CC BY
112
УДК 616.98
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ - КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Л. Н. Афтаева1, А. В. Агейкин2, Е. А. Иванова3, Е. В. Миронова4
1,2'3'4Пензенский государственный университет, Пенза, Россия
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
Аннотация. Инфекционный мононуклеоз - широко распространенное заболевание вирусной этиологии, протекающее с лихорадкой, тонзиллитом или фарингитом, гепатомегалией, спленомегалией, увеличением лимфатических узлов, а также с характерными изменениями в периферической крови. Инфекционный мононуклеоз вызывают вирусы из семейства ИегреБУТдае: вирус Эпштейн - Барр, цитомегаловирус и вирус герпеса человека 6-го типа. Представлены результаты ретроспективного исследования клинико-лабораторных показателей инфекционного мононуклеоза у 81 пациента. В результате проведенного анализа было выяснено, что среди заболевших основную группу составили дети (78 %); основными клиническими проявлениям инфекционного мононуклеоза являются лихорадка, воспалительные изменения ротоглотки и лимфаденопатия (73 % - 70 % - 63 % соответственно); в структуре заболевания развитие острого индуцированного гепатита встречается у 46 % больных; синдром инфекционного мононуклеоза в 58 % случаев обусловлен ВЭБ-инфекцией, у 17 % больных установлена ЦМВ-инфекция и герпетическая инфекция в исходе ВГЧ 6-го типа среди 7 % обследованных; микст-инфекция в исходе сочетанных форм ВЭБ-инфекции, ЦМВ-инфекции и герпетической инфекции 6-го типа установлена среди 14 % заболевших.
Ключевые слова: синдром инфекционного мононуклеоза, герпес-вирусные инфекции, вирус Эпштейн -Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го типа
Для цитирования: Афтаева Л. Н., Агейкин А. В., Иванова Е. А., Миронова Е. В. Инфекционный мононуклеоз - клинические аспекты // Вестник Пензенского государственного университета. 2022. № 3. С. 63-69.
Введение
Актуальность изучения инфекционного мононуклеоза, вызванного герпес-вирусными инфекциями (вирус Эпштейн - Барр, цитомегаловирус и вирус герпеса человека 6-го типа), обусловлена повсеместным его распространением и разнообразием клинической симптоматики [1-3]. С 2000 г. заболеваемость инфекционным мононуклеозом на территории Российской Федерации неуклонно росла. В 2019 г. она достигла максимального значения 21,2 случая на 100 тыс. населения. В 2020 г. число заболевших по России снизилось практически вдвое по сравнению с предыдущим годом и составило 11,2 случаев на 100 тыс. населения, что связано как с истинным уменьшением числа заболевших, так и с более низкой выявляемостью данной нозологической формы на фоне пандемии С0У1Б-19 [4]. На данный момент времени статистический учет заболеваемости инфекционным мононуклеозом по Пензенской области не ведется, однако по последним данным Управления Роспотребнадзора в 2013 г. было диагностировано 67 случаев заболевания, что составляет 4,9 случаев на 100 тыс. жителей.
© Афтаева Л. Н., Агейкин А. В., Иванова Е. А., Миронова Е. В., 2022
63
Инфекционный мононуклеоз регистрируется в основном у детей и лиц молодого возраста, при этом случаи заболевания встречаются в каждой стране и носят спорадический характер, эпидемические вспышки встречаются крайне редко [5]. Пик заболеваемости приходится на зимний период. Преимущественная передача возбудителя от источника инфекции (больного, вирусоносителя) осуществляется воздушно-капельным путем, хотя допускается распространение контактным, алиментарным и трансфузионным путями [6]. Так как заболевание характеризуется низкой контагиозностью, вероятность заболеть увеличивается при скученности людей и тесном общении с зараженным чело-веком.
Клинические проявления инфекционного мононуклеоза разнообразны. Они развиваются вследствие избирательного поражения вирусом лимфоидной ткани, что ведет к генерализованной лимфоаденопатии, увеличению печени и селезенки [7]. Усиление митотической активности лимфоидной ткани приводит к появлению атипичных моно-нуклеаров в общем анализе крови. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета [8, 9].
Важное место в диагностике инфекционного мононуклеоза занимает метод имму-ноферментного анализа (ИФА), позволяющий выявить специфические антитела класса M и G к вирусу Эпштейн - Барр, цитомегаловирусу и вирусу герпеса человека 6-го типа. Высокоинформативным методом диагностики острого периода инфекционного моно-нуклеоза служит метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), использующийся для количественного и качественного определения ДНК герпес-вирусов в биологических жидкостях, таких как кровь и слюна. Однако именно сочетание методов ИФА и ПЦР дает более развернутую информацию о течении данного заболевания [10, 11].
Цель исследования
Изучить клинические и лабораторные аспекты течения инфекционного мононук-леоза.
Материалы и методы
Нами проведен ретроспективный анализ 81 карты больных с синдромом инфекционного мононуклеоза, которые находились на амбулаторном лечении у инфекциониста в ООО ЦКМ «МедМикс». Диагноз выставлен на основании проведенных методов исследования, таких как ИФА и ПЦР, в ходе которых выявлены Ig класса М и G и ДНК к ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 соответственно. Статистический анализ полученных данных проведен путем вычисления средних значений в программе MS Excel.
Результаты и обсуждение
Анализ полученных данных показал, что среди пациентов преобладали дети - 78 % (63), из которых 6 % (4) младше 1 года, 41 % (26) детей в возрасте от 1 до 5 лет, 30 % (19) от 5 до 10 лет и 16 % (10) детей находились в возрасте от 10 до 16 лет. На долю взрослого населения пришлось 22 % (18) заболевших. Лица женского пола представили 46 % (37) больных, лица мужского пола составили 54 % (44).
Самообращение к врачу-инфекционисту зарегистрировано в 58 % случаев, а 42 % заболевших были направлены из инфекционных стационаров и кабинетов инфекционных заболеваний (табл. 1).
Синдром инфекционного мононуклеоза протекает с лихорадкой, поражением рото-носоглотки и лимфоаденопатией. Лихорадка была установлена у 73 % (59) пациентов, колебания температурной кривой находились в пределах от 37 до 40 °С. Средняя длительность лихорадочного периода составила 7,5 ± 5,8 дней; у одного больного гипер-
термия сохранялась в течение одного месяца. В 27 % случаев повышения температуры не наблюдалось.
Таблица 1
Общая характеристика больных инфекционным мононуклеозом
Пациенты Процент Абсолютные значения
Дети 78 % 63
Мальчики 47 % 38
Девочки 31 % 25
Мужчины 7 % 6
Женщины 15 % 12
Самообращение 58 % 47
Направлены из стационара и КИЗов 42 % 34
Среди 70 % (57) больных выявлено поражение ротоглотки в виде тонзиллита - 43 % заболевших и фарингита у 27 % человек. Чаще заболевание начиналось с появления храпа во сне, который диагностирован в 21 % случаев. Сочетание фарингита или тонзиллита с храпом во сне и/или заложенностью носа диагностировано в 88 % (71) случаев. Поражения ротоносоглотки не выявлено у 12 % обследованных.
Лимфоаденопатия зарегистрирована в 63 % (51) случаев, при этом лимфатические узлы были безболезненными, подвижными, не спаянными с окружающими тканями, кожа над ними была не изменена. Наиболее часто в патологический процесс вовлекались шейные (передние и заднешейные) лимфатические узлы - 69 % человек, увеличение подчелюстных лимфатических узлов встречалось среди 29 % обследованных. Увеличение лимфатических узлов до 3 см регистрировалось в 63 % (32) случаев, увеличение до 5 см установлено у 37 % (19) лиц. Лимфоузлы не превышали нормальные размеры среди 37 % заболевших (рис. 1).
Рис. 1. Лимфоаденопатия у пациента с инфекционным мононуклеозом (данные личного наблюдения)
Одним из клинических проявлений инфекционного мононуклеоза является гепато-спленомегалия: увеличение печени при пальпаторном обследовании обнаружено у 16 % больных, увеличение селезенки - среди 6 % обследованных, гепатоспленомегалия выявлена в 5 % случаев. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) проведено 35 % (28) заболевших: из них гепатомегалия выявлена у семи человек, спленоме-галия среди девяти пациентов и гепатоспленомегалия - 12 обследованных. Печень увеличивалась в среднем на 2,4 ± 0,6 см, а селезенка - 2,2 ± 0,3 см. Суммируя данные фи-зикального осмотра и УЗИ, можно отметить, что вовлечение в патологический процесс печени и/или селезенки зарегистрировано в 35 % случаев; у 65 % обследованных их размеры находились в пределах нормы.
При диагностике инфекционного мононуклеоза всем пациентам проводится исследование общего анализа крови, в котором выявляется лейкоцитоз, лимфомоноцитоз и появление атипичных мононуклеаров. Повышение лейкоцитов выявлено у 32 % (26) больных; их количество составило от 12 до 40хю9/л. Лимфоцитоз обнаружен в 44 % (36) случаев, абсолютные значения лимфоцитов находились в пределах от 55 до 80 клеток в 1 мкл. Увеличение числа моноцитов более 25 клеток в 1 мкл диагностировано лишь у одного больного. Наличие атипичных мононуклеаров зарегистрировано среди 26 % (21) заболевших; их количество варьировало от 7 до 39 клеток в 1 мкл.
Нами установлено семь пациентов, у которых диагностирована тромбоцитопения, у двух больных она привела к развитию геморрагической сыпи на коже. Так, у одной пациентки в возрасте 29 лет единственным проявлением синдрома инфекционного мо-нонуклеоза была тромбоцитопения 30,0х109/л по данным ОАК. Первично больная госпитализирована в Областной онкологический центр, где полностью исключена онкоге-матологическая патология, и она была направлена к инфекционисту. При обследовании диагностирована острая приобретенная цитомегаловирусная инфекция, в крови была обнаружена ДНК ЦМВ. Назначено лечение ганцикловиром, после чего тромбоцитопения купировалась, и больная выписана с выздоровлением: число тромбоцитов увеличилось до 250,0х109/л, после лечения ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР не определялась.
Одним из признаков синдрома инфекционного мононуклеоза является развитие гепатита, который был выявлен у 46 % (37) больных. Острый гепатит в безжелтушной форме с наличием цитолитического синдрома зарегистрирован в 42 % (34) случаев. Желтушная форма гепатита на фоне инфекционного мононуклеоза диагностирована у трех (4 %) пациентов: уровень общего билирубина колебался от 48,2 до 112,6 ммоль/л. В зависимости от уровня печеночных аминотрансфераз повышение АлАТ и АсАТ до пяти норм регистрировалось у 72 % пациентов, от 5 до 10 норм - в 20 % случаев, увеличение уровня аминотрансфераз более 10 норм обнаружено среди 8 % больных. Поражение печени в исходе инфекции, вызванной ВЭБ и ЦМВ, зарегистрировано у 53 % и 26 % соответственно. Цитолитический синдром наблюдался также при микст-инфекции: у четырех больных вызван ВЭБ+ЦМВ, по два пациента установлено сочетание ВЭБ и ВГЧ-6, а также ЦМВ и ВГЧ-6. Показатели печени находились в пределах нормы у 54 % (44) больных (рис. 2).
Проведение иммуноферментного анализа (ИФА) с определением Ig класса М и G к ассоциированным герпетическим инфекциям является важным этапом в диагностике инфекционного мононуклеоза. Нами установлено, что метод ИФА проведен 59 % (48) больным. Для диагностики ВЭБ-инфекции выявлялись антитела класса M и G к капсид-ному антигену VCA (viralcapsidantigen).
Лнти-VCA IgM к ВЭБ, свидетельствующие об остром периоде заболевания, выявлялись в диагностическом титре от 1:200 до 1:1600 в 46 % случаев, у 4 % больных получен сомнительный результат анти-VCA IgM. Лнти-VCA IgG обнаружены в титре от 1:600 до 1:3200 в 73 % случаев.
Моноцитоз Тромбоцитопения
Атипичные мононуклеары Лейкоцитоз Лимфоцитоз
Цитолитический синдром
0 10 20 30 40 50
Рис. 2. Процент выявления изменений при лабораторной диагностике инфекционного мононуклеоза
При диагностике цитомегаловирусной инфекции методом ИФА проводилось исследование крови на анти-CMV ^М и анти-CMV IgG: среди 23 % (11) пациентов анти-CMV ^М выявлены в титре от 1:200 до 1:800, анти-CMV IgG в титре от 1:800 до 1:3200 диагностированы у 19 % обследованных, что свидетельствовало о текущей острой приобретенной ЦМВ-инфекции.
Герпетическая инфекция в исходе герпеса человека 6-го типа подтверждена наличием в крови анти-HHV-6 IgM в титре от 1:200 до 1:400, которые обнаружены среди 10 % человек, анти-HHV-6 класса G выявлены в титре от 1:600 до 1:1200 в 8 % случаев. ИФА на данные инфекции не проводился 41 % (33) пациентам.
Основным методом верификации синдрома инфекционного мононуклеоза является ПЦР-диагностика крови, которая была проведена 67 % (54) заболевших. ДНК ВЭБ выявлена у 61 % (33) обследованных, ДНК ЦМВ обнаружена среди 13 % (7) больных и ДНК ВГЧ-6 в 11 % (6) случаев. У 15 % (8) пациентов при помощи ПЦР обнаружена микст-инфекция: ДНК ВЭБ+ВГЧ-6 - у четырех обследованных, ДНК ЦМВ+ВГЧ-6 диагностирована среди трех человек, у одного заболевшего выявлена ДНК к ВЭБ и ЦМВ. В динамике ПЦР крови проведена 19 % (10) больным: виремия отсутствовала через один месяц у восьми больных и среди двух пациентов через пять месяцев с момента заболевания. ПЦР крови не проводилась 33 % (27) заболевших.
При учете данных обоих методов диагностики установлено, что синдром инфекционного мононуклеоза в 58 % случаев был вызван ВЭБ-инфекцией, у 17 % больных установлена ЦМВ-инфекция и герпетическая инфекция в исходе ВГЧ-6 - 7 % обследованных. Среди 14 % (11) пациентов диагностирована микст-инфекция: по четыре больных - это ВЭБ + ЦМВ и ВЭБ + ВГЧ-6, сочетание ЦМВ и ВГЧ-6 выявлено среди трех человек. У трех больных этиология инфекционного мононуклеоза не установлена (рис. 3).
Лечение ИМ складывается из применения противовирусных и иммуномодулирую-щих препаратов; антибиотикотерапия показана лишь в случае развития вторичной бактериальной инфекции. При анализе амбулаторных карт установлено, что двум больным на госпитальном этапе был назначен амоксициллин, который спровоцировал возникновение аллергической реакции в виде пятнисто-папулезной сыпи, поэтому применение антибиотиков из группы аминопенициллинов противопоказано данным пациентам.
58 %
■ ВЭБ ¿.ЦМВ /^ВПГ-6 Микст-инфекция ^ИМ неуточненный
Рис. 3. Этиологическая структура инфекционного мононуклеоза среди обследованных
Выводы
1. Основную группу заболевших составили дети (78 %).
2. Основными клиническими проявлениям инфекционного мононуклеоза являются лихорадка, воспалительные изменения ротоглотки и лимфоаденопатия (73 % - 70 % -63 % соответственно).
3. В структуре заболевания развитие острого индуцированного гепатита встречается у 46 % больных.
4. Синдром инфекционного мононуклеоза в 58 % случаев обусловлен ВЭБ-инфек-цией, у 17 % больных установлена ЦМВ-инфекция и герпетическая инфекция в исходе ВГЧ-6 среди 7 % обследованных.
5. Микст-инфекция в исходе сочетанных форм ВЭБ-инфекции, ЦМВ-инфекции и герпетической инфекции 6-го типа установлена среди 14 % заболевших.
Список литературы
1. Антонова М. В., Любимцева О. Л., Кашуба Э. Л. [и др.]. Клиническая картина инфекционного мононуклеоза Эпштейн - Барр вирусной этиологии в возрастном аспекте // Академический журнал Западной Сибири. 2014. № 10. С. 65-67.
2. Демина О. И., Чеботарева Т. Л., Мазанкова Л. Н. [и др.]. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза при первичной или реактивированной герпесвирусной инфекции // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020. № 65. С. 37-44.
3. Оганян Р. Б. Клинико-лабораторная характеристика Эпштейна - Барр мононуклеоза у взрослых (обзор литературы) / / Лспирантский вестник Поволжья. 2015. № 5-6. С. 256-260.
4. Соломай Т. В., Семененко Т. Л., Тутельян Л. В. [и др.]. Эпидемиологические особенности инфекции, вызванной вирусом Эпштейна - Барр // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2021. № 98. С. 685-696.
5. Михнева С. Л., Гришина Ю. Ю., Кухтевич Е. В. [и др.]. Инфекционный мононуклеоз: характеристика проявлений эпидемического процесса //Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 61-64.
6. Шарипова Е. В., Бабаченко И. В. Герпес-вирусные инфекции и инфекционный мононук-леоз (обзор литературы) // Журнал инфектологии. 2013. № 5. С. 5-12.
7. Тимченко В. Н., Баннова С. Л., Павлова Н. В. [и др.]. ВЭБ-мононуклеоз на госпитальном этапе: клиническая характеристика и этиотропная терапия у детей различного возраста // Педиатр. 2018. № 9. С. 77-82.
8. Егорова Н. Ю., Молочкова О. В., Гусева Л. Н. [и др.]. Активная герпесвирусная инфекция у детей раннего возраста // Детские инфекции. 2018. № 17. С. 22-28.
9. Щубелко Р. В., Зуйкова И. Н., Шульженко А. Е. Этиологические факторы часто рецидивирующих воспалительных заболеваний ротоглотки - первый шаг к пониманию проблемы // Иммунология, аллергология, инфектология. 2018. № 1. С. 62-72.
10. Тотолян Г. Г., Ильченко Л. Ю., Федоров И. Г. [и др.]. Влияние вирусов герпеса на течение хронических заболеваний печени // Архивъ внутренней медицины. 2013. № 6. С. 18-24.
11. Тюняева Н. О., Софронова Л. В. Инфекционный мононуклеоз: этиологические факторы, проблемы диагностики и лечения (научный обзор) // Вестник новых медицинских технологий. 2014. № 21. С. 184-190.
Информация об авторах
Афтаева Лариса Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры «Микробиология, эпидемиология и инфекционные болезни», Пензенский государственный университет
Агейкин Алексей Викторович, ассистент кафедры «Микробиология, эпидемиология и инфекционные болезни», Пензенский государственный университет
Иванова Елизавета Александровна, студентка, Пензенский государственный университет Миронова Екатерина Вячеславовна, студентка, Пензенский государственный университет
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
