CC BY
55. ГОСТ 31192.1—2004 (ИСО 5349-1) «Вибрация.
Измерение локальной вибрации и ее воздействия на человека. Часть 1. Общие требования».
6. ГОСТ 31191.2—2004 (ИСО 2631-2) «Вибрация и
удар. Измерение общей вибрации и оценка ее воздействия на человека. Часть 2. Вибрация внутри зданий».
7. ГОСТ 31192.2—2005 (ИСО 5349-2) «Вибрация.
Измерение локальной вибрации и оценка ее воздействия на человека. Требование к проведению измерений на рабочем месте».
8. СанПиН 2.2.2.540—96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работы».
9. СанПиН 2.2.4./2.1.8.566—96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий».
10. Директива ЕС 2002/44 от 25 июня 2002 г. «О
минимальных требованиях к безопасности и охране здоровья работников от рисков, связанных с действием физических факторов (вибрации) (Шестнадцатая частная Директива к статье 16(1) Директивы ЕЭС 89/391)». СанПиН 2.2.2.540—96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работы».
Поступила 22.06.09
УДК 616.22-008.45:691.328.5
С.А. Жабина
информативность кардиопуаьмонааьного нагрузочного тестирования в диагностике синдрома одышки у работников производства асбестоцементных изделий
НИИ медицины труда РАМН, Москва
Работа посвящена проблеме диагностики изменений в дыхательной системе с помощью кар-диопульмонального нагрузочного тестирования у лиц с жалобой на одышку при стаже работы в контакте с пылевым фактором менее 10 лет. По результатам можно судить об изменениях в кардиореспираторной системе, дальнейшем прогнозе и целесообразности продолжения работы во вредных условиях труда.
Ключевые слова: кардиопульмональное нагрузочное тестирование, анаэробный порог, дыхательный резерв, максимальное потребление кислорода.
S.A. Zhabina. Informative value of cardio-pulmonary exertion test in dyspnea diagnosis among asbestos-cement goods production workers. The article deals with diagnosis of respiratory system changes through cardio-pulmonary exertion test in dyspneic individuals over 10 years exposed to dust at work. The results help to assess changes in the cardio-respiratory system, further prognosis and expedience of continued work in the hazardous conditions.
Key words: cardio-pulmonary exertion test, anaerobic threshold, respiratory reserve, maximal oxygen consumption.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) работоспособность признана в качестве одной из наиболее перспективных характеристик для изучения здоровья индивида [2, 3]. Получение информации о ранних проявлениях функциональных и патологических изменений в состоянии здоровья работника так же существенно, как и совершенствование гигиенического нормирования аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД), в том числе и асбестсодержащих пылей [4].
В настоящее время кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ) занимает ведущее место в определении функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем; изучении степени функциональных
нарушений; степени прогрессирования заболеваний; толерантности к физической нагрузке (определении физической работоспособности); дифференцирования кардиального ограничения физической работоспособности от пульмональ-ного [7—9], что особенно актуально при проведении первичной экспертизы у больных с подозрением на профессиональную патологию.
Целью настоящей работы явилось изучение состояния кардиореспираторной системы и измерение толерантности к физической нагрузке у мужчин в возрасте от 22 до 35 лет, работающих в асбестоцементном производстве менее 10 лет с жалобой на одышку.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. По результатам анализа 1878 амбулаторных карт
работников предприятия по производству асбе-стоцементных изделий для обследования в клинике НИИ МТ РАМН было отобрано 60 лиц мужского пола с жалобами на одышку, в возрасте от 22 до 35 лет, регулярно проходящих периодические медицинские осмотры и признанных годными к работе (основная группа обследованных). Из них 67 % работали слесарями-ремонтниками, 23 % — машинистами листоформовочных машин и 10 % — контролерами асбестоцементных изделий. Средний рабочий стаж составил 6,9 ± 0,5 года. Согласно представленным санитарно-гигиеническим характеристикам, рабочие подвергались воздействию асбестоцементной пыли, неблагоприятных микроклиматических условий, их труд был связан с большими физическими нагрузками. Величина пылевой нагрузки при этом составляла менее 50 г за весь период работы. Класс условий труда соответствовал уровню
3.2.
Результаты исследований анализировались и сравнивались с аналогичными параметрами 60 пациентов мужского пола с жалобой на одышку, сопоставимых по возрасту, работающих вне контакта с асбестоцементной пылью (77 % составили офисные работники, 13 % — работники страховых компаний и 10 % — инженеры), которые вошли в группу контроля.
На основании диагнозов, установленных при периодических медицинских осмотрах и в поликлинике по месту жительства, до проведения обследования в 17 % случаев как в основной, так и в контрольной группе причиной одышки считался хронический бронхит, у 33,3 % обследуемых — гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии. У остальных обследуемых (по 50 % в каждой группе) — одышка рассматривалась как проявление нейроциркуляторной дистонии. То есть отобранные группы были однородны.
Средний возраст всех обследуемых составил 29,1 ± 4,3 года.
В настоящее время курение является распространенной вредной привычкой населения и одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистой и легочной патологии, в связи с чем в работе учитывался факт курения. Как в основной, так и в контрольной группах 40 % обследуемых были некурящими, а 60 % курили.
Из числа обследованных были исключены лица женского пола; больные бронхиальной астмой; с патологией эндокринной системы (нарушениями функции щитовидной железы, сахарным диабетом, ожирением); хронической почечной недостаточностью; хронической сердечной недо-
статочностью; больные, имеющие зоны гипо- и акинезии по данным эхокардиографии (ЭхоКГ); гипертонической болезнью (ГБ) II и III стадии; ишемической болезнью сердца (ИБС); с патологией верхних дыхательных путей; анемией; сколиотической болезнью; заболевших острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) на момент госпитализации; лица со стажем работы в асбестовой отрасли менее 2 лет и более 13 лет, а также лица, имеющие противопоказания к проведению нагрузочных проб, согласно критериям American College of Cardiology / American Heart Association Practice Guidelines.
Наряду с общеклиническими исследованиями все обследованные проходили КПНТ.
Перед проведением теста каждый пациент подписывал информированное согласие на исследование [1]. В течение 15 мин адаптировался к исследованию для снятия эмоционального напряжения. Тест с дозированной физической нагрузкой и спироэргометрия проводились на тредмиле «Woodway» фирмы «Schiller СS -200» (Швейцария) в первой половине дня, через 2,5 ч после необильного завтрака и последующим 30-минутным отдыхом. За 24 ч до исследования исключался прием кофе, крепкого чая, алкоголя, за 48 ч исключался прием антигипертензивных препаратов (если пациент принимал их ранее) и за 8 ч — курение. Анализ кислорода в выдыхаемом воздухе проводился с помощью циркониевого кислородного датчика. Для определения углекислого газа использовался недисперсионный инфракрасный анализатор СО2.
Применялся стандартный протокол R. Bruœ (непрерывно возрастающая ступенчатая нагрузка): нагрузочность пробы увеличивалась, создавая постепенно повышающийся градуируемый уклон и ступенчато возрастающую непрерывную нагрузку (мощность, выражаемая в метаболических единицах — METs), продолжительность каждой ступени составляла 3 мин, без периодов отдыха (максимальная продолжительность теста составляла 12 мин) с последующим снижением нагрузки до минимального уровня, продолжительностью 7 —10 мин до полного восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД).
Во время проведения пробы непрерывно регистрировалась ЭКГ в 12 общепринятых стандартных отведениях, показатель ЧСС, автоматически измерялось АД до пробы, на 2, 5 и 8 минутах пробы (то есть на 2-й минуте каждой ступени нагрузки), на 1-, 3-, 5- и 7-й минуте в период восстановления, данные отражались на кардио-мониторе, проводился газовый анализ вдыхаемо-
го и выдыхаемого воздуха, а также оценивалось субъективное состояние обследуемого.
Учитывались следующие показатели: уровень одышки по шкале Борга, систолическое АД (АДс), диастолическое АД (АДд), ЧСС, объем выполненной нагрузки в метаболических единицах (METs), время восстановления АД и ЧСС до исходных величин, VO,max — максимальное потребление кислорода, O2-pulse — кислородный пульс, VE — минутная вентиляция легких, АП — анаэробный порог, VR (VE/MVV*100 %) — дыхательный резерв, VCO2 — количество воздуха, необходимое для выделения 1 л выдыхаемого CO2, VE/VCO2 — вентиляционный эквивалент по СО2, VT — дыхательный объем, VD/VT — соотношение физиологического мертвого пространства / дыхательному объему.
Критериями прекращения нагрузочного теста служили рекомендации American College of Cardiology / American Heart Association Practice Guidelines Update for Exercise Testing, независимо, на каких ступенях они возникали [6].
Р е з у л ь т а т ы. После проведения обследования соотношение пациентов по группам распределилось иначе, чем до обследования, а именно возрос процент пациентов с одышкой легочного генеза с 17 до 37 % у пациентов основной группы и до 20 % у пациентов контрольной группы. Таким образом, 28 % обследуемых (34 человека из 120) имели легочный генез одышки.
На основании проведенного обследования у 35 % (12 человек из 34) как основной, так и контрольной группы диагностирован хронический обструктивный бронхит. Значительно реже и только у пациентов основной группы в 12 % случаев установлен диагноз хронического необ-структивного бронхита и у 18 % — эмфизема легких, из них у 6 % в сочетании с врожденной патологией легких в виде нерезко выраженного интерстициального фиброза нижних долей обоих легких, подтвержденного спиральной компьютерной томографией.
Выявление в 68 % случаев лейкоцитоза (от 15 до 50 в поле зрения) в клиническом анализе мокроты, в 97 % — лейкоцитоза (до 13,3) в клиническом анализе крови с палочкоядерным сдвигом и ускоренным СОЭ до 22 ± 2мм/ч, а также наличие регионарного пневмосклероза по данным рентгенологического исследования, свидетельствовало об инфекционно-воспалительном генезе хронического бронхита в обеих группах. У всех пациентов контрольной группы с хроническим обструктивным бронхитом, которые
были курильщиками, на рентгенограмме легких выявлен регионарный пневмосклероз и уплотнение корней легких, в то время как для рабочих асбестоцементного производства также было характерно наличие эмфиземы легких и у 18 % — рентгенологических изменений выявлено не было.
Значения показателей спирометрии в покое представлены в табл. 1.
Основными критериями прекращения теста с физической нагрузкой в обеих группах было достижение максимальной ЧСС и анаэробного порога, то есть проба выполнялась полностью.
Дифференциально-диагностическим крите -рием одышки легочного генеза было значение дыхательного резерва, приближающееся или превышающее 100 %. Кроме того, величина дыхательного резерва позволяет судить о степени функциональных нарушений при легочном гене-зе одышки, которую оценивали комплексно по уровню 02-рике, вентиляционного эквивалента по СО2, максимального потребления кислорода, резерва ЧСС, прироста частоты дыхания и минутной вентиляции легких, изменения дыхательного объема и соотношения физиологического мертвого пространства / дыхательному объему на нагрузку, а также по данным ЭхоКГ, ФВД и рентгенологического исследования легких. Принимая во внимание нормальные значения (26 ± 2) вентиляционного эквивалента по СО2, 02-рике и достижение анаэробного порога во время проведения пробы, тяжелая степень нарушения адаптации легочной системы была исключена в обеих группах.
У рабочих асбестоцементного производства был выявлен низкий дыхательный резерв или его отсутствие, однако это сопровождалось высокими показателями максимального потребления кислорода (более 84 % от предсказанного); кислородного пульса (86 ± 2 % от должного); минутной вентиляции легких (до 105 ± 8л/мин); частоты дыхания, незначительно превышающей допустимые границы (до 36 ± 2 в мин), увеличением соотношения физиологического мертвого пространства / дыхательному объему на нагрузку, а также низкими значениями вентиляционного ответа по углекислому газу 26 ± 2 ^ < 34). Данные показатели свидетельствовали
Т а б л и ц а 1 Средние значения показателей спирометрии
Группа ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ1
Основная 90 ± 3 84 ± 6 75 ± 3
Контрольная 95 ± 2 83 ± 5 78 ± 6
о легкой (82 %) и умеренной (18 %) степени снижения адаптации в сочетании с удовлетворительными функциональными возможностями кардиореспираторной системы. В контрольной группе у 17 % диагностирована легкая степень снижения адаптации легочной системы (значение дыхательного резерва составляли 90 %) и у 83 % зарегистрирована стадия субкомпенсации, свидетельствующей о «напряженности» функциональных резервов легочной системы (значения дыхательного резерва при этом составляли — не более 87 %).
В то же время легочный генез одышки подтверждался данными ЭхоКГ. По данным литературы [5] расчеты глобальной сократимости правого желудочка с использованием двухмерных режимов и формул не могут быть корректны, что связано со сложной формой правого желудочка. Поэтому основным ориентиром для оценки глобальной сократимости правого желудочка была максимальная систолическая скорость движения фиброзного кольца трикуспидального клапана, определяемая при тканевой допплер ЭхоКГ. Скорость движения фиброзного кольца оценивали из верхушечного доступа в 4-камерной позиции в месте соединения свободной створки правого желудочка с передней створкой трику-спидального клапана. Снижение скорости движения фиброзного кольца трикуспидального клапана при тканевой допплер ЭхоКГ до 1,6 и 1,7 мм (при норме 2,2 ± 0,4 мм) было выявлено у 2 человек с врожденной патологией легких; повышение скорости движения фиброзного кольца трикуспидального клапана от 2,9 и 3,0 мм было диагностировано у 18 % пациентов с умеренной степенью снижения адаптации легочной системы. Выявленные изменения скорости движения фиброзного кольца трикуспидального клапана свидетельствовали о нарушении диастолической функции правого желудочка и сочетались с пограничным у 36 % и умеренным у 9 % повышением среднего давления в легочной артерии по A. Kitabatake (табл. 2).
При субъективной оценке одышки (измеряемой в количестве баллов от 0 до 10) по шкале Borg, возникающей при проведении теста, преобладала умеренная (3 балла) и сильная (5
баллов) одышка. На ЭКГ, регистрируемой во время проведения нагрузочного тестирования патологических изменений выявлено не было. В обеих группах преобладал нормотонический тип реакции на физическую нагрузку.
Все обследуемые считали себя практически здоровыми, одышка у них вызывала лишь незначительные ограничения физической нагрузки, однако, с помощью КПНТ можно было определить их истинную работоспособность. Ведущими показателями в оценке работоспособности являлись:
1. Толерантность к физической нагрузке по метаболическим единицам в баллах. Обращало внимание, что для рабочих асбестоцементного производства была характерна очень высокая и высокая толерантность к физической нагрузке, в то время как у пациентов контрольной группы преобладал средний уровень толерантности к физической нагрузке (рисунок).
2. Уровень максимального потребления кислорода, на основании которого оценивалось физическое состояние обследуемых.
Полученные результаты оценки физического состояния по максимальному потреблению кислорода и объема выполненной нагрузки в метаболических единицах свидетельствуют о больших физических возможностях и высокой профессиональной трудоспособности работников тяжелого физического труда основной группы и более низких физических возможностях пациентов контрольной группы с малоподвижным образом жизни.
По данным психологического тестирования на основании количества баллов «Госпитальной шкалы депрессии и тревоги», в основной группе преобладали (82 %) пациенты с клинически- и субклинически выраженной депрессией /тревогой, в то время как в контрольной группе у 83 % показатели психологического статуса были в пределах нормальных значений.
У 18 % некурящих слесарей-ремонтников при стаже работы до 5 лет была выявлена умеренная сенсибилизация к хрому с максимальными значениями до 1,17, в сочетании с повышением уровня ЦИК до 16 ЕД. У более высокостажированных рабочих сенсибилизации выявлено не было.
Группа Норма (12—16) Пограничная легочная гипертензия (17—25) Умеренная легочная гипертензия (26—40)
Основная, % 55 36 9
Контрольная, % 83 17 —
Т а б л и ц а 2
тяжесть легочной гипертензии (среднее давление в легочной артерии по A. Kitabatake в мм рт. ст.)
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
А
Irf 1 =71
Очень высокая
Высокая
Средняя
Низкая
D "Основная группа"
18%
40%
42%
0%
П Контрольная группа"
0%
27%
73%
0%
Оценка толерантности к физической нагрузке по METs
В ы в о д ы. 1. Ведущий генез при начальных признаках одышки возможно установить при проведении нагрузочных тестов, в то время как общепринятые функциональные методы не позволяют провести дифференциальный диагноз. 2. Применение кардиопульмонального нагрузочного тестирования у пациентов с жалобой на одышку дает более полную картину дальнейшего прогноза хронических соматических заболеваний, возможность определения наиболее эффективных мероприятий по лечению выявленных изменений и своевременной реабилитации пациентов с целью сохранения здоровья и трудоспособности работников асбестоцементного производства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аксельрод А.С., Чомахидзе П.Ш., Сыркин АЛ. Нагрузочные ЭКГ-тесты. М., 2008.
2. Измеров Н.Ф. // Материалы Всесоюзной конференции в г. Юрмала. Вып. 42, т. I., 1990.
3. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. 2005. № 11.
4. Ковалевский Е.В. Современные подходы к нормированию и контролю уровней воздействия пылей, содержащих природные и искусственные волокна, в России и зарубежных странах. Асбест, 2004.
5. Функциональная диагностика в кардиологии. Клиническая интерпретация. / Под ред. Ю.А. Васюка. М.: «Практическая медицина», 2009.
6. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. This Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the American College of Chest Physicians (ACCP) was adopted by the ATS Board of Directors, March 1, 2002 and by the ACCP Health Science Policy Committee, November 1, 2001.
7. Donaldson G., Seemungal T., Patel I. et al. Airway and systemic inflammation and decline in lung function in patients with COPD. Научное обозрение респираторной медицины. 2006, № 2.
8. Fletcher G. et al. // Circulation. 2001. 104. P. 1694—1698.
9. Wonisch M, Kraxner W, Hodl R. et al. // J. Kardiol. 2003. № 10.
Поступила 15.06.09
