CC BY
64
УДК 616-001.17-07
Д.Д. Долотова, О.И. Старостин, Л.И. Будкевич, Б.А. Кобринский ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМЫ КОМПЛЕКСНОЙ ПОДДЕРЖКИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ОЖОГОВЫХ ТРАВМ
В статье рассматриваются вопросы применения информационных технологий в лечебно-диагностическом процессе при ожоговой травме у детей. Особенностями проектируемой информационной медицинской системы являются встраиваемые модули для поддержки принятия решений на разных этапах диагностики, лечения и реабилитации пациентов. При их реализации будут использоваться вычислительные процедуры и логические решатели.
Информационная медицинская система, поддержка принятия решений, ожоговая травма.
D.D. Dolotova, O.I. Starostin, L.I. Budkevich, B.A. Kobrinsky INFORMATION SYSTEMS SUPPORT COMPLEX CLINICAL PROCESSES BURN INJURIES
Summary: The article is devoted to issues of application of information technology for child burn injuries treatment. The unique features of future medical information system are built-in decision support units for different stages of diagnostic, treatment and patient's rehabilitation. For the implementation of these units we shall use logic solvers and computational procedures.
Medical information system, decision support system, burn injury.
Переход к электронному государству поставлен в России на повестку дня. Однако уровень развития информационно-компьютерные технологии (ИКТ) в здравоохранении значительно отстает от развитых стран. И хотя в последние годы наметилась положительная тенденция в этой области, нерешенными остается ряд задач в отношении информатизации лечебно-диагностического процесса как базового уровня здравоохранения. Этот уровень непосредственно касается пациентов и медицинских работников, именно здесь следует добиваться повышения эффективности оказания помощи с использованием ИКТ. При этом нельзя игнорировать, что в любой области медицины имеются специфические особенности, которые необходимо учитывать при создании информационных медицинских систем (ИМС). Так, в реанимации, где состояние больного может измениться моментально, от врача требуется быстрое принятие решений о дальнейшей тактике ведения пациента, в чем ему и должна помогать ИМС. Также важно, чтобы процесс информатизации охватывал, по возможности, все этапы оказания медицинской помощи пациентам и предусматривал интероперабельность информационных систем различной направленности (клинические, лабораторные, радиологические; амбулаторные, стационарные)), что позволит избежать повторного ввода информации и возникающих в ходе этого процесса ошибок, а также обеспечит оценку качества медицинской помощи по конечному результату.
Рассматриваемый проект ориентирован на разработку специализированной ИМС для лечения и проспективного наблюдения в комбустиологии, т.е. при термических поражениях в детском возрасте.
Согласно различным источникам ежегодно регистрируется от 530 тыс. до 4,1 млн. пострадавших, при этом от 20 до 40% из них - это дети. Хотя в России функционирует 30 ожоговых центров и отделений, до 75% обожженных госпитализируются в обычные хирургические или травматологические отделения, где нет возможностей для их комплексного лечения, которое ложится в этом случае на плечи общих хирургов, не имеющих необходимого опыта работы с такими пациентами [1]. Течение же ожоговой болезни подчас отягощается сочетанием термического поражения кожи с ингаляционной травмой, т.е. поражением дыхательных путей.
В оказании помощи ожоговым больным ключевыми этапами являются формулировка диагноза и определение прогноза течения ожоговой болезни. Формулировка диагноза при поступлении больного в стационар включает определение тяжести состояния обожженного, площади, локализации и глубины ожогов, а также наличия ожогового шока и сопутствующих поражений. Именно в решении этих вопросов и требуется врачам информационная поддержка.
Для определения площади ожоговой поверхности используют правило «девяток» и правило «ладони». Согласно правилу «девяток» поверхности разных частей тела составляют примерно по 9% (или кратное этому числу) от общей площади поверхности тела (голова и шея - 9%, передняя поверхность туловища - 18% и т.д.). Определение площади по «правилу ладони» основано на том, что площадь ладонной поверхности кисти составляет примерно 1 -1,2% от площади тела. Однако правило «девяток» не всегда применимо у детей в связи с большим размером головы относительно туловища, чем у взрослых, а площадь кожного покрова различных сегментов у детей разного возраста существенно различается. Поэтому для измерения площади ожогов у детей была разработана таблица (схема) с учетом возрастных особенностей. Таблица основана на определении площади поверхности отдельных анатомических образований.
В практическом применении используется графическое изображение тела человека, получившее название скица. Это изображение силуэта человека в двух проекциях, разделенное на сегменты, каждый из которых соответствует определенной доле от общей площади поверхности. В обычной практике пораженные участки заштриховываются, и скица заносится в историю болезни. Однако у этого способа определения площади имеется ряд недостатков, в частности, не учитывающих особенностей возрастной динамики.
Во-первых, в расчетах площади пораженной поверхности всегда учитывали возраст, но не пол, хотя на некоторых этапах развития детей разница между мальчиками и девочками достигает 7% (500 см2), что может приводить к значительным искажениям общей площади поражения, учет которой определяет последующий характер и объем лечебных мероприятий. Во-вторых, площадь поражения всегда рассчитывали как процент от общей поверхности тела, но не в см2, в то время как необходимое количество трансплантата для закрытия пораженных участков тела заказывается в см2. В-третьих, в 15-23% случаев происходят ошибки в расчетах площади ожоговой поверхности, что приводит к недооценке степени тяжести больного и, как следствие, к несвоевременному назначению инфузионной терапии, часто неадекватной по объему и составу. Ввиду субъективности оценочных критериев ошибки совершают не только врачи травматологических и хирургических отделений, но даже и специализированных ожоговых отделений.
В зависимости от площади, степени и глубины ожога в сочетании с наличием или отсутствием шока (вычисляют индекс шока), определяется тактика лечения ожогового больного.
Вторым важным моментом после формулировки диагноза ожоговой травмы является прогноз ее течения. Чаще всего с этой целью используют индекс тяжести поражения и индекс риска инфекционных осложнений (ИРИО), при расчете которых учитываются площадь поражения, степень ожогового шока, наличие преморбидного фона и термоингаляционного поражения.
Что касается постгоспитального этапа, каждому второму ребенку с перенесенной тяжелой термической травмой требуется в последующем не только консервативное, но и хирургическое лечение (реконструктивно-пластические вмешательства). Решающим фактором
в определении тактики ведения таких детей является дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани. В практической медицине до сих пор основным методом для этого является экспертная клиническая оценка, зависящая во многом от профессионального опыта врача.
В решении подобного ряда задач в настоящее время используются ИКТ [2]. В рассматриваемом случае, с целью информационной поддержки документооборота и лечебнодиагностического процесса ведения ребенка с термической травмой в остром и реабилитационном периодах нами разработан проект гибридной информационной системы, отличающейся от ранее созданной [3] планирующимся включением значительного числа модулей поддержки принятия решений на этапах диагностики и лечения.
В процессе предпроектного обследования были изучены особенности медикотехнологического процесса оказания медицинской помощи детям с ожоговой травмой в детской городской клинической больнице №9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы. Диагностический и лечебный процессы осуществляются поэтапно в приемном отделении, отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), ожоговом отделении, а также в поликлинике (по-стгоспитальный этап) (рис. 1). В случае поступления больного по скорой медицинской помощи (СМП) фиксируются диагноз и лечебные мероприятия, осуществленные на данном этапе. При переводе больного из другого учреждения ребенка сопровождает выписка из истории болезни. В зависимости от степени тяжести ребенок направляется либо в ожоговое отделение, либо в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В период пребывания в стационаре пациент, при необходимости, может неоднократно переводиться из ожогового отделения в ОРИТ и обратно.
Рис.1. Схема медико-технологического процесса оказания медицинской помощи детям с термической травмой
Значительная часть больных после выписки из ожогового отделения направляется в поликлинику для продолжения лечения. В рассматриваемом варианте часть пациентов проходят постгоспитальное лечение (медикаментозные и физические методы лечения) в консультативно-диагностической поликлинике при ДГКБ №9.
На основе проведенного анализа медико-технологического процесса оказания помощи детям с ожоговой травмой разработана функциональная схема гибридной информационной системы (рис.2), которая включает:
1. Ведение электронной истории болезни (ЭИБ) детей с термической травмой (формализованные записи):
1.1. Оформление ЭИБ в приемном отделении:
1.1.1. Анкетные данные.
Рис. 2. Функциональная схема информационной системы для лечения и проспективного наблюдения детей с ожоговой травмой
1.1.2. Анамнез жизни.
1.1.3. Анамнез болезни.
1.1.4. Данные первичного осмотра.
1.2. Ведение дневников в отделении постоянного пребывания:
1.2.1. Осмотры.
1.2.2. Консультации специалистов.
1.2.3. Результаты лабораторных, функциональных и радиологических исследований.
1.2.4. Назначение медикаментозного и хирургического лечения.
1.2.5. Операции.
1.2.6. Перевязки.
2. Автоматизированное ведение амбулаторной карты пациента, включающей формы осмотров, назначений и физических методов лечения.
3. Поддержку принятия врачебных решений с использованием логических и вычислительных модулей на всех вышеперечисленных этапах оказания медицинской помощи:
3.1. Расчетные модули:
3.1.1. Электронная скица, учитывающая пол и возраст пациента, с возможностью указать зоны с разной степенью ожога и области с рубцовой тканью и вычислить:
- площади ожоговых поверхностей;
- площади возможных донорских участков;
- площадь рубцовой ткани;
3.1.2. Определение индекса шока.
3.1.3. Расчет необходимого объема инфузионной терапии.
3.1.4. Расчет ИРИО.
3.2. Логические модули:
3.2.1. Определение показаний к операциям.
3.2.2. Контроль отклонений лабораторных показателей.
3.2.3. Определение типа рубцовой ткани.
4. Мониторинг динамически изменяющихся показателей.
5. Модуль динамического ряда цифровых фотоизображений ожоговой поверхности.
6. Автоматизация формирования эпикризов и выписок.
7. Архивирование стационарных и амбулаторных карт пациентов.
8. Нормативно-справочная информация.
Отдельная (автономная) электронная форма разработана для формализованного переводного эпикриза в случаях поступления детей из других медицинских учреждений.
Динамический ряд цифровых изображений ожоговой поверхности, сопровождающий записи состояния больного и проводимые мероприятия, позволит более объективно сравнивать и оценивать характер изменений и эффективность применяемых хирургических и консервативных способов на всех этапах лечения.
Создание гибридной информационной системы, обеспечивающей электронный документооборот и поддержку врачебных решений в процессе диагностики и лечения пострадавших при ожоговой травме будет способствовать повышению эффективности оказания специализированной помощи на этапах лечения и реабилитации детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев А.А. Основные статистические показатели работы ожоговых стационаров в Российской Федерации за 2009 // III Съезд комбустиологов. России, Москва, 2010.
2. Кобринский Б. А. Системы поддержки принятия решений в здравоохранении и обучении // Врач и информационные технологии. 2010. №2. С.39-45.
3. Подольная М.А. Электронная история болезни детей с ожоговой травмой / М. А. Подольная, Л.Н. Таперова, Л.И. Будкевич, О.И. Старостин // Математические методы в технике и технологиях - ММТТ-18: сб. тр. XVIII Международной науч. конф. Т.6. Казань: Изд-во Казанского гос. технол. ун-та, 2005. С.148-150.
Долотова Дарья Дмитриевна -
аспирант кафедры «Медицинская кибернетика и информатика» Российского государственного медицинского университета
Старостин Олег Игоревич -
кандидат медицинских наук, врач отделения термической травмы ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, г. Москвы
Будкевич Людмила Иасоновна -
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ожоговой травмы ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, г. Москвы
Кобринский Борис Аркадьевич -
доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, руководитель Медицинского центра новых информационных технологий ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Мин-здравсоцразвития России», профессор кафедры «Медицинская кибернетика и информатика» Российского государственного медицинского университета
Статья поступила в редакцию 13.07.11, принята к опубликованию 17.10.11
