CC BY
27
Инфекционные осложнения в краткосрочной
и отдаленной перспективе у пациентов с трансплантированным сердцем
Инфекционные заболевания являются грозным осложнением в посттрансплантационном периоде. Доля инвазивных микозов среди всех случаев инфекционных заболеваний после трансплантации сердца (ТС) составляет 5-20%, наиболее частым этиологическим фактором является аспергиллез (77-91%) [1, 2]. Смертность при инвазивном аспергиллезе легких (ИАЛ) достигает 44-78%, поэтому терапия этого заболевания должна быть начата в самые ранние сроки [3, 4].
Цель: оценить частоту развития инфекционных осложнений после ТС, выполненных в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
Материал и методы. С 01.2010 по 04.2015 были выполнены 52 ортотопические ТС (35 - у мужчин, 17 - у женщин); средний возраст составил 43±15 лет. Причинами развития хронической сердечной недостаточности были: ишемическая болезнь сердца (42%), дилатационная кардиомио-патия (42%), некомпактный миокард (8%) и другие кардиомиопатии (8%). Все пациенты получали стандартную трехкомпонентную иммуносупрес-сивную терапию: ингибиторами кальциневрина, микофеноловой кислотой и глюкокортикостерои-дами. Индукция была выполнена базиликсимабом (69%), тимоглобулином (31%). Также по протоко-
П.А. Федотов, Ю.В. Сазонова, В.Е. Рубинчик, М.А. Симоненко, М.Ю. Ситникова
ФГБУ «<СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург Докладчик - Петр Алексеевич Федотов, [email protected]
P.A. Fedotov, Yu.V. Sazonova, V.E. Rubinchik, M.A. Simonenko, M.Yu. Sitnikova
Federal Almazov North-West Medical Research Centre, St. Petersburg
лу после ТС в течение 6 месяцев все пациенты получали тримоксазол, в течение 1 года - валган-цикловир. Частоту развития значимых (потребовавших госпитализации) инфекционных осложнений после ТС оценивали в первые 6 месяцев, а также в отдаленном послеоперационном периоде (до 5 лет).
Результаты. В первые 6 месяцев выявлены 32 случая клинически значимого инфекционного процесса. Вне зависимости от сроков трансплантации инфекции верхних дыхательных путей занимали ведущее место. Так, частота развития пневмонии составила 25%, трахеобронхита - 16%, ИАЛ - 6%, назофарингита и гайморита - 22%. Вариантами инфекции других локализаций были: мочевые инфекции - 19%, пищевая токсикоин-фекция, энтерит - 9%, баланопостит в сочетании с эпидидимитом - 3%. В период с 7 месяцев до 5 лет после ТС выявлены 29 случаев инфекционных заболеваний. В 21% случаев наблюдалась пневмония, с такой же частотой (21%) - назофа-рингит и гайморит, в 4% - гнойный мастоидит, в 14% - бронхит, у 2 пациентов - кандидоз трахеи и пищевода. Частота развития пищевой токси-коинфекции и энтерита составила 18%, мочевой инфекции - 7%. У 1 пациента через 2,5 года раз-
вились абсцедирующий фурункул левой ягодичной области и инфекционный эндокардит. В течение 1-го года после ТС умерли 8% реципиентов, у 75% из них имела место пневмония.
Наиболее диагностически сложным был случай ИАЛ в ранние сроки (до 3 месяцев после ТС) у мужчины 52 лет с факторами риска ИАЛ: пролонгированная инотропная поддержка (3 суток), почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, потребовавшая заместительной почечной терапии, проведенный курс антибактериальной терапии по поводу пневмонии, продолжающаяся терапия глюкокортикостероидами и развитие нейтропении I степени на фоне иммуно-супрессивной терапии (индукция - базиликсимаб 20 мг на 0 и 4-е сутки, микофенолата мофетил (ММФ), метилпреднизолон, такролимус с 3-х суток). Стандартные методы диагностики аспер-гиллеза - посев и анализ на галактоманнановый антиген при исследовании бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) при повторной (№ 3) прицельной фибробронхоскопии - были отрицательными. Вирусологический скрининг, исследование на туберкулез, атипичную пневмонию были также отрицательны. Комбинированная антибактериальная терапия оказалась не эффективной. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки отмечена отрицательная динамика при скудной клинической картине (редкий малопродуктивный кашель, 1 эпизод субфебрильной температуры, общая слабость). Для верификации диагноза выполнена видеоторакоскопическая резекция нижней доли левого легкого (максимальное число инфильтратов). По данным гистологическо-
го исследования верифицирован ИАЛ. Терапия ИАЛ включала коррекцию иммуносупрессивной терапии (снижение дозы глюкокортикостероидов (ГКС), коррекция дозы ММФ), что привело к нормализации числа нейтрофилов крови. Согласно Руководству Общества инфекционных болезней проведена специфическая терапия ворико-назолом (препарат первой линии) 200 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев с положительным эффектом [5]. Учитывая лекарственное взаимодействие с ингибиторами кальциневрина, выполнена коррекция дозы такролимуса. При наблюдении пациента в динамике (3 года) рецидива мико-тической инфекции не отмечено. С 2014 г. в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ проводят мониторинг концентрации микофенолата мофе-тила, что позволяет предупреждать развитие медикаментозно-обусловленной нейтропении.
Выводы
1. Частота развития инфекционных осложнений после ТС в течение первых 6 месяцев выше, чем в дальнейшем периоде. Среди заболеваний преобладают инфекции дыхательных путей.
2. Частота ИАЛ после ТС в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ составляет 6% случаев от всех инфекций.
3. Необходим мониторинг концентрации ингибиторов кальциневрина и микофенолата мофети-ла для минимизации факторов риска ИАЛ (ней-тропения).
4. Диагностика ИАЛ на ранних этапах затруднена.
5. Терапия ИАЛ вориконазолом эффективна.
Литература
1. Invasive fungal infections and antifungal therapies in solid organ transplant recipients / S. Gabardi, D.W. Kubiak, A.K. Chandraker, S.G. Tullius // Transpl Int. - 2007. - Vol. 20, № 12. - P. 993-1015.
2. Singh, N. Antifungal prophylaxis for solid organ transplant recipients: seeking clarity amidst controversy / N. Singh //
Clin Infect Dis. - 2000. - Vol. 31, № 2. -P. 545-553.
3. Singh, N. Aspergillus infections in transplant recipients / N. Singh, D.L. Paterson // Clin Microbiol Rev. -2005. - Vol. 18, № 1. - P. 44-69.
4. Singh, N. Invasive Aspergillosis in Solid Organ Transplant Recipients / N. Singh,
S. Husain // Am J Transpl. - 2009. -Vol. 9, Suppl. 4. - P. S180-S191. 5. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America / T.J. Walsh, E.J. Anaissie, D.W. Denning, [et al.] // Clin Infect Dis. - 2008. - Vol. 46, № 3. -P. 327-360.
1. Gabardi S., Kubiak D.W., Chandraker A.K., Tullius S.G. Invasive fungal infections and antifungal therapies in solid organ transplant recipients. Transpl. Int. 2007; 20 (12): 993-1015.
2. Singh N. Antifungal prophylaxis for solid organ transplant recipients: seeking
References
clarity amidst controversy. Clin. Infect. Dis. 2000; 31 (2): 545-553.
3. Singh N., Paterson D.L. Aspergillus infections in transplant recipients. Clin. Microbiol. Rev. 2005; 18 (1): 44-69.
4. Singh N., Husain S. Invasive Aspergillosis in Solid Organ Transplant
Recipients. Am. J. Transpl. 2009; 9 Suppl. 4: S180-S191.
5. Walsh T.J., Anaissie E.J., Denning D.W., et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2008; 46 (3): 327-360.
Иммуносупрессивная терапия
Индукция Базовая гэрапия ( £-12 месяцев
> 6-12 месяцев
МНФ г ГКС + би л1ликьимач5 (6Э%) I тнмоглобулин С 3-5-я суток - тлкролнмус
ММФ + такролимус + ГКС
1
Такролимус + ММФ
* ИЛИ
такролимус + зверолимус
Частота ми коти ческой инфекции после трансплантации солидных органов
Тип трансплантации Инпд.^ипный мпшп А спер,-, и/тез КажЗигЗод
Почки 1.4-14% 0-10% 90-100%
Сердце 5—20% 77-91% 8-23%
Печень 7—42% 9-34% 35-91%
Легкие,' СердцС'Лсгкос 15-35% 25-50% 43-72%
Тонкий кишечник 40-59% 0-3.6% ао-юо%
Поджелудочмл железа 1в-ЗВ% 0-3% 97-100%
Заболеваемость и смертность от инвазивного аспергиллеза легких после трансплантации солидных органов
Тип трансплантации Заболеваемость, % пациентов Cook до начала ИДИ от трансплантации, сутки Смертность, % пациентов
Тонкий кишечник 2,2 (0-10) 289 (10 956J 66
Легкие 6 (3-14) 120 4 4-1410) 68
Почки а,7 (о-*) 82<2О-801| 77
Сердце 5,2 (1-15) 45(1г-365) 78
Печень 2 (1-8) 17 (6-1107) S7
Поджелудочная железа 1,1-3,9 - 100
Singh N, лпл Раьегия [TL сил Hbпь Rhtfciw: 2W5. is, W1; +vm Singh N oí bI.JUT HH; 3. S1BÛ.1S1
Инвазивный аспергиллез легких: факторы риска инвазивного аспергиллеза легких В ранние сроки
Ранний ИАЛ < 3 месяцев OR (95% Cl) (3
Инотропная поддержка более 24 ч 2,2 (1,2-4.1) < 0,0001
Почечная недостаточность после трансплантации солидны* органов (ТСО) (2,4-5,6) < 0,0001
Гемодиализ после ТСО 3,2 (i,3-a,i) 0,014
> 1 эпизода бактериальной инфекции 3,2 (3,2-17,4] < 0,006
|_| и томегал о вирусная инфекция 2,3 (1,1-4,9) < 0,029
GSYülda J ей. СМ IrtT W9 MUS. 4-1:52-9
Особенности микотической инфекции у пациентов после трансплантации солидных органов
• Иммуносупрессия нарушает воспалительный ответ
- Недостаток клинических и (или) радиологических признаков, ассоциированных с воспалением
- Прогрессированиэ инфекции до начала клинических проявлений
• Отсутствие суррогатных маркеров для постановки диагноза в ранние сроки
• Быстрое прегрессирование
• Инфекций часто диагностируется в поздние сроки
• Верификация диагноза в ранние сроки часто требует инваэивных процедур
Инвазивный аспершллез легких в ранние сроки (менее 3 месяцев). Пациент 1
Клиническая картина: субфебрилитет 37,1 с 09.08.2012, озноб, редкий кашель со слизистой мокротой, кандидоз ротовой полости
Лабораторные данные:
>Повышение уровня СРБ 21 -60 (с 10 по 1б„08.2012), лейкоцитоза, сдвига
формулы и лейкопении нвт (Lee - 7,3; лимф - 14,&%) ^Посев из БАЛ, мокроты и крови от СИМ2,08,12 - отрицательный > Антиген Aspergillus а крови и БАЛ от 09.0S.12 - отрицательный (0,14) >l!gM и IgG Aspergillus fumigatus - отрицательный (3,4 U.'ml)
>HgM Candida albicans - положительный (30 U/ml) >|!gG Candida albicans - сомнительный (6,67 U/ml)
МСКТотЮ.М.2012:
в базальных отделах н/д с обеих сторон зоны уплотнения легочной ткани с наличием визуализации просветов сближенных бронхов, нельзя исключить инфигштрэтивнме изменения. Аналогичная небольшая зона субллеврального уплотнения в S5 левого легкого. Внутригрудньне л/у: паратрахеальнан группа-да 1Вх 10 мм, бифуркационная группа-до 10 мм, парапазэльная группа - до 9,6 мм
Заключение: нельзя достоверно исключить инфильтративные изменения
Инвазивный аспергиллез легких в ранние сроки (< 3 месяцев). Пациент 1
(1-й месяц после трансплантации сердца)
Мужчина, 52 года, находился в Листе ожидания 97 суток (амбулаторно].
ТС от 11.07.2012 по поводу ИБС, ПИКС, XCH 4ФК, ТЭЛА мелких нетней от 2010 г.
Сопутствующий: хронический пиелонефрит вне обострения, ожирение I ст.
Операция: экстубирован 13.07.12 (на 2-е суткиЦ, в ОАРИТ - 11-23.11.2012
[13 суток)
Иммуносупрессивмая терапия: индукция — базиликсимаб 20 мг на 0 и 4-е сутки,
ММФ, метили реднизолон, такролимус с 3-х суток
Осложнения раннего п/о периода:
i-ПЖ-нсдостаточмость на фоне легочной гипертемзии Терапия; оксид азота,, милринон, петлевые диуретики, комбинированная инотропная поддержка (3 суток)
^почечная недостаточность: 2 сеанса ПЗТ
^лихорадка: Rg ОГК: инфильтративные изменения? БАЛ - Pseudomonas aeruginosa, АБ-тсрапия: эивокс+ципрофлоксацин+дорипснсм с положительным эффектом. 30.07.12 - закончен ципрофлоксацин
Критерии диагностики инвазивных микозов EORTC/MSG 2008 мскт
Очаги уплотнения Симптом ореола
Галактоманнановый тест в диагностике инвазивного аспергиллеза легких
ГМ!-тест в сыворотке крови
Больные Цель Доказательная база Комментарии
Длительная нейтропения Исключить ИАЛ А 1 2 плеледонательный тоста с индексом оптическом ппотности Мониторинг + клиника * МСКТ
Нет противогрибковой профилактики С III Тест каждые Э-4 суток
Дпл подтверждения ИАЛ необходимы два положительных результата
E9CMIP 2ÖH
Случай 1. МСКТ органов грудной клетки
16.08.12
Увеличение размеров шаровидных инфильтратов в н'д левого легкого в 510 -16 х 14мм (ранее 8 мм), 5 мм (ранее 3 мм), 6 мм (ранее 4 им), 17 х 12 мм (ранее 12x10 мм), 14 х 18 мм (ранее 7x3 мм), в 59 - 26 х 20 мм {ранее 17x12 мм), в 56 29 х 21 мм (ранее 14x9 мм). Инфильтраты окружены гало интерстициальных изменений то типу «шагового стекла», на фоне инфильтратов прослеживаются воздушные просветы бронхов
Свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Некоторое увеличение внутрифудных лимфоузлов: параоартальнык до 8 мм (ранее 5 мм), гпаратрахвал ьных до 15x11 мм (ранее 11x9 мм), бифуркационных до 15x7 мм (ранее 15x5 мм). В остальном без динамики
Галактоманнановый тест в диагностике инвазивного аспергиллеза легких
ГМ-Т«Т В БАЛ
Больные Доказательная база Комментарии
Диагностика ИАЛ АН Оптимальный ИОП 0,5-1,0
Галактоманнан в диагностике инвазивного аспергиллеза легких
Мета-анализ 1998-2005: 27 исследований
Population Чувствительность, % Специфичность, %
Hematologic malignancy 70 92
Bone marrow transplantation (BMT) 82 86
Pediatric BMT + malignancy 89 65
Solid organ transplant 22 84
• Real-time PCR performed! on the first positive GM increased
sensitivity to 62% (Botterel F et al, Transpl Infect Dis 2008,10: 333-8.)
Pfeiffer CD 0« Al, C№i Infect 01* 20(ffi; 42: 1417-27
Случай 1. Гончаров М.Н.
На фоне флуконазола без существенной динамики. СРВ от 20.08.12 — 40 нг^мл
Повторный БАЛ от 20.08.12:
посев БАЛ - отрицательный (+ атипичная пневмония и ПЦР CMV - отр.) антиген Aspergillus в крови и БАЛ от 20.08.12 - отрицательный (0,16) IgM Aspergillus fumigatus — отрицательный (3,9 U/ml) IgG Aspergillus fumigatus - сомнительный (8,4 U/ml)
IgM Candida albicans - положительный (27 U/ml) IgG Candida albicans - положительный (3 U/ml)
БАЛ от 20.08.12 ПЦР — Candida albicans — положительный; Candida glabrata и kruseI - отрицательный
МСКТ от 28.08.12: положительная динамика - уменьшение размеров ннутригрудных л/у и уменьшение фокусов инфильтрации нижней доли левого лепгого
30.08,12 - консультация проф., зав. кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии СЗГМУ им, И,И, Мечникова Климко Н.Н.: диагноз кандндозной пневмонии не правомочен. Ад к асперсипле не возрос диагностически значимо, Требуется отмена флуконазола н повторное прицельное исследование с помощью БАЛ. БАЛ №3 при прицельной фибробренхоекопии их сегментарных бронхов -отри цат ел ь н ы й.
Показана диагностическая биопсия очагов в легком
Уровни уверенности в диагнозе инвазивного аспергиллеза легких
-- Возможный
Доказанный
Диагностика:
1. Кул^туральнав
2. Гистологическая
НАЛ
Вероятный
1. Факторы риска
2. Клиническая картина
3. МСКТ
4-, Микробиологическое исследование
г
Микробиологическое исследование может быть заменено на сочетание: тест на галактоманнан + МСКТ
Лечение показано ори уровнях: доказанный или вероятный
Т|«МММА| |Л'црГй14- М^ХЭшЫ-т« ч1 Ни МНМШ ЙНММ «I МлЫЫ.^ОМм! ЙЧ1
Инвазивный аспергиллез легких: смертность
Рептггд DW СНп 1г^ес( №11995 Ра1егзоп ЗшдИ N Месйсше 1987-1997 Ып (ЗУ СНп 1пГес( 1995-1999
Костный мозг 90% 92% 36,7%
СПИД/ВИЧ 81% - 85,7%
Трансплантация печени 93% 87% 67,6%
Трансплантация почек 70% 75% 62,5%
Трансплантация легких 77% 55% 62,5%
ТС 50% 78% 43,6%
Трансплантация поджелудочной железы 100% -
Случай 1. Динамика лабораторных показателей на фоне терапии
1S.07.12 01.0В и ю.оа. 12 17.0». 112 21.09.12 2И.0В-12
1*0*10®« 14.9 11.» з,а Т.1 99 11.»
Метамиолациты 1% 2%
п 0 1% М 1% 0,1 2% « 2% 9,4
С 87% 13 31% 10.5 аз% 4.В 74% 5,4 91% 8,0 77% 8,9'
Лимфоциты 2% м 5% в.г 14% о,а 21% 1.» 13% 1-3 16% 1.»
С'реактивны и белок <СРБ;| 48 0.52 78 60 4(1 50
Проквль-цшоииновый тест (ПСТ)
Такролнмус, мг.'сут В в 8 в 4*
ММФ 1440 1+40 1440 1440 1440 1+40
Мечнчреднизй-лом 14 гйбдвтйк 13 гвбпвтвк 5 тйблетки & тйбпйтми 3 1 а&лри.к 3 тАблйтки
Лечение Доципвнн»* 500 мг, цц| гчгафпоис аыин 40№мГ «нмодВДр м* Ч 2 ДО» Супьииф г г к з ран С ульи«!1 2 г и 1 рам Фпумиамл -ЦК) Флутжазвл 40» Ш —
РК-Мб 1В | 11,0 11.11 117 12,4
Лечение инвазивного аспергиллеза легких
Препараты Ш£А | иК | ЕСИ-5 2013 | ЕЗСМЮ 2014
Амфотарицми В Не рвнвмо-ндо-влн
Лигосомдльныи а ифотеджиин В А1 А1 В1 В11 3 шж/кг
Лип иди ыч нош1Г*нс имфотермцича В ВИ 5 ыг>кг СIII 5 ы^кг
Коппоидмо-дисгюрсиый лмфотерицин Б сш 0
Вормконазол (В и фонд) АН А1 АН А1
Кмпофуигни с» си
ГЛиклфунгин СИ
Иаяяу тлаапп АН
Ворйконйэол + внидулвфунгмн а СИ
ДруГН* 1<бмЬин.Эиий На рАКйМ&Н- с т сш
Инвазивный аспергиллез легких Стартовая терапия
ECtL III 2009 IDSA 2СГОБ BSH 2008
Вориконазол At A 1 (1-й линия) Рекомендован
Амфсггерицин Б л S 1 A 1 (1 я линии для некоторых больных) Рекомендован
АмфОТйрицин Влк В II - -
Амфотерицин Вдк 01 - -
Амфотерицин вд О 1 - Не рекомендован - А 1
Каспофунгии с и Альтернативный Рекомендован
МнкйфумГим Альтернативный Рекомендован
Понкон-мол Альтернативный
Итрачоназол С III Альтернативный -
Комбинация D III Не рекомендована В 1 Нв рекомендована - А 1
Хирургии ¡□f даЬ)1ЫС ЙШ1Ы1ЫГ С III в III В 111
Лечение инвазивных микозов
1. Эффективная терапия может быть затруднена: у исходной дисфункцией печени и (или} почек
> лекарственной токсичностью (печень, почки...)
3. Лекарственными взаимодействиями
> иммуносупрессивными препаратами:
• ингибиторы кальциневрина
■ ингибиторы тТСК?
> антибактериальными препаратами:
■ гликопептиды, аминогликозиды, рифампицин...
Случай 1. Динамика лабораторных показателей на фоне терапии
is.qj.i2 G1.OB.1l4 110.08.12 21 .DB.12 24 .OB. 12 13.09.12 10.10.12 06.11.12
LKMPI 1« 11» U T,J M 11J «7 1.1 u
- - - - ™ i% - - -
п и » a* M ri 3% ij № 4,1 в »
с «1 IPS At "ч о M" "в 2 Л
— о e.f CLB 1.» « ад M **
СРБ и в. Si JS И - « M If №
пет HI t.1!
•ЭКРФРНМУС. В в 1 ■ 4 i X г 1Д
МИФ 144» 1444 1444 *444 144» 1UJ m ftt
М*тнпр«шн]еп9н ИТЛбЛИГ* Iw^nfraj JllKlUVIkH 1>тайп«™
— Д/.?нич«и 5« иг, Суммр Сртм^ф I'lllHH. iuwur Вифенд 200 мг * 2 радо
FKMB Н | 11,В 11,1 11,7 1ИД 12,4 1W I 14.» I 11,1
Инвазивный аспергиллез легких в поздние сроки (> з месяцев). Пациент 2 (8 месяцев после трансплантации сердца)
Мужчина. 56 лет. госпитализирован О&.01.2010 Диагноз:
Основной: ТС От 04.G5.2G10 (по поводу ИБС. ХСН ЭФ К) Индукцил нымуносупрессии
АТГ'-ФреэениуС С (2 суток) + ММФ + метипрОд, такролимус - С 3-к суток Далее: т., кролимус. ММФ, метил преднн.^олен
Сопутствующий: стероид индуцированный С Д. компенсирован (инсулин)
Пневмонии волевого легкого от 20.09,2010. разрешение
С 20.0S.2C1 й - антибактериальная терапия в течение 1Е суток [ыоксифлонсацин 400 иг]. Данных о микотичсском пмвн пневмонии нот Лейкопения, нентропения I ст.
"ЛТГ - литмл*ыацмт?ри,.1й гла4упнн
Вориконазол (вифенд). Схема терапии
Нагрузочная доза Поддержи вя мр щля терапия Особенности
В/о форма Б мг'кг каждые 12 часов за 2 ведения От 3 до 4 мг/кг каждые 12 насон Нельзя при СКФ < 50 вял/мин
Таблетированная форма 400 мг каждые 12 часов в 2 приема 200 мг каяедые 112 часов Натощак, биодоступ — 96%
Длительность терапии:
1. Продолжительность терапии широко варьирует (не менее 3 месяцев}
2, До исчезновения клинических, КТ- (очаги фиброза) и микроб, признаков 3- Наблюдение после отмены терапии
Пациент 2. Клиническая картина
Жалобы:
общая слабость сухой кашель заложенность в пруди Объективно:
АД - 120/80, ЧСС - 110, ЧДД - 18 дыхание жесткое, хрипов нет
Дополнительные данные:
кардиологический статус стабильный показатели ЭхоКГ в пределах нормы
ЭМБ*- проявлений клеточного и гуморального отторжения нет
ПЦР на СМУ - отрицательный
копрограмма - дрожжевых клеток не обнаружено
окулист - гипертонический ангиэсклероз
'ЭМБ - зиявшиоиардоальнии биопсии
Пациент 2, Анамнез
03.09.10 2Q.D9.in 11 10 10 0В.01.11
Такролимус 8+8 048 847 4+3
ММФ 2500 Сннячм до «утчень. с. 2i.09.2010 250 -
МетилпредниSönöH 3 табл. 3 таол. 3 табл. 2,5 табл.
Валганцикловир 900 450 450 450
Бисептол 480 1 табл. 1 табл. 1 табл. 1 табл.
FK-506 15,4 9,0 12,4 14
Лейкоциты х 10в/п г<* 2,4 3,0 2.3
Нейтрофилы 1,4 1.Я 1.0
СРБ <5,0 11,1 1.37 240
Глюкоза ьз 5,9 е, а 5,0
Креатинин 7G ев аз 121 СКФ-61
Филгастрим 1 ампула 300 24.ag.io
Авелокс 400 мг C20.U9 rö 07.10 10
Результаты лабораторного обследования
Кровь от 17.01.11: 1дА-1,44 гГп (0,63-4:ал) 1дМ - 1,06 г!п (0,22-2,40) |дС - 7,22 г1г< (5,40-18,22)
Посев от 10,01 и 12.01.11:
Крови - роста нет Мочи - роста нет Глотки - роста нет Костного мозга - роста нет
Прокальцитоним от: 10 01 11-0,11 (отриц.) 14.01.11 -0,13 (отриц.) 17,01,11-0,07 (отриц.)
Антиген Aspergillus в крови от 10.01.11 - отриц. Антиген Aspergillus а крови от 17.01.11 - отриц. Антиген Aspergillus в крови от 31.01.11 - отриц.
Антиген Aspergillus в БАЛ от 17.01.11 - положит.
Результаты обследования Rg и МСКТ
Рентгенограмма ОГК в 2 проекциях от 03.01.11:
□чагово-инфильтративных изменений на выявлено. Корни легких структурны, не расширены
МСКТ ОТ 08.01.11: по сравнению С 10.2010: инфильтрат субплевральнс в н/д правого легкого Очаговые изменения и 53 и S10 справа: наибольший размер очага в S8 - 0,7 см
Пациент 2. Динамика терапии и лабораторных показателей
08.01.11 13.01.11 18.01.11
Такролимус 4+3 3+2 3+3
ММФ - - -
Метилпредниэолон 10 мг 10 мг 8мг
Валгамцм клавир 450 мг 450 мг 450 мг
Бисептол 4&0 1 таблетка 1 "таблетка 1 таблетка
FK-S06 14 10 12
Лейкоциты 2,5 1,9 1,1
Нейтрофипы 1,0 1,1 0,9
СРБ 240 213 75
Глюкоза 5,0 5,8 6,1
Креатинин 121 СКФ-61 112 120
Филгастрим 1 ампула
МО мг
Инвазивный аслергиллез легких: факторы риска инвазивного аспергиллеза легких в поздние сроки (2)
Поздний МАЛ >3 месяцев OR, 95% CI Р
Воздаст > 50 лет 2,5 (1,1-5,1) 0,009
Почечная недостаточность после ТОО 3,9 (1,9-7,Б) <0,0001
ВЫСОКИЙ У ревень. CNI 2,S (1,2-6) o,oi
более 1 эпизода бактериальной инфекции 7,5 (3,2-17,4) ■с 0,0001
De novo cancer 69.3 (6,4—75,3) < 0,0001
Хроническое отторжение 5 (1,9-13) 0,001
GBvaiai J et Hl. Clin Inf Ott -31:52-1
Микроскопия мазка-отпечатка трепанобиоптата костного мозга
20,01.11:
Соотношение гемопоэтической и жировой ткани в пользу гемопоэтической
Участки гемопоэтической ткани умеренной клеточности
Гранулоцитарный росток развернут, омоложен (увеличено
количество созревающих форм]
Эритроцитоианый росток несколько расширен, преимущественно нормобласгический, единичные элементы с признаками мегалобластоидности ядерного хроматина. МКЦ-росток в умеренном количестве, активность Снижена
Результаты МСКТ в динамике
МСКТ от 19,01.11.; по сравнению с 08,01,11;
сохраняется инфильтрат субплеврально в 56 нижней доли правого легкого
Увеличение размеров инфильтрата в 86 нижней доли правого легкого до 2;1 х 11,2 см Структура однородная, плотность увеличилась
Сохраняются зоны уплотнения (инфильтрации?) легочной ткани на границе 36 и 310 нижней доли левого легкого, на границе 39 и 310 правого легкого, в кортикальных отделах ЗВ и $9 левого легкого без существенной динамики {прежних размеров, структуры и плотности)
Снижена пневмотизация легочной ткани 81, 52 верхних долей обоих легких по типу «матового стекла» с центрилобулярными участками эмфиземы на фоне выявленных изменений
Заключение: КТ-признаки микотического поражения легких, отрицательная динамика
Результаты МСКТ на фоне терапии
МСКТ от 03.02.11 по сравнению с 19.01.11:
Признаки фиброзной трансформации изменений в 86 справа с формированием полости распада диаметром 1,1 см
Разрешение изменений в 85 справа и 36 слева
Пневматизация верхних долей легких равномерная
Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено
Инвазивный аспергиллез легких. Стартовая терапия / ЕЭСМЮ 2014
Больные Препараты С.р К.д. Комментарий
Взрослые Воринонаяол А 1 Не был-п сравнения
Нейтропенмя Лигюсомальный амфотерицин В А II веек препаратов
(1-я линия)
Каспофунгин (70/50 мг) с II Не рекомендовано
Микафунгин (доза ?) О III Ислальанятъ
Играконзэол (ее) с III амфотернцин В и
Играконаэол (по) в III интракюниол
Амфотерицин В о 1
АВ1С с III
АВСС (6 мг/кг) с 1
Анидупафунгин + вориконадоп в Не
Изавуконазол А На
Другие комбинации Б III
Пациент 2. Динамика терапии и лабораторных показателей
0fl.01.11 13 01-11 1В 01-11 0S.02.11 10.02.11
Тлкролимус 4+3 3+2 3+1 2+2 1+1
ММФ — — - — —
Метилпреднизалон 10 мг 10мг в мг 6 иг & иг
&зпгднцикпооир 450 мг 450 иг 450 мг 450 мг 450 мг
&ИС&ПТОЛ 430 1 таблетка 1 таблетка 1 таблегкэ 1 таблетка 1 габлегка
РК-5Ш 14 10 12 1В 12
Лейкоциты 2,5 1,9 1,9 М 4,е
Неитрофилы 1,0 1,1 0,9 2,3 г,е
СРВ 240 219 75 3,8 1,2
Глшкоиа 5.0 5,8 6,1 7,0
Кроатинин 121 СК®-61 112 120 10« ез
Филгастрмм 1 ампула 300 мг - - + - -
Вифенд 200x2
Заключение
1. Частота И АЛ после ТС в ФМИЦ составляет 6-7% случаев от всех инфекций.
2. Необходим мониторинг концентрации СЫ1 и ММФ для минимизация факторов риска ИАЛ (мейтропенин).
3. Диагностика на ранних этапах затруднена. Необходим информационный скрининг, особенно в группах высокого риска, при ФБС - "прицельное" взятие БАЛ.
4. Первая линия терапии - аориконазол (вифенд), терапия Эффективна. При оптимальной длительности терапии рецидивов нет: требуется коррекция доз иммуносупрессивной терапии в связи с лекарственным взаимодействием.
