CC BY
2В помощь практическому врачу
Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Мультидисциплинарные аспекты современных принципов профилактики.
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Д.Ю. Крючков, И.Г. Романенко, А.А. Джерелей
Infective endocarditis and infection of intracardiac devices. Multidisciplinary aspects of modern principles of prevention
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, E.U. Turna, Yu.A. Lutai, D.Y. Kryuchkov, I.G. Romanenko, A.A. Dzhereley
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, профилактика, антибиотики, высокий риск.
Резюме
Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Мультидисциплинарные аспекты современных принципов профилактики
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Д.Ю. Крючков, И.Г Романенко, А.А. Джерелей
Инфекционный эндокардит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание с вовлечением эндокарда клапанов сердца, пристеночного эндокарда и внутрисердечных искус-
Крючкова Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: kryuchkova62@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского Ицкова Елена Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: itskova@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского
Турна Эльвира Юсуфовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины! факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского
Лутай Юлия Александровна,, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), доцент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Крючков Дмитрий Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: dmitri.kryuchkov@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского
Романенко Инесса Геннадьевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: romanenko-inessa@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского
Джерелей Андрей Александрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: andru2605@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского
-Крымский терапевтический журнал-
ственных устройств. Инфекционный эндокардит обусловлен инвазией разнообразных микроорганизмов, инфицирование эндокарда происходит путем прямой инвазии и колонизации микроорганизмов из крови при развитии бактериемии. Наиболее часто бессимптомная бактериемия вызывается микрофлорой полости рта при проведении стоматологических вмешательств. Попадать микроорганизмы в ток крови могут при травмах и ожогах кожи, хронических воспалительных заболеваниях и опухолях кишечника или органов мочеполовой системы, а также при проведении некоторых медицинских манипуляций и при внутривенном введении психоактивных препаратов наркоманами. Владение современными методами профилактики инфекционного эндокардита является мультидисциплинарной задачей.
Категориями повышенного риска развития инфекционного эндокардита являются пациенты с клапанными и врожденными пороками сердца. Наиболее высокий риск развития инфекционного эндокардита наблюдается у пациентов с любыми протезами клапанов, у пациентов с инфекционным эндокардитом в анамнезе; при наличии любого врожденного порока сердца «синего» типа, а также врожденного порока сердца, для коррекции которого применялся искусственный материал. Антибиотикопрофилактика рекомендована пациентам высокого риска. Пациентам умеренного и низкого риска использование антибиотиков с целью уменьшения риска развития инфекционного эндокардита не используется.
Антибиотикопрофилактика рекомендована при проведении стоматологических манипуляций в гингивальной и периапикальной зонах зуба; перед инвазивным вмешательством на органах дыхания, связанным с устранением установленной инфекции; при риске раневой инфекции или сепсиса, связанного с процедурами на желудочно-кишечном или мочеполовом акте; при хирургических вмешательствах с вовлечением инфицированных участков кожи, подкожных структур и мышечно-скелетных тканей. Профилактика с использованием антибиотиков также рекомендована перед кардиохирургическими вмешательствами, прежде всего перед имплантацией протеза клапана или другого внутрисердечного или внутрисосудистого инородного материала. Ключевые слова: инфекционный эндокардит, профилактика, антибиотики, высокий риск.
Abstract
Infective endocarditis and infection of intracardiac devices. Multidisciplinary aspects of modern principles of prevention
O.N. Kryuchkova, E.A. ltskova, E.U. Turna, YuA. Lutai, D.Y. Kryuchkov, I.G. Romanenko, A.A. Dzhereley
Infectious endocarditis is an infectious and inflammatory disease involving the endocardium of the heart valves, the parietal endocardium and intracardiac artificial devices. Infectious endocarditis is caused by the invasion of various microorganisms, infection of the endocardium occurs through direct invasion and colonization of microorganisms from the blood during the development of bacteremia. The most common asymptomatic bacteremia is caused by the microflora of the oral cavity during dental interventions. Microorganisms can enter the bloodstream during injuries and burns of the skin, chronic inflammatory diseases and tumors of the intestine or genitourinary system, as well as during certain medical manipulations and intravenous administration of psychoactive drugs by drug addicts. Knowledge of modern methods of prevention of infectious endocarditis is a multidisciplinary task. The categories of increased risk of developing infectious endocarditis are patients with valvular and congenital heart defects. The highest risk of developing infectious endocarditis is observed in patients with any prosthetic valves, in patients with a history of infectious endocarditis; in the presence of any congenital heart defect of the «blue» type, as well as congenital heart disease, for the correction of which artificial material was used. Antibiotic prophylaxis is recommended for high-risk patients. In moderate and low-risk patients, the use of antibiotics to reduce the risk of developing infectious endocarditis is not used.
Antibiotic prophylaxis is recommended during dental manipulations in the gingival and periapical zones of the tooth; before invasive intervention on the respiratory organs associated with the elimination of an established infection; at the risk of wound infection or sepsis associated with procedures on gastrointestinal or genitourinary intercourse; during surgical interventions involving infected areas of skin, subcutaneous structures and musculoskeletal tissues. Prophylaxis using antibiotics is also recommended before cardiac surgery, primarily before implantation of a valve prosthesis or other intracardiac or intravascular foreign material. Key words: infectious endocarditis, prevention, antibiotics, high risk.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание с вовлечением эндокарда клапанов сердца, пристеночного эндокарда и внутри-сердечных искусственных устройств. Заболевание обусловлено инвазией микроорганизмов, прежде всего бактерий и грибов, что приводит к полипоз-но-язвенному поражению структур сердца, развитию системного воспаления с прогрессией в ряде случаев в сепсис. ИЭ характеризуется формированием быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, тромбогеморрагическими и иммуноком-плексными внесердечными проявлениями [1].
ИЭ может быть обусловлен инвазией разнообразных микроорганизмов, в настоящее время известно более чем 130 возбудителей, которые могут стать причиной развития этого заболевания. Типичными возбудителями ИЭ являются грамположительные кокки: стафилококки S.aureus, Со^, стрептококки, в том числе, зеленящий, энтерококки, грамотрица-тельные представители группы НАСЕК [2,3].
Инфицирование эндокарда происходит путем прямой инвазии и колонизации микроорганизмов из крови при развитии даже транзиторной бактериемии. Наиболее часто бессимптомная бактериемия вызывается микрофлорой полости рта при проведении стоматологических вмешательств. Повторная бактериемия возникает часто при повседневных, обычных мероприятиях, таких как чистка зубов, использование зубной нити или жевательной резинки, особенно у пациентов с несанированной полостью рта [1, 4].
Попадать микроорганизмы в ток крови могут при травмах и ожогах кожи, хронических воспалительных заболеваниях и опухолях кишечника или органов мочеполовой системы, а также при проведении некоторых медицинских манипуляций и при внутривенном введении психоактивных препаратов наркоманами [5, 6]. Учитывая, что вероятность инфицирования эндокарда может быть связана с разнообразными врачебными вмешательствами или медицинскими проблемами, лежащими вне задач кардиологической и кардиохирургической практики, владение современными методами профилактики ИЭ становится мультидисциплинарной задачей. Подходы к профилактике инфекционного эндокардита при различных клинических ситуациях сформулированы в действующих национальных клинических рекомендациях, в разработке которых принимали участие Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское научное медицинское общество терапевтов и в клинических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов 2023 г. [1, 7].
Неповрежденный эндокард устойчив к инфицированию, но дегенеративные изменения клапанов сердца, турбулентный ток крови, возникающий при клапанных пороках, повреждение эндокарда при имплантации любых внутрисердечных устройств, приводят к микроповреждениям эндокарда, кото-
рые становятся зоной внедрения циркулирующих микроорганизмов. Исходя из этого, категориями повышенного риска развития инфекционного эндокардита являются, прежде всего, пациенты с клапанными и врожденными пороками сердца. Однако уровень риска ИЭ в этой категории пациентов не одинаков [1, 6].
Самый высокий риск развития ИЭ наблюдается у пациентов с любыми протезами клапанов, включая транскатетерные или после применения любого искусственного материала для восстановления клапана; у пациентов с ИЭ в анамнезе; при наличии любого врожденного порока сердца «синего» типа, а также врожденного порока сердца, для коррекции которого применялся искусственный материал, помещенный хирургически или чрескожно [1, 7].
К пациентам умеренного риска относятся больные с острой ревматической лихорадкой, пациенты с любыми клапанными пороками, которые не подвергались протезированию, пациенты с некорри-гированными врожденными пороками сердца. К категории низкого риска, не выше, чем в общей популяции относятся хирургически корригированные дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток, коронарное шунтирование, миксоматозная дегенерация и пролапс митрального клапана, имплантированные электрокардиостимулятор или кардиовертер - дефибриллятор [1, 7].
Антибиотикопрофилактика рекомендована пациентам с высоким риском ИЭ, пациентам умеренного и низкого риска использование антибиотиков с целью уменьшения риска развития ИЭ не используется. Пациентам с высоким и умеренным риском ИЭ важно разъяснять необходимость гигиены кожи и полости рта [1, 7]. Антибиотикопрофилактика пациентам высокого риска необходима при проведении стоматологических вмешательств, требующих манипуляций в гингивальной и периапикальной зонах зуба или перфорации слизистой полости рта [1, 7, 8].
Основными возбудителями ИЭ, связанного со стоматологическими вмешательствами являются стрептококки полости рта. В большинстве случаев перед стоматологическими вмешательствами высокого риска у пациентов высокого риска развития ИЭ рекомендуется пероральный прием 2 г. амокси-циллина. В случае невозможности перорального приема, может быть использован ампициллин 2 г. в/в или в/м, при наличии аллергии на пеницилли-ны могут быть использованы перорально цефалек-син 2 г., азитромицин или кларитромицин 500 мг, доксициклин 1000 мг. При невозможности перо-рального приема пациентам, имеющим аллергию на пенициллины, рекомендованы цефазолин или цефтриаксон 1 г в/в или в/м. Независимо от выбора антибиотика для профилактики ИЭ используется одна доза за 30-60 минут до стоматологического вмешательства [1].
Пациентам любого уровня риска развития ИЭ
антибиотикопрофилактика не рекомендуется при проведении локальной анестезии неинфициро-ванных тканей, лечении поверхностного кариеса, установки брекетов, удалении швов, выпадении молочного зуба, травме губы или слизистой рта. Использование зубных имплантов сопровождается потенциальным риском развития бактериемии. Всем пациентам повышенного риска имплантация не противопоказана, но требует индивидуального обсуждения показаний. Пациент должен быть информирован о неопределенности безопасности имплантации зуба и необходимости и важности тщательного наблюдения [1].
Пациентам высокого риска развития ИЭ показана антибиотикопрофилактика перед инвазивным вмешательством на органах дыхания, связанным с устранением установленной инфекции (например, хирургическое лечение абсцесса легких). В этой ситуации приоритет отдается антибиотикам, активным в отношении стафилококков. В то же время у пациентов любого уровня риска ИЭ другие вмешательства на дыхательных путях, в том числе брон-хо- и лагингоскопия, интубация не требуют профилактики ИЭ [1, 7, 9, 10].
Еще одной ситуацией, требующей проведения антибиотикопрофилактики у пациентов высокого риска ИЭ, наличие известной инфекции, когда антибактериальная терапия показана для предотвращения раневой инфекции или сепсиса, связанного с процедурами на желудочно-кишечном или мочеполовом акте. В этой ситуации используются антибиотики, активные в отношении энтерококков: ампициллин, амоксициллин, ванкомицин. Гастроскопия, колоноскопия, цистоскопия, чреспищеводная эхо-кардиография, роды через естественные родовые пути, кесарево сечение не требуют проведения профилактики ИЭ [1, 7, 9, 10].
Пациентам с высоким риском ИЭ также показана антибиотикопрофилактика при абсцессах полости рта, при хирургических вмешательствах с вовлечением инфицированных участков кожи, подкожных структур и мышечно-скелетных тканей. В данной ситуации рекомендуются антибиотики, активные в отношении стафилококков и бета-гемолитических стрептококков [1, 7, 9, 10].
Пациентам высокого риска развития ИЭ необходима профилактика с использованием антибиотиков перед кардиохирургическими вмешательствами, прежде всего перед имплантацией протеза клапана или другого внутрисердечного или внутрисо-судистого инородного материала. За две недели до таких операций рекомендуется элиминация потенциальных источников бактериемии, прежде всего проведение санации полости рта [1,7,9,10].
Всех пациентов с повышенным риском ИЭ необходимо информировать об опасности татуировок и пирсинга, особенно если пирсинг проводится на языке, как возможного источника инфекций. Хотя рекомендаций по антибиотикопрофилактике при проведении пирсинга или татуировок в настоящее
время нет [1, 7].
Литература
1. Инфекционный энддокарит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2021. Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское научное медицинское общество терапевтов и др. Доступно: https:llscardio.ru/ contentlGuidelineslKP_lnf_Endokarait.pdf
2. Yew H.S., Murdoch D.R. Global Trend in Infective Endocarditis Epidemiology. Gurrent Infectious Disease Reports. 2012; 4(14): 367-372.
3. Данилов А.И., Козлов Р.С., Козлов С.Н. Практика проведения микробиологической диагностики инфекционного эндокардита в Российской Федерации. Вестник Смоленской государственное медицинской академии. 2019; 1(18): 90-94
4. Liesenborghs L. Coagulation: At the Heart of infective endocarditis. Journal of Trombosis and Haemostasis.2020; 5(18): 995-1008
5. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты/Тюрин В.П.-M.: ГЭО-ТАР-Медиа.2013-3б8 с.
6. Демин АА.Кардиология. Национальное руководство.(подред. акад. Е.В. Шляхто). Гл.19 «Инфекционный эндокардит». 3-е изд. М.: ГЭО-ТАР-Медиа.2023. 816 с. (с.597-616)
7. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology, Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery and the European Association of Nuclear Medicine. European Heart Journal.2023; 44(39):3948-4042
8. Brignardello —Petersen R. Antibiotic prophylaxis probably reduces the risk of developing bacteremia in patients at risk of developing infective endocarditis who are undergoing dental extractions. Journal of the American Dental Association. 2017;148(11):169
9. Cahill T.J. Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis: A systematic review and meta-Analysis. Heart.2017;107(12):937-944
10. Isaacs D. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: A systematic review and meta-Analysis. Journal of Paediatrics and Child Health.2017; 53(9):921-922
