CC BY
74
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Информативность кольпоскопического исследования при воспалительных заболеваниях шейки матки
Карахалис Л.Ю.1, 1 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский Петренко В.С.2, университет» Минздрава России, Краснодар, Россия Петренко СИ 2 2 Центр кольпоскопии и цервикальной патологии, Краснодар, ---:—:--Россия
Цель - повысить информативность кольпоскопии при неспецифических воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища путем использования локальной терапии.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 53 пациентки, обратившиеся для проведения кольпоскопии. Средний возраст составил 27,3±3,4 года. Менструальная функция у всех была не нарушена. Длительность менструального цикла составила 28,4±2,6 дня при 5,1±1,7 дня длительности самой менструации. Пациентки предъявляли жалобы на выделения различного характера из половых путей. Кольпо-скопия проводилась на аппарате Leisegang 3ML по стандартной методике: последовательное проведение обзорного осмотра, пробы с 3% уксусной кислотой и пробы Шиллера.
Результаты. Мазки на степень чистоты влагалищного отделяемого у 35 (66,04%) пациенток представлены III степенью и у 18 (33,96%) - IV степенью. Посевы из цервикального канала у 32 (60,38%) пациенток были отрицательные, а у 21 (39,62%) пациентки высеяны различные возбудители. Кольпоскопия характеризовалась диффузной (21 пациентка, 39,62%) или очаговой гиперемией эпителия (11 пациенток, 20,75%), белой и красной точечностью и пятнистостью (13 пациенток, 24,53%), воспалительным экссудатом (3 пациентки, 5,56%), пустулами и везикулами (2 пациентки, 3,77%), контактной кровоточивостью (11 пациенток, 20,75%) и выделениями различного характера (47 пациенток, 88,68%), в ряде случаев дефектами эпителия. Использовали антисептик широкого спектра действия деквалиния хлорид по 1 вагинальной таблетке 6 дней во влагалище на ночь, для восстановления микрофлоры назначался пробиотик с микродозой эстриола по 1 вагинальной таблетке 6-12 дней во влагалище на ночь. Кольпоскопическая картина при повторном исследовании становилась адекватной и затруднений в интерпретации не было.
Заключение. Кольпоскопия является информативным методом в постановке диагноза при наличии патологии шейки матки. Однако при выявлении воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища определяются разнообразные признаки, например воспалительная реакция покровного эпителия и стромы, что затрудняет правильную оценку кольпоскопической картины. Использование локальной терапии улучшает кольпоскопическую картину и способствует ее правильной интерпретации.
Ключевые слова:
кольпоскопия, воспаление шейки матки и влагалища, локальная терапия
Для цитирования: Карахалис Л.Ю., Петренко В.С., Петренко С.И. Информативность кольпоскопического исследования при воспалительных заболеваниях шейки матки // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 4. С. 20-24. 10.24411/2303-9698-2019-14001
Статья поступила в редакцию 20.04.2019. Принята в печать 10.08.2019.
Informativity of colposcopy in cervix inflammatory diseases
Karakhalis L.Yu.1, 1 Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia
Petrenko V.S.2, Petrenko S.I.2 2 Center for Colposcopy and Cervical Pathology, Krasnodar, Russia
Aim - to increase informativeness of in nonspecific inflammatory diseases of cervix uteri and vagina by usage of local therapy.
Material and methods. The study involved 53 patients applied for colposcopy. The mean age was 27.3+3.4 years. Menstrual function was not impaired in all cases. The average cycle duration was 28.4± 2.6 days at 5.1+1.7 days of the menstrual length. Patients have complaints of the different discharges from the genital tract. Colposcopy performed on Leisegang 3ML according to the standard procedure: consecutive survey, samples with 3% acetic acid and Schiller samples.
Results. Smears on the degree of purity of the vaginal discharge in 35 (66.04%) patients are represented by the III degree and in 18 (33.96%) by the IV degree. Cultures from the cervical canal - 32 (60.38%) patients were negative, and in 21 (39.62%) patients various pathogens were seeded. Colposcopy was characterized by diffuse (21 patients - 39.62%) or focal hyperemia of the epithelium (11 patients - 20.75%), white and red stippling and maculation (13 patients - 24.53%), inflammatory exudate (3 patients - 5.56%), pustules and vesicles (2 patients - 3.77%), contact hemorrhage (11 patients - 20.75%), and different nature discharges (47 patients - 88.68%), and in some cases, the defects of the epithelium. We used the wide spectrum antiseptic Dequalinium Chloride on 1 vaginal tablet during 6 days overnight. To restore the microflora the probiotic was administrated with micro dose of Estriol 1 vaginal tablet 6-12 days in the vagina overnight. Colposcopy findings became adequate without any difficulties in interpretation.
Conclusion. Colposcopy is the informative diagnostic method in cervical pathology. However, in case inflammatory diseases of the cervix and vagina it's distinguished by variety of signs: the presence of inflammatory reaction of intergumentary epithelium and stroma that complicates the correct assessment of colposcopic findings. The local therapy improves colposcopic assessment also promotes its correct interpretation.
Keywords:
colposcopy, vaginitis and cervicitis, local therapy
For citation: Karakhalis L.Yu., Petrenko V.S., Petrenko S.I. Informativity of colposcopy in cervix inflammatory diseases. Akush-erstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (4): 20-4. doi: 10.24411/2303-9698-2019-14001 (in Russian) Received 20.04.2019. Accepted 10.08.2019.
Высокая распространенность инфекций - наиболее частая причина обращения к акушеру-гинекологу. Кольпоскопия наряду с другими методами диагностики: полимеразной цепной реакцией (ПЦР), бактерио-скопическими, бактериологическими и другими исследованиями является обязательным и весьма информативным способом постановки правильного диагноза, а также выбора верной тактики.
Этиологическими факторами цервицитов и вагинитов являются бактерии, грибы, вирусы и их различные комбинации. Наиболее часто при воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища выявляются грамположительные бактерии (Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Listeria spp.), анаэробы (Peptostreptococcus), грибы рода Candida (C. tropicalis, C. albicans, C. glabrata), грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp.), простейшие (Trichomonas vaginalis), а также хламидии (Chlamydia trachomatis) и мико-плазмы (Mycoplasmas spp.).
Классическими проявлениями воспалительного процесса шейки матки и влагалища являются эпителиальная десквамация, воспаление стыка эпителиев с сосудистым отеком, гипертрофия и лимфоплазмоцитарная реакция в очагах воспаления. В научной литературе неоднократно предпринимались попытки описания цервицитов в деталях и стремления придать им этиологическую специфичность. Но она (специфичность) может быть только относительной и только в некоторых случаях достаточной для начала пред-
варительного лечения. При этом перед исследователем стоит задача: в случае необходимости провести дополнительное лабораторное исследование [1-3].
Кольпоскопическая картина при воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища отличается широким разнообразием признаков и зависит от этиологии возбудителя, длительности течения, а также от других сопутствующих факторов. При этом она представляет собой воспалительную реакцию покровного эпителия и его стромы на фоне инфекции, повреждающей до этого здоровую ткань [1]. Чрезвычайно важны в комплексной диагностике воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища правильная общая оценка кольпоскопического исследования, грамотное описание кольпоскопических элементов и признаков, определение кольпоскопического заключения, предварительного клинического диагноза и дальнейшей тактики ведения [4].
Описание кольпоскопических картин и сделанное заключение в настоящее время проводится на основании номенклатуры и терминологии ЖРС 2011 г. [5]. Действующая номенклатура предполагает обязательное определение информативности каждого кольпоскопического исследования, т.е. общую оценку. В предыдущих версиях кольпоскопических классификаций общая оценка исследования обозначалась одним термином: «удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия». Под удовлетворительной кольпоскопией подразумевается полная визуализация эпителиального стыка и отсутствие затрудняющих осмотр факторов: выраженное воспаление, кровянистые выделения
или рубцы. Неудовлетворительным считается исследование, при котором эпителиальный стык не визуализируется [3-й тип зоны трансформации (ЗТ)] и/или присутствуют факторы, затрудняющие объективный осмотр: воспаление, кровотечение, травма.
Многие практические врачи продолжают для общей оценки исследования использовать один термин (удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия), но в настоящее время правильнее проводить общую оценку исследования согласно кольпоскопической терминологии 2011 г. по трем обязательным параметрам.
1. Адекватность: отсутствие затрудняющих осмотр факторов, например выраженного воспаления, кровотечения или травмы.
2. Визуализация эпителиального стыка: полная, частичная, не визуализируется.
3. Тип ЗТ: 1-го, 2-го и 3-го типа.
Для обозначения воспалительного процесса при кольпо-скопическом исследовании в основном используется термин (элемент) «воспаление», входящий в группу «Другие коль-поскопические картины». Иногда воспалительный процесс проявляется кольпоскопическими элементами из других групп, например эрозией (дефект эпителия) или слабовы-раженными ацетобелыми проявлениями (нежная мозаика, нежная пунктация, тонкий ацетобелый эпителий) [4-6].
Наиболее частыми (но не всегда патогномоничными) проявлениями воспалительных процессов шейки матки и влагалища являются [6]:
■ выделения из половых путей (гноевидные, пенистые, творожистые и обильные молочные);
■ гиперемия слизистой оболочки (диффузная или очаговая);
■ красные и белые точки и пятна (крапчатость и пятнистость);
■ усиленная васкуляризация;
■ пустулы и везикулы;
■ сосочки и микрососочки;
■ эрозия (дефект эпителия);
■ воспалительный выпот (экссудат);
■ контактная кровоточивость.
Цель исследования - повысить информативность коль-поскопии при неспецифических воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища путем использования локальной терапии.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 53 пациентки, обратившихся для проведения кольпоскопии. Средний возраст пациенток составил 27,3±3,4 года. Менструальная функция у всех была не нарушена. Длительность менструального цикла составила 28,4±2,6 дня при 5,1±1,7 дня длительности самой менструации. Никто из обследованных не предъявлял жалоб на болезненные и обильные менструации.
Пациентки предъявляли жалобы на выделения различного характера из половых путей: у 33 (62,27%) пациенток они были в виде белей в повышенном количестве; у 15 (28,3%) - творожистые, умеренные; у 5 (9,43%) - жел-
товатые, умеренные. Были взяты мазки на флору для определения степени чистоты влагалища, посевы из влагалища и цервикального канала. Методом ПЦР исключены Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae и вирусы папилломы высокого онкогенного риска.
Кольпоскопия проводилась на аппарате Leisegang 3ML по стандартной методике: последовательное проведение обзорного осмотра, пробы с 3% уксусной кислотой и пробы Шиллера.
Результаты
Полученные мазки на степень чистоты влагалищного отделяемого у 35 (66,04%) пациенток были представлены III степенью и у 18 (33,96%) - IV степенью. Полученные посевы из цервикального канала у 32 (60,38%) пациенток были отрицательными, а у 21 (39,62%) пациентки высеяны следующие возбудители: Streptococcus spp., Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Corinebacterium spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp.
Аналогичные данные получены при исследовании посевов из влагалища. У 5 (9,43%) пациенток клинически значимой микрофлоры не выявлено, у 48 (90,57%) обнаружены Streptococcus spp., Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Corinebacterium spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Candida albicans в различных комбинациях. У 20 (37,84%) пациенток условно-патогенная микрофлора выявлена и во влагалище, и в цервикальном канале.
По этиологии воспалительные процессы распределились следующим образом: 1 возбудитель - у 15 (28,3%) пациенток, >2 возбудителей - у 38 (71,7%) пациенток с преобладанием Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Candida albicans, Pseudomonas spp.
Нами были проанализированы кольпоскопические картины при лабораторно подтвержденных воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища. Кольпоскопическая картина при этом характеризовалась сочетанием в разных комбинациях диффузной (21 пациентка, 39,62%) или очаговой гиперемией эпителия (11 пациенток, 20,75%), белой и красной точечностью и пятнистостью (13 пациенток, 24,53%), воспалительным экссудатом (3 пациентки, 5,56%), пустулами и везикулами (2 пациентки, 3,77%), контактной кровоточивостью (11 пациенток, 20,75%) и выделениями различного характера (47 пациенток, 88,68%), а в ряде случаев различными дефектами эпителия (эрозии).
У 19 (35,85%) пациенток кольпоскопическое исследование в связи с выраженным воспалением было неадекватным (рис. 1).
С целью коррекции воспалительного процесса мы использовали антисептик широкого спектра действия дек-валиния хлорид по 1 вагинальной таблетке 6 дней во влагалище на ночь, а для восстановления микрофлоры на втором этапе назначали пробиотик с микродозой эстриола по 1 вагинальной таблетке 6-12 дней во влагалище на ночь. Целесообразность назначения препарата с содержанием эстриола обусловлена тем, что клеточная мембрана многослойного плоского эпителия шейки матки содержит специфические белковые рецепторы, реагирующие на концен-
-4 • л \ ? >
• .4 « г
-V : г- >
'Л*
I It : *
... ... ' 4
. ^ ',.5 Л
ч /. ж
Рис. 1. Эктропион шейки матки. Выраженный цервицит. Контактная кровоточивость
Рис. 2. Эктропион шейки матки после лечения
трацию эстрогенов и прогестерона в крови. По нашим наблюдениям, местное введение эстрогенов способствует замещению цилиндрического эпителия плоским, оказывает защитное трофическое действие на влагалищный эпителий и не имеет системного воздействия на организм женщины. Пролиферирующий зрелый эпителий влагалища накапливает в себе гликоген, необходимый для функционирования лактобацилл, которые, в свою очередь, вырабатывают молочную кислоту, поддерживая кислую среду влагалища, что создает неблагоприятные условия для колонизации и развития патогенных микроорганизмов.
После проведенного курса терапии получены клинические и кольпоскопические эффекты: уменьшились или прекратились полностью выделения и контактные крово-мажущие выделения у 84,91% обследуемых (45 пациенток), исчезла или уменьшилась очаговая либо диффузная гиперемия у 90,57% (48 пациенток), что отображено на рис. 2. Уменьшились размеры эктропиона шейки матки и признаки воспалительного процесса, практически прекратилось контактное кровомазание.
При этом кольпоскопическая картина во время проведения повторного исследования становилась адекватной и затруднений в интерпретации не было.
Заключение
В визуальной оценке состояния слизистой влагалища и шейки матки под окуляром кольпоскопа кроется много возможностей для более точного диагноза, но, с другой стороны, именно воспалительный процесс может привести к ошибочным выводам. Выраженные воспалительные процессы любой этиологии затрудняют интерпретацию кольпоскопиче-ской картины, могут маскировать или, наоборот, имитировать предраковые процессы шейки матки. Применение антисептика широкого спектра действия (флуомизин) с последующим применением пробиотика с микродозой эстриола (гино-флорЭ) позволяет достичь хороших клинических результатов и в некоторых случаях избежать ненужных вмешательств. Именно комплексный подход к лечению дает возможность не только эффективно воздействовать на патогенную микрофлору, но и восстановить эпителий. Восстановление поверхностных клеток за счет наличия в препарате эстриола позволяет поддержать баланс нормальной микрофлоры и повысить информативность кольпоскопического исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Карахалис Людмила Юрьевна (Karakhalis Lyudmila Yu.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия E-mail: lomela@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1040-6736
Петренко Валентина Сергеевна (Petrenko Valentina S.) - клинический ординатор кафедры кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия https://orcid.org/0000-0002-1428-3190
Петренко Сергей Иванович (Petrenko Sergey I.) - врач акушер-гинеколог, директор Центра кольпоскопии и цервикальной
патологии, Краснодар, Россия
https://orcid.org/0000-0002-2346-3484
ЛИТЕРАТУРА
1. Маршетта Ж., Декамп Ф. Кольпоскопия. Метод и диагностика : Практическое руководство. М. : Медпресс-информ, 2014. 200 с.
2. Жирарди Ф., Райх О., Тамуссино К., Пикель Х. Кольпоскопия и патология шейки матки по Бургхарду : пер. с англ. / под ред. В.Н. Прилепской. М. : МЕДпресс-информ, 2018. 240 с.
3. Роговская С.И. Практическая кольпоскопия. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 256 с.
4. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции / под ред. В.Н. Прилепской. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 384 с.
5. URL: http://ifcpc.org/
6. Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Хронический цервицит: особенности этиологии, патогенеза, диагностики и лечения // Рос. вестн. акуш.-гин. 2012. Т. 12, № 6. С. 40-45.
REFERENCES
1. Marchetta J., Decamp F. Colposcopy. Method and Diagnostics: A Practical Guide. M.: Medpress-inform, 2014. 200 p. (in Russian)
2. Girardi F., Reich O., Tamussino K., Pickel H. Colposcopy and pathology of the cervix according to Burghard: trans. from English / ed. V.N. Prilepskaya. M.: MEDpress-inform, 2018. 240 p. (in Russian)
3. Rogovskaya S.I. Practical colposcopy. M.: GEOTAR-Media, 2018. 256 p. (in Russian)
4. Diseases of the cervix and genital infections / V.N. Prilepskaya. M.: GEOTAR-Media, 2016. 384 p. (in Russian)
5. URL: http://ifcpc.org/
6. Unanyan A.L., Kossovich Yu.M. Chronic cervicitis: features of etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2012; 12 (6): 40-5. (in Russian)
