CC BY
5© Коллектив авторов, 2012 Вопросы онкологии, 2012, том 58, № 6
УДК 616.351.615.06.022
Т.А. Белоусова
инфекционные осложнения в колоректальной хирургии
ФгБу «Нии онкологии им. Н.Н. петрова» Минздрава россии, г. санкт-петербург
У онкологических больных послеоперационные осложнения, в том числе и инфекционные, возникают чаще, чем у больных с другой патологией. Если взять только инфекционные осложнения в послеоперационном периоде, то они будут составлять 74,1 % от общего числа осложнений после операций у больных со злокачественными новообразованиями в сравнении с 25,9 % у больных, не имевших онкологического заболевания [43]. В данной статье будут рассмотрены осложнения оперативного лечения у больных колоректальным раком с акцентом на осложнения инфекционной природы.
В 1992 г. Р.А. Clavien предложил классификацию осложнений, основанную на виде терапии, необходимой для коррекции осложнений. Принцип классификации является простым: все осложнения могут быть разделены на интра-операционные и послеоперационные [17, 23]. Появление интраоперационных осложнений, таких как кровотечение, повреждение кишечника, мочеточников и мочевого пузыря, вызвано образованием внутрибрюшных спаек, анатомическими особенностями или недостаточным опытом хирурга. Основные послеоперационные осложнения включают в себя раневую инфекцию (поверхностную, глубокую), несостоятельность анастомоза, непроходимость кишечника и кровотечения [8].
Несколько публикаций выделили факторы риска для интра- и послеоперационных осложнений в колоректальной хирургии [35]. Значение некоторых факторов риска, таких как возраст, трофологический статус пациента и опыт хирурга становятся все более значимыми [46,47,69].
факторы риска в колоректальной хирургии.
1) связанные с пациентом:
- возраст
- пол
- истощение
- ожирение
- предшествующая операция
- злокачественное заболевание
2) связанные с оперативным лечением:
- опыт работы хирурга
- тип, объем операции
- объем кровопотери
- конверсия (переход с лапароскопической операции на открытую)
- размер опухоли
- наличие спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу
- ятрогенные повреждения
послеоперационные осложнения:
- кровотечение
- гнойно-воспалительные осложнения
- кишечная непроходимость
- несостоятельность анастомоза
неизменяемые предоперационные факторы риска
Возраст и пол. По классификации ASA (Американского общества анестезиологов) сердечнососудистые легочные и неврологические заболевания увеличивают риск развития любых послеоперационных осложнений у пациентов старше 70 лет [40]. Пожилые пациенты, которые подвергаются лапароскопическим операциям, имеют более короткие сроки пребывания в стационаре и меньше осложнений по сравнению с открытыми операциями. Таким образом, лапароскопия может рассматриваться как вариант хирургического лечения у всех пациентов независимо от возраста [52].
Некоторые недавние исследования показали, что пациенты мужского пола имеют более высокий риск осложнений как при открытых, так и лапароскопических операциях [49]. Мужской пол увеличивает риск возникновения несостоятельности анастомоза после низкой передней резекции прямой кишки [42].
изменяемые предоперационные факторы риска
ожирение. Первоначально считалось, что тучные пациенты имеют более высокую частоту осложнений, особенно в случае лапароскопи-ческопических/видеоассистированных операций. Однако, несколько исследований показали, что лапароскопические операции по поводу колорек-тального рака у пациентов с ожирением являются возможными и безопасными [24]. В некоторых исследованиях было показано, что ожире-
ние связано с высокой частотой переходов на открытую операцию, и в этих случаях результаты сопоставимы с открытой операцией [54]. Пациенты с индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/ м2 имеют более высокий риск образования грыжи и увеличения частоты хирургической инфекции [28,61]. В другом ретроспективном исследовании с участием 7020 пациентов с резекциями толстой кишки по поводу рака и/или дивертику-лита толстой кишки с января 2002 г. по декабрь 2008 г. оценивали распространенность хирургических инфекций и факторы риска их возникновения. В результате было установлено, что страдающие ожирением пациенты имели повышенный уровень частоты хирургических инфекций в отличие от пациентов без ожирения (14,5% против 9,5% соответственно, р < 0,001). тро-фологический статус. Истощение было признано в качестве независимого фактора риска пери-операционных осложнений на протяжении многих десятилетий, но в настоящее время нет стандартного определения недоедания [22,59,68]. В зависимости от критериев, используемых для определения недоедания, его распространенность при операциях на желудочно-кишечном тракте у пациентов колеблется от 30% до 50% [10]. В некоторых случаях статус питания оценивается с помощью анкет, в других определяются также показатели крови (например, альбумин) [16,56].
Простой шкалой оценки статуса питания, включающей в себя возраст, недавнюю потерю массы тела, имт, тяжесть заболевания и планируемое хирургическое вмешательство, является шкала нутриционного риска 2002 (Nutrition Risk Screening 2002—NRS). Оценка > 3 рассматривается как независимый фактор риска развития осложнений и как показатель необходимости ну-триционной поддержки [37].
Различные исследования показали благотворное влияние нутриционной поддержки, выражающееся в снижении инфекционных осложнений, уменьшении продолжительности пребывания в стационаре и снижении смертности [13]. Предоперационное иммунное питание у истощенных пациентов было более предпочтительным, чем обычные периоперационные режимы питания.
предоперационная подготовка кишечника
В последние десятилетия наличие содержимого кишечника во время операции связывали с несостоятельностью анастомоза и раневой инфекцией. Эта догма была основана больше на данных наблюдений, чем на твердых доказательствах. Несколько проспективных рандомизированных исследований показали, что предопера-
ционная очистка кишечника не предупреждает несостоятельность анастомоза или раневую инфекцию у пациентов, подвергающихся открытой или лапароскопической колоректальной хирургии [32, 57, 66]. Кроме того, одно исследование показало даже повышенный риск несостоятельности анастомоза и раневой инфекции после механической подготовки кишечника. Это объяснялось тем, что недостаточная механическая подготовка кишечника приводит к разжижению содержимого кишечника и увеличивает скорость интраоперационного распространения этого содержимого [26, 70], что может увеличить частоту послеоперационных инфекционных осложнений. С другой стороны, подготовка кишечника может уменьшить время работы при наложении анастомоза [45].
Анемия. У пациентов, подвергающихся оперативному вмешательству, необходимо проводить коррекцию предоперационной и послеоперационной анемии. Исследования показывают, что периоперационная анемия связана с увеличением послеоперационных осложнений и смертности [25]. Должно быть уделено внимание предоперационной диагностике и коррекции анемии с использованием препаратов железа, витамина В12 и фолиевой кислоты. Результаты назначения эритропоэтина до настоящего времени остаются спорными [65].
интраоперационные факторы риска
интраоперационная кровопотеря. Предоперационная анемия и интраоперационная трансфузия крови являются независимыми факторами риска для интра- и послеоперационных осложнений в колоректальной хирургии. В исследовании R.P. Югап у 147 пациентов, перенесших гемиколэктомию с использованием открытого либо лапароскопического подхода, в группе больных с открытой гемиколэктомией требовалось значительно больше единиц крови (Р = 0.003) для поддержания такого же уровня гемоглобина после операции. Расчетные потери крови (р <0.001) и число больных, получивших переливание на день операции (р = 0.002), в течение первых 48 час после операции (р =0.005 ) и в течение всего пребывания в больнице (р = 0.003) были значительно выше в группе открытой гемиколэктомии [34].
Для предотвращения операционной кровопо-тери и послеоперационных осложнений лапароскопической операции некоторые хирурги предпочитают ультразвуковую диссекцию, что позволяет значительно снизить потерю крови у анемичных пациентов [49].
дренирование. Имеющиеся в настоящее время данные рандомизированных контролируемых
исследований указывают, что рутинная постановка дренажей в профилактических целях не представляет никакой выгоды после несложных операций на толстой кишке [58]. Напротив, отказ от дренажей был связан с меньшим количеством раневой инфекции и несостоятельностью анастомоза. Эти исследования подчеркивают низкую эффективность дренажей в обнаружении несостоятельности анастомоза и кровотечения. Таким образом, имеются доказательства того, что обычный дренаж после формирования колоректального анастомоза не способствует ранней диагностике несостоятельности или других осложнений [33,53].
Преимущества наложения стомы все еще обсуждаются. Одна группа исследователей утверждает, что превентивные стомы должны выполняться лишь при низких резекциях прямой кишки у больных с сопутствующими заболеваниями, неоадъювантной химиолучевой терапией и перитонитом [67]. Если адъювантная химио-лучевая терапия выполняется в послеоперационном периоде у больных с колоректальным раком, закрытие стомы должно быть выполнено до химиотерапии, чтобы свести к минимуму осложнения [64]. В других исследованиях сто-мы вообще не рекомендуются или выполняются только тогда, когда колоректальный анастомоз расположен в нижней трети прямой кишки [31,60]. Многие иностранные авторы рекомендуют «формировать первичный анастомоз» и «защитную колостому», а не проводить операцию Гартмана даже у пациентов с перитонитом и перфорацией толстой кишки [15,18].
Время операции. Продолжительность операции зависит от многих факторов, таких как хирургическая техника (открытая или лапароскопическая), интраоперационные осложнения, предшествующие абдоминальные операции, опыт хирурга и операционной команды. Многие исследования показали, что длительное время работы коррелировало с более высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений. В серии из 541 колоректального анастомоза с помощью однофакторного анализа было показано, что длительное время работы (более 75% от стандартного времени) в 2,8 раз увеличивало шансы для развития несостоятельности анастомоза [42].
послеоперационные модифицируемые факторы
послеоперационная диета. Возобновление питания имеет решающее значение для ранней активизации и выздоровления больных. Традиционно, пациентам с назогастральной деком-прессионной трубкой после операции назначал-
ся стол «0». Различные исследования не доказали, что назогастральный зонд имеет какие-либо преимущества для пациентов в послеоперационном периоде, в результате чего большинство хирургов отказались от его использования [9]. Несколько исследований показали возможность перехода большинства пациентов на пероральный прием пищи в ближайшем послеоперационном периоде независимо от наличия или отсутствия традиционных маркеров нормальной функции желудочно-кишечного тракта. В мета-анализе из 13 исследований (1173 человек) пришли к выводу, что раннее энтеральное питание (через 24 часа после колоректальных операций) было связано со снижением смертности: 6,7 % в отличие от контрольной группы, где смертность была значительно выше—до 13 % [41].
хирургические инфекции. Хирургические инфекции являются наиболее частыми послеоперационными осложнениями после операций на толстой кишке и должны быть диагностированы точно и своевременно [23]. Сочетание загрязненности послеоперационной раны и ослаб-ленности онкологических больных создает ситуацию, которая связана с очень высокой частотой раневой инфекции. В открытой колоректальной хирургии частота инфекционных осложнений доходит до 25% и связана с ИМТ > 30, созданием (коррекцией, восстановлением) стомы, пе-риоперационной кровопотерей, мужским полом, оценкой по шкале ASA > 3 и загрязнением раны кишечным содержимым. также было доказано, что при лапароскопических операциях по поводу рака прямой кишки частота инфекционных осложнений достоверно ниже, чем при открытых: 7% и 25% соответственно (р=0,015) [12, 13, 30, 39]. Также было достоверно установлено, что продолжительность пребывания в стационаре была выше у пациентов с инфекцией, чем у пациентов без осложнений (в среднем 9,5 дней против 8,1, соответственно, р<0,001), как и вероятность повторной госпитализации (27,8% против 6,8% соответственно, р<0,001).
исходя из данных литературы, микробное обсеменение операционной раны является неизбежным даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. Как было доказано, к концу операции в 80-90% случаев в операционной ране имеется различная микрофлора [50]. из всего разнообразия микроорганизмов можно выделить те, которые играют ведущую роль в развитии раневых инфекций. так, роль золотистого стафилококка, пиогенного стрептококка, синегнойной палочки и энтеробактерий в развитии раневых инфекций является однозначно доказанной [2].
У онкологических больных часто возникают ситуации, когда энтерококки выходят за преде-
лы толстой кишки. В этом случае их выделяют и из крови, и из мочи, и из глубины ран. Клиническое значение имеют, как правило, два вида: E. faecalis и E. faecium. По данным, полученным в системе NNIS, Национальной Системы по надзору за нозокомиальными (госпитальными) инфекциями, наиболее частыми возбудителями раневых инфекций являются Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia соН [2,4]. Отмечается, что за 62,5% хирургических раневых инфекций отвечают семь видов бактерий (E. coli — 19%, Staphylococcus aureus — 18,3%, Proteus spp. — 8,8 %, Pseudomonas aeruginosa— 8,7%, Bacteroides spp. — 3,9%, Streptococcus spp. — 2,6 %, Clostridium perfringens — l,1%).
В результате многолетнего мониторинга в клинике ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН среди возбудителей раневых инфекций отмечался высокий процент стафилококков (19,6%), энтерококков (27,5%), различных грамотрицательных аэробных бактерий, включая кишечные и си-негнойные палочки, клебсиеллы, энтеробактеры и др. (9-11 % каждые). При этом, если роль энтерококков в случае развития раневых инфекций неоднозначна [2], то все вышеперечисленные микроорганизмы имели клиническую значимость.
Среди всех больничных инфекций 70% инфекционных осложнений развивается у прооперированных пациентов. основываясь на сообщениях Национальной Системы по надзору за нозокомиальными (госпитальными) инфекциями (NNIS), которая с 1970 г. изучает госпитальные инфекции в больницах США, раневые инфекции — третья по частоте нозокомиальная инфекция, составляющая 14-16% инфекций среди всех госпитализированных больных, и первая по частоте среди хирургических больных—38%. Наряду с раневыми инфекциями, у больных в послеоперационном периоде также возникают инфекции мочевых путей (42-45%), нижних дыхательных путей (10-19%), кровеносной системы (2-5%) [2,4].
По ряду данных, в 18% случаев имеет место тяжелое течение раневой инфекции. До 2% раневых инфекций могут закончиться смертью больного. К сожалению, более 30% антибиотиков, прописываемых для хирургической профилактики, дозировано неадекватно, а 23%—назначаются на слишком долгий период. То есть, необходима рациональная антибиотикопрофилактика, что позволит предотвратить от 1/3 до 1/2 раневых инфекций [2-4].
классификация раневых инфекций. В 1999 году Комиссией по надзору за нозокомиальны-ми инфекциями (NNIS) Центра по контролю за госпитальными инфекциями (CDC,США) была разработана классификация раневых инфекций
[2,5]. В соответствии с данной классификацией под поверхностной раневой инфекцией понимают нагноение операционной раны по ходу разреза, вовлекающее кожу или подкожно-жировую клетчатку. При этом должны отмечаться один или несколько следующих признаков:
1) гнойное отделяемое из поверхностной раны с или без лабораторного подтверждения нагноительного процесса;
2) рост микроорганизмов в полученном в асептических условиях раневом отделяемом или образце ткани из поверхностной раны;
3) один или более симптомов инфекции (боль или напряжение, локализованная припухлость, краснота, повышение местной температуры) и вскрытие поверхностной раны хирургом (даже при отсутствии положительной культуры микроорганизмов);
4) диагноз поверхностной раневой инфекции, установленный врачом.
Под глубокой раневой инфекцией понимают нагноение операционной раны по ходу разреза, вовлекающее мышечный слой или апоневроз. Для нее характерно:
1) наличие гнойного отделяемого из глубоких слоев послеоперационной раны;
2) спонтанное расхождение краев раны или вскрытие раны хирургом при наличии у пациента одного или нескольких следующих симптомов: лихорадка свыше 38°С, локализованная боль или напряжение (даже при отсутствии положительной культуры микроорганизмов);
3) наличие абсцесса или других признаков инфекции, обнаруживаемых при осмотре во время повторной операции, или при морфологическом исследовании, или при использовании рентгеновских, КТ и других методов обследования;
4) диагноз глубокой раневой инфекции, установленный врачом.
также выделяют органо-полостные раневые инфекции. К ним относят нагноение в области оперируемого органа или полости, в которой осуществляется оперативное вмешательство (как правило, на органах брюшной полости с последующим образованием абсцессов, нагноившихся лимфатических кист, гематом). При этом выявляется не менее одного из следующих признаков:
1) наличие гнойного отделяемого по дренажу, установленному в области оперируемого органа или полости;
2) выделение микроорганизмов из материала (отделяемого или образца ткани), асептически полученного из области оперируемого органа или полости;
3) наличие абсцесса или других признаков инфекции, обнаруживаемых при осмотре, во
время повторной операции или при морфологическом исследовании, или при использовании рентгеновских, Кт и других методов обследования;
4) диагноз органо-полостной раневой инфекции, установленный врачом.
Антибиотикопрофилактика. Роль антибио-тикопрофилактики в области предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений в колоректальной хирургии известна достаточно хорошо.
на основании многих исследований была рекомендована периоперационная антибиоти-копрофилактика, как эффективная мера предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений. Согласно этой схеме, первое введение антибиотика должно осуществляться за 30 мин. до кожного разреза в период анестезии. При длительности операции более 3 час. может потребоваться введение дополнительной дозы препарата, величина и время введения которой зависят от его фармакокине-тических параметров. Дополнительные интра-операционные дозы должны вводиться с интервалом, равным одному-двум периодам полувыведения препарата с целью поддержания адекватного уровня его концентрации в течение всей операции [5].
Длительное использование антибиотиков ведет к развитию резистентности и суперинфекции резистентными штаммами микроорганизмов. Кроме того, профилактическое применение антибиотиков задолго до операции приводит к нарушению биоценоза ЖКТ и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации. Во всех сравнительных исследованиях короткие профилактические курсы антибиотиков продемонстрировали такую же эффективность, как и более длительные.
Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если: 1) в области первичного операционного разреза возникла раневая инфекция; 2) появилась необходимость дренирования операционной зоны; 3) в течение 30 дней после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов [1,6,7].
Возможные неудачи антибиотикопрофи-лактики также могут быть связаны с увеличением удельного веса пожилых больных с сопутствующими инфекциями, мультиорганной патологией неинфекционной природы и снижением иммунной защиты. Другим серьезным фактором является проведение оперативного вмешательства в условиях распространения в стационаре мультирезистентных возбудителей.
Среди антибактериальных препаратов, применяемых при операциях на толстой кишке, наибольший опыт имеется по использованию амок-сициллина/клавуланата. Многие авторы считают пригодными для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у больных раком ободочной и прямой кишок препараты цефалоспоринового ряда [62]. Они обладают определенной активностью в отношении ряда аэробных и некоторых анаэробных микро-оорганизмов, однако не действуют в отношении наиболее частых возбудителей анаэробных инфекции брюшной полости и ран. Не все авторы получили положительные результаты. Так, P. Garcia и С. Pedroso при применении цефтри-аксона и цефтазидима в течение суток для профилактики инфекций у 66 больных, оперированных по поводу рака прямой и ободочной кишок, отмечали развитие послеоперационных инфекций в 13,3% и 30% наблюдений соответственно [2, 4].
несостоятельность анастомоза. Несостоятельность анастомоза является наиболее серьезным осложнением, характерным для операции на кишечнике и колеблется от 2,9% до 15,3%. По крайней мере, одна треть смертей после ко-лоректальных операций связана с несостоятельностью. Следовательно, знание факторов, влияющих на состояние анастомозов, становится еще более важным [23].
Частота несостоятельности для внутрибрюш-ного анастомоза значительно ниже, чем для экс-траперитонеального анастомоза. Передние ректальные резекции имеют самый высокий уровень несостоятельности, до 24% [36,55]. основными факторами риска для несостоятельности анастомоза (с использованием однофакторного анализа) были: мужской пол (OR = 3,5), предыдущая абдоминальная операция (OR = 2,4), рак прямой кишки на уровне менее 12 см от анального края (OR = 5,4) и длительное время операции (P = 0,01 при длительности операции более 120 мин). мужской пол, предшествующие абдоминальные операции и наличие низкого рака прямой кишки оставались значимыми и после многофакторного анализа [20, 42].
Большинство исследований, сравнивающих высокую и низкую переднюю резекцию прямой кишки показали, что уровень анастомоза является наиболее важным прогностическим фактором для несостоятельности. Высокий уровень риска характерен для анастомозов, наложенных на расстоянии более 5 см, но менее 10 см от анального края [27, 51]. Оказалось, нет существенной разницы в частоте несостоятельности при сравнении ручной и аппаратной техники формирования анастомоза, независимо от его уровня [44]. Интраоперационные проблемы и послеопераци-
онные стриктуры были более частыми в аппаратных анастомозах [48]. Однако, в обзоре P.Y. Choy et al. аппаратные толстокишечные анастомозы были связаны с меньшим количеством несостоятельности, чем ручные анастомозы [21].
таким образом, инфекционные осложнения оперативного лечения колоректальных опухолей составляют значительный процент, выражающийся двухзначными цифрами (до 28 %!). Видимо, причина не только в появлении агрессивных микроорганизмов, но и в особом взаимоотношении двух составляющих—макроорганизма пациента и микроорганизмов. Около 1/3 прооперированных пациентов, несмотря на предпринимаемые профилактические меры, не способны противостоять инфекции. На основании представленных данных становится понятным, почему до настоящего времени научные исследования, касающиеся проблем ранней диагностики и лечения инфекционных осложнений оперативного лечения колоректального рака, продолжаются и сохраняют свою актуальность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфан-да. — М.: Литера, 2006. — 168 с.
2. Инфекции в онкологии. / Под ред. М.И.Давыдова, Н.В.Дмитриевой.- М.: Практическая медицина, 2009. — 471 с.
3. Гельфонд В.М. Инфекционные осложнения у онкологических больных.// Практ. онкол. — 2009. — Т. 10, № 3. — С. 141-146.
4. Петухова И.Н. Методологические основы профилактики хирургической раневой инфекции у онкологических больных // Сопроводительная терапия в онкологии. — 2005. — Т. 5, № 2. — С. 2-9.
5. Российские национальные рекомендации: Абдоминальная хирургическая инфекция. — М.: Боргес, 2011. — 98 с.
6. Страчунский Л. С., Пешере Ж. К., Деллинджер П. Э. Политика применения антибиотиков в хирургии. // Клин. микробиол. Антимикроб. химиотерапия. — 2003. — Т. 5, № 4. — C. 302-317.
7. Сидоренко С. В. Микробиологические аспекты хирургических инфекций // Инфекции в хирургии. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 22-29.
8. Artinyan A., Nunoo-Mensah J.W., Balasubramaniam S. et al. Prolonged postoperative ileus-definition, risk factors, and predictors after surgery. // World J Surg. -2008. — Vol. 32. — P. 1495-1500.
9. Bauer J.J., Gelernt I.M., Salky B.A., Kreel I. Is routine postoperative nasogastric decompression really necessary? // Ann Surg. - 1985. — Vol. 201. — P. 233-236.
10. Beattie A.H., Prach A.T., Baxter J.P., Pennington C.R. A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients // Gut. — 2000. — Vol. 46. — P. 813-818
11. Blumetti J., Luu M., Sarosi G. et al. Surgical site infections after colorectal surgery: do risk factors vary depend-
ing on the type of infection considered? // Surgery. -2007. - Vol. 142. - P. 704-711.
12. Boni L., Benevento A., Rovera F. et al. Infective complications in laparoscopic surgery // Surg Infect. — 2006. — Vol. 7, No. 2. — P. 109-111.
13. Braga M., Gianotti L., Vignali A., Carlo V.D. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer // Surgery. - 2002. -Vol. 132. — P. 805-814.
14. Brasel K., McRitchie D., Dellinger P. Canadian Association of General Surgeons and American College of Surgeons Evidence Based Reviews in Surgery. 21: the risk of surgical site infection is reduced with perioperative oxygen // Can J Surg. - 2007. — Vol. 50. — P. 214-216.
15. Breitenstein S., Kraus A., Hahnloser D. et al. Emergency left colon resection for acute perforation: primary anastomosis or Hartmann's procedure? A case-matched control study // World J Surg. - 2007. — Vol. 31. — P. 2117-2124.
16. Buzby G.P., Williford W.O., Peterson O.L. et al. A randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients: the rationale and impact of previous clinical trials and pilot study on protocol design // Am J Clin Nutr. - 1988. — Vol. 47. — P. 357-365.
17. Clavien P.A., Barkun J., Oliveira M.L. et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience // Ann Surg. — 2009.-Vol. 250. — P.187-196.
18. Constantinides V.A., Heriot A., Remzi F. et al. Operative strategies for diverticular peritonitis: a decision analysis between primary resection and anastomosis versus Hartmann's procedures // Ann Surg. - 2007. — Vol. 245. — P. 94-103.
19. Chambers W.M., Mortensen N.J. Postoperative leakage and abscess formation after colorectal surgery // Best Pract Res Clin Gastroenterol. - 2004. — Vol. 18. — P. 865-880.
20. Choi H.K., Law W.L., Ho J.W. Leakage after resection and intraperitoneal anastomosis for colorectal malignancy: analysis of risk factors // Dis Colon Rectum. -2006. — Vol. 49. — P. 1719-1725.
21. Choy P.Y, Bissett I.P., Docherty J.G. et al. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev. 2007. p.
22. Detsky A.S., Baker J.P., O'Rourke K. Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery // JPEN J Parenter Enteral Nutr. -1987. — Vol. 11. — P. 440-446.
23. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey // Ann Surg. - 2004. — Vol. 240. — P. 205-213.
24. Dostalik J., Martinek L., Vavra P. Laparoscopic colorectal surgery in obese patients // Obes Surg. - 2005. — Vol. 15. — P. 1328-1331.
25. Dunne J.R., Malone D., Tracy J.K. et al. Perioperative anemia: an independent risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery // J Surg Res. — 2002. — Vol. 102. — P. 237-244.
26. Guenaga K.F., Matos D., Castro A.A. et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery // J. Med. Sci. — 2011. — Vol. 19, No. 1. — P. 31-34.
27. Heald R.J., Leicester R.J. The low stapled anastomosis // Dis Colon Rectum. - 1981. — Vol. 24. — P. 437-444.
28. Hoer J., Lawong G., Klinge U., Schumpelick V. Factors influencing the development of incisional hernia. A retrospective study of 2,983 laparotomy patients over a period of 10 years. // Chirurg. - 2002. - Vol. 73. - P. 474-480.
29. Horie H., Okada M., Kojima M., Nagai H. Favorable effects of preoperative enteral immunonutrition on a surgical site infection in patients with colorectal cancer without malnutrition // Surg Today. - 2006. — Vol. 36. — P. 1063-1068.
30. Howard D.P., Datta G., Cunnick G. et al. Surgical site infection rate is lower in laparoscopic than open colorectal surgery// J Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, No. 5. — P. 423-427.
31. Huh J.W., Park YA., Sohn S.K. A diverting stoma is not necessary when performing a handsewn coloanal anastomosis for lower rectal cancer // Dis Colon Rectum. -2007. — Vol. 50. — P. 1040-1046.
32. Jung B., Pahlman L., Nystrom P.O., Nilsson E. Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel preparation in elective colonic resection // Br J Surg. - 2007. — Vol. 94. — P. 689-695.
33. Karliczek A., Jesus E.C., Matos D. et al. Drainage or non-drainage in elective colorectal anastomosis: a systematic review and meta-analysis // Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 8. — P. 259-265.
34. Kiran R.P., Delaney C.P., Senagore A.J. et al. Operative blood loss and use of blood products after laparoscop-ic and conventional open colorectal operations // Arch Surg. — 2004. — Vol. 139. — P. 39-42.
35. Klotz H.P., Candinas D., Platz A. et al. Preoperative risk assessment in elective general surgery // Br J Surg. -1996. — Vol. 83. — P. 1788-1791.
36. Kockerling F., Rose J., Schneider C. et al. Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of postoperative leakage. Results of a multicenter study. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group (LCSSG) // Surg Endosc. - 1999. — Vol. 13. — P. 639-644.
37. Kondrup J., Rasmussen H.H., Hamberg O., Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials // Clin Nutr. -2003. — Vol. 22. — P. 321-336.
38. Konishi T., Watanabe T., Kishimoto J., Nagawa H. Elective colon and rectal surgery differ in risk factors for wound infection: results of prospective surveillance // Ann Surg. - 2006. — Vol. 244. — P. 758-763.
39. Khan M.N., Fayyad T., Cecil T.D., Moran B.J. Laparoscop-ic versus open appendectomy: the risk of postoperative infectious complications // J. Societ. Laparoendoscop. Surgery - 2007. — Vol. 11. — P. 363-367.
40. Leung J.M., Dzankic S. Relative importance of preop-erative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients // J Am Geriatr Soc. — 2001. — Vol. 49. — P. 1080-1085.
41. Lewis S.J., Andersen H.K., Thomas S. Early Enteral Nutrition Within 24 h of Intestinal Surgery Versus Later Commencement of Feeding: A Systematic review and Meta-analysis // J Gastrointest Surg. - 2009. — Vol. 13, № 3. — P. 569-575.
42. Lipska M.A., Bissett I.P., Parry B.R., Merrie A.E. Anas-tomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk // ANZ J Surg. - 2006. — Vol. 76. — P. 579-585.
43. Lohde E., Muller S., Luck M. et al. Analysis of Risk Factors for Postoperative Infectious Complications. In: Re-
cent advances in Chemotherapy. Proc 18-th Intern Congr Chemother. 1993: 728-9.
44. Lustosa S.A., Matos D., Atallah A.N., Castro A.A. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery: a systematic review of randomized controlled trials // Sao Paulo Med J. — 2002. — Vol. 120. — P. 132-136.
45. Mahajna A., Krausz M., Rosin D. et. al. Bowel preparation is associated with spillage of bowel contents in colorec-tal surgery // Dis Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 1626-1631.
46. Margenthaler J.A., Longo W.E., Virgo K.S. Risk factors for adverse outcomes following surgery for small bowel obstruction // Ann Surg. — 2006. — Vol. 243. — P. 456-464.
47. McGillicuddy E.A., Schuster K.M., Davis K.A., Longo W.E. Factors predicting morbidity and mortality in emergency colorectal procedures in elderly patients // Arch Surg. — 2009. — Vol. 144. — P. 1157-1162.
48. MacRae H.M., McLeod R.S. Handsewn vs. stapled anastomoses in colon and rectal surgery: a meta-analysis // Dis Colon Rectum. - 1998. — Vol. 41. — P. 180-189.
49. Okuyama M., Ikeda K., Shibata T. et al. Preoperative iron supplementation and intraoperative transfusion during colorectal cancer surgery // Surg Today. — 2005. — Vol. 35. — P. 36-40.
50. Page C.P., Bohnen J.M.A., Fletcher J.R. et al. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: Guidelines for clinical care // Arch Surg. — 1993. — Vol.128. — P.79-88.
51. Pakkastie T.E., Luukkonen P.E., Jarvinen H.J. Anastomotic leakage after anterior resection of the rectum // Eur J Surg. - 1994. — Vol. 160. — P. 293-297.
52. Person B., Cera S.M., Sands D.R. et al. Do elderly patients benefit from laparoscopic colorectal surgery? // Surg Endosc. - 2008. — Vol. 22. — P. 401-405.
53. Petrowsky H., Demartines N., Rousson V., Clavien PA. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses // Ann Surg. — 2004. — Vol. 240. — P. 1074-1084
54. Pikarsky A.J., Saida Y, Yamaguchi T. et al. Is obesity a high-risk factor for laparoscopic colorectal surgery? // Surg Endosc. - 2002. — Vol. 16. — P. 855-858.
55. Platell C., Barwood N., Dorfmann G., Makin G. The incidence of anastomotic leaks in patients undergoing colorectal surgery // Colorectal Dis. - 2007. — Vol. 9. — P. 71-79.
56. Reilly H.M. Screening for nutritional risk. // Proc Nutr Soc. - 1996. — Vol. 55. — P. 841-853.
57. Roumen R., Fa-Si-Oen P., Buitenweg J. Mechanical bowel preparation or not? Outcome of a multicenter, randomized trial in elective open colon surgery // Dis Colon Rectum. — 2005. — Vol.48. — P. 1509-1516.
58. Sagar P.M., Hartley M.N., MacFie J. et al. Randomized trial of pelvic drainage after rectal resection // Dis Colon Rectum. - 1995. — Vol. 38. — P. 254-258.
59. Schiesser M., Muller S., Kirchhoff P. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery // Clin Nutr. -2008. — Vol. 27. — P. 565-570.
60. Schmidt O., Merkel S., Hohenberger W. Anastomotic leakage after low rectal stapler anastomosis: significance of intraoperative anastomotic testing // Eur J Surg Oncol. — 2003. — Vol. 29. — P. 239-243.
61. Smith R.L., Bohl J.K., McElearney S.T. et al. Wound infection after elective colorectal resection // Ann Surg. -2004. — Vol. 239. — P. 599-605.
62. Song F., Glenny A. M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials // Health Technol Asses. — 1998. — Vol. 2, No. 7. — P. 1-110.
63. Tang R., Chen H.H., Wang YL. et al. Risk factors for surgical site infection after elective resection of the colon and rectum: a single-center prospective study of 2,809 consecutive patients // Ann Surg. - 2001. — Vol. 234. — P. 181-189.
64. Thalheimer A., Bueter M., Kortuem M. et al. Morbidity of temporary loop ileostomy in patients with colorec-tal cancer // Dis Colon Rectum. - 2006. — Vol. 49. — P. 1011-1017.
65. Verma V., Schwarz R.E. Factors influencing perioperative blood transfusions in patients with gastrointestinal cancer // J Surg Res. - 2007. — Vol. 141. — P. 97-104.
66. Wille-Jorgensen P., Guenaga K.F., Matos D., Castro A.A. Pre-operative mechanical bowel cleansing or not?
an updated meta-analysis // Colorectal Dis. - 2005. — Vol. 7. — P. 304-310.
67. Wong N.Y, Eu K.W. A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection: a prospective, comparative study // Dis Colon Rectum. - 2005. — Vol. 48. — P. 2076-2079.
68. Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG. Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients // World J Gastroenterol. - 2006. — Vol. 12. — P. 2441-2444.
69. Yoo P.S., Mulkeen A.L., Frattini J.C. et al. Assessing risk factors for adverse outcomes in emergent colorectal surgery // Surg Oncol. - 2006. — Vol. 15. — P. 85-89.
70. Zmora O., Lebedyev A., Hoffman A. et al. Laparoscopic colectomy without mechanical bowel preparation // Int J Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 21. — P. 683-687.
