bl. 37. №• 3. - P. 450-456.
18. Holland M.. Alkhalil M.. Chandromouli S.etal. Eosinopenia as a marker of mortality and length of stay in patients admitted with exacerhat ions of chronic obstructive pulmonary disease//Respirology. - 2010. - \bl. 15. № 1. - R 165-167.
19.Jensen J„ Ileslet L.JensenT. Procalcitonin increase ¡nearly identification ofcrically ill patients at high risk of mortality // Crit. Care Mod. - 2006. - Vol. 34,№ 10. - R 2596-2602.
20. Khosla S. N.. Anand A. Singh U. et: al. Ilaematological profile of typhoid fever//Trop Doct. - 1995. - Vol. 25. -R 156-158.
21. Klein D., Monti G, Bottiroli S. et al. Clinical assessment does not predict endotoxemia in septic shock /'/' Crit. Care Med. - 2009. - \ol. 37. № 12. - R 462.
22. Knaus W. A. Draper F.. A.. Wagner D. R et al. APACHE 11: a severity of disease classification system // Crit. Care Med. -1985. - \bl. 13. - R 818-829.
23. Lever A.. Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis // BMJ. - 2007. - Vol. 335. - R 879-883.
21. Levy M. M.. Fink M. R. Marshall J. C. et al. SCCM/ES-ICM/ACCP/ATS/SIS 2001 International Sepsis Definitions Conference // Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 31. -P. 1250-1256.
25. LipkinW. I. Eosinophil counts in bacteremia//Arch. Intern. Med. - 1979. - \bl. 139. - P. 490-491.
26. Lobo S. M.. L>bo F. R.t Bota D R et al. (" reactive protein levels correlate with mortality and organ failure in critically ill patients // Chest. - 2003. - Vol. 123. - R 2043-2049.
27. Marshall J. ('., Reinhart K. Biomarkers of sepsis //Crit. Care Med. - 2009. - 37. - R 2290-2298.
28. Marshall J. C., Vincent J-L, Fink M. et al. Measurs. markers and mediators: toward a staging system for clinical sepsis. A report of the fifth Toronto sepsis round table // Ctril. Care Med. - 2003. - \bl. 31. №5. - P. 1560-1567.
29. Montesanti M, Testa G, Biagi C. et: al. Trend of circulating eosinophils in healthy children and children suffering from infectious diseases //' Minerva Pediatr. - 1997. - Vol. 49. -R 179-186.
30. Morgan J. F., Beeson R B. Experimental observations on the eosinopenia induced by acute infection // Br. J. Exp. Rithol. - 1971.-Vol.52.-P.214-220.
31. OberhotTer M„ Russwurm S„ Bredle D. et al. Discriminative power of inflamatory markers for prediction of tumor necrosis factor-alfa and interleukin-6 in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome (SIRS) or sepsis at arbitaiy time |x>ints // Intens. Care Mid. - 2000. -
Vol. 26. - P. 170-174.
32. Riran Y., Yablecoviteh D.. Choshen (i.et al. ( reactive protein velocity to distinguish febril bacterial from non-bacterial febrile illnesses in emergency department /'/' Crit. Care. -2009.-Vol. 13.-P. R50.
33. Perelló R.. Miró O.. Miró J. M. etal. Role of the eosinophil count in discriminating the severity of community-acquired pneumonia in HIV-infected patients // Crit. Care. - 2008.
- \bl. 12. - R 425.
34. Pierrakos C\. Vincent J.-L Sepsis biomarkers: a review // Crit. Care. - 2010. - Vol. 11. - R R15.
35. Pinsky M. R.. Vincent J.-L, DeviereJ. etal. Serum cytokine levels in human septic shock. Relation to multiple-system organ failure and mortality // Chest. - 1993. - Vol. 103. -P. 565-575.
36. Raz R. Ben-Israel Y., Gronieh D. et al. Usefulness of blood cultures in the management of febrile patients in long-term care facilities //Eur. J. Clin Microbiol. Infect. Dis. - 2005. -\bl. 24. -R 745-748.
37. Rev ('., Arcos M. L, Concha A. et al. Procalcitonin and ( -reactive protei n as markers of systemic inflammatory response syndrome severity in critically ill children // Intens. Care Med. - 2007. - \b\. 33. - R 477-481.
38. Setterberg M. J.. Newman W.. Potli A. et al. Utility of Eosinophil Count ;ts Predictor of Bacteremia // CID. - 2004.
- \ól. 38. - R 460-461.
39. Shaahan II., Daniel S.. Sisón R. et al. Eosinopenia: Is it a good marker of sepsis in comparison to procalcitonin and C reactive protein levels for patients admitted to a critical care unit in an urhan hospital? //J. Crit. Care. - 2010. -Vol. 25. № 4. - P. 570-575.
40. Shozushima T. Takahashi G. Matsumoto N et al. Usefulness of presepsi n (sCD 14- ST) measurements as a marker lor the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome // J. Infect. Chemother. - 2011. - Vol. 17. № 6. - P. 764-769.
41. Smit hson A. Perelló R.. Nicolas J. M. Is eosinopenia a reliable marker of sepsis? // Crit. Care. - 2009. - Vol. 13. №3 - R109.
42. Styijevsky G. R.. Nylen F.. S.. Bell M. IL-6. IL-8. and rapid sensitive assay calcitonin precursor for the determination bacterial sepsis in febril neutropenic children // Pediatr. Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 6. - R 129-135.
43. Vincent J.-L. Mendonea A.. Cantraine F. et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/ failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study // Crit. Care Med. - 1998. - Vol. 26. -R 1793-18(H).
44. Voulounalou F.. Plessa E„ Karageorgopoulos D.et al. Serum procalcitonin as a diagnostic marker for neonatal sepsis: a systematic review and meta-analysis //Intens, ("are Med. -2011. - \bL 37. - P. 747.
45. Zambón M.. Ceola M., Almeida-de-Castro R et al. Implementation of the Surviving Sepsis Campaign guidelines lor severe sepsis and septic shock: we could go faster //J. Crit. Care. - 2008. - \W. 23. - R 455-460.
46. Zappert J. Ueber das vorkommen der eosinophilen zelten in menschlichen blute // Z. Klin. Med. - 1893. - Vol. 23. -P. 227-308.
