CC BY
46ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА
Митрофанова Ирина Сергеевна
Кандидат мед. наук, ассистент ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г.Оренбург Борисейко Гульнара Раисовна, Майланова Лилия Хамитовна Врачи - кардиологи ГАУЗ "ООКБ №2", Оренбург, Россия, г.Оренбург
Маслова Надежда Валентиновна Врач - УЗДГ, ГАУЗ "ООКБ №2", Оренбург, Россия, г.Оренбург
Быкова Светлана Сергеевна Врач - кардиолог, ГАУЗ "ООКБ №2", Оренбург, Россия, г.Оренбург
INFECTIVE ENDOCARDITIS, ASSOCIATE WITH A PACEMAKER IMPLANTATION
Mitrofanova Irene, Candidate of medicine, assistant, SBEIHPE OSMU Min.of Health of RF, Orenburg
Boriseiko Gulnara, Cardiologist SAIH» ORCH № 2», Orenburg
Mailanova Lilia, Cardiologist SAIH» ORCH № 2», Orenburg
Maslova Nadegda, Ultrasonographer SAIH» ORCH № 2», Orenburg
Bikova Svetlana, Cardiologist SAIH» ORCH № 2», Orenburg
РЕЗЮМЕ
В связи с прогрессом кардиохирургии, инфекционный эндокардит, ассоциированный с имплантацией электо-ракдиостимулятора, встречается все чаще и составляет 0.5% - 0.7%. Больной В. был госпитализирован в ГАУЗ "ООКБ №2" с диагнозом инфекционный эндокардит, в ходе проводимого обследования были выявлены вегетации на электроде кардиостимулятора и трикуспидальном клапане. Больной был успешно прооперирован: Эксплантация эндокардиальных электродов. Пластика трикуспидального клапана по Де - Вега. Имплантация частотно - адаптивного двухкамерного кардиостимулятора с эпикардиальными электродами.
SUMMARY
due to cardiac surgery progress, infective endocarditis, associate with a pacemaker implantation, can be met more often and it is 0,5 -0,7%. The patient V. was hospitalized into SAIH» ORCH № 2», with the diagnosis infective endocarditis, in the course of examining, vegetations on the pacemaker lead and on the tricuspid valve were detected. The patient was operated on successfully: endocardial leads explantation. The plastics of the tricuspid valve by De Weg.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, электрокардиостимулятор.
Key words: infective endocarditis, pacemaker
Инфекционный эндокардит(ИЭ)ассоциированный с электродами электрокардиостимулятора (ЭКС) правых камер сердца представляет собой особую форму эндокардита. В связи с прогрессом кардиохирургии эта форма ИЭ встречается все чаще. Частота встречаемости его составляет 0.5% - 0.7% среди пациентов с установленным ЭКС. [5.,с.27]. Инфекции внутрисердечного инородного материала могут возникнуть в раннем (до одного года) или позднем периоде (после одного года) после имплантации. Это является ключевым вопросом, определяющим этиологию, клинические проявления, лечение и прогноз заболевания [5.,с.29].
Признаками инфицирования имплантированных электрокардиостимуляторов (ЭКС) и кардиовертеров-де-фибрилляторов (КД) являются лихорадка и длительная бактериемия. Инфекция может локализоваться как на подкожной, так и на внутрисосудистой части устройства. Эндоваскулит с бактериальными вегетациями может быть выявлен на пристеночном эндокарде, на конце электрода, в правых отделах сердца, на трикуспидальном клапане или в любом отделе венозного русла от подключичной до верхней полой вены [5.,с.30].
Инфекции электродов ЭКС встречаются достаточно редко, однако требуют быстрой диагностики этого состояния. За счет отражений сигнала и артефактов возможности трансторакальной эхокардиографии ограничены как в отношении выявления вегетации на электродах в правых
отделах сердца, так и для дифференциальной диагностики ИЭ трикуспидального клапана и инфицирования электродов. Трансэзофагальная эхокардиография является диагностическим методом выбора, поскольку позволяет проследить весь путь внутрисердечного расположения электрода и помогает выявить электрод-ассоциирова-ные вегетации [5.,с.15, 9.,с.85, 10.,с.2685].
Б.аигеиБ — преобладающий микроорганизм (50%) в этиологии данной группы инфекционных эндокардитов, коагулазонегативные стафилококки составляют 25%. Остальные 25% составляют грамотрицательные бактерии, грибковые микроорганизмы и энтерококки [2.,с.296, 5.,с.26].
S.aureus является преобладающим этиологическим фактором в развитии инфекции ЭКС и КД в первые 12 месяцев после имплантации. В большом количестве наблюдений инфекций ЭКС и КД, как правило, около 10% выделенных штаммов S.epidermidis являются метициллинре-зистентными. Эти данные свидетельствуют о том, что фактором инфицирования ЭКС и КД, вероятно, является сама процедура имплантации устройства, с длительным латентным периодом перед явными клиническими проявлениями [2.,с.296, 4.,с.224, 5.,с.262]. Антибактериальная терапия для инфекции ЭКС и КД должна быть индивидуализирована и по возможности базироваться на результатах антибио- тикочувствительности выделенных микроор-
ганизмов. Длительность антибиотикотерапии в большинстве случаев должна быть 4-6 недель. В лечении пациентов с инфекциями ЭКС и КД остаются спорные вопросы из-за недостатка проспективных исследований, сравнивающих только применение антибиотиков и комбинацию интенсивной антибактериальной терапии с удалением электродов и устройств. Как правило, считается, что удаление только электрода может быть успешным в зависимости от конкретного случая, в сочетании с консервативной терапией в случаях инфицирования коагулазонегативным стафилококком [6.,с.2002].
Полное удаление всей системы является наиболее надежным способом уничтожения любой инфекции, связанной с ЭКС. Попытки консервативного ведения таких пациентов должны быть ограничены пациентами с эрозией кожи или небольшим инфицированием ложа ЭКС. При неудачной попытке консервативного лечения необходимо удаление всей системы [1.,с.280, 8.,с.705].
Удаление инфицированной системы может выполняться в два этапа и должно сопровождаться периодом временной электрокардиостимуляции до установки нового постоянного ЭКС, либо выполняется с одномоментной реимплантацией нового ЭКС. Если выполняется процедура одномоменной реимплантации ЭКС, новая трансвенозная система обычно имплантируется на контрлатеральной стороне. При тяжелых инфекциях и у пациентов, которые ургентно нуждаются в электрокардиостимуляции, необходимо наладить эпикардиальную электрокардиостимуляцию. ИЭ с вовлечением трансвенозных и внут-рисердечных электродов требует того же самого хирургического подхода, как и ИЭ правых отделов сердца. Сепсис и эндокардит общеприняты в качестве обязательных показаний для удаления электродов [11.,с.183]. Хорошая экспозиция пораженных отделов с обязательным применением экстракорпорального кровообращения позволяет полностью удалить весь инородный материал. Иссечение всех инфицированных измененных образований, контактировавших с инфицированным электродом, является обязательным на уровне трикуспидального клапана, правого предсердия и свободной стенки правого желудочка [7.,с.242].
Эрадикация инфекции является обязательным условием в случае имплантации новой системы для постоянной электрокардиостимуляции [3.,с.606].
Приводим клиническое наблюдение пациента с ИЭ после эндокардиальной имплантации ЭКС. Больной В. 37 лет 01.04.15. обратился в Оренбургскую областную клиническую больницу № 2 с жалобами на высокую температуру тела до 39 градусов, озноб, резкую слабость. Был госпитализирован.
Из анамнеза заболевания известно, что в октябре 2014 г, при прохождении профосмотра, (работал в РЖД, помощник машиниста) заподозрен СССУ. От работы бал отстранен и отправлен на дообследование в НУЗ ДКБ на ст.Челябинск ОАО «РЖД». Субъективно жалоб не предъявлял. Головокружения, приступов потери сознания отрицает. В ходе обследования в ДКБ выставлен диагноз: Ат-риовентрикулярная блокада 2 ст, Мобитц 2. Брадикардия до 12ударов в минуту. Асистолия до 5 мсек. 25.12.14г. Выполнена операция: Имплантация двухкамерного частот-ноадаптивного ЭКС. Sensia SEDR 01 Медтроник. Выписан в
удовлетворительном состоянии. В связи с установленным ЭКС уволен из РЖД. С начала февраля 2015г. после переохлаждения (катания на лыжах), повысилась температура тела до 40,3 градусов, которая сопровождалась ознобами. Самостоятельно лечился цефтриаксоном 10 инъекций, но лихорадка сохранялась. Обратился в поликлинику, лечился амбулаторно у терапевта с диагнозом: « ОРВИ» с 12.02.15г. по 16.02.15г. Выписан к труду. Но эпизоды лихорадки до 40 градусов сохранялись, принимал жаропонижающие препараты. 02.03.15г. вновь обратился за медицинской помощью, вызывал врача на дом, был направлен на госпитализацию. 04.03.15г. госпитализирован в терапевтическое отделение клинической больницы г. Бузу-лука, где был выставлен диагноз инфекционного эндокардита и назначено лечение. На фоне массивной АБ терапии (ванкомицин, имипинем, амикацин, ципрофлоксацин), состояние больного улучшилось, температура нормализовалась. В посеве крови (04.03.15г.-05.03.15г.) на стерильность высеян: золотистый стафилококк. 27.03.15г. у больного вновь резко повысилась температура тела до 39 гр., был назначен ванкомицин, амикацин и пациента направили в Оренбургскую областную клиническую больницу № 2.
Анамнез жизни: ТБС, венерические заболевания, гепатит В, С - отрицает. В армии служил. Осколочное ранение лица 1995 г. во время службы в армии. Курит. Алкоголь не злоупотребляет. Прием наркотиков отрицает. Ал-лергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена.
При поступлении: состояние средней степени. Положение активное. Нормостенического телосложения (ИМТ 23). Кожный покров бледный. Акроцианоза нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 80 ударов в минуту. Пульс 80 ударов в минуту. АД 100\70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Проводилось обследование, которое включало в себя ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенографию легких.
При ультразвуковом исследовании сердца изменений толщины стенок, размеров полостей не выявлено. Глобальная сократимость левого (ФВ - 68%) и правого (максимальная скорость движения фиброзного кольца трикуспидального клапана методом ТДИ 0,12 м/сек) желудочков не нарушены. Перикард не изменен. В правых отделах сердца визуализировался электрод кардиостимулятора. На электроде, на его участке расположенном в правом предсердии ближе к септальной створке трикуспидального клапана, определялись вегетации 8 на 6 мм и 7 на 5 мм различной эхогенности. На желудочковом участке электрода определялись подвижные вегетации размером 9 на 4 мм. Провода стимулятора в правом предсердии перекрещивались (Рис № 1).
Был выставлен диагноз: Инфекционный эндокардит, ассоциированный с имплантацией электрокардиостимулятора, подострое течение. Состояние после имплантации ЭКС (25.12.14г. Челябинск) по поводу АВ блокады 2 ст. Мобитц 2. Вегетации на электроде. СН 11А, ФК III.
Больному было назначено массивная антибиотико-терапия цефотаксимом и левофлоксацином. Через 7 дней
состояние больного улучшилось, температура нормализовалась.
Решением консилиума пациент был направлен в ФЦ ССХ г. Челябинска, для проведения операции реим-плантация ЭКС, самолетом санавиации 08.04.15.
08.04.15. в ФЦ ССХ г. Челябинска было проведено повторное ультразвуковое исследование сердца, которое
09.04.15. была проведена операция: Эксплантация эндокардиальных электродов. Пластика трикуспидального клапана по Де - Вега. Имплантация частотно - адаптивного двухкамерного кардиостимулятора с эпикар-диальными электродами. Послеоперационный период осложнился двусторонним малым гидротораксом, явления которого были купированы к выписке. Пациент был выписан 22.04.15. в удовлетворительном состоянии.
Данный клинический случай показывает важность своевременной диагностики и лечения редко встречающегося инфекционного эндокардита, ассоциированного с имплантацией электрокардиостимулятора.
подтвердило вегетации на электроде, на его участке расположенном в правом предсердии ближе к септальной створке трикуспидального клапана размером 8 на 6 мм и 7 на 5 мм различной эхогенности и на желудочковом участке электрода подвижные вегетации размером 9 на 4 мм, а также выявило вегетации на передней створки трикуспидального клапана.
5. Horstkotte D., Follath F., Gutschik E. et al. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment oj Infective Endocarditis. Full Text. The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society oj Cardiology // Eur. Heart J. - 2004. -P. 1-37.
6. Klug D., Lacroix D., Savoye C. et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management // Circulation. - 1997. - Vol. 95. -P. 2098-2107.
7. Leprince P., Nataf P., Cacoub P. et al. Septicemia and endocarditis related to transvenous pacing leads oj pacemakers: surgical indications and results //Arch. Mat. Coeur. Vaiss. - 1995. - Vol. 88. - P. 241-246.
8. Mull D.H., Wait M.A., Page R.L. et al. Importance of complete system removal of infected cardioverterdefibrillators // Ann. Thorac. Surg. -1995. - Vol. 60. - P. 704-706.
9. Victor F, De Place C, Camus C. et al. Pacemaker lead infection: echocardiography features, management and outcome //Heart. - 1999. - Vol. 81. - P. 82-87.
10. Vilacosta I, Sarria C, San Roman J.A. et al. Usefulness of transesophageal echocardiography for diagnosis of infected transvenous permanent pacemakers // Circulation. - 1994. - Vol. 89. - P. 2684-2687.
11. Vogt PR., Sagdic K., Lachat M. et al. Surgical management of infected permanent transvenous pacemaker systems: ten year experience // J. Card. Surg. - 1996. - Vol. 11. -P. 180-186.
Литература
1. Каширин СВ., Егоров Д.Ф., Гуреев СВ., Горде ев О.Л., Адрианов А.В. Удаление длительно имплан тированных электродов для электростимуляции сере ца // Вестник аритмологии. — 2004. — Т. 35. — При ло-жение В. — С. 279-292.
2. Arber N., Pr as E., Copperman Y. et at. Pacemaker endocarditis: report of 44 cases and review of the literature // Medicine (Baltimore). — 1994. — Vol. 73.
— P. 229-305.
3. ChuaJ.D., WilkoffB.L., Lee I. et al. Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices //Ann. Intern. Med.
— 2000. — Vol. 133. — P. 604-608.
4. Heimberger T.S., Duma R.J. Infections of prosthetic valves and cardiac pacemakers // Infect. Dis. Clin. North Am. — 1989. — Vol. 3. —P. 221-249.
Рисунок №1. Вегетации на электродах ЭКС.
