CC BY
31
ИСТОРИЯ БИОМЕДИЦИНЫ
К двадцатипятилетию появления синдрома приобретенного иммунодефицита
Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека: успехи, перспективы и проблемы
В этом году исполнилось 25 лет со времени первого события, ныне признаваемого началом истории изучения синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) - весной 1981 г. у 5 молодых мужчин-гомосексуалистов, жителей Лос-Анжелеса и Сан-Франциско было выявлено довольно редкое заболевание - пневмоцистная пневмония (ПП), протекавшая у них на фоне отчетливых признаков иммунодепрессии, причем, обнаружить какие-либо убедительные причины выявленных у них иммунологических нарушений не удалось.
Этот факт сразу привлек внимание специалистов CDC - Национального Центра США по контролю за заболеваниями (г.Атланта, штат Джорджия), которым уже спустя лишь месяц удалось собрать сведения о ПП, протекавшей на фоне аналогичных иммунологических нарушений еще у 26 мужчин-гомосексуалистов, причем у 8 из них была выявлена саркома Капоши (СК) -описанная еще в 1886 г. венгерским дерматологом Морицем Капоши редко встречающаяся злокачественная опухоль кожи, обычно возникающая только у мужчин старше 50 лет.
Дальнейшие наблюдения показали, что частота случаев регистрации ПП и СК в США стремительно возрастала, причем зачастую эти заболевания развивались у одних и тех же больных. Вскоре было установлено, что у больных ПП и СК, протекавших на фоне угнетенного иммунитета, зачастую отмечались и другие симптомы. Был сделан вывод о том, что все эти проявления, будучи вторичными, являются результатом глубокой иммунодепрессии неясной этиологии.
Это дало основание полагать, что у всех этих больных имелось какое-то ранее неизвестное заболевание, в основе которого лежало избирательное поражение клеток иммунной системы и головного мозга. Клинически оно проявлялось в виде комплекса более или менее постоянных симптомов - развития трудно поддающихся лечению вызванных условно-патогенными возбудителями "оппортунистических" инфекций, СК
и некоторых типов В-клеточных лимфом, а также прогрессирующей энцефалопатии, которые и приводили к фатальному исходу.
Поскольку нозологическая самостоятельность этого заболевания не была доказана, эксперты CDC рекомендовали зарегистрировать его под провизорным названием "СПИД", позволявшим противопоставить его как врожденным, так и приобретенным иммунодефицитам с известной этиологией. Однако, название "прижилось" и с 1982 г. оно стало использоваться как официальное название этого заболевания.
Диагностика СПИД'а первоначально сводилась к выявлению характерного дефекта в Т-кле-точном звене иммунитета, а неясность природы СПИД вызвала к жизни несколько, ныне имеющих лишь исторический интерес, гипотез о его этиологии. При этом, результаты анализа особенностей распространения и характера роста числа заболевших все очевиднее указывало на то, что, вероятнее всего, СПИД имеет инфекционную природу, однако, предпринятые многими исследователями поиски его возбудителя затруднялись тем, что у больных СПИД'ом в большинстве случаев обнаруживались уже известные патогенные агенты (вирусы, бактерии, простейшие и грибы), причинную связь которых с заболеванием СПИД доказать не удавалось.
Вместе с тем, уже к концу 1982 г., когда число заболевших достигло нескольких тысяч мужчин и женщин, стало ясным, что, скорее всего, это вирусное заболевание, причем, исходя из клинико-эпидемиологических особенностей заболевания, его возбудитель должен был обладать способностью передаваться как половым, так и парентеральным путями, а также оказывать на организм иммунодепрессивное и, возможно, онкогенное действие. Этим условиям наиболее полно отвечали ретровирусы и, как оказалось впоследстивие, именно они оказались непосредственно причастными к этиологии СПИД.
Весной 1983 г вирусологи парижского Института Пастера, руководимые Люком Монтанье,
выделили новый ретровирус, обозначенный ими "LAV", который по ряду признаков и свойств был признан возбудителем СПИД'а. В мае 1984 г онковирусологи из Национального института рака в Бетезде (США) во главе с Робертом Галло завершили начатую еще в конце 1983 г. работу по выделению вируса, который был ими назван "вирусом Т-клеточной лейкемии человека 3-го типа" - HTLV-III (1-й и 2-й типы этих вирусов были открыты Р.Галло еще в 1978-1980 гг.). И, наконец, летом 1984 г Дэвид Леви с соавторами описали еще один вирус, претендующий на роль "кандидата" в возбудители СПИД - ARV. Однако, вскоре анализ генетических и иммунологических свойств этих вирусов показал, что все они представляли собой мало отличающиеся друг от друга варианты одного и того же вируса - возбудителя СПИД, который с конца 1984 г. стал обозначаться как LAV/HTLV-III.
Летом 1985 г Л.Монтанье выделил вирус, очень похожий на LAV и названный LAV-2. Оказалось, что LAV-2 имеет отличия от LAV и во многом сходен с открытым в конце 1985 г Р.Галло вирусом, обозначенным HTLV-IV. Эти вирусы были обозначены как LAV-2/HTLV-IV. И, наконец, в том же году в США Макс Эссекс из Гарвардского Университета выделил у обезьяны с признаками иммунодефицита еще один ретровирус и назвал его "вирусом Т-клеточной лейкемии обезьян" -STLV, который, как выяснилось, способен вызывать СПИД и у человека и является более вирулентным, нежели HTLV-III и HTLV-IV.
Молекулярно-генетические исследования показали, что эти вирусы, скорее всего, происходили от общего филогенетического предка. Поэтому первоначально они были отнесены к семейству ретровирусов без указания их места в этом семействе. В силу их большого сходства с лентивирусами - возбудителями "медленных" инфекций, в 1985 г. Р.Галло предложил в семействе ретровирусов выделить группу лентиретро-вирусов и включить в нее не только вирусы СПИД'а, но все лимфотропные ретровирусы. Однако, в 1986 г. было решено отнести их к подсемейству лентивирусов, а лимфотропные вирусы причислить к другому подсемейству - онковирусам.
Летом 1986 г. в Париже, на 2-ой Международной конференции по проблеме СПИД по рекомендации Международного комитета по таксономии вирусов и комитета экспертов ВОЗ все описанные вирусы, признанные возбудителями СПИД'а, было решено впредь называть "вирусами иммунодефицита человека" (ВИЧ) и обозначать их подвиды цифровыми символами: ВИЧ1 и ВИЧ2. Для обозначения вируса STLV было рекомендовано название "вирус иммунодефицита обезьян" (ВИО), хотя его нередко обозначают и как ВИЧ3.
К этому времени было доказано, что СПИД не является самостоятельной нозологической формой, а охватывает целый ряд симптомокомп-лексов, формирующих у инфицированных ВИЧ лиц ряд клинически неоднородных заболеваний. Общим для этих заболеваний является то, что они развиваются на фоне инфекции, вызванной ВИЧ. Поэтому было рекомендовано впредь говорить не о СПИД'е, как таковом, а о ВИЧ-инфекции и ассоциированных с ней заболеваниях.
Итак, для выделения вируса и доказательства его этиологической роли в развитии лежащей в основе СПИД инфекции, исследователям понадобился очень короткий и рекордный для вирусологии срок - менее 5-ти лет. Дальнейшее изучение проблемы СПИД оказалось не менее плодотворным.
Впечатляющие успехи были достигнуты в области совершенствования лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Уже к концу 1984 г. на основе природных, а затем и рекомбинантных белков ВИЧ были созданы первые доступные для широкого круга исследователей коммерческие тест-системы радиоиммунологического, а затем и иммуноферментного методов, пригодных для диагностики ВИЧ-инфекции и проведения эпидемиологических исследований. Чуть позднее появились и тест-системы для иммуноблотинга, позволяющего идентифицировать в крови инфицированных лиц отдельные белки ВИЧ. Наконец, в начале 90-х гг прошлого века была разработана тест-система полимеразной цепной реакции для индикации в крови больных вирусной РНК.
К этому времени ВОЗ разработала временные, но достаточно четкие клинико-лаборатор-ные диагностические критерии, позволившие существенно повысить показатели выявляемости больных СПИД и ВИЧ-инфицированных лиц во всем мире. Значительно углубились представления и о патогенезе ВИЧ-инфекции и механизмах иммуно- и нейротропного действия ВИЧ и расширились знания о широком спектре клинических проявлений и особенностей течения ВМЧ-ин-фекции, которые легли в основу первых клинико-классификационных систем, разработанных экспертами ВОЗ уже к середине 80-х гг XX в. Определенные, хотя и скромные успехи, были достигнуты и в области лечения больных СПИД'ом. Во всяком случае, именно в середине 80-х гг. прошлого века была показана терапевтическая эффективность азидотимидина, и поныне сохраняющего свое место в лечении больных СПИД'ом.
Достаточно глубоко была изучена и эпидемиология ВИЧ-инфекции, установлены основные механизмы и пути передачи ее возбудителя, определены важнейшие группы повышенного риска инфицирования ВИЧ. И, главное, была осознана реальная опасность дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции для человече-
ства - еще в 1986 г. на упоминавшейся выше 2-й Международной конференции по проблеме СПИД было высказано мнение о том, что к началу XIX в. СПИД может стать более серьезной угрозой для человечества, чем все остальные болезни, взятые вместе. Более того, отмечалось, что при сохранении отмеченных темпов распространения этого заболевания вызванные им последствия в дальнейшем могут привести к социальной катастрофе глобального масштаба.
В конце 1986 г. ВОЗ приняла Глобальную программу борьбы со СПИД, которую до 1989 г. возглавлял Джонатан Манн. К выполнению предусмотренных ею мероприятий были привлечены тысячи специалистов из разных стран мира, и в том числе, автор этих строк, имевший в августе 1987 г. незабываемую, хотя и непродолжительную, беседу с доктором Манном. Именно под эгидой этой программы сформировались основы реализуемой и сегодня системы рациональной медицинской и социальной профилактики СПИД.
Таким образом, объединение усилий тысяч исследователей позволили менее, чем за 10 лет сделать в области изучения СПИД не меньше, чем за 100 лет изучения многих других вирусных инфекций.
Здесь же необходимо отметить, что за эти годы ученым удалось приблизиться и к пониманию тех биологических и социально-экологических механизмов, которые способствовали столь быстрому распространению ВИЧ в человеческом обществе именно в конце XX столетия.
Было высказано множество гипотез о происхождении ВИЧ, которые в итоге можно свести к трем основным концепциям. Первая из них, согласно которой ВИЧ, как и возбудители многих других инфекций, циркулировал среди людей издавна, не давала удовлетворительного объяснения причинам того, что заболевание приобрело характер глобальной эпидемии только в последней четверти XX в. Другая концепция была выдвинута Р.Галло, который, исходя из близкого родства ВИЧ и Т-лимфотропнных вирусов человека, полагал, что HTLV-I в результате мутации превратился в какой-то видоизмененный вирус, из которого впоследствии возник и ВИЧ.
Наибольшее число сторонников имеет концепция Л.Монтанье, которая исходит из близости ВИЧ к "медленным" вирусам и рассматривает его как вирус, имеющий "обезьянье" происхождение.
Сегодня уже есть данные, косвенно свидетельствующие о том, что непосредственный "предок" ВИЧ, скорее всего, сформировался на африканском континенте и долгое время циркулировал в популяции обезьян, а затем в силу мутационной изменчивости, обретя патоген-ность в отношении человека, проник в
человеческую популяцию.
Дать определенный ответ на вопрос о времени формирования такого "предка" ВИЧ из предшественника, патогенного для обезьян, весьма сложно. В то же время, вопрос о том, как давно патогенный для обезъян лентивирус, претерпел мутацию и стал патогенным для человека, активно обсуждается уже немало лет.
Еще в самом начале 80-х гг прошлого века специалисты CDC, проведя ретроспективный анализ частоты заболеваний ПП и СК среди населения США, установили отчетливую тенденцию к увеличения частоты этих заболеваний еще с середины 70-х гг.ХХ в. Аналогичные исследования показали, что первые нераспознанные случаи заболевания СПИД в некоторых странах экваториальной Африки имели место еще раньше - скорее всего, еще в начале 70-х гг. В то же время, исследование сывороток, хранившихся в банках крови ряда стран, показало присутствие антител к ВИЧ в тех из них, которые были получены еще в 60-е гг. прошлого века.
Результаты же сравнительного анализа нук-леотидных последовательностей ретровирусов и ретроспективного анализа заболеваемости породили несколько альтернативных гипотез о возможных сроках формирования ВИЧ.
Так, Б.Мейджер полагает, что ВИЧ как патогенный для человека вирус сформировался в Африке сравнительно недавно - лишь в 50-е гг прошлого века, хотя этот вывод не может объяснить малую эпидемическую значимость вируса в годы, предшествовавшие началу заметного роста числа заболеваших. Другие исследователи, Р.Андерсон и Р.Мей, проведя аналогичный мо-лекулярно-генетический анализ и приняв во внимание высокий уровень инфицированности населения к югу от Сахары, пришли к заключению о том, что такая мутация, скорее всего, произошла гораздо раньше - примерно 200 и более лет назад.
При проведении ретроспективного анализа медицинской литературы Д.Хьюминер и соавторы выявили ряд описанных до 1981 г. случаев заболеваний, которые соответствовали картине СПИД'а. Однако, эти случаи были отмечены не только в Африке, но и в США, Канаде и ряде европейских стран. Анализируя проявления наиболее "старого" случая, выявленного в США еще в 1953 г., авторы пришли к заключению о том, что инфицирование этого пациента могло произойти еще в середине 40-х гг - в период миграционных волн второй мировой войны, что не соответствовало выводу Мейджера и лучше согласовалось с заключением Андерсона и Мея. Кроме того, еще в конце 80-х гг XX в В.М.Жданов отмечал, что если бы ВИЧ проник в человеческую популяцию совсем недавно, то вызываемая им инфекция не имела бы такого характерного
признака уже сформировавшейся болезни, как способность вызывать заболевание с определенным клинико-патогенетическим синдромом и стабильными эпидемиологическими особенностями.
Итак, приведенные выше данные и рассуждения приводят к мысли о том, что СПИД имеет все признаки давно сформировавшейся болезни и как инфекционное заболевание существует значительно дольше, чем предполагалось ранее. Тогда возникает вопрос - почему циркулировавший в Африке ВИЧ не был занесен в цивилизованный мир миллионами вывозимых из нее рабов, некоторых из которых должны были бы быть инфицированы. Этот довод косвенно указывает на вероятное существование какого-то мощного фактора, сдерживавшего широкомасштабное распространение ВИЧ. Только устранение действия этого фактора могло привести к тому, что ВИЧ "вышел" за пределы своей биологической "родины". Но тогда возникает новый вопрос - что именно способствовало распространения ВИЧ в 60-70-е гг прошлого столетия?
Сущность такого фактора можно хотя бы частично уяснить, если вспомнить весьма интересное в данном контексте хронологическое совпадение двух известных эпидемиологам событий - первые случаи СПИД были выявлены всего через год после того, как ВОЗ официально объявила о глобальной ликвидации натуральной оспы.
Если исходить из посылки, что ВИЧ сформировался 200 и более лет назад, то можно увидеть, что начало процесса распространения вызванной им инфекции по времени отчетливо совпадает с началом спада заболеваемости оспой, по крайней мере, на территории Африки, и в частности, в странах к югу от Сахары, для которых эти инфекции были эндемическими. Существенно и то, что именно население тех стран, где сейчас повсеместно распространен ВИЧ, к началу 50-х гг XX в было поражено вирусом оспы в значительно большей степени, нежели в других регионах этого континента.
Пониманию характера такой реципрокной связи ВИЧ-инфекции и оспы может помочь и сопоставление некоторых особенностей эпидемиологических процессов, вызванных их возбудителями среди населения одного и того же региона.
Оспа - острое заболевание, которое в среднем у четверти больных завершается летальным исходом. Однако, относительно продолжительные инкубационный период и период заразности заболевших, вместе с высокой конта-гиозностью инфекции, обеспечивали не только поддержание эпидемического процесса в течение нескольких тысячелетий в эндемических районах, но и "экспорт" возбудителя за его
пределы (при миграции инфицированных лиц, находящихся как в инкубационном, так и рекон-валесцентном периодах). При этом, согласно концепции саморегуляции эпидемического процесса, сравнительно медленное, но неотвратимое распространение возбудителя по цепочке "из дома в дом" приводило в итоге к увеличению в общей популяции доли лиц, перенесших инфекцию и ставших иммуннными к ней, и уменьшению числа оставшихся к ней восприимчивыми. Это приводило к закономерному стиханию эпидемического процесса и ограничению ареала единичными носителями вируса. Однако, в последующем в условиях отсутствия заболеваний рождалось и подрастало новое восприимчивое к оспе поколение, и интенсивность эпидемиологического процесса в данной популяции вновь возрастала. Иначе говоря, формирование иммунной прослойки населения выступало как фактор, периодически оказывающий своеобразное "давление" на интенсивность циркуляции вируса.
ВИЧ-инфекция же отличается значительной продолжительностью инкубационного периода, длящегося порой годы, причем, на протяжении большей его части инфицированные лица являются источником возбудителя. При этом, длительность периода "вирусоносительства", способность ВИЧ передаваться от инфицированных матерей новорожденным и отсутствие стойкого постинфекционного иммунитета, компенсируют низкую инфекционность самого вируса и его отсутствие в окружающей среде. Поэтому распространение ВИЧ не требует высокой плотности населения, необходимой для поддержания непрерывности эпидемий, вызываемых вирусами оспы или гриппа, а растянутость эпидемического процесса во времени, в данном случае, не формирует устойчивой популяции, а лишь увеличивает ее инфицированность.
В условиях циркуляции в одной и той же популяции, обитающей на одной и той же территории (регионы, находящиеся к югу от Сахары) обоих вирусов - ВИЧ и поксвируса, между ними неизбежно формировался некий антагонизм. При этом, часть индивидов, инфицированных вирусом оспы, погибала, причем те из них, которые были инфицированы ВИЧ и, соответственно, имели иммунологическую недостаточность, умирали чаще и быстрее. В подобной ситуации больные СПИД'ом не могли существовать сколько-нибудь долго. Иначе говоря, эндемический вирус оспы обрывал цепочки распространения эндемического для данного региона ВИЧ. В результате резко сокращалась не только циркуляция ВИЧ, но и его возможность эволюционировать - его "законсервированные" варианты ничем не успевали проявляться у древних людей на фоне оспы и других массовых инфекций,
имевших более короткий инкубационный период и высокую смертность.
Отмеченное на протяжении 18-19 столетий снижение вирулентности вируса оспы и расширение вакцинации против нее и последовавшее за этим сокращение заболеваемости населения оспой одновременно способствовали продлению жизни людей, больных СПИД'ом и, тем самым, распространению ВИЧ (последнему могла способствовать даже противооспенная вакцинация, длительно проводимая скарифика-ционным методом). С другой стороны, ослабление иммунообусловленного селективного "давления" на ВИЧ, а также подавление в развитых странах с помощью вакцинопрофилактики и ан-тибиотикотерапии других инфекций - потенциальных конкурентов ВИЧ благоприятствовали распространению в человеческих популяциях вируса, вызвавшего в конце XX в глобальное распространение СПИД'а.
Эти факты подтверждают высказанное ранее предположение, что характер вызываемых ВИЧ (и, вероятно, другими ретровирусами) эпидемических процессов как нельзя лучше соответствует направленности селективного отбора патогенных видов в условиях жесткого давления (иммунопрофилактики и др.) на возбудителей других инфекций.
Особо отметим, что за 20 лет претворения в жизнь Глобальной программы борьбы со СПИД'ом ученые приложили значительные усилия по совершенствованию методов профилактики инфекции, поиска новых эффективных лекарственных средств для терапии СПИД и возможностей создания вакцин против СПИД. Благодаря широкому использованию внедряемой с 1997 г. "высокоактивной антиретровирусной терапии" удалось заметно снизить смертность от СПИД в США, Канаде, странах Евросоюза и Японии и добиться увеличения средней продолжительности жизни больных до 10 лет и более. Наряду с этим, многие страны приняли соотве-ствующие законы, а десятки международных и неправительственных организаций выделили многомиллиардные ассигнования на реализацию разнообразных программ не только по совершенствованию работы служб здравоохранения, но и по социальному оздоровлению общества.
Но несмотря на все это, распространение ВИЧ-инфекции по миру продолжается, а характер заболеваемости все отчетливее обретает черты, свойственные пандемии. Для демонстрации этого факта достаточно отметить, что, если в 1991 г. число ВИЧ-инфицированных, выявленных на всех пяти континентах, только приближалось к 300 тысячам, то в 2005 г. их число достигло 100 млн, а число уже умерших от СПИД'а составило более 40 млн человек. На африканском конти-
ненте ВИЧ-инфицированным в среднем сегодня являются 10% жителей.
За минувшие десятилетия, продолжающееся распространение ВИЧ-инфекции, недостаточная эффективность профилактики и социальная значимость ее последствий вывели борьбу со СПИД'ом за границы здравоохранения и придало ей статус важной социально-экономической и даже политической проблемы, имеющей международный масштаб и ожидающей своего разрешения. Поэтому на повестке дня стоит закономерный вопрос - почему все ранее испытанные и до сих пор оказывавшиеся весьма действенными в отношении многих инфекций профилактические и противоэпидемические мероприятия, а также все усилия мирового сообщества не принесли желаемого результата.
Действительно, к середине XX в человечество уже накопило огромный опыт борьбы с многими инфекциями, использование которого практически всегда позволяло побеждать или, по крайней мере, эффективно контролировать их распространение. К примеру, только за последние 50 лет были выявлены и утверждены в качестве самостоятельных нозологических единиц лихорадки Ласса, Марбург и др., болезнь легионеров, ротавирусный гастроэнтерит, кампил-лобактериоз, несколько арбовирусных инфекций и вариантов вирусного гепатита, медленные вирусные и прионные инфекции и некоторые другие, менее известные инфекции. В общей сложности за эти годы было выявлено около 40 новых инфекций, пополнивших и без того внушительный перечень инфекционных заболеваний, и в частности, вирусных заболеваний, насчитывающих уже более 500 отдельных нозологических единиц.
Однако, как видно, ВИЧ-инфекция в упомянутом выше списке заняла, как оказалось, особое место. В основе отмеченной исключительности ВИЧ-инфекции лежит ряд ее особенностей, важнейшие из которых заслуживают, по меньшей мере, упоминания.
Во-первых, ВИЧ отличается множественностью путей передачи, что существенно затрудняет локализацию и борьбу с инфекцией. И если усилиями общественного здравоохранения удается поставить достаточно эффективный заслон инфекции при трансфузионно-парен-теральном механизме передачи, то достаточно сложно предотвратить "вертикальную" передачу вируса, не говоря о уже о половом пути, поскольку вопросы о налаживании рискованных связей между людьми, не будучи регламентированы законом, всецело определяются их желанием, которое далеко не во всех случаях соотносится с реальным риском инфицирования.
Во-вторых, продолжительный инкубационный период делает невозможным применение об-
сервационно-карантинных мер, позволяя многим из инфицированных лиц на протяжении долгого времени оставаться невыявленным источником инфекции. Несмотря на принятые во многих странах законодательные ограничения, последние не могут обеспечить предотвращения тесных контактов неинфицированной части населения с больными, реализация которых во многом зависит от целого ряда обстоятельств. Кроме того, что часть больных СПИД'ом, оставаясь не изолированными, и в силу развившейся у них де-менции, не может воспринимать свое состояние без должной критики.
В-третьих, в клетках инфицированных лиц ВИЧ может существовать в двух формах: в виде вирусной РНК и в виде ее ДНК-копии, способной оставаться не только в форме эписомы, но и ин-тегироваться с геномом клетки, оставаясь недоступной для факторов иммунной защиты. Это резко ограничивает возможности контролирования процесса распространения инфекции с помощью традиционных средств иммунопрофилактики.
В-четвертых, разработка вакцины исключительно затруднена как из-за свойств самого вируса, так и из-за отсутствия адекватных экспериментальных моделей ВИЧ-инфекции на животных. Последнее же служит препятствием и для расширения исследований по поиску новых средств лечения СПИД.
И, в-пятых, современные антивирусные препараты позволяют продлить жизнь больных, не обеспечивая, однако, полного излечения - при этом происходит удлинение инкубационного и симптоматического периодов заболеваний, что приводит к тому, что скорость распространения ВИЧ все более опережает смертность от него. Этот процесс ведет к прогрессирующему увеличению популяции ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИД'ом.
Завершая этот очерк, нельзя не отметить и те возможные последствия глобального распространения ВИЧ-инфекции, которые, на первый взгляд, не являются вполне очевидными, но на которые исследователи, занятые изучением этой инфекции, обращают внимание как на потенциальные факторы, способные в обозримом будущем не только оказать влияние на эпидемиологическую ситуацию, связанную как с самой ВИЧ-инфекцией, так и с другими инфекциями, но и создать ряд других проблем для мирового здравоохранения.
В первую очередь, необходимо подчеркнуть, что распространение ВИЧ-инфекции уже привело к формированию в мире многомиллионной армии иммунокомпрометированных лиц, численность которой продолжает неуклонно увеличиваться.
Представители такой популяции оказывают-
ся в несравненно большей степени, нежели им-муннокомпетентные лица, пермиссивны в отношении возникновения злокачественных опухолей. Пока этот факт реально подтверждается ощутимым повышением заболеваемости СК и лимфомами, однако, вовсе не исключено, что в дальнейшем он может проявиться и в отношении других онкологических заболеваний.
Эти лица имеют повышенную восприимчивость и к патогенным микроорганизмам и вирусам, а сниженная у них противоинфекцион-ная резистентность резко повышает риск развития тяжелых, трудно поддающихся лечению форм инфекционных заболеваний с высокими показателями летальности. Кроме того, это создает условия для распространения некоторых весьма опасных инфекционных заболеваний (еще в конце прошлого века в Кении среди ВИЧ-инфицированных отмечено увеличение числа заболеваний мелиоидозом) и, в том числе, уже "забытых" в отдельных регионах (в Танзанию, где более 10% населения инфицировано ВИЧ, вернулось уже почти забытое заболевание - проказа).
С другой стороны, это же обстоятельство "открывает" ворота для проникновения в популяцию людей возбудителей оппортунистических инфекций, которые в иммунодефицитной популяции могут обрести способность не только вызывать заболевания, но и конкурировать в эпидемических цепочках с другими патогенными агентами человека. О том, насколько иммунодефицит расширяет возможности колонизации организма различными микроорганизмами, могут свидетельствовать отдельные сообщения о заболеваниях у ВИЧ-инфицированных лиц, вызванных непатогенными микроорганизмами и, даже, водорослями.
Расширение возможности циркуляции условно-патогенных возбудителей в иммунодефи-цитной популяции сопровождается частыми их пассажами в процессе поддержания эпидемиологической цепочки, что может приводить к повышению их патогенности и, соответственно, риску их последующего проникновение в организм иммунокомпетентных лиц. Реальность такой возможности уже подтверждается данными о том, что в последние годы в разных странах мира среди иммунокомпетентных людей все чаще выявляется как ПП, так и эстрапульмонарный криптококкоз.
Следует также отметить, что после проведения курса лечения у иммунодефицитных больных, и в том числе, больных СПИД'ом, происходит более быстрое формирование полирезистентных штаммов не только патогенных (микобактерий туберкулеза), не и условно-патогенных микроорганизмов (кандид, токсоплазм и др.).
В ряде специальных экспериментов показано, что на фоне иммунодефицита может проис-
ходить заметное снижение видовой специфичности инфицирования вирусами. К примеру сегодня широко обсуждается степень риска обретания патогенности для человека вирусом птичьего гриппа за счет его мутирования, но часто упускается возможность его проникновения в организм иммунокомпрометированных лиц. Между тем, такая возможность все же существует, а однажды инфицировав человека, такой вирус может обрести рецепторы клеток человека и стать патогенным для него эпигенетическим путем.
В условиях увеличения численности иммуно-дефицитных лиц в популяции следует ожидать, что первоначально наибольшие преимущества в эпидемических цепочках будут приобретать возбудители высококонтагиозных инфекций с коротким инкубационным периодом, способные передаваться респираторным путем и устойчивые к средствам этиотропной терапии. Одновременно, в сокращающейся по численности популяции иммунокомпетентных лиц будут преобладать инфекции, вызванные преимущественно отобранными в результате многолетнего медикаментозного "давления" возбудителями, отличающимися умеренной вирулентностью, более продолжительным инкубационным периодом, склонностью к длительному носительству и способностью длительно поддерживаться в ограниченных изолированных группах населения.
Со временем такие инфекции среди имму-нокомпетентных лиц будут вытесняться теми возбудителями, которые благодаря воздушно-капельному механизму передачи, будут проникать в их среду из иммунодефицитных популяций. Иначе говоря, в подобной ситуации станет реальной опасность массового проникновения в общество новых видов контагиозных и вирулентных биопатогенов.
Помимо отмеченного выше, следует особо подчеркнуть опасность генетической трансформации ВИЧ и ВИЧ-подобных вирусов.
В первую очередь, нельзя исключить, что в человеческую популяцию могут проникать и неизвестные подвиды ВИЧ. Еще в 1992 г., на 8-й Международной конференции по проблеме СПИД'а было представлено сообщение о пациентах с прогрессирующей иммуносупрессией (CD4 лимфопения и др.) при отсутствии у них маркеров ВИЧ1 и ВИЧ2. После же появления сведений о регистрации подобных случаев в США, Германии и Испании, было высказано мнение о вероятной связи таких заболеваний с новой разновидностью вируса с более высокой
контагиозностью, нежели ВИЧ.
Проникновение же ВИЧ-подобных вирусов в популяцию ВИЧ при отсутствии селективного давления иммунной системы создает условия для конкуренции между ними, их отдельными подтипами, эндогенными ретровирусами и другими мобильными элементами генома клетки. Такая конкуренция происходит в рамках генома хозяина, а ее конечная цель - усиление влияния на него. Это дает основания для опасений по поводу того, что дальнейшее распространение ВИЧ-инфекции может привести к появлению новой инфекционной патологии, связанной с избирательным поражением жизненно важных участков генома человека.
В этой связи, уместно вспомнить результаты исследований по изучению генетических рекомбинаций и модификаций ВИЧ, включая весьма рискованные опыты на трансгенных животных, имеющих в организме клетки иммунной системы человека и потому воспримчивых к ВИЧ. Будучи инфицированы, такие животные могут становиться искусственными резервуарами ретровиру-сов человека.
В ходе этих изысканий, к примеру, показана возможность расширения видовой специфичности вируса - создан мутантный ВИЧ, лишенный CD4 рецептора и способный проникать в фиб-робластоподобные клетки человека. Ученые воссоздали и ВИЧ-подобные ретровирусы, обладающие способностью передаваться генетическим путем. Выйдя из стен лаборатории, такой вирус, ставший элементом генома человека, мог бы, передаваясь из поколения в поколение, существовать столько, сколько будет существовать человеческая популяция, а возможность контролировать процесс распространения была бы утрачена. И, разумеется, что процесс, однажды смоделированный в лаборатории, может произойти и в природе. Во всяком случае, такая возможность не должна упускаться из виду.
Таким образом, обратив взор в прошлое, можно заключить, что за четверть века, минувшую со времени описания ВИЧ-инфекции, человечеству удалось решить целый ряд важных проблем. В то же время, не меньше проблем ждет своего разрешения. Опираясь на многовековой опыт цивилизации, накопленный в борьбе с инфекциями, используя все возможности современных технологий их лечения и профилактики и веря в силу и творческий потенциал интеллекта можно надеяться на то, что человечество в очередной раз решит и эту, пока таящую в себе реальную угрозу, проблему.
М.К.Мамедов Международная Экоэнергетическая
Академия
