CC BY
29
УДК 616.126.42-089.28
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ В СТРУКТУРЕ ДИСФУНКЦИЙ БИОПРОТЕЗОВ
«КЕМКОР» И «ПЕРИКОР»
Л.С. Барбараш, А.М. Караськов*, И.И. Семенов*, И.Ю. Журавлева, Ю.Н. Одаренко, Д.А. Астапов*, А.В. Нохрин, В.В. Борисов
УРАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН», Кемерово * Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина
cpsc@nricp.ru
Ключевые слова: биопротез клапана сердца, дисфункция протеза, инфекционный эндокардит, протезный эндокардит.
Первый эпоксиобработанный биопротез модели, получившей впоследствии название «КемКор», был имплантирован в 1991 г. В 2002 г. в серийное производство была запущена «полностью биологическая» модель «ПериКор». Сейчас в России уже более 2 000 пациентов, оперированных с использованием биопротезов «КемКор» и «ПериКор». Российский опыт уникален, так как более нигде в мире эпоксиобра-ботанные ксеноклапаны еще не дошли до клиники. В связи с этим представляется актуальным детальный анализ клинических результатов использования нового поколения биопротезов.
Цель настоящего исследования - определение роли инфекционного эндокардита (ИЭ) в общей структуре неудовлетворительных клинических результатов операций с использованием протезов «КемКор» и «ПериКор». В работе представлен опыт двух кар-диохирургических клиник Сибирского федерального округа - УРАМН «НИИ КПССЗ СО РАМН» и ФГУ «ННИ-ИПК Росмедтехнологий».
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для мониторинга результатов клинического использования биопротезов «КемКор» и «ПериКор» в 2006 г. была разработана специализированная база данных на платформе программы MS Access. Регистрация пациента в базе данных начинается с первичного обращения. В базу заносятся персональные данные пациента, основной и сопутствующие диагнозы, другая клиническая информация, показатели эхокар-диографического исследования сердца (ЭхоКГ) в дои послеоперационном периоде, идентификационные данные об имплантированном биопротезе (диаметр, серийный номер), осложнения госпитального периода. Динамическое наблюдение за состоянием больного и функцией биопротеза в отдаленном послеоперационном периоде отражено в разделе «контрольное обследование». База данных позволяет также регистрировать информацию о дисфункциях биопротезов с указанием причины, срока развития, а также макроскопического описания, полученного интраопераци-онно. В базе данных реализованы различные варианты сортировки, в зависимости от поставленных задач, а также статистические функции.
С 1991 г. до 31 декабря 2005 г. в клиниках УРАМН «НИИ КПССЗ СО РАМН» и ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» оперировано 737 пациентов. В настоящий анализ включено 699 больных, возраст которых на момент первичной операции превышал 14 лет. Этим пациентам имплантировано 757 биопротезов «Кем-Кор» и «ПериКор»: 535 - в митральную и 222 - в три-куспидальную позиции.
Среди этиологических причин порока ИЭ стоял по частоте на втором месте после ревматизма (n=231) (рис. 1). В этой группе преобладал первичный эндокардит - 106 (45,9%), вторичный составил 39% (n=90); протезный эндокардит (ПЭ) наблюдали у 35 (15,1%) пациентов (рис. 1). У 42 пациентов с ИЭ (18,2%) четко выявлена взаимосвязь ИЭ с внутривенным употреблением наркотиков (таблица). Средний возраст больных ИЭ, не страдавших наркозависимостью, составил 43,8±1,0 года, средний возраст инъекционных наркоманов 25,3±1,1 года.
Данные об отдаленных результатах получены путем амбулаторного контрольного обследования пациентов, на основании ретроспективного изучения историй болезни при госпитализациях по поводу дисфункций, а также при помощи анкетирования больных, не подвергавшихся регулярным контрольным обследованиям. Статистический анализ базы данных выполнен по состоянию на 31 декабря 2008 г. Для проведения статистического анализа производили сортировку данных в базе MS Access путем задания операторов логического отбора. Выгрузку полученных табличных данных производили в «MS Excel» с последующей конвертацией в программу «Statistica 6.0». Для сравнительного анализа использовали ранее опубликованные результаты, полученные в клинике «НИИТиИО» (Москва), также имеющей многолетний опыт использования биопротезов «КемКор» и «ПериКор» (316 операций) и участвовавшей в создании и мониторинге базы данных [1].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всего из стационаров двух клиник было выписано 625 пациентов, из них 422 оперированных по поводу пороков неинфекционной этиологии и 204 - по поводу ИЭ. Полнота наблюдения составила 72%, средние сроки 5,2±0,5 года.
ревматизм
ВПС
СТД
ИЭ
ИБС
прочие
Эндокардит: первичный "вторичный
ПЭ
тромбоз
ПТД с Са НД
ПТД без Са
протезный
Рис. 1. Структура причин пороков в группе больных, оперированных в клиниках Кемеровского кардиологического центра и ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина.
На момент статистического анализа достоверно известно о 44 случаях дисфункций биопротезов «Кем-Кор» и «ПериКор», связанных с поздним ПЭ. При сравнительном анализе структуры дисфункций биопротезов «КемКор» и «ПериКор» было отмечено, что в клиниках СФО ПЭ лидирует в структуре дисфункций, составляя 56,4% (рис. 2), что значительно превышает общероссийские показатели - 33,4% [2]. В то же время в клинике «НИИТиИО» ПЭ занимает лишь 17,6% в структуре дисфункций [1].
По данным мировой литературы, известно, что в странах Европы и США риск ПЭ, вне зависимости от
Рис. 2. Структура причин дисфункций биопротезов КемКор и ПериКор у больных, оперированных в: а - клиниках Кемеровского кардиологического центра и ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, б - клинике НИИТиИО (Москва). n - кол-во выписанных больных, d - условный показатель, рассчитанный по формуле: d = общее количество отдаленных дисфункций/кол-во выписанных больных.
ПЭ - протезный эндокардит, ПТД с Са - первичная тканевая дегенерация с кальцификацией, ПТД без Са - первичная тканевая дегенерация без кальцификации, НД - неструктурные дисфункции.
типа протеза, составляет 2-5%, а для больных, оперированных на фоне активного ИЭ, может возрастать до 18-20% [7, 9, 11]. Согласно нашим данным, в целом по группе частота этого осложнения составляет 7%, значительно превышая как стандартные показатели, так и показатели НИИТиИО - 2,5% [1]. В то же
а
б
Сравнительная характеристика групп пациентов с пороками различной этиологии, страдающих и не страдающих наркозависимостью, по частоте развития инфекционного эндокардита
ИЭ нативного клапана Пороки неинфекционной этиологии Общая группа Общая группа
Показатели на фоне наркозависимости без наркозависимости ненарко-зависимых пациентов
Кол-во оперированных пациентов 42 189 468 657 699
Возраст, годы 25,3±1,1 43,8±1,0 49,5±1,9 47,6±1,7 46,2±0,7
Госпитальная летальность, п (%) 2 (4,76) 25 (13,23) 46 (9,8) 71 (10,8) 73 (10,4)
Кол-во пациентов под наблюдением, п 40 164 422 586 625
Частота развития ПЭ, п (%) 9 (22,5) 14 (8,54) 21 (4,98) 35 (5,97) 44 (7,04)
Средние сроки развития ПЭ, мес. 28,8±6,1 31,0±2,7 32,0±1,8 31,6±3,1 31,1±1,0
время для больных, оперированных по поводу эндокардита, она далека от «верхней границы» - 11,27%.
При этом следует учитывать, что в группу находившихся под наблюдением пациентов, оперированных на фоне ИЭ, вошли 40 (18,4%) инъекционных наркоманов с поражением трикуспидального клапана, в то время как в группе НИИТиИО было всего лишь два инъекционных наркомана, что составляет 3,4% от группы с ИЭ [1]. В нашей группе частота ПЭ среди наркоманов составила 22,5%, а фатальные осложнения передозировки наркотиков 19%, т.е. более чем у 40% этих больных неудовлетворительные результаты были обусловлены наркозависимостью. В то же время из 164 ненаркозависимых пациентов, оперированных на фоне ИЭ, ПЭ наблюдали у 14, что составило 8,6%, т.е. результаты незначительно превышали полученные в целом по группе и были ниже показателей, обычно приводимых в литературе, - 18-20% [5, 10, 11]. Показатель сопоставим с группой НИИТиИО, где ПЭ у больных, оперированных на фоне ИЭ, наблюдали в 7% случаев [1]. Однако обращает на себя внимание тот факт, что среди пациентов сибирских клиник с пороками неинфекционной этиологии частота ПЭ была достаточно высока - 5%, что едва укладывается в границы стандартных показателей.
Необходимо подчеркнуть, что во всех исследуемых группах сроки развития позднего ПЭ не зависели от причины порока: у оперированных как вне, так и на фоне инфекции (связанной и не связанной с наркозависимостью) сроки реоперации составляли в среднем около 30 мес. У инъекционных наркоманов ПЭ, как правило, развивался в течение одного года при продолжении или возобновлении инъекций наркотиков.
Таким образом, очевидно, что ПЭ специфичен для регионов Сибири, причем эпоксиобработанные биопротезы достаточно резистентны к инфекции при имплантации их на фоне ИЭ, однако не позволяют снизить риск инфицирования в отдаленном периоде. В чем причина данного феномена? Известно, что биологические протезы более подвержены позднему ПЭ
в сроки свыше 1 года после операции, тогда как ПЭ механических протезов развивается чаще в течение первого послеоперационного года [7]. Известно также, что поздние ПЭ являются, как правило, результатом транзиторных бактериемий, сопровождающих значительное количество медицинских манипуляций (в основном, дентальных и урогенитальных) и заболеваний, вызванных микробными агентами. Кроме того, внутривенное употребление лекарственных препаратов и тем более наркотических веществ также является значимым фактором риска [6, 8, 11].
Кроме того, известен тот факт, что больные, оперированные по поводу ИЭ, имеют более высокую вероятность развития ПЭ как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [3, 5, 11]. Ранние ПЭ связывают обычно с периоперационной контаминацией протеза вследствие недостаточных санационных мероприятий при вмешательствах на фоне активного ИЭ. Поздние ПЭ часто расценивают как новое инфицирование, и, с этой точки зрения, объяснить высокий риск поздних ПЭ, на первый взгляд, сложно [8]. Можно предполагать, однако, что у определенной категории больных имеют место дефекты иммунной системы, не диагностированные рутинными методами. В результате этих нарушений снижается резистентность к бактериальным атакам, осложняющимся генерализацией инфекции и ИЭ как нативного клапана, так и протеза. В «ННИИПК Росмедтехнологий» положительные гемокультуры составляют 60%. Следует отметить, что в анализируемой группе (44 пациента с ПЭ) 25 (57%) больным операция была выполнена по поводу ИЭ.
Показатели
Кол-во больных с ПЭ ИЭ нативного клапана, в том числе на фоне наркозависимости без наркозависимости ПЭ у ненаркозависимых пациентов Жители сел и районных центров
Кол-во больных, п (%) 44
25 (56,82) 9 (20,46) 16 (36,36) 35
25 (71,43)
ПЭ у больных, первично оперированных по поводу порока неинфекционной этиологии,
в том числе сельские жители
Реоперации у больных с ПЭ
Госпитальная летальность в группе оперированных больных
Идентификация возбудителя ((+) гемокультуры)
19
14 (73,68) 39 (88,64)
5 (12,82) 16 (41)
Для регионов с холодным климатом, в частности для Сибири, феномен снижения иммунорезистентно-сти известен [4]. Возможно, это одна из причин, обусловливающих повышенный риск ПЭ для жителей Сибири, по сравнению с жителями Москвы и Московской области. В пользу этого аргумента свидетельствуют результаты зарубежных мультицентровых исследований, показавших, что в странах Северной Европы ИЭ встречается в 1,8 раза чаще, чем в странах Южной Европы и Средиземноморья [11]. Известно, что наркотическая зависимость также часто осложняется различными иммунодефицитами, что приводит к повышению риска ПЭ у наркозависимых пациентов.
Однако основной причиной поздних ПЭ, по-видимому, является низкий уровень оказания амбулаторной медицинской помощи оперированным пациентам, особенно на территориях, удаленных от крупных специализированных клиник, недостаточная информированность врачей общей лечебной сети и самих пациентов о необходимости и способах антибио-тикопрофилактики ИЭ. Косвенным доказательством данного утверждения является тот факт, что из 35 пациентов с поздним ПЭ, не страдавших опиатной наркоманией, 25 (71,4%) были жителями сельской местности. В то же время удельный вес сельских жителей в структуре больных, поступающих на первичную операцию по поводу пороков сердца, составляет в наших клиниках 17-25%. Таким образом, риск ПЭ приблизительно в 8 раз выше для сельского жителя, чем для городского. В противоположность нашей группе, все больные, оперированные в НИИТи-ИО, проживали в городах, причем 90% - в Москве и Московской области, где уровень оказания специализированной кардиологической помощи наиболее высокий в России [2].
Неадекватное ведение на амбулаторном этапе приводит, с одной стороны, к утяжелению состояния пациентов, а с другой - затрудняет выбор тактики лечения ПЭ. Так, из 44 пациентов с ПЭ лишь 39 (88,6%) удалось выполнить повторную операцию, 3 были доставлены в наши клиники в терминальном состоянии, исключающем возможность оперативного вмешательства, у 2 больных летальный исход ПЭ наступил в стационарах терапевтического профиля. Как правило, на амбулаторном этапе ПЭ не включают в список для дифференциальной диагностики, в связи с чем антибиотикотерапию начинают без предварительного исследования гемокультуры. В результате при поступлении пациентов в кардиохирургическую
клинику невозможно идентифицировать возбудитель и избрать адекватную антибиотикотерапию как минимум в 40% случаев. В США при эндокардитах получают лишь 5% негативных гемокультур, а в Европе - 14% [7, 11].
Несмотря на тяжесть состояния, 39 пациентов с ПЭ были оперированы повторно. Известно, что при таких операциях летальность остается высокой - 12-8%, что связано, помимо прочего, с агрессивностью инфекционного процесса [2, 3, 5, 10]. В нашей группе умерли пятеро (12,8%) больных, что сопоставимо как с отечественными, так и с зарубежными показателями летальности.
Очевидно, что на амбулаторном этапе ведения пациентов с протезами клапанов сердца специалисты некардиологического профиля уделяют недостаточно внимания не только лечению, но и, в большей мере, профилактике ПЭ. Европейские исследователи считают, что в целях эффективной профилактики поздних ПЭ 100% пациентов с протезами клапанов сердца должны пройти образовательную программу, получать при необходимости современные схемы антибио-тикопрофилактики и регулярно посещать стоматолога. Однако даже европейские реалии свидетельствуют о том, что лишь 50% пациентов получают адекватную антибиотикопрофилактику и лишь 33% регулярно посещают стоматолога [11]. Аналогичных показателей для России, тем более дифференцированно для города и села, в доступной литературе обнаружить не удалось.
Таким образом, результаты использования биопротезов «КемКор» и «ПериКор» у больных с ИЭ свидетельствуют о том, что эти модели не уступают лучшим зарубежным аналогам. Следует учитывать, однако, что для России проблема инфицирования биопротеза в отдаленном послеоперационном периоде будет приобретать все большую актуальность по мере приближения к мировой тенденции широкого (до 60%) использования биопротезов. В связи с этим дальнейшее снижение риска позднего ПЭ представляется невозможным без разработки образовательных программ для пациентов и врачей общей лечебной сети, а также методических материалов по ведению больных с протезами клапанов сердца.
ВЫВОДЫ
1. Эпоксиобработанные биопротезы «КемКор» и «ПериКор» демонстрируют низкий риск ПЭ (8,5%) при имплантации на фоне ИЭ, генез которого не связан с внутривенным употреблением наркотиков. Тем не менее поздний ПЭ лидирует в структуре дисфункций биопротезов, составляя 57%. Риск данного осложнения для всей группы ненаркозависимых пациентов составляет 6%.
2. Проблема позднего ПЭ биологических протезов клапанов сердца «КемКор» и «ПериКор» наиболее актуальна для регионов Сибири, по сравнению с цен-
тральными районами России, вследствие низкого качества амбулаторной помощи пациентам, территориально удаленным от крупных специализированных центров.
3. Дальнейшее улучшение отдаленных результатов протезирования клапанов сердца в Сибири невозможно без разработки программ профилактики протезного эндокардита.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Барбараш Л. С., Журавлева И. Ю. // Тезисы 4-го Всероссийского съезда трансплантологов, посвященного памяти академика В.И. Шумакова, 9-10 ноября 2008. М, 2008. С. 47.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М, 2008. 144 с.
3. Желтовский Ю.В. Оптимизация хирургического лечения и профилактика рецидива у больных с инфекционным эндокардитом: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М, 2007. 53 с.
4. Материалы 13-го Международного конгресса по приполярной медицине (Книга 2) // Бюл. СО РАМН. 2006. Прилож. 240 с.
5. Скопин И. И, Мироненко В.А., Алиев Ш. М. и др. //Хирургия. Журнал им. Н.Н. Пирогова. 2006. № 8.
6. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. V. 48. P. 1-148.
7. Brusch J.L. // http://emedicine.medscape.com./article/ 216650-overview.
8. Kardon M.E. //http://emedicine.medscape.com./article/ 780702-overview.
9. Manesh B, Angelini G, Caputo M. et al. //Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 80. P. 1151-1158.
10. Murdoch D.R., Corey G.R., Hoen B. et al. //Arch. Intern. Med. 2009. V. 169, № 5. P. 463-473.
11. Tornos P., Lung B., Permanyer-Miralda G. et al. // Heart. 2005. V. 91. P. 571-575.
INFECTIVE ENDOCARDITIS AS A CAUSE OF «KEMCOR» AND «PERICOR» BIOPROSTHESES DYSFUNCTIONS
L.S. Barbarash, A.M. Karaskov, I.I. Semenov, I.J. Zhuravleva, V.E. Zhelezchikov, J.N. Odarenko, D.A. Astapov, A.V. Nohrin, V.V. Borisov We studied long-term results of «KemCor» and «PeriCor» epoxy-treated bioprostheses implantation in 699 patients. Follow-up completeness was 72%, mean follow-up period 5.2±0.5 years. We found late prosthetic valve infective endocarditis (LPV IE) in 44 cases in 31.1±1.0 months of follow-up, and it formed 57% of all prosthetic dysfunction in the group. Overall LPV IE risk in the group was 7.04%; in parenteral drug abusers (n=40) it was as high as 22.5%, in «clear» valve disease 4.98%. LPV IE was more often seen in patients operated in active infective endocarditis (57%), and in villagers (71.4%). Reoperation rate was 88.6% (39 patients) with operative mortality rate 12.8%. In 5 cases the redo procedure was impossible. Conclusions. Implantation of epoxy-treated «PeriCor» and «KemCor» bioprostheses shows low (8.5%) rate of prosthetic endocarditis in patients with infective endocarditis who are not parenteral drug abusers. In Siberan regions, late prosthetic valve endocarditis is a pressing problem therefore LPV IE prevention programs development is a necessity.
Key words: heart valve bioprosthesis, valve prosthesis dysfunction, infective endocarditis.
