CC BY
270
А.П. Середа, Е.А. Анисимов
Инфекционные осложнения после хирургического лечения спортивной травмы ахиллова сухожилия
ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России, г. Москва A.P. Sereda, E.A. Anisimov
Infectious complications after surgical treatment of athletic injuries
of the achilles tendon
FSMC, Moscow
Ключевые слова: спортивная медицина, ортопедия, травматология, хирургия.
Ахиллово сухожилие (пяточное сухожилие, tendo calcaneus) — самое крупное и прочное сухожилие в организме человека. Оно образуется в результате слияния сухожилий икроножной (m. gastrocnemius) и камбаловидной (m. soleus) мышц, которые составляют трехглавую мышцу голени (m. triceps surae). Ахиллово сухожилие прикрепляется к пяточному бугру [10].
Ахиллово сухожилие выполняет сразу несколько уникальных функций: прямо-хождение человека [35], движения в коленном, голеностопном, подтаранном суставах [28], супинация стопы [9], причем эта многофункциональность подразумевает особую актуальность его повреждений.
Среди всех разрывов сухожилий и мышц подкожные повреждения ахиллова сухожилия занимают ведущее место и составляют 47% [8]. Разрывы ахиллова сухожилия являются нередкой травмой, но определить частоту этой патологии в популяции достаточно сложно. Вероятно, имеет место повышение частоты в течение последних десятилетий [24].
Keywords: sports medicine, orthopedics (orthopedy), traumatology, surgery.
This article describes the options for Achilles tendon rupture, types of treatment and possible complications. In particular, it considered infectious complications in surgical treatment and disassembled modern treatment options. The examples of successful treatment of infectious complications.
J. Leppilahty et al. [25] установили, что частота разрывов ахиллова сухожилия в городе Oulu (Финляндия) в 1994 г. составила 18 случаев на 100 тыс. населения в год. По данным A. Pajala et al., частота разрывов ахиллова сухожилия за период с 1979 по 1990 г. равнялась 4,3 на 100 тыс. населения в год, а за период с 1991 по 1999 г. — 14,1 случая на 100 тыс. населения в год [33]. В Швеции было проведено общенациональное исследование пациентов с острым разрывом ахиллова сухожилия за период с 2001 по 2012 г. Частота разрывов за 2001 г. у мужчин составила 47 случаев, а у женщин — 12 случаев на 100 тыс. населения в год. В 2012 г. цифры заметно возросли: 55,2 случая у мужчин и 14,7 случая у женщин на 100 тыс. населения в год [22]. Большинство разрывов ахиллова сухожилия (от 44 [34] до 83% [27]) происходит при занятиях спортом. В последние десятилетия в развитых странах, в которых благодаря достижениям цивилизации люди в целом ведут малоподвижный образ жизни, наметилась стойкая тенденция к увлечению фитнесом. В результате появилась со-
В статье описаны варианты разрывов ахиллова сухожилия, виды их лечения и возможные осложнения. В частности, рассмотрены инфекционные осложнения при оперативных вмешательствах и разобраны современные возможности их лечения. Приведены примеры успешной терапии инфекционных осложнений.
циальная группа «спортсменов выходного дня», члены которой занимаются спортом от случая к случаю [30].
В зависимости от сроков, прошедших с момента травмы, выделяют свежие и застарелые разрывы ахиллова сухожилия. По степени повреждения различают полные и неполные (частичные) разрывы, в зависимости от величины воздействия и состояния сухожилия — травматические и спонтанные. Разрыв также может быть первичным и повторным (реруптурой) [1; 6].
В настоящее время существует два вида лечения разрывов ахиллова сухожилия: консервативное и хирургическое. Варианты оперативного лечения включают открытые, чре-скожные, мини-инвазивные, в том числе эндоскопические операции. Доля пациентов, которым проводилось оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия в Швеции, значительно снизилась: с 43% в 2001 г. до 28% в 2012 г. у мужчин и с 34% в 2001 г. до 22% в 2012 г. у женщин [22]. Однако в нашей стране сохраняется предпочтение хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия.
Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия имеет риск осложнений, таких как инфицирование (поверхностное и глубокое), повреждение икроножного нерва, образование рубцово-спаечных осложнений, рерупгуры.
Частота повреждения икроножного нерва вариабельна и так же, как и возникновение инфекционных осложнений, зависит от вида оперативного вмешательства. Повреждение икроножного нерва часто происходит именно при чрескожном сшивании. Многие авторы сообщают о частоте этого осложнения 3—40% при использовании тех или иных разновидностей чрескожного шва [11; 15; 20].
В целом, изучая эти работы, можно отметить, что пациенты, которым проводилось оперативное лечение, раньше возобновляли спортивную деятельность и предъявляли меньше жалоб, чем пациенты, получавшие консервативное лечение.
J. Lim et al. сообщили о значительно более высоком уровне инфекционных осложнений при открытом доступе по сравнению с чре-скожным — 19,6 и 0% соответственно [26].
В своем исследовании А. СгеШк выявил меньшую частоту инфекционных осложнений в группе с чрескожным доступом (9,7% против 21% в группе с открытым доступом). В первой группе было больше повторных разрывов (3,7%) и случаев повреждения икроножного нерва (4,5%) [14]. В исследовании А. Нар также было проведено сравнение чрескожных и открытых методов оперативного лечения. В результате выявлено 5,7% повторных разрывов и 4,7% глубоких инфекций в группе с открытым доступом [21]. По данным И. ^а^оп и М. Лкау1, зарегистрировано 8,6% случаев инфекционных осложнений в группе с открытым доступом [36]. И. СеШ е! а1. также сообщили о значительном увеличении частоты инфекционных, рубцово-спаечных осложнений и нарушений чувствительности в группе с оперативным лечением [12].
Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у хирургических пациентов, на долю инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) приходится порядка 40%, две трети из них связаны с областью операционного разреза (поверхностные ИОХВ) и одна треть затрагивает орган или полость, являющиеся объектом операции (глубокие ИОХВ). ИОХВ подразделяются на две группы: инфекции хирургического разреза ( хирургической раны) и инфекции органа/полости. ИОХВ разреза в свою очередь подразделяются на инфекции, вовлекающие только кожу и подкожные ткани (поверхностные ИОХВ), и инфекции, вовлекающие глубокие мягкие ткани в месте разреза (глубокие ИОХВ) [4].
Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия связано с осложнениями послеоперационного заживления ран из-за хрупкости и ограниченной васкуляризации кожи. Само ахиллово сухожилие кровоснаб-жается слабо [13], а, по данным многих авторов, в зоне разрыва васкуляризация сухожилия наименьшая [7; 23; 37]. В связи с тем, что расстояние между кожей и ахилловым сухожилием минимально из-за тонкого слоя подкожно-жировой клетчатки, велика вероятность быстрой трансформации поверхностных ИОХВ в глубокие. По данным И. СеШ е! а1. уровень инфицирования послеоперационной раны составляет от 0,2 до
3,6% [12]. Факторами риска, о которых сообщают А. Pajala et al. [32], являются возраст старше 60 лет, табакокурение, лечение кортикостероидами, сахарный диабет, наличие боли в сухожилии в анамнезе. По результатам исследования Т. Nyyssonen et al. [31], хирургическое лечение, включая реконструкцию сухожилия, значительно увеличивает риск послеоперационных осложнений, в частности инфекции.
Лечение поверхностных ИОХВ заключается в выполнении перевязок с использованием антисептических средств. В дальнейшем при перевязках используются сорбенты и протеолитические ферменты. В фазе эпи-телизации и рубцевания при больших, длительно не заживающих ранах выполняют кожную пластику.
Бактериальная контаминация и, следовательно, инфекционные осложнения в подавляющем большинстве случаев происходят в результате попадания возбудителя с кожи пациента или из воздуха операционной. Наиболее часто возбудителями являются Staphylococcus aureus и коагулазонегатив-ные стафилококки, такие как Staphylococcus epidermidis [3]. В настоящее время основной и наиболее эффективной группой антибиотиков, применяемых для профилактики гнойной инфекции в хирургии, являются це-фалоспорины. Местное использование антибиотиков во многих случаях снижает частоту инфекции при контаминированных ранах. Однако комбинация местного и системного применения антибактериальных препаратов не более эффективна, но в то же время изолированное местное применение антибиотиков значительно уступает системному [17].
Известно, что антибиотикопрофилак-тика позволяет снизить частоту ИОХВ, связанных с имплантацией [4]. Вероятно, в случаях хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия шовный материал также можно рассматривать как имплантант, в связи с чем оправдана антибиотикопрофилакти-ка при различных видах хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия [6].
На современном этапе по отношению к глубоким ИОХВ рекомендуется следующая стратегия [2; 18; 19]: хирургическая обработка (некрэктомия), адекватное дренирова-
ние, ведение раны с влажной средой, использование оптимальных антисептиков, отказ от цитотоксических средств, использование современных перевязочных средств согласно стадиям раневого процесса, транспорт в рану необходимых веществ с помощью мазей и перевязочного материала. Несмотря на частую проблему возникновения ИОХВ, тактика лечения при послеоперационных инфекционных осложнениях разрывов ахиллова сухожилия недостаточно изучена.
Лечение некроза и инфекции ахиллова сухожилия описали Р. Dautry et al. [16]. Проводили радикальную санацию некротических участков с дальнейшей резекцией ахиллова сухожилия — тотальной резекцией в 13 случаях и в 2 случаях — частичной. После этого проводили тщательное промывание раны под давлением физиологическим раствором, наложение повязки и иммобилизацию стопы в положении эквинуса. Ежедневно выполняли орошение раны и наложение свежей повязки. Через несколько дней края раны фиксировали временным швом.
Одним из новых методов лечения ран является местное использование вакуумных повязок — метод Vacuum-assisted closure (VAC® therapy). Применяется также вакуум-промывная терапия (Vacuum Instillation Therapy), когда дополнительно к VAC-системе подводится приточный дренаж. В случаях вы-раженно инфицированных ран в гнойных полостях промывание проводится растворами антисептиков и растворами, содержащими антибиотики. При выраженной контактной болезненности раны используются анестетики. Вакуум-терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса: уменьшает локальный отек, как результат — способствует усилению местного кровообращения, снижает уровень микробной обсемененности раны, вызывает деформацию раневого ложа и уменьшение раневой полости, приводя к ускорению заживления раны [5].
По данным американского исследования P. Mosser et al. [29], при проведении хирургической обработки раны, промывании, некрэктомии поврежденных участков сухожилия, терапии путем вакуумного закрытия для местной обработки раны выявлено, что средняя продолжительность ва-
куумной терапии составляла 13,6 ±5,9 дня, а средняя продолжительность госпитализации — 31,2±15,9 дня.
Лечение небольших краевых некрозов обычно не представляет проблемы, и в подавляющем большинстве случаев в таких ситуациях обходятся консервативными мерами. Настоящие трудности возникают в тех случаях, когда развиваются обширные дефекты покровных мягких тканей и некрозы сухожилия. В литературе имеются скудные данные по этому вопросу, нет выработанных протоколов по лечению таких осложнений. Все существующие публикации являются описанием случаев (case report).
Нами за период с 2010 по 2015 г. наблюдались 6 пациентов с глубокими инфекциями после хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия. На начальном этапе за неимением большого опыта в лечении инфекционных осложнений хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия мы применяли классические принципы лечения гнойных процессов мягких тканей: широкое рассечение и санацию гнойного очага, рациональное дренирование, иссечение всех нежизнеспособных и сомнительных, пропитанных гноем мягких тканей.
По сути, такая операция означает ахил-лэктомию. Удаление ахиллова сухожилия представляет собой утрату функции трехглавой мышцы голени и, следовательно, инва-лидизирующую операцию. Необходимо отметить, что хирургическая тактика при лечении больных с хирургической инфекцией не может быть шаблонной, поскольку пациенты поступают на лечение в разные сроки от начала заболевания или травмы и в разные фазы как самого воспалительного процесса, так и заживления раны.
В нашей практике мы выполнили две ахиллэктомии. В первом случае после выполнения тенолиза левого ахиллова сухожилия с иссечением фиброзно измененного паратено-на и синовиальной сумки, тенотомии с резекцией дегенеративно измененной сухожильной ткани и чрескостной фиксации к пяточной кости с помощью двух анкерных фиксаторов Fastin сформировали свищ. Было выполнено удаление шовного материала (этибонд, орто-корд). При посеве отделяемого из свищевого
хода отмечался рост Staphylococcus aureus, по поводу чего проводили антибиотикотера-пию (максипин, селимицин). Явления острого воспаления купированы. В связи с сохранявшимся свищом и серозно-лимфатическим отделяемым была выполнена радикальная операция: свищевой ход был обработан раствором бриллиантового зеленого ( рис. 1) , после чего иссечен послеоперационный рубец единым блоком со свищом (рис. 2), удалены остатки нитей, сухожилие иссечено в пределах здоровых тканей. После резекции сухожилия размер дефекта составлял 12 см (рис. 3), удалены анкерные фиксаторы из пяточной кости (рис. 4), рана ушита по Донати (рис. 5). Рана заживала вторичным натяжением, с расхождением краев и некрозом (рис. 6). Реконструктивную операцию ре-
Рис. 1. Пациент А. Прокрашивание свищевого хода
Рис. 3. Пациент А. Выполнена санация - удалены анкерные фиксаторы, остатки нитей, сухожилие иссечено в пределах здоровых тканей (размер дефекта -12 см)
шено было проводить не ранее, чем через 1 год после купирования инфекционного процесса и эпителизации раны. Благодаря консервативным мероприятиям рана зажила вторичным натяжением в течение 6 недель. Пациент активно занимался реабилитацией (разработка амплитуды движений, тренировка силы мышц-синергистов).
Через год пальпаторно в области ахиллова сухожилия определялся плотный рубцо-вый регенерат, активно участвующий в план-тарной флексии. Рубец спаян с подкожно-жировой клетчаткой и кожей, особенно в месте заживления раны вторичным натяжением. Выполнена контрольная МРТ, показавшая образование рубцового регенерата (рис. 7). От реконструктивной операции решено отказаться ввиду ненадобности, результат по шкале Leppilahti составил 92 балла. Пациент продолжил заниматься скалолазанием. Приведенный клинический пример иллюстрирует обоснованность выжидательной тактики при дефектах ахиллова сухожилия инфекционного гене-за, что привело к образованию функционально полноценного рубцового регенерата на месте дефекта ахиллова сухожилия.
Во втором аналогичном случае на месте дефекта ахиллова сухожилия инфекционного генеза протяженностью 7 см также возник функциональный рубцовый регенерат, не требовавший реконструктивных операций. Эти два случая наблюдались у мужчин, но нам неизвестны случаи формирования рубцового регенерата у женщин.
Мы считаем, что не стоит бояться ахилл-эктомии как таковой, поскольку в результате лечения может образоваться функционально полноценный рубцовый регенерат, который не требует реконструкции, но ее существенным минусом является относительно долгий период восстановления (около года).
I
ЩШ
Рис. 4. Внешний вид удаленных анкеров
Возникновение глубоких ИОХВ в раннем периоде после операции также, по классическим канонам, требует радикальной санации. Однако такая санация, выполняемая по поводу ИОХВ, заведомо приведет к несостоятельности шва ахиллова сухожилия, и цель операции останется недостигнутой. Мы можем предположить, что наличие гнойного процесса в послеоперационной ране не исключает ее сращения. Помимо этого ИОХВ не несет в себе септическую угрозу. В связи с этим мы предположили, что в случаях ранних ИОХВ может быть оправдана выжидательная консервативная тактика, суть которой состоит в длительном откладывании сроков санации в целях максимального сращения раны. Предложенная тактика была апробирована на 2 пациентах.
Рис. 5. Пациент А. Рана ушита по Донати
Рис. 6. Пациент А. Осложненное заживление послеоперационной раны
Рис. 7. Пациент А. МРТ через 14 месяцев после иссечения ахиллова сухожилия - рубцовый регенерат
Рис. 8. Несвежие послеоперационные очаги инфекции
Рис. 9. Выполнена частичная (дорсальная) ахиллэктомия
У первого пациента выявлен дебют инфекции на 7-е сутки после хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия, у второго — на 10-е сутки. Мы попробовали не выполнять санирующую операцию, промывая рану антисептическими растворами и используя вакуумную терапию. Через 3 недели после появления клинических признаков сращения ахиллова сухожилия через сохраненный свищевой ход было выполнено удаление шовного материала. Концы сухожилия не разошлись, сращение оказалось состоятельным. После удаления шовного материала свищевой ход закрывался в течение нескольких дней. Функция ахиллова сухожилия не была нарушена. В ходе данной тактики лечения не происходило генерализации инфекционного процесса.
В случаях позднего дебюта инфекционного осложнения после хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия мы, основываясь на опыте лечения первых двух пациентов с образованием рубцового регенерата и успешного лечения пациентов с ранним дебютом инфекции, предположили, что возможно проведение дорсальной ахиллото-мии вместо классической ахиллэктомии в целях уменьшения сроков полного заживления. Двум пациентам с несвежими послеоперационными инфекциями была проведена частичная (дорсальная) ахиллэктомия (рис. 8—10).
Рис. 10. Полное заживление раны с сохранением функции ахиллова сухожилия
Отмечалось полное заживление раны с сохранением функции ахиллова сухожилия.
Таким образом, инфекционные осложнения представляют собой серьезную проблему, решение которой должно быть индивидуальным в каждом случае и зависеть от сроков дебюта таких осложнений. При этом формирование рубца возможно даже после тотальной ахиллэктомии. Вместе с тем оправдана выжидательная тактика с последующим удалением шовного материала в случаях ранних ИОХВ. При застарелых дебютах добиться успехов можно с проведением дорсальной ахиллэктомии.
Литература
1. Грицюк A.A., Середа А.П. Ахиллово сухожилие. М.: РАЕН, 2010.
2. Гуманенко Е.К. Практикум по военно-полевой хирургии. СПб.: Фолиант, 2006.
3. Ефименко H.A., Гицюк A.A., Середа А.П. Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии // Инфекции в хирургии. 2008. Т. 6. № 2. С. 9.
4. Ефименко H.A., Зеленский A.A., Середа А.П. Антибиотикопрофилактика в хирургии // Инфекции в хирургии. 2007. Т. 5. № 4. С. 14.
5. Оболенский В.Н., Семенистый А.Ю., Никитин В.Г., Сычев Д.В. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции // Хирургия. 2010. Т. 18. № 17. С. 1064-1071.
6. Середа А.П. Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия:/ Дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2015.
7. Ahmed I.M., Lagopoulos M., McConnell P. et al. Blood supply of the Achilles tendon // Journal Orthopaedic Research. 1998. No. 16. P. 591-596.
8. Anzell S.H., Covey K.W., Weiner A.D. et al. Disruption of muscles of and tendons: an analysis of 1014 cases // Surgery. 1959. No. 3. P. 406-414.
9. Barfred T. Achilles tendon rupture. Aethio-logy and pathogenesis of subcutaneous rubture assessed on the basis of the literature and rupture experiments in rats // Acta Orthopaedica Scandinavica. 1973. No. 152. P. 7-126.
10. Bramble D.M., Leeberman D.E. Endurance running and the evolution of Homo // Nature. 2004. No. 432. P. 345-352.
11. Bucbgraber A., Passler H.H. Percutaneous repair of Achilles tendon rupture. Immobilization versus functional postoperative treatment // Clinical Orthopaedics and Related Research. 1997. No. 341. P. 113-122.
12. Cetti R., Christensen S.E., Ejsted R. et al. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature // American Journal of Sports Medicine. 1993. No. 21. P. 791-799.
13. Chen T.M., Rozen W.M., Pan W.R. et al. The arterial anatomy of the Achilles tendon: anatomical study and clinical implications // Clinical Anatomy. 2009. No. 22. P. 377-385.
14. Cretnik A., Kosanovic M., Smrkoli V. Percutaneous versus open repair of the ruptured Achilles tendon: a comparative study // American Journal of Sports Medicine. 2005. No. 33. P. 1369-1379.
15. Cretnik A., Kosanovic M., Smrkolj V. Percutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon under local anesthesia // Journal of Foot and Ankle Surgery. 2004. No. 43. P. 72-81.
16. Dautry P., Isserlis G., Apoil A. et al. Treatment of necrosis of the Achilles tendon // Annales De Chirurgie. 1975. No. 29. P. 1093-1098.
17. Dellinger E.P., Gross P.A., Barrett T.L. et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures // Clinical Infectious Diseases. 1994. No. 18. P. 422-427.
18. Ennis W.J., Meneses P. Wound healing at the local level: the stunned wound // Ostomy Wound Management. 2000. No. 6. P. 39-48.
19. Falanga V. Introducing the concept of wound bed preparation // International Forum Wound Care. 2001. No. 16. P. 1-4.
20.Goren D., Ayalon M., Nyska M. Isokinetic strength and endurance after percutaneous and open surgical repair of Achilles tendon ruptures // Foot and Ankle International. 2005. No. 26. P. 286-290.
21. Haji A., Sahai A., Symes A., Vyas J.K. Percutaneous versus open tendo Achillis repair // Foot and Ankle International. 2004. No. 25. P. 215-218.
22.Huttunen T.T., Kannus P., Rolf C. et al. Acute achilles tendon ruptures: incidence of injury and surgery in Sweden between 2001 and 2012 // American Journal of Sports Medicine. 2014. No. 42. P. 2419-2423.
23.Lagergren C., Lindholm E. Vascular distribution in the Achilles tendon. An angio-graphic and microangiographic study // Acta Chirurgica Scandinavica. 1959. No. 116. P. 491-496.
24.Leppilahty J. Achilles tendon rupture, with special reference to epidemiology and results of surgery // Dissertation. University of Oulu. 1996.
25.Leppilahty J. , Puranen J., Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture // Acta Orthopaedica Scandinavica. 1996. No. 67. P. 277-279.
26.Lim J., Dalal R., Waseem M. Percutaneous vs. open repair of the ruptured Achilles tendon - a prospective randomized controlled study // Foot and Ankle International. 2001. No. 22. P. 559-568.
27. Lo I.K., Kirkley A., Nonweiler B., Kumb-hare D.A. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative review // Clinical Journal Sport Medicine. 1997. No. 7. P. 207-211.
28.Manter J.T. Movements of the subtalar and transverse tarsal joints // Anatomical Record. 1941. No. 80. P. 397-410.
29.Mosser P., Kelm J., Anagnostakos K. Negative pressure wound therapy in the management of late deep infections after open reconstruction of achilles tendon rupture // The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2014. No. 11. P. 1-5.
30.Muerson M.S., McGarvey W. Disorders of the Achilles tendon insertion and Achilles tendonitis // Instructional Course Lectures. 1998. No. 48. P. 211-218.
31. Nyyssonen T., Saarikoski H., Kaukonen J.P. et al. Simple end-to-end suture versus augmented repair in acute Achilles tendon ruptures: a retrospective comparison in 98 patients // Acta Orthopaedica Scandinavica. 2003. No. 74. P. 206-208.
32.Pajala A., Kangas J., Ohtonen P., Leppi-lahti J. Rerupture and deep infection following treatment of total Achilles tendon rupture // Journal of Bone & Joint Surgery. 2002. No. 84. P. 2016-2021.
33.Pajala A., Kangas J., Siira P. et al. Augmented compared with nonaugmented surgical repair of a fresh total Achilles tendon rupture. A prospective randomized
study // Journal of Bone & Joint Surgery. 2009. No. 9. P. 1092-1100.
34.Postacchini F., Puddu G. Subcutaneous rupture of the Achilles tendon // International Surgery. 1976. No. 61. P. 14-18.
35.Schepsis A.A., Jones H., Haas A.L. Achilles tendon disorders in athletes // American Journal of Sports Medicine. 2002. No. 30. P. 287-305.
36.Wagnon R., Akayi M. The Webb-Bannister percutaneous technique for acute Achilles tendon ruptures: a functional and MRI assessment // Journal of Foot and Ankle Surgery. 2005. No. 44. P. 437-444.
37.Zantop T., Tillmann B., Petersen W. et al. Quantitative assessment of blood vessels of the human Achilles tendon: An immunohistochemical cadaver study // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2003. No. 123. P. 501-504.
Контакты:
Анисимов Евгений Александрович,
врач по спортивной медицине ФГБУ ФНКЦСМ
ФМБА России; кандидат медицинских наук.
Тел. раб.: +7-929-976-77-34.
E-mail: [email protected]
