CC BY
13
■ О. И. Лекомцева и ар. Оптимизация лечебно-лиагностической работы с острыми и рециливируюшими стенозируюшими ЛТ
6. Руководство по оториноларингологии / Под ред. И. Б. Сол-датова. — СП6. — 2001. — 46 с.
7. Организация неотложной помощи детям с вирусным крупом / С. А. Царькова и др. / / Мат. конф. педиатров России «Фармакотерапия инфекц. болезней у детей». — М., 2001. — С. 84.
8. Рецидивирующий круп (клиника, патогенез, перспективы лечения) / М. С. Савенкова и др. // Росс. педиатр. журнал. — 1998. — № 5. — С. 14—19.
9. Информационная вода Тибет и информационный Лор Эликсир в комплексной терапии детей с синдромом лож-
ного крупа / О. В. Кладова и др. // III конгресс педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет». — 2004. — С. 101.
10. Организация неотложной помощи больным стенозирую-щим ларинготрахеитом в условиях специализированного инфекционного отделения /Л. П. Гребова и др. // III конгресс педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет». — 2004. — С. 60.
Вопросы ли агностики
ИНФИЦИРОВАННОСТЬ И СОСТОЯНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ -СОЦИАЛЬНЫХ СИРОТ
Е. М. Малкова, 3. А. Хохлова. Ю. С. Чечет, А. И. Калмыкова, Н. В. Панина, Г. М. Челышева, Н. Б. Куликова, О. Н. Гришаева, М. П. Гришаев
ГОУ ДПО Государственный институт усовершенствования врачей, Новокузнецк, НИИ молекулярной биологии Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор», Колы+ово, Новосибирская область
Наблюдались 24 ребенка в возрасте 2—3 месяцев, оставленные без попечения родителей, находившиеся в специализированном отделении детской больницы. Дети родились от матерей, ведущих асоциальный образ жизни. Среди матерей семь женщин страдали наркоманией, 11 были ВИЧ-инфицированными. При обследовании на наличие геномов вируса гепатита В (ВГВ), вируса гепатита С (ВГС), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса (ВПГ), вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса краснухи с использованием полимеразной цепной реакции у 14 (58,3%) детей установлено инфицирование возбудителями внутриутробных инфекций. Моноинфекция определена в 11 наблюдениях: ВГВ — у 3, ВГС — у 1, ЦМВ — у 5, ВПГ — у 2. Микст-инфекция встречалась в следующих вариантах: ВГВ + ЦМВ у 1 больного, ВГВ + ВГС — у 2 детей, ЦМВ+ВПГ — у 1. Выявлена высокая частота осложнений беременности, родов, периода новорожденности. Все дети имели патологию центральной нервной системы. При изучении микробиоценоза кишечника дисбактериоз кишечника 2—3 степени констатирован у всех пациентов. Выявлены нарушения соотношения аэробной и анаэробной микрофлоры, а также наличие условно-патогенных бактерий и грибов.
Ключевые слова: дети — социальные сироты, внутриутробные вирусные инфекции, ПЦР, микробиоценоз кишечника
Среди наиболее значимых социальных проблем общества не утрачивает своей актуальности проблема детей — социальных сирот, которая вызывает глубокую озабоченность общественности и особенно медицинских работников. Количество детей, оставленных родителями на попечение государства сразу после рождения, до настоящего времени не уменьшается. Из родильных домов дети-сироты поступают в отделения патологии новорожденных детей. Здесь они находятся в течение 3—5 месяцев до оформления в дома ребенка. В последние годы все чаще новорожденных оставляют матери, страдающие наркоманией, а также ВИЧ-инфицированные женщины. Наркомания и ВИЧ-инфицирование, как правило, сопровождаются целым рядом оппортунистических инфекций, что не может не оказать влияние на вынашиваемый плод и новорожденного и нередко приводит к внутриутробному инфицированию.
Внутриутробные вирусные инфекции (ВУИ) обусловливают высокий процент недоношенности, врожденных пороков развития и другой перинатальной патологии [1]. ВУИ характеризуются полиморфностью клини-
ческих проявлений, тяжелым течением в периоде новорожденности и на первом году жизни ребенка. У детей с ВУИ развиваются тяжелые неврологические нарушения в виде детского церебрального паралича, микроцефалии, прогрессирующей гидроцефалии, грубой задержки психомоторного развития. В патологический процесс вовлекаются различные органы и системы, развивается иммунодефицитное состояние [2]. У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в 40% регистрируется внутриутробная гипоксия, в 20% — пороки развития, недоношенность, перинатальная энцефалопатия (48%), высока частота инфекционных заболеваний, начиная с периода новорожденности [3].
Положение усугубляется тем, что «отказные» дети с рождения находятся на искусственном вскармливании, вследствие чего нарушается формирование нормального микробиоценоза кишечника, приводящее к еще большему снижению резистентности организма [4, 5].
Целью настоящего исследования было выявление врожденных вирусных инфекций у детей — социальных сирот, а также изучение у них микробиоценоза кишечника.
■ E. M. МАЛКОВА И АР. ИНФИЦИРОВАННОСТЬ И СОСТОЯНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА V ЛЕТЕЙ —
СОЦИАЛЬНЫХ СИРОТ
Материалы и методы исследования
Проводилось клиническое наблюдение и обследование 24 детей в возрасте 2—3 месяцев, находившихся в специализированном отделении для детей раннего возраста муниципального лечебно-профилактического учреждения «Детская больница № 28 г. Новокузнецка».
Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выделяли РНК и провирусную ДНК вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), ДНК вируса гепатита В (ВГВ), РНК вируса гепатита С (ВГС), ДНК цитомегало-вируса (ЦМВ) и вируса простого герпеса (ВПГ), РНК вируса краснухи из образцов сыворотки крови. Для диагностики использованы тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест» («Векто-ЦМВ-ДНК-ампли-100», «Векто-ВПГ-ДНК-ампли-100», «Векто-Рубелла-РНК-амп-ли-100», «Векто-гепВ-ДНК-ампли-100», «Векто-ВГС-РНК-ампли-100»). ПЦР-диагностика выполнялась в клинико-диагностической лаборатории ЗАО «Вектор-Бест» (Кольцово, Новосибирская область).
Исследование микробиоценоза кишечника проводилось у 16 детей количественным методом с использованием различных селективно-дифференциальных сред по стандартной методике Р. В. Эпштейн — Лит-вак и ф. Л. Вильшанской. Исследования выполнялись на кафедре микробиологии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа. Обследование проводилось двукратно, с интервалом 4—5 недель.
Исследование гемограммы проводили с подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который определялся для оценки выраженности интоксикационного синдрома и гуморальной активности. Определение ЛИИ проводилось согласно формуле предложенной Кальф-Калифом: ЛИИ = (С + 2 x П + 3 x x Ю + 4 x Ми) x (Пл + 1) / (Мо + Ли) x (Э + 1)
(в формуле: С — сегментоядерные лейкоциты, П — палочкоядерные лейкоциты, Ю — юные, Ми — миело-циты, Пл — плазматические клетки, Мо — моноциты, Ли — лимфоциты, Э — эозинофилы).
Результаты и их обсуждение
Возраст матерей варьировал от 15 до 45 лет. В 25% случаев беременность была первой, в 75% — повторной. В подавляющем большинстве случаев в анамнезе были указания на курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков. В 16,7% наблюдений матери имели наркотическую зависимость, 45,8% женщин были ВИЧ-инфицированными, 20% женщин болели сифилисом (таблица 1).
Течение беременности было отягощено у 11 (45,8%) женщин акушерской патологией: гестоз (12,5%), угроза прерывания беременности (4,2%), хроническая фетоп-лацентарная недостаточность и внутриутробная гипоксия плода (29,2%). Преждевременные роды наблюдались в 6 случаях, родоразрешение путем кесарева сечения — в 2. Лишь в 2 наблюдениях данные инфекционного и акушерского анамнеза не указывали на патологию, что, вероятно, связано с недостаточно полно собранным анамнезом.
Состояние новорожденных по шкале Апгар составило в половине наблюдений 7/8 — 8/8 баллов, в
двух случаях — 6/7 баллов, в одном — 5/6 баллов. Двум детям сразу после рождения потребовалась ИВЛ. В 16,7% случаев наблюдалась медикаментозная депрессия, связанная с проведением операции кесарева сечения у матери и неадекватным обезболиванием женщин во время родов. В 41,7% выявлялась недоношенность 1—2 степени. У 13 (54,2%) новорожденных отмечена задержка внутриутробного развития. При этом преобладала гипотрофия по гипопластическому варианту, и в двух наблюдениях отмечался диспласти-ческий вариант гипотрофии. В раннем неонатальном периоде у 6 (25%) детей диагностировалась затянувшаяся конъюгационная желтуха.
Результаты серологического обследования 10 детей (41,7%) были отрицательными. Общее количество инфицированных детей — 14 (58,3%). У 10 из них (41,7%) выявлена моноинфекция и у четырех — микст-инфекция (16,7%). В данном исследовании ни в одном случае не были выявлены геномы ВИЧ и краснухи. ВГВ как моноинфекция определен у троих пациентов (12,5%) и в микст-варианте инфицирования: в одном случае в сочетании с ЦМВ и в двух случаях — в сочетании с ВГС. Кроме этого, только РНК ВГС выделена в одном наблюдении (4,2%). В 6 из 7 наблюдений с положительными результатами ПЦР на гепатиты выявлена связь с наркозависимостью и ВИЧ-инфицированием у матерей, в одном случае сведения об анамнезе матери не известны. У 5 детей 920,8%) выделена ДНК ЦМВ, в одном случае отмечено сочетание ДНК ЦМВ и ВПГ (4,2%). ДНК ВПГ в моно-варианте инфицирования найдена в двух наблюдениях (8,3%).
Среди клинических проявлений у всех детей отмечалось перинатальное поражение структур головного мозга и/или спинного мозга 9гипоксически-ишемиче-ского, инфекционного, травматического или медикаментозного генеза) различной степени тяжести, без нарушения витальных функций. При этом выявлялась задержка психомоторного развития, характерная для детей, длительное время пребывающих в медицинских учреждениях. У одного ребенка диагностирован синдром Дауна, у одного — врожденный порок сердца, у одного — врожденный сифилис. В момент обследования каких-либо признаков течения острого инфекционного процесса у всех обследованных детей не выявле-
Таблица 1. Данные эпидемиологического анамнеза матерей обследованных детей (п = 24)
Инфекционная патология у матерей Количество случаев
Абсолютное число В процентах
ВИЧ-инфицированные 11 45,8
Сифилис 5 20,8
Трихомониаз 1 4,2
ВГС 1 4,2
Туберкулез 1 4,2
Бактериальные инфекции 2 8,4
■ Е. М. МАЛКОВА И АР. ИНФИиИРОВАННОСТЬ И СОСТОЯНИЕ МИКРОБИОПЕНОЗА КИШЕЧНИКА V ЛЕТЕЙ —
СОЦИАЛЬНЫХ СИРОТ
но. Однако во время пребывания в отделении 18 младенцев (75,0%) перенесли инфекционные заболевания носоглотки (ринит, фарингит, этмоидит) и других органов (бронхит, конъюнктивит, энтерит) и в связи с этим получали антибактериальную терапию.
Со стороны формулы крови на момент обследования отклонений от нормы не выявлялось. Гуморальная активность и выраженность интоксикационного синдрома, которые оценивали путем определения лейкоцитарного индекса интоксикации, составляла от 0,03 до 0,99. Железодефицитная анемия первой степени наблюдалась в 25% случаев (НЬ 100 г/л + 2,0).
У 100% обследованных младенцев выявлен дисбак-териоз кишечника 2—3 степени [6], характеризующийся уменьшением количества облигатной микрофлоры (бифидобактерий, нормальной кишечной палочки) появлением условно-патогенной флоры в высокой концентрации. Наиболее часто (в 86,5% случаев) наблюдался избыток типичной кишечной палочки (до 9—10 lg КОЕ/г фекалий). Одновременно выявлен дефицит (менее 7 lg КОЕ/г) бифидобактерий (54,0%), что свидетельствовало о резком нарушении соотношения между аэробной и анаэробной микрофлорой. Условно-патогенная микрофлора в концентрации 6—7 lg КОЕ/г присутствовала у 64,9% младенцев. Enterobacter определен в 37,5% выделенных культур, Hafhia — в 20,8%, Klebsiella spp. — в 16,7%, Proteus myxofaciens — в 12,5%, непатогенные иерси-нии и цитробактер — в 8,3%. Высока была частота высеваемости грибов рода Candida (45,9% случаев) от 4 до 6 lg КОЕ/г. В 40,5% исследований наблюдался избыток кокковой микрофлоры, обусловленный, чаще всего, повышенным содержанием энтерококков. Относительно редко выделялись кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью (8,1%) и ге-молизирующий стафилококк (2,7%). Необходимо отметить, что почти у всех детей (94,6%) в пределах нормы высевались лактобактерии.
Мы полагаем, что причины развития дисбиоза у данной категории пациентов разнообразны и взаимообусловлены (неблагоприятный преморбидный фон, в том числе ВУИ, искусственное вскармливание, антибактериальная терапия).
Не вызывает сомнения, что дисбиоз у этих детей, в свою очередь, являясь показателем сниженной резистентности организма, оказывает отрицательное влияние на иммунитет в целом. Это, по-видимому, может способствовать как персистированию латентно текущих ВУИ, так и их манифестации. Данный вопрос требует дополнительных исследований. Вместе с тем, полученные данные обосновывают необходимость контроля становления микробиоценоза у младенцев данной группы для своевременной коррекции нарушений.
Заключение
Таким образом, выборочное обследование небольшой группы детей-сирот, находившихся в условиях медицинского стационара, выявило инфицирование их внутриутробными вирусными инфекциями в 58,3% случаев. Однако наиболее эффективным для диагностики было бы изучение в дополнение к сыво-
ротке и других биологических субстратов (моча, слюна) [7]. Определенные трудности в проведении данного исследования связаны с высокой стоимостью использованных диагностических методов. Принятые медико-экономические стандарты не предусматривают применения данных методов в отделениях патологии новорожденных детей. В результате дети-сироты, как правило, не обследуются на наличие врожденных вирусных инфекций даже при неблагоприятном анамнезе у матерей. Необходимость тщательного обследования этих детей очевидна по нескольким причинам. Во-первых, дети — носители вирусных инфекций с им-муносупрессирующим воздействием (ЦМВ, ВПГ) в течение длительного пребывания в стационарах особо восприимчивы к госпитальной микрофлоре и даже при хорошем уходе часто и длительно болеют (75,0% детей в нашем исследовании). Во-вторых, информация о характере выявленной ВУИ необходима для дальнейшего наблюдения и проведения лечебно-профилактических и эпидемиологических мероприятий в домах ребенка. В случаях хронического течения вирусных инфекций больные дети могут стать источником инфицирования других воспитанников и персонала образовательных учреждений. Обращала внимание высокая частота поражения центральной нервной системы у всех обследованных детей, которое безусловно связано с социальными и инфекционными факторами.
Таким образом, дети — социальные сироты могут быть отнесены к группе риска по внутриутробным вирусным инфекциям, неблагоприятно влияющим на развитие ребенка, в связи с чем необходимо их обследование на наиболее известные и опасные ВУИ с тем, чтобы обеспечить дальнейшее адекватное наблюдение этих детей и при необходимости лечение.
Литература:
1. Учайкин В. Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей // Детские инфекции. — 2003. — № 4. — С. 3—4.
2. Оценка физического и нервно-психического развития детей от ВИЧ-инфицированных матерей / А. Б. Сафонов и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. II конгресс педиатров-инфекционистов России. — М., 2003. — С. 170—171.
3. Клинико-иммунологическая характеристика детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин / Э. М. Симованьян и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. II конгресс педиатров-инфекционистов России. — М., 2003. — С. 173.
4. Хавкин А. И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // Российский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 122—125.
5. Чернышева Л. И. Влияние дисбактериоза и нарушения становления иммунитета в раннем неонатальном периоде на заболеваемость детей первого года жизни и пути ее снижения // Педиатрия. — 1989. — № 6. — С. 24—29.
6. Особенности микробного биоценоза кишечника младенцев с неблагоприятным преморбидным фоном / Г. М. Челышева и др. // VI Российский съезд врачей-инфекционистов. — 2003. — С. 427.
7. Внутриутробные инфекции у новорожденных: использование генодиагностики, клинические особенности и подходы к лечению / Е. М. Малкова и др. // Педиатрия. — 2002. — №1. — С. 36—40.
