CC BY
35
УДК 616.24-002-07
А.Ф. АХАТОВ12, Э.г. АкрдмовА1-3
1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Диагностический центр ООО «БарсМед», 420101, г. Казань, ул. Мавлютова, д. 2 3Городская клиническая больница №18, 420101, г. Казань, ул. Мавлютова, д. 2
Информативность показателей лучевого и функционального обследования больных внебольничной пневмонией
Ахатов Айнур Фаридович - аспирант кафедры рентгенологии, главный врач диагностического центра, тел. +7-905-024-14-80, e-mail: aya0258@googlemail.com
Акрамова Эндже Гамировна - доктор медицинских наук, доцент кафедры функциональной диагностики, заведующая отделением функциональной диагностики, врач диагностического центра, тел. +7-905-024-14-80, e-mail: akendge@rambler.ru
Целью исследования явилась оценка информативности показателей лучевого и функционального обследования при диагностике и установлении тяжести внебольничной пневмонии. Результаты обследования органов грудной клетки на мультиспиральном компьютерном томографе 343 пациентов трудоспособного возраста с внебольничной пневмонией подтвердили рентгенографическое заключение в 84,3% случаях. Подтверждена высокая диагностическая информативность лучевого признака пневмонии — инфильтрации. Чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата таких признаков, как консолидация, наличие узелков, диссеминации, булл, усиление перибронхиального рисунка, симптома «матового стекла» оказалась невысокой, то есть их выявление или отсутствие для верификации пневмонии определились мало значимыми. Эхокардиографическое обследование 34 больных показало, что по мере утяжеления внебольничной пневмонии доля лиц с диастолической и/или систолической дисфункцией сердца повышается с 0 до 66,7%. Визуализация пневмофиброза, плеврального и перикардиального выпота при внебольничной пневмонии, обладая низкой информативностью для постановки диагноза пневмонии, позволяет предположить развитие систолической дисфункции левого желудочка.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, мультиспиральная компьютерная томография, эхокардиография.
A.F. AKHATOV12, E.G. AKRAMOVA1"3
1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2BarsMed Ltd Diagnostic Center, 2 Mavlyutov Str., Kazan, Russian Federation, 420101 3Municipal Clinical Hospital №18, 2 Mavlyutov Str., Kazan, Russian Federation, 420101
Informative parameters of radiation and functional examination of patients with community-acquired pneumonia
Akhatov A.F. - postgraduate student of the Department of rontgenology, Chief Doctor of BarsMed Ltd Diagnostic Center, tel. +7-905-024-14-80, e-mail: aya0258@googlemail.com
Akramova E.G. - D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Functional Diagnostics, Head of the Department of Functional Diagnostics, physician of BarsMed Ltd Diagnostic Center, tel. +7-905-024-14-80, e-mail: akendge@rambler.ru
The article assesses the information content of radiological and functional examination indicators in the diagnosing and determining the severity of community-acquired pneumonia. The results of the chest organs examining with a multislice computed tomograph are described. The analysis of examining 343 working age patients with community-acquired pneumonia is given. The CT results confirmed the X-ray findings in 84.3% of cases. The survey confirmed the high diagnostic informative value of the radiological sign of pneumonia — infiltration. Sensitivity and diagnostic value was rather low for such negative signs as consolidation, knots, dissemination, bullas, enhanced peribronchial pattern, «opaque glass» symptom, i.e. their revelation or absence were not significant for pneumonia verifica-
tion. Echocardiography examination of 34 patients showed that with the CAP aggravation the number of persons with diastolic and/or systolic cardiac dysfunction increases from 0 to 66.7%. Visualization of pulmonary fibrosis and pleural and pericardial effusions is not enough to diagnose pneumonia but allow to suspect systolic dysfunction of the left ventricle.
Key words: community-acquired pneumonia, multislice computed tomography, echocardiography.
По данным Европейского респираторного общества, в странах Европейского союза ежегодно диагностируется более 3 миллионов, а в США — до 5,7 миллионов случаев пневмонии и только в 19,6% случаев заболевания больные госпитализируются [1]. В России ежегодно регистрируются 1,5 миллиона случаев первичной заболеваемости пневмонии, летальность от которой превышает 20 случаев на 100 тыс. населения [2]. Среди взрослого населения Республики Татарстан за последние 10 лет частота пневмонии составляла 300,3^448,1 случаев на 100 тысяч населения с тенденцией роста, при смертности 20,8 случаев на 100 тысяч населения (МЗ РТ, 2014).
Из лучевых методов при постановке диагноза внебольничная пневмония обязательной является рентгенография органов грудной клетки. Проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) рекомендуют: 1) у пациентов с очевидной клиникой пневмонии, но при отсутствии или нетипичных для этого заболевания изменений в легких;
2) рецидивирующей пневмонии, когда инфильтра-тивные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания;
3) затяжной пневмонии, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц [2].
Для оценки риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии наиболее часто используют индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкалу PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), шкалы CURB/CRB-65 [3]. Однако подчеркивается, что для них характерны гиподиагностика тяжести у молодых лиц и недооценка роли сопутствующих заболеваний, прежде всего, сердечных нарушений. Вместе с тем, согласно Рекомендациям электрокардиография является обязательной только при тяжелой пневмонии, другие методы исследования сердца не предусмотрены[3].
Цель исследования — оценить информативность показателей лучевого и функционального обследования при диагностике и установлении тяжести внебольничной пневмонии.
Материал и методы
Проведен анализ результатов обследования органов грудной клетки: 1) 343 пациентов трудоспособного возраста (до 55 лет женщины и до 60 лет мужчины) с внебольничной пневмонией в Республиканской клинической больнице МЗ РТ на муль-тиспиральном компьютерном томографе (Briiliance 64, Phillips); 2) 34 пациента (62% мужчин) в возрасте 19-59 лет, получавших стационарное лечении с диагнозом внебольничная пневмония, обследованы на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Sensation 64 (Германия) и ультразвуковом сканере Vivid-E9 (GE, США) в диагностическом центре ООО «БарсМед».
Статистическая обработка результатов проведена в операционной системе Windows-2003 с применением стандартных прикладных пакетов Excel-2003, STATISTICA 6.0. Количественные показатели пред-
ставлены в виде медианы и 95% доверительного интервала (ДИ). За уровень статистической значимости принят уровень р<0,05. Рассчитывали ряд показателей диагностической информативности: чувствительность — доля лиц с положительным результатом в популяции изучаемого заболевания; специфичность — доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни. Прогностическая ценность положительного результата — вероятность заболевания при положительном (патологическом) результате теста. Прогностическая ценность отрицательного результата — вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста.
Результаты и их обсуждение
Согласно Рекомендациям [2] для постановки диагноза внебольничной пневмонии помимо клини-ко-анамнестических симптомов и признаков обязательными являются «рентгенологические признаки «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы» [2]. По результатам ретроспективного анализа историй болезни 343 пациентов, при МСКТ подтверждено рентгенографическое заключение в 84,3% случаев. Кроме того, при МСКТ выявлен ряд ранее недиагностированных осложнений и патологии органов грудной клетки: плевральный выпот, в том числе осумкованный, деструкция, ателектаз, пневмоторакс, опухоль и эмпиема плевры. Большая информативность МСКТ при дифференцировании патологии легких органов грудной полости в сравнении с обзорной рентгенографией отмечается многими авторами [4, 5].
Диагностическая информативность отдельных лучевых признаков при МСКТ варьировала весьма существенно, четко обозначив безусловное лидерство наличия инфильтрации при диагностике пневмонии (табл. 1).
Высокая специфичность и прогностическая ценность положительного результата таких признаков, как консолидация, наличие узелков, диссемина-ции, булл, усиление перибронхиального рисунка свидетельствуют о том, что их визуализацию при МСКТ следует расценить с очень высокой значимой вероятностью в пользу пневмонии. Другие лучевые признаки внебольничной пневмонии обладали меньшей специфичностью и прогностической ценностью положительного результата. Чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата всех указанных признаков, за исключением инфильтрации, оказалась невысокой, то есть их выявление или отсутствие для верификации пневмонии можно считать малозначимыми.
Наиболее частым осложнением пневмонии определялся плевральный выпот (45,3%), наиболее редким — пневмомедиастинум, тем не менее, оказавшимся в высокой степени специфичным и обладающим 100% прогностической ценностью положительного результата, как и выявление полостей (деструкции).
Приведенные закономерности в отношении диагностической информативности лучевых признаков
Таблица 1.
Диагностическая информативность лучевых признаков и осложнений внебольничной пневмонии при мультиспиральной компьютерной томографии, %
Показатель I II III IV
Признаки
Инфильтрация 99,6 100 100 98,2
Консолидация 2,8 100 100 16,1
Симптом «матового стекла» 8,3 92,6 85,7 15,9
Утолщение междольковых перегородок 7,3 96,3 91,3 16,3
Усиление перибронхиального рисунка 15,6 96,3 95,7 17,5
Пневмофиброз 21,8 66,7 77,8 13,7
Увеличенные лимфатические узлы 22,5 85,2 89,0 17,0
Эмфизема 2,1 92,6 60,0 15,0
Буллы 6,9 96,3 90,9 16,2
Бронхоэктазы 4,8 92,6 77,8 15,4
Узелки, диссеменация 0,7 100 100 15,8
Осложнения
Плевральный выпот 45,3 81,5 92,9 21,7
Гидроперикард 5,5 96,3 88,9 16,0
Полость(деструкция) 14,5 100 100 17,9
Ателектаз 13,1 81,5 79,2 14,9
Пневмоторакс 5,2 96,3 88,2 15,9
Пневмомедиастинум 2,4 100 100 16,1
Примечание: I — чувствительность, II — специфичность, III — прогностическая ценность положительного результата, IV — прогностическая ценность отрицательного результата
и осложнений внебольничной пневмонии на следующем этапе углубленного анализа результатов обследования 34 больных, госпитализированных с диагнозом пневмония, сохранились. При обзорной рентгенографии органов грудной полости у всех 34 пациентов установлено «снижение пневмати-зации за счет инфильтрации» и/или «усиление, деформация легочного рисунка в прикорневых отделах». Обязательный признак «очаговая инфильтрация легочной ткани» по данным МСКТ визуализировали у 26 из 34 пациентов (76,5%), у 15 из которых локализация патологического очага в легких была правосторонняя, у 2 — левосторонняя и 9 — двухсторонняя. Плевральный выпот осложнил течение пневмонии в 6 случаях (23,1%).
На момент осмотра в стационаре все пациенты имели характерные симптомы инфекции нижних отделов дыхательных путей: лихорадка, кашель, боль в грудной клетке, одышка, хотя до обращения за медицинской помощью и госпитализации на 3-10 день болезни (медиана=7,0; 95% ДИ: 3^10 дня) 44,1% из 34 больных принимали антибиотики. На острую лихорадку в начале заболевания ^>38,0°С), являющуюся одним из критериев пневмонии, указали 32 человека, кашель с мокротой — 28. Физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука) присутствовали у 27 человек и лейкоцитоз >10х109/л и/ или палочкоядерный сдвиг >10% — у 13.
Клиническая картина и рентгенография органов грудной полости у всех 34 больных указывали на
пневмонию (у 2 — тяжелой степени, у 28 — средне-тяжелой, у 5 — легкой), тогда как по результатам МСКТ у 8 человек диагноз не подтвердился, у 5 была сегментарная (легкая степень), у 12 — полисегментарная/долевая (среднетяжелая), у 9 — двухсторонняя (тяжелая) пневмония. Терапевтическое и диагностическое сопровождение каждой такой группы различается, поэтому столь существенные отличия в распределении больных по тяжести заболевания приобретают принципиальное значение.
По результатам электрокардиографии достоверное учащение частоты сердечных сокращений до 100 уд./мин. (95% ДИ: 71^107) регистрировали только в группе из 9 больных тяжелой пневмонией. В группе с легкой пневмонией медиана частоты сердечных сокращений соответствовала 80,5 уд./ мин. (95% ДИ: 77^84); среднетяжелой — 76,5 уд./ мин. (95% ДИ: 66^96). У четырех больных тяжелой пневмонией, имевших по анамнезу сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания в виде ишеми-ческой болезни сердца (у двух) и артериальной гипертензии (у двух), визуализировали изменения сегмента ST и зубца Т.
По результатам эхокардиографии систолическая дисфункция левого и/или обоих желудочков при легкой и среднетяжелой пневмонии не наблюдали, тогда как при тяжелой — у каждого третьего больного. Показатели систолической функции обоих желудочков сердца в группе больных легкой и среднетяжелой внебольничной пневмонией достоверно не различались. Между показателями групп с легкой и тяжелой, среднетяжелой и тяже-
Таблица 2.
Эхокардиографические показатели систолической функции обоих желудочков сердца в группах больных внебольничной пневмонией различной тяжести, медиана (95% ДИ)
Показатель Легкая Среднетяжелая Тяжелая
ФВ ЛЖ, % 66(60^72) 62 (58^72) 54,5 (37^64)***
MAPSE, мм 13,6 (11,0^15,1) 14,2 (11,0^19,3) 11,6 (6,6^13,4)***
TAPSE, мм 21,7 (17,7^35,4) 21,2 (13,6^33,0) 17,8 (12,3^20,5)*
Стрейн ЛЖ, % -20,6 (-17,9^-22,0) -18,2 (-14,2^-30,3) -13,4 (-5,9^-18,3)***
Стрейн ПЖ, % -21,0 (-17,0^-22,2) -18,5 (-8,9^-24,5) -14,3 (-11,6^-19,8)***
Примечание: * — достоверное различие между группой легкой и тяжелой пневмонией; ** — между среднетяжелой и тяжелой пневмонией. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка по Симпсону; MAPSE — экскурсия латерального конца фиброзного кольца митрального клапана в М-режиме; TAPSE — экскурсия латерального конца фиброзного кольца трикуспидального клапана в М-режиме; стрейн ЛЖ — глобальная продольная систолическая деформация миокарда левого желудочка в спекл-трекинг эхокардиографии; стрейн ПЖ — глобальная продольная систолическая деформация миокарда правого желудочка в спекл-трекинг эхокардиографии
лой определились статистически значимые различия (табл. 2).
Доля лиц с диастолической дисфункцией левого и/или обоих желудочков сердца достоверно возрастала по мере утяжеления заболевания: при легкой — отсутствовали, среднетяжелой — 3 из 12 и тяжелой — 6 из 9.
У трех пациентов с тяжелой пневмонией на фоне сопутствующей артериальной гипертензии наблюдали снижение сократимости левого желудочка, усугубление диастолической дисфункции обоих желудочков с ригидного до псевдонормального типа (по импульсноволновому режиму тканевого доп-плера) и появление выпота в полость перикарда. В режиме спекл-трекинг эхокардиографии у данных пациентов выявили снижение не только глобальной, но и регионарной деформации базальных сегментов левого желудочка с формированием характерного вида ВиИЪЕУЕ (см. рис.). У одного из них наблюдали обратимую отечность миокарда обоих желудочков. В совокупности перечисленные признаки позволяют предположить развитие у этих лиц парапневмонического перимиокардита.
Между 11 лучевыми признаками, 6 осложнениями пневмонии и значением глобальной продольной систолической деформацией левого желудочка по спекл-трекинг эхокардиографии провели корреляционный анализ. Выявлена обратная достоверная связь между величиной глобальной продольной систолической деформации левого желудочка и наличием пневмофиброза по МСКТ (коэффициент Пирсона г=-0,42; р=0,03), плеврального выпота по МСКТ (г=-0,42;р=0,03), перикардиального выпота по эхокардиографии/МСКТ (г=-0,6; р=0,001). Данные признаки и осложнения внебольничной пневмонией обладают низкой диагностической информативностью для постановки диагноза пневмонии (табл. 1), но их выявление, особенно их комплекса, и статистически значимая непараметрическая корреляция с показателями сердечной деятельности
позволяет предположить развитие систолической дисфункции левого желудочка и направить больного на эхокардиографию.
Результаты проведенного исследования подтверждают верифицирующую роль МСКТ в диагностике и определении тяжести внебольничной пневмонии и лидирующее значение наличия инфильтрации. Однако чувствительность таких высокоспецифичных признаков как консолидация, наличие узелков, диссеменации, булл и усиление перибронхиального рисунка оказалась невысокой (0,7-6,9%). По результатам эхокардиографии по мере утяжеления пневмонии доля лиц с диастолической и/или систолической дисфункцией сердца повышается с 0 (легкая степень) до 66,7% (тяжелая степень). Учитывая малую выборку, полученные результаты исследования являются предварительными и ориентировочными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Raut M., Schein J., Mody S. et al. Estimating the economic impact of a half-day reduction in length of hospital stay among patients with community-acquired pneumonia in the US // Curr. Med. Res. Opin. — 2009. — №25. — P. 2151-2157.
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Вне-больничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Российское респираторное общество. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). — М., 2010. — 106 с.
3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Российское респираторное общество (РРО). Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). — М., 2014. — 82 с.
4. Старосельцев А.А., Белова И.Б., Бычкова Е.С., Гусев А.С. Лучевая диагностика пневмонии в условиях многопрофильной больницы // Ученые записки Орловского государственного университета. — 2013. — №3. — С. 308-315.
5. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учебное пособие: В 2 т.; пер. с англ.; под общ. ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. — 3-е изд. — М.: МЕД-пресс-информ, 2011. — 712 c.
