Информативность методов обследования при обтурационной толстокишечной ‎ ‎непроходимости обусловленной раком толстой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617-089.844

ИНФОРМАТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

ОБУСЛОВЛЕННОЙ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ

C.B. Артюхов

СПб ГБУЗ «Александровская больница» г. Санкт-Петербург, Россия, 193312

Аннотация. На основе анализа ретроспективного и проспективного анализа результатов обследования и лечения 2200 больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, обусловленной раком толстой кишки проведено исследование жалоб, симптомов, результатов инструментальных методов обследования. Выявлены особенности обследования и ценность диагностических тестов. Поздняя госпитализация, сочетанность патологии, длительный «немой» характер развития заболевания, подчеркивают ценность каждого исследования, каждой методики. Показана многофакторность и многокомпонентность развития патологического процесса, необходимость использования широкого круга методов обследования, особенно у пациентов пожилой группы и тяжелом состоянии. Особо отмечена необходимость более широкого применения эндоскопических и эндовидеохирургических методик.

Ключевые слова: рак ободочной кишки, кишечная непроходимость, хирургия, эндоскопия, эндовидеохирургия.

Введение. Данные противоракового регистра свидетельствуют об общем приросте числа вновь выявленных злокачественных заболеваний толстой кишки., как у мужчин, так и у женщин. Максимальные уровни роста этого показателя отмечены в Санкт-Петербурге (33,6) и Москве (30,3) [1; 2]. Причиной развития острой обтурационной кишечной непроходимости у 86,5% больных явился рак левой половины толстой кишки [3]. Различные отделы толстой кишки при поражении опухолью имеют разные клинические проявления, что следует учитывать при обследовании больных.

Цель — изучить роль различных инструментальных и лабораторных методов обследования, а также их значимость в диагностике острой обтурационной толстокишечной непроходимости, обусловленной раком левых отделов толстой кишки.

Материал и методы. Проведен анализ лечения 2200 больных раком толстой кишки, госпита-

лизированных в ГБУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга в период с 2003 по 2012 годы. Объем обследования и лечения согласовывался с медико-экономическими стандартами. Полученные данные подвергнуты статистическому анализу.

Результаты и обсуждение. Клинические проявления при раке левой половины толстой кишки, с острой кишечной непроходимостью тем более сглажены, чем дистальнее расположена опухоль [3; 4]. Объектом исследования стали 1019 больных, у которых не были выявлены отдаленные метастазы и им выполнены радикальные операции. Мужчин было 44,2%, женщин — 55,8%. До 12 часов с момента развития непроходимости госпитализировано 1,1%, еще 1,9% — от 12 до 24 часов. После поступления больных в процессе обследования мы оценивали в количественном отношении встречающиеся клинические проявления. Практи-

—--—

~ 287 ~

Since 1999

p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2

—■--—

чески у всех больных наблюдается более или менее продолжительный продромальный период. Нами было отмечено, что при наличии тонкокишечных уровней на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости боли всегда носят схваткообразный характер (65,5%). Когда нет тонкокишечных уровней, либо при наличии свободного газа в брюшной полости боли являются постоянными (44,3%). При отсутствии перфорации на рентгенограммах выявляется переполненная газами, резко расширенная ободочная кишка (83,6%). Локализованные боли в зоне опухоли наблюдали у небольшого количества больных (14,4%). С высокой частотой больные жалуются на тошноту (89,6%), рвоту (95,6%), сухость во рту (100%), жажду (100%). В отличие от тонкокишечной непроходимости, при обтурации левых отделов ободочной кишки данные симптомы проявляются в более поздние сроки, на 2—3 день после развития кишечной непроходимости. Вздутие живота (100%), чувство рас-пирания (84,3%), задержка стула и газов (100%) отмечают практически все больные. Фиксировали и набор «малых признаков» — такой набор симптомов присутствовал более чем у 80% больных. Патологические примеси в каловых массах отмечались у 11% пациентов. При объективном осмотре обращал на себя внимание низкий тургор кожи (57,5%). Ассиметричный живот из-за перерастянутой ободочной кишки выявлен почти у 85%, тимпанит и отсутствие печеночной тупости — у 98,6%. Симптомы раздражения брюшины отмечались у каждого третьего больного. Перистальтические шумы не прослушивались у 64% больных. Шум плеска и шум падающей капли отмечался у 59% больных. Симптом Обуховской больницы наблюдался у 38%, пальпировать опухоль удалось почти у 18%. Более чем у 11% больных гемоглобин был ниже 90 г/л. Почти у 5% больных количество лейкоцитов было ниже 4 • 109 /л, что свидетельствовало о тяжелой интоксикации или абдоминальном сепсисе. Системная воспалительная реакция с повышением уровня лейкоцитов выше 12,1 • 109 /л отмечена более чем у 44% больных. Палочкоядер-ный сдвиг более 6% наблюдалась у 93% больных. Недостаточный уровень лимфоцитов был диагно-

стирован более чем у 88% пациентов. Повышение уровня билирубина более 22 мкмоль/л выявлено у 18%, АЛТ выше 60 — у 53%. Уровень белка был снижен практически у всех пациентов, причем в пределах 54—48 г/л — у 47,2%, менее 47 г/л — 25% больных. Особенно угнетение функций печени отражалось на уровне альбумина. Нормальной концентрации альбумина не выявлено ни у одного больного, его содержание менее 29 г/л было выявлено у 90,5% больных. Процент протромби-нового индекса менее 79 был выявлен практически у 28,7% больных. Низкий диурез в течение первых 3 суток после поступления был почти у 82% больных. Нормальные показатели креатинина были выявлены чуть меньше чем у половины больных. Снижение содержания хлора, натрия, калия, умеренного ацидоза со снижением рН крови до 7,2 были выявлен у 17,2% больных. Одним из эффективных способов диагностики острой кишечной непроходимости является обзорная рентгенография органов брюшной полости. В наших наблюдениях при первичном исследовании в момент госпитализации тонкокишечные уровни были выявлены у 384 (37,7%) больных, через 6 часов после госпитализации — еще у 162 (15,9%) больных. Всего тонкокишечные уровни были выявлены у 53,5% пациентов. Толстокишечные уровни определялись значительно чаще — данный симптом наблюдался у 83,6% пациентов. Обзорная рентгенография груди и живота была выполнена всем пациентам. Из-за тяжести состояния 137 больным рентгенограмма живота выполнялась в латеропозиции. Рентгенологическое обследование предоставляет довольно большой объем информации. Различная патология органов дыхания выявлена у 11%. При обзорной рентгенографии живота свободный газ под куполами диафрагмы обнаружен у 12% больных. Характерным является тень переполненного желудка с небольшим газовым пузырем, которая выявлялась у большинства больных (68,1%). У 73,8% больных отмечались как тонко- так и толстокишечные уровни. Бариевая проба Шварца была проведена 86 пациентам, однако мы полагаем, что этот метод не должен быть способом диагностики кишечной непроходимости опухолевого ге-

—--—

~ 288 ~

Since 1999 ISSN 2226-7425

Артюхов C.B. Информативность методов обследования при обтурационной толстокишечной...

—--—

неза, поскольку требует длительных сроков наблюдения и способна перевести субкомпенсирован-ное нарушение пассажа кишечного содержимого в декомпенсированное. УЗИ органов брюшной полости выполнено всем больным. Жидкость в брюшной полости выявлена у 43% больных, свободный газ удалось определить только у 9,5%. Весьма ценным является возможность визуализации растянутых кишечных петель, с утолщенными складками слизистой оболочки, наполненные жидкостью. Растянутые петли тонкой кишки определялись у 67%, толстой кишки — у 100% больных. При этом удается выявить толчкообразное, в соответствии с частотой пульса, движение содержимого кишечных петель. Этот симптом удалось выявить более чем у половины больных. Перистальтическая волна не прослеживалась у 62%. Визуализировать опухоль и лимфоузлы брыжейки удавалось у 42% и 21% соответственно. Чувствительность УЗИ при диагностике обтурационной кишечной непроходимости при раке левой половины ободочной кишки составила 0,69, специфичность 0,71, точность 0,68 соответственно.

Всё большее применение в диагностике и лечении кишечной непроходимости опухолевого генеза находят эндоскопические методы. Новые технологии, позволяющие реканализировать опухоль, способствуют устранению кишечной непроходимости, а установка саморасправляющихся стентов позволяют оперировать больных в плановом порядке, после устранения явлений интоксикации [3; 4]. Срочная фиброколоноскопия была выполнена 124 больным. У 17 из них удалось реканализировать стенозирующую опухоль и устранить кишечную непроходимость. Отсроченная фиброколоноскопия (221) выполнялась пациентам на 5—8 сутки после формирования двуствольных колостомы для уточнения диагноза или забора материала на цито- или гистологическое исследование. Лапароскопическое исследование выполнено 284 больным. У 128 (45,1%) больных была выполнена лапароскопически ассистированная двуствольная колостомия, чаще используя левую

треть поперечной ободочной кишки. Многослойная спиральная компьютерная томография выполнена 211 больным. До первой операции, в качестве диагностического метода исследование применялось у 76 пациентов с острой кишечной непроходимостью. Диагноз обтурационной кишечной непроходимости установлен у 74 больных. У остальных больных исследование выполнялось после колостомии с целью исключения отдаленных метастазов.

Выводы

1. Многофакторность развития патологических процессов при острой обтурационной непроходимости, обсуловленной раком толстой кишки, требует комплексного диагностического подхода. Особенно это актуально при поздней госпитализации. Сочетанной патологии с учетом возраста больных.

2. Наряду с рутинными методами обследования — физикальным, лабораторным, рентгенологическим, следует шире внедрять в практику эндоскопические методы обследования. Это позволит избежать не нужных операций, или отсрочить их, выполнив после компенсации состояния.

3. Эндовидеохирургия помогают выполнить диагностику, сформировать разгрузочную стому и, в дельнейшем, выполнить радикальную операцию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Организация онкологической службы в России (методические рекомендации, пособия для врачей) Часть 2 / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. Б.Н. Ковалева.

2. Абдулаев М.А. Выбор хирургической тактики при острых осложнениях рака ободочной кишки: дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2007.

3. Неотложная хирургия рака ободочной кишки / Г.В. Пахомова, Т.Г. Подловченко, Н.С. Утешев, И.Е. Селина, A.B. Скворцова. М.: Миклош, 2009.

4. Помазкин В.П., Мансуров Ю.В. Хирургическая реабилитация пациентов с двуствольными кишечными стомами // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 2008. Т. 18, № 4. С. 69—73.

—--—

~ 289 ~

Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2

—■--—

T HE INFORMATION CONTENT OF SURVEY METHODS WHEN OBSTRUCTIVE COLONIC OBSTRUCTION CAUSED BY COLON CANCER

S. V. Artyukhov

Aleksandrovskaya hospital

Annotation. Based on the analysis of retrospective and prospective analysis of the results of examination and treatment of 2200 patients with acute obturative colonic obstruction caused by colon cancer in the investigation of complaints, symptoms, results of instrumental methods of examination. Peculiarities of examination and diagnostic tests. Late hospitalization, pathology, co morbidity, prolonged "silent" nature of the disease, underscore the value of each study, each method. Shows the multifactorial and multicomponent development of the pathological process, the need to use a wide range of survey methods, especially in patients of elderly group and serious condition. Highlighted the need for wider application of endoscopic and computer assisted surgery techniques.

Key words: cancer of the colon, intestinal obstruction, surgery, endoscopy, endovideosurgery.

REFERENCES

1. Organizacija onkologicheskoj sluzhby v Rossii (metodicheskie rekomendacii, posobija dlja vrachej) Chast' 2. Ed. V.I. Chissova, V.V. Starinskogo, B.N. Ko-valeva.

2. Abdulaev M.A. Vybor hirurgicheskoj taktiki pri ostryh oslozhnenijah raka obodochnoj kishki: dis. d-ra med. nauk. St.Petersburg, 2007.

3. Pahomova G.V., Podlovchenko T.G., Uteshev N.S., Selina I.E., Skvorcova A.V. Neotlozhnaja hirurgija raka obodochnoj kishki. Moscow, Miklosh, 2009.

4. Pomazkin V.I., Mansurov Ju.V. Hirurgicheskaja reabilitacija pacientov s dvustvol'nymi kishechnymi stoma-mi. Ros. zhurn. gastrojenterologii, gepatologii, koloprokto-logii, 2008, vol. 18, no. 4, pp. 69—73.

INF0BA5E ■

INDEX

(gcoKMtси» OAJI Q ULRICMSWEB

i li i т ! с S i I nc* .-.-

GQggleCiteFactor ^ |$ЙЁИ_ Щ