CC BY
88
Архивъ внутренней медицины • № 4(18) • 2014
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
УДК 616.12-089.843-022
И.И. Резник 1*, Э.М. Идов 2 3, А.И. Иофин 4, А.Н. Быков 4, Ю.А. Завершинский 5
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», 1 кафедра терапии ФПК и ПП,
2 кафедра сердечно-сосудистой хирургии, г. Екатеринбург
3 Областной центр «Сердце и сосуды» им. М.В. Савичевского, г. Екатеринбург
ГБУЗ СО «СОКБ № 1», 4 кардиологическое отделение, 5 кардиохирургическое отделение, г. Екатеринбург
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОГО СЕРДЦА —
НОВОЕ ЛИЦО ИЗВЕСТНОЙ БОЛЕЗНИ
Резюме
Первый случай ИЭ трансплантированного органа был опубликован в 1989 г. [9]. В настоящее время ИЭ является известным, но далеко не частым [10] осложнением после трансплантации сердца. Сообщения на эту тему очень ограничены. В отечественной литературе практически отсутствуют публикации относительно ИЭ трансплантированного сердца. Авторы статьи приводят клинический случай, вызванный золотистым стафилококком.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, трансплантация сердца, инфекционный эндокардит трансплантированного сердца.
Abstract
The first review of endocarditis following solid organ transplantation was published in 1989. At present time infective endocarditis is a known complication of cardiac transplantation. However, published information has been limited. There are practically no materials with a description of infective endocarditis following ortotopic heart transplantation in our literature. The authors of this article describe one case caused by Staphylococcus aureus.
Key words: infective endocarditis, heart transplantation, infective endocarditis following ortotopic heart transplantation.
ИЭ — инфекционный эндокардит, ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек.
ИЭ после трансплантации органов тесно связан с подавлением иммунной системы [3, 4, 11]. Довольно мощная иммуносупрессивная терапия является вынужденной мерой, необходимой для предотвращения феномена отторжения [4]. В литературе упоминается о 22 случаях развития ИЭ у пациентов с пересаженным сердцем. Частота возникновения данного осложнения составила 6% при наблюдении за 100 пациентами в течение двух лет [16]. Этиология ИЭ у реципиентов существенно отличается от таковой у больных ИЭ естественных клапанов, в частности обращает внимание существенная роль грибковой инфекции, чему в немалой степени способствует иммуносупрессия. Сообщается о значительной роли грибов рода Aspergillus, доля которых составила 28% в этиологической структуре заболевания [12]. Среди бактериальной флоры весьма прочные позиции у S. aureus (28%), в то время как роль зеленящего стрептококка и энтерококка существенно ниже — 4,3 и 10,9% соответственно [8, 12, 15].
У 74% больных ИЭ возникает во время пребывания в стационаре, т.е. инфицирование происходит вследствие инвазивных вмешатель либо из очага раневой инфекции. Грибковый эндокардит развивается преимущественно в первые 30 суток после операции [12], а бактериальный — в более поздние сроки [7, 8, 15].
При бактериальной этиологии заболевания инфекционный процесс локализуется практически всегда на клапанах правого сердца (94%), тогда как грибковый эндокардит довольно часто поражает левые камеры — 46,2% [6, 12-14].
Заболевание не диагностируется при жизни в 58% случаев, что свидетельствует о явной недооценке самой возможности развития такого осложнении у реципиентов после трансплантации [5]. Данная статистика, к сожалению, характерна в целом для ИЭ — согласно нашим данным, более чем у 50% пациентов диагноз устанавливается позднее трёх месяцев от начала заболевания [1, 2].
Как известно, начало эры трансплантации сердца относится к декабрю 1967 г., когда Кристиан Барнард произвёл первую успешную клиническую пересадку сердца Луису Вашкански в Кейптауне. Пациент умер через 18 дней из-за тяжёлой пневмонии на фоне терапии преднизолоном и азатиаприном. 12 марта 1987 г. профессор В.И. Шумаков в НИИТиИО МЗ СССР выполнил первую успешную пересадку сердца в России, а на Урале первая ортотопическая трансплантация сердца была осуществлена 12 декабря 2006 г. в областном центре «Сердце и сосуды» им. М.В. Савичев-
* Контакты. E-mail: inna-reznik2008@yandex.ru. Телефон: (343) 351-15-24
9
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Архивъ внутренней медицины • № 4(18) • 2014
ского в ГБУЗ СО «СОКБ № 1» г. Екатеринбурга. К настоящему времени Свердловская областная больница № 1 имеет опыт в количестве 31 пересадки сердца.
Отбор больных для трансплантации сердца осуществляется согласно имеющемуся стандарту [13]. Среди показаний к ортотопической трансплантации сердца:
• рефрактерная СН III-IV ФК (NYHA) при ФВ ЛЖ < 30% (ИКМП, ДКМП, ГКМП, пороки сердца) при невозможности оперативной радикальной коррекции иным способом, с показателем КДД ЛЖ > 25 мм рт. ст., СИ < 2,0 л/мин/м2 и значительным снижением качества жизни;
• невозможность выполнения реваскуляризации миокарда при стенокардии III-IV ФК всеми возможными современными методами;
• рецидивы желудочковой тахиаритмии с формированием и прогрессированием дилатации полостей сердца. Невозможность выполнения RFA аритмо-генного очага, неэффективность электрофизиологических методов и консервативного лечения.
Пример из практики
Пациент Ч, 1962 г.р, в 2003 г. (в возрасте 41 года) на фоне полного благополучия перенёс инфаркт миокарда с з. Q, передний распространённый, осложнённый формированием мешотчатой аневризмы верхушки и передней стенки ЛЖ и развитием ранней постинфарктной стенокардии, ХСНII ФК (NYHA). В июле 2003 г. проведена ангиопластика со стентированием передней нисходящей артерии. В августе 2004 г. - повторный инфаркт передней стенки ЛЖ, при проведении коронароангиографии выявлен рестеноз в стенте. Проведена операция аортокоронарного шунтирования с положительным эффектом: снижение частоты ангинозных приступов, увеличение толерантности к физическим нагрузкам. В 2008 г. - возобновление клиники стенокардии, прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
Данные Эхо-КГ: уплотнение аорты, увеличение левого предсердия (4,8-6,3 см) и ЛЖ - КДР 7,4 см, КСР 6,0 см, КДО - 242,0 мл, КСО - 183,0 мл, давление в ПЖ - 48 мм рт. ст, ФВ - 22%, митральная регургитация I-II степени, диффузный гипокинез всех стенок ЛЖ, мешотчатая аневризма в области верхушки ЛЖ.
Пациент был обследован по программе ортотопической трансплантации сердца (ОТС), включен в лист ожидания. После пребывания в листе ожидания в течение 2,5 лет
21.06.2011 г. произведена ОТС. Согласно протоколу ведения пациентов после ОТС, назначена постоянная иммуносупрессивная терапия: програф 3,5 мг 2 раза в день, майфор-тик 720 мг 2 раза в сутки, медрол 4 мг 1 раз в сутки, валган-цикловир 900 мг 1 раз в сутки, антиагреганты, статины.
По данным эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ), выполненной согласно протоколу ведения пациента после ОТС в конце первой недели, выявлено острое клеточное отторжение трансплантата 7А степени по Стенфордской классификации, которое не требует усиления иммуносупрессивной терапии.
Динамика лабораторных показателей: Нв 95 г/л -110 г/л, лейкоциты 20,0-11,0, креатинин 193 мкмоль/л - 93 мкмоль/л,
мочевина 16,6 ммоль/л - 7,8 ммоль/л. На ЭКГ после удаления временного ЭКС сохранялся синусовый ритм 58-86 в мин.
ЭхоКГ: аорта - 3,6 см, левое предсердие увеличено -4,1-5,5 см, полость ЛЖ - КДР 4,7 см, КСР - 3,0 см, Р в ПЖ - 31 мм рт. ст, ФВ - 66%, трикуспидальная недостаточность I ст.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии
24.07.2011 г.
Контрольные ЭхоКГ в июле и августе 2011 г.: аорта -3,6 см, левое предсердие увеличено - 4,6-6,0 см, правое предсердие увеличено - 5,0-4,8 см, полость ЛЖ - КДР 5,0 см, КСР -3,2 см, давление в ПЖ - 25 мм рт. ст, ФВ - 66%, трикуспидальная регургитация I ст., митральная регургитация I ст.
В начале октября 2011 г. появились жалобы на общую слабость, надрывный сухой кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37,0-37,2°С, в связи с чем пациент госпитализирован 10.10.2011 г. в кардиологическое отделение СОКБ № 1. В физикальном статусе обращало на себя внимание появление систолического шума над мечевидным отростком грудины, усиливающегося на вдохе. Зарегистрированы изменения в общем анализе крови: HGB 126-117-115 г/л, лейкоциты 8,0^109/л, лейкоцитарная формула - при поступлении сегментоядерный нейтрофилез (87%) и лимфоцитопения (12%), количество тромбоцитов в пределах нормы, СОЭ - 44 мм в час.
Однократно (всего сделано 3 посева крови) получена положительная гемокультура - MRSA, чувствительный к ванкомицину.
Анализ гемостазиограммы: «лабораторный» синдром ДВС - ортофенантролиновый тест 6,5 (норма 0-4,5). Про-кальцитониновый тест 0,053 нг/мл (в пределах нормы).
Эхо-КГ 11.10.2011 г.: в динамике отмечается увеличение правых камер сердца, створки трикуспидального клапана утолщены в сравнении со створками митрального клапана. Чреспищеводная (ЧП) Эхо-КГ (рис. 1): створки трикуспидального клапана утолщены, неоднородны, на септальной створке ло-цируется образование 4-5 мм - вегетация? Трикуспидальная регургитация I-II ст. Давление в ПЖ 31 мм рт. ст. Заключение: УЗ-признаки ИЭ трикуспидального клапана.
Учитывая эксвизитность ситуации (ИЭ на фоне иммуносупрессивной терапии), принято решение назначить бактерицидный антибиотик даптомицин (500 мг/сут из расчёта 8 мг/кг массы тела, внутривенно) нежели бактериостатик ванкомицин. На фоне терапии даптомицином на 3-и сутки достигнута стойкая нормализация температуры тела.
Динамика лабораторных показателей также давала повод для оптимизма: лейкоциты 8,0-6,5-5,9^109/л, сегментоядерные нейтрофипы 87-78-68%, лимфоциты - 12-1625%, СОЭ - 44-25-12-10-8-5 мм в час. Констатирована клинико-лабораторная ремиссия.
ЧП Эхо-КГ 28.10.2011 г.: створки трикуспидального клапана утолщены, на септальной створке лоцируется образование повышенной эхоплотности 3-4 мм. Трикуспидальная регургитация II ст. Давление в ПЖ 30 мм рт. ст.
Пациент выписан из стационара 18.11.2011 г. в удовлетворительном состоянии.
ЧП Эхо-КГ в динамике (22.12.2011 г.): на септальной створке трикуспидального клапана лоцируется образование (кальцинат) 2-3 мм, трикуспидальная регургитация
10
Архивъ внутренней медицины • № 4(18) • 2014
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
PHILIPS *= 1«2 14MW2IJ11 09:S9:27 TIS0 8 «114
1036092011*014 35-1/31
FR 39Hz w
19cm
Рисунок 1. Вегетация на септальной створке трикуспидального клапана
II ст. (вдоль межпредсердной перегородки). Давление в ПЖ 28 мм рт. ст., параметры ЛЖ в пределах нормальных значений. Фракция выброса ЛЖ 74%.
Ухудшение состояния с середины сентября 2012 г.: после контакта с заболевшими ОРВИ членами семьи отметил появление общей слабости, потливости, снизилась толерантность к физическим нагрузкам. Через несколько дней - подъёмы температуры до 38,5°С с познабливаниями. Утром 30.09.2012 г. внезапно появились симптомы левостороннего гемипареза, нарушения речи, в связи с чем в экстренном порядке был доставлен в ОКБ № 1.
Проведено обследование: Эхо-КГ 04.10.2012 г. Камеры сердца не расширены, «старая» вегетация на септальной створке трикуспидального клапана, давление в ПЖ 43 мм рт. ст. Эхо-КГ 09.10.2012 г.: в полости левого предсердия по латеральной стенке лоцируется флотирующее образование размером 10 х 7 мм - свежая вегетация. Заключение: признаки пристеночного ИЭ левого предсердия.
Рентгенологическое исследование лёгких 06.10.2012 г.: Двусторонняя полисегментарная пневмония.
Лабораторные данные: в общем анализе крови нарастающая лейкопения (2,8-2,2-17), анемия (НВ - 85 г/л), СОЭ 53 мм/ч, креатинин 300 мкмоль/л, мочевина 30,7 ммоль/л.
Антибактериальная терапия - даптомицин 500 мг в/в, меронем 1 г 2 раза в день. 10.10.2012 г. - нарастание неврологической симптоматики, диагностировано повторное острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой внутренней сонной артерии с ишемией ствола головного мозга и геморрагической трансформацией. В коматозном состоянии переведён в реанимационное отделение, где начата искусственная вентиляция лёгких.
15.10.2012 г. констатирована смерть.
Патологоанатомический диагноз: ИЭ трансплантированного сердца: пристеночный тромбэндокардит левого предсердия, кальцинированная вегетация передней створки трикуспидального клапана. Ишемический инфаркт правого полушария и ствола мозга. Сопутствующая патология: вирусная инфекция неидентифицированная, двусторонняя крупноочаговая фибринозная пневмония, диффузный серозный миокардит.
Приведённое клиническое наблюдение демонстрирует тяжесть течения ИЭ трансплантированного сердца, что в первую очередь обусловлено необходимостью продолжения иммуносупрессивной терапии. В то же время обращают внимание волнообразность течения заболевания и возможность достижения ремиссии. Можно предположить, что не последнюю роль в этом сыграл бактерицидный антибиотик даптомицин против полирезистентных грамположительных микроорганизмов, который в нашем наблюдении продемонстрировал высокую эффективность в качестве стартовой терапии ИЭ.
----------------------------------------------------------------------®
Список литературы
1. РезникИ.И. Инфекционный эндокардит за четверть века: клиникоморфологическая эволюция, лечебная тактика, монография. 2004. 281 с.
2. Резник И.И., Идов Э.М., Кисляк С.В. и др. Современный инфекционный эндокардит: клинико-морфологическая эволюция, взаимосвязь с антифосфолипидным синдромом // Архивъ внутренней медицины. 2013. № 1. С. 49-59.
3. BayerA.S., ScheldW.M. Endocarditis and intravascular infections. In: Mandell G.L., Bennett J.E, Dolin R. eds. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (5th edn), New York: Churchill Livingstone, 2000.
P. 857-902.
4. BullD.A., StahlR.D., McMahanD.L. et al. The high risk heart donor: potential pitfalls // J. Heart Lung Transplant. 1995. Vol. 14:424-428.
5. Counihan P.J., Yelland A., deBelderM.A., PEPPERJ.R. Infective endocarditis in a heart transplant recipient // J. Heart Lung Transplant. 1991. Vol. 10. P. 275-279.
6. Fazia R.B., MillsR.M., ContiC.R., StaplesE.D. Aortic valve endocarditis in an acutely rejecting orthotopic heart transplant recipient // Clin. Cardiol. 1996. Vol. 19.
P. 672-674.
7. GalbraithA.J., McCarthyJ., TesarP.J., McGiff D.C. Cardiac transplantation for prosthetic valve endocarditis in a previously transplanted heart // J. Heart Lung Transplant. 1999. Vol. 18. P. 805-806.
8. Hasan A., HamiltonJ.R., AuJ. et al. Surgical management of infective endocarditis after heart-lung transplantation // J. Heart Lung Transplant. 1993. Vol. 12.
P. 330-332.
9. KhooD.E., Zebro T.J., English Т.А. Bacterial endocarditis in a transplanted heart // Pathol. Res. Pracl. 1989. Vol. 185. P. 445-447.
10. KunstH., Paruchuru P.K., Madden B. Bacterial endocarditis: a rare complication following orthotopic cardiac transplantation // J. Heart Lung Transplant. 2001.
Vol. 20. P. 483-485.
11. Paterson D.L., Domingues E.A, Chang F.Y., Snydman D.R., Singh N. Infective endocarditis in solid organ transplant recipients // Clin. Infect. Dis. 1998. Vol. 26.
P. 89-94.
12. RueterF., HlrschH.H., KunzE. et al. Late Aspergillusfumigetus endomyocarditis with brain abscess as a lethal complication after heart transplantation // J. Heart Lung Transplant. 2002. Vol. 21. P. 1242-1245.
13. SpesC.H., Angermann C.E., MudraH., KemkesB.M., TheisenK. Infectious endocarditis following orthotopic heart transplantation // Z. Kardiol. 1990. Vol. 79.
P. 66-68.
14. StewartM.J., HuwezF., RichensD. NaikS., WheatleyD.J. Infective endocarditis of the tricuspid valve in an orthotopic heart transplant recipient // J. Heart Lung Transplant. 1996. Vol. 15. P. 646-649.
15. ToporoffB., RosadoL.J., Appleton C.P., Sethi G.K., CopelandJ.G. Successful treatment of early infective endocarditis and raediastinitis in a heart transplant recipient // J. Heart Lung Transplant. 1994. Vol. 13. P. 546-548.
16. Uip D.E., Strabelli T.M. et al. Infective endocarditis in 100 patients subjected to heart transplantation // Arq. Bras. Cardiol. 1996. Vol. 66. P. 1-3.
11
