CC BY
68
Переловые статьи
Инфекционные болезни у детей: прошлое,
настоящее и будущее
Заместитель министра здравоохранения РФ О. В. Шарапова, начальник Управления медицинских проблем материнства и детства МЗ РФ А. А. Корсунский
Общественное здоровье населения, особенно детского, определяется в значительной мере показателями инфекционной заболеваемости и смертности.
В настоящее время инфекционные болезни составляют до 70% в структуре всей заболеваемости детского возраста и около 80% — в структуре младенческой смертности. При сравнении показателей смертности у населения от инфекционных и паразитарных заболеваний с 1994 по 2000 гг. выявляется рост показателей смертности на 100 тыс. населения в 1999 и 2000 гг. до 24,6 — 25,1 по сравнению с 19,0 — 21,3 в предыдущие годы. В таблице 1 представлена структура показателей инфекционной заболеваемости детей за 2000—2001 гг.
В 2001 г. отмечен рост показателей заболеваемости по острым вирусным гепатитам на 32,2%, дифтерией на 9,9%, краснухой на 22,5%, впервые выявленным бруцеллезом на 30%, риккетсиозами на 32,5% и бациллярными формами туберкулеза на 4,4%.
За последние 10 лет произошли негативные тенденции в инфекционной заболеваемости и смертности —
Таблица 1. Инфекционная заболеваемость детей до 14 лет на 100 тыс. населения в Российской Федерации за 2000—2001 гг.
наступил новый этап во взаимоотношениях микро- и макроорганизма, который характеризуется тремя основными особенностями.
1) Повсеместно активизировались туберкулез, малярия, отмечается подъем заболеваемости холерой, дифтерией, корью, коклюшем и другими «управляемыми» инфекциями, против которых есть средства специфической профилактики, в связи с этим появилось понятие о вновь возникших «старых инфекциях».
2) Выявлено более 30 новых нозологических форм инфекционных заболеваний, в связи с чем введено понятие «новые инфекции».
3) Растет устойчивость возбудителей инфекционных заболеваний к антибиотикам. Это в ряде случаев ставит под сомнение все достижения здравоохранения в профилактике и лечении инфекционных заболеваний.
Стало очевидным, что оптимистические представления о возможности ликвидации инфекционных заболеваний оказались несостоятельны. От ложного осознания всемогущества человека пришлось прийти к признанию того факта, что с проблемами инфекционной патологии предстоит иметь дело весь период существования человечества. Таким образом, как в прошлом, так и в новом веке, дети болеют инфекционными заболеваниями и умирают от них. Наибольшую тревогу вызывает рост заболеваемости и смертности от так называемых «управляемых инфекций». В 2001 году в России от дифтерии умерло 6 детей, а в 2002 — 5. Заболеваемость детей инфекционными болезнями, для профилактики которых используются вакцины, представлена в таблице 2.
Из таблицы 2 видно, что с 1995 г. отмечается в различные годы рост заболеваемости практически при всех основных инфекциях, внесенных в календарь прививок. С 1998 г. отмечен рост заболеваемости корью, которая в 2000 г. составила 10,9 на 100 тыс. населения. Некоторое снижение заболеваемости коклюшем в 1998—1999 годах сменилось в 2000 г. новым ростом (показатель составил 108,3). Отмечается также увеличение заболеваемости эпидемическим паротитом. Особую тревогу вызывает рост заболеваемости краснухой в России, показатель заболеваемости которой в 2001 г. составил 393,7 на 100 тыс. населения и увеличился на 22,5% по сравнению с 2000 г.
С 1991 г. в России отмечается неуклонное ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу. В течение последних 10 лет заболеваемость детей до 14 лет возросла с 7,8 на 100 тыс. населения в 1990 г. до 17,9 в 1999 г. В 2000 г. наблюдалось некоторое снижение заболеваемости — 16,2, в 2001 г., по сравнению с 2000 г. заболеваемость впервые выявленным туберкулезом увеличилась на 1,9%, в том числе туберкулезом органов дыхания на 2,2%.
Эпидемическая ситуация по заболеваемости детей «управляемыми» инфекциями остается напряженной,
Заболевание 2001 год 2000 год Рост, снижение, %
Шигеллез 210,2 377,5 -44,3
ОКИ, вызванные установленными возбудителями 304,5 287,8 5,8
Острые вирусные гепатиты 188,2 142,4 32,2
Носители вируса гепатита С 16,94 10,95 54,6
Дифтерия 0,78 0,71 9,9
Коклюш 43,87 108,0 -59,4
Корь 3,18 10,87 -70,7
Краснуха 1801,9 1471,4 22,5
Эпид. паротит 44,3 88,63 -50
Бруцеллез, впервые выявленный 0,09 0,06 30
Псевдотуберкулез 27,42 26,53 3,4
Риккетсиозы 3,51 2,65 32,5
Туберкулез, впервые выявленный 16,57 16,26 1,9
Туберкулез органов дыхания 13,52 13,23 2,2
Из них бациллярные формы 0,71 0,68 4,4
что в значительной степени связано с дефектами проведения плановой иммунизации детей против наиболее распространенных детских инфекций и туберкулеза. Показатели заболеваемости инфекционными болезнями находятся в прямой зависимости от охвата детей профилактическими прививками. Достигнуть эпидемического благополучия при этих инфекциях возможно лишь при обеспечении своевременного, 95%-ного охвата детей профилактическими прививками в рамках Национального календаря прививок. Так, если в 1958 году в стране было зарегистрировано 122 258 больных дифтерией, из которых около 4 тыс. умерло, а обязательная массовая вакцинация начата в 1959 г., то уже через 3 года было зарегистрировано всего 15 589 заболевших. Благодаря повышению иммунной прослойки достигнуто снижение заболеваемости детей дифтерией после возникшего эпидемического подъема в 1993—1996 гг. В 2000 г. заболеваемость дифтерией продолжала снижаться, и сохранилась на уровне 1999 г. — 0,7 на 100 тыс.
Наибольшие достижения в проведении профилактических прививок касаются полиомиелита. В соответствии с резолюцией Всемирной ассамблеи Здравоохранения «О глобальной ликвидации полиомиелита к 2000 году», Россия, наряду с мировым сообществом, проводит работу по ликвидации полиомиелита в стране. С целью обеспечения высокого уровня индивидуальной и коллективной защиты детей от полиомиелита, а также для прекращения циркуляции «дикого» возбудителя на территории страны с 1996 г. ежегодно успешно проводились национальные дни иммунизации против полиомиелита с охватом прививками более 99% детей первых 3-х лет жизни. В 1999—2000 годах национальные дни иммунизации проводились детям до 5 лет на территории Северо-Кавказского региона. В результате проведенной иммунизации за 2000 год, как и в предыдущие 3 года, не было зарегистрировано ни одного случая заболевания полиомиелитом, вызванного «диким» полиовирусом. Однако, ежегодно регистрируется от 2 до 11 случаев вакциноассоциированного полиомиелита.
Наряду с повышением охвата профилактическими прививками, благоприятным следует считать и снижение показателя поствакцинальных осложнений по России, который составил на 100 тыс. населения в
1999 г. - 0,21, в 2000 г. - 0,22, а в 2001 г. - 0,19 (снижение на 7,1% по сравнению с 2000 г.
Среди инфекционных заболеваний, против которых не имеется средств активной иммунизации, в последние годы, как и в предыдущие, сохраняется достаточно высокая заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей, включая грипп, острыми кишечными инфекциями, включая дизентерию и сальмонеллез, а также вирусными гепатитами. По результатам анализа заболеваемости за январь-март 2002 года отмечен рост таких инфекционных заболеваний, как острые кишечные инфекции, вызванные установленными возбудителями (на 12,4% по сравнению с 2001 годом), хронические вирусные гепатиты (впервые установленные на 65,8%), носители вируса гепатита С (на 61,0%) и на 63,8% выросла заболеваемость ВИЧ-инфекцией.
Особую тревогу вызывает заболеваемость вирусными гепатитами как острыми, так и хроническими, а также рост носителей вируса гепатита В. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами на 100 тыс. населения по Рф в 2001 г. составила 134,9, а у детей до 14 лет — 198,0. В последние годы этиологическая расшифровка вирусных гепатитов значительно улучшилась, в связи с чем ведется учет заболеваемости по этиологическому принципу, как острых, так, что особенно важно, и хронических вирусных гепатитов. Регистрация хронических вирусных гепатитов по этиологическому принципу проводится только в течение последних 3-х лет и должна считаться приоритетным направлением в педиатрии. Показатель заболеваемости впервые выявленными хроническими вирусными гепатитами по Рф за 2000 г. составил 7,21, а в 2001 -7,26 на 100 тыс. детей до 14 лет.
Отсутствие полноценной регистрации инфекционных заболеваний приводит к тому, что целый ряд так называемых «соматических» болезней считается неинфекционными, между тем, в настоящее время доказано, что целый ряд болезней человека, ранее считавшихся неинфекционными, оказались вызванными различными инфекционными агентами. Именно в связи с отсутствием полноценной этиологической расшифровки инфекционных заболеваний в официальной статистике происходит недооценка инфекционной этиологии как ведущей причины большинства заболеваний у детей, младенческой смертности и больничной летальности. Это создает также значительные труднос-
Таблица 2. Заболеваемость детей инфекционными болезнями, для профилактики которых используется вакцинация (на 100 тыс. детей до 14 лет).
инфекции 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Дифтерия 38,2 14,2 4,5 1,4 0,75 0,71 0,78
Коклюш 63,9 43,8 88,8 91,5 78,3 108,0 43,87
Корь 14,2 13,5 5,6 7,5 8,5 10,87 3,14
Эпид. паротит 133,5 164,4 238 306,9 153,9 88,63 44,3
Полиомиелит 0,5 0,06 — — — 0,06 0,04
Туберкулез 1,5 11,9 13,8 14,4 17,9 16,2 16,57
Гепатит В 14,9 13,4 10,6 10,6 10,0 9,96 8,7
Краснуха 1471,4 1801,9
Детские инфекции 1 • 2003
5
ти, а в ряде случаев, полностью исключает проведение необходимого целенаправленного этиотропного принципа терапии и противоэпидемических мероприятий. Между тем, доказано, что удельный вес инфекционных агентов чрезвычайно высок в структуре различной патологии у детей. Так, в 90% случаев инфекционные причины лежат в основе болезней органов дыхания, в 75% — нервной системы, 70% — органов пищеварения, 60% — мочеполовой системы и т. п. Совершенно не отражен и не учитывается удельный вес инфекционных заболеваний при внутриутробной патологии плода и новорожденного. Между тем, эта патология составляет, по данным патологоанатомиче-ского отделения МДКБ, до 90% в структуре всех умерших от перинатальных причин. Многообразие внутриутробных поражений, вызываемых инфекционными агентами, в значительной мере подтверждается клиническим полиморфизмом синдрома врожденной краснухи.
Особую проблему, которую предстоит решать в XXI веке, составляют возбудители, вызывающие так на-
зываемые «медленные инфекции» с хроническим прогрессирующим течением.
Обобщая все выше сказанное, можно сделать заключение, что назрела необходимость в ближайшем будущем провести реорганизацию инфекционной службы в педиатрии, позволяющую улучшить этиологическую диагностику нозологических форм инфекционных болезней, их лечение и профилактику на всей территории страны. Этой цели в значительной мере будет способствовать и создание региональных центров по ряду форм инфекционных заболеваний, характеризующихся хроническим течением и требующих крупных, современно оснащенных лабораторий, использующих последние достижения в области лабораторной диагностики. Одновременно с медицинскими вопросами эти центры должны решать вопросы социальные и юридические, проводить мониторинг ведения больных по утвержденным стандартам и протоколам лечения, проводить организацию противоэпидемических мероприятий, профилактику и реабилитацию детей, перенесших острые и страдающих хроническими инфекциями.
о профилактике инфекционных заболеваний у летей, в т. ч. воспитывающихся в образовательных, интернатных учрежлениях (ломах ребенка, летских ломах, школах-интернатах, лошкольных образовательных учрежлениях, школах и т. л.)
Информационное письмо подготовлено Главным детским инфекционистом Минздрава России академиком Учайкиным В. ф., начальником отдела медико-социальной помоши детям и подросткам Управления медицинских проблем материнства и детства Минздрава России Коновой С. Р., главным специалистом отдела медико-социальной помоши детям и подросткам Введенской Т. П., ведушим научным сотрудником Н,ЗД РАМН Ильным А. Г.
Острые инфекционные болезни остаются самыми распространенными в детском возрасте. Их доля составляет около 70% в структуре всей заболеваемости и более 80% в структуре младенческой смертности.
Показатели инфекционной заболеваемости в детском возрасте в 3 раза выше, чем у взрослых. Особенно часто болеют дети, посещающие и воспитывающиеся в образовательных и интернатных учреждениях.
Они переносят острые инфекционные заболевания (преимущественно ОРЗ и грипп) на первом году в среднем 8 раз, на втором году — 4—6 раз, на третьем — 3—4 раза. Около 10% детей болеют еще чаще, они составляют группу так называемых «часто болеющих детей».
Инфекционные причины являются главными в структуре внутрибольничной летальности — до 90%. Но и высокие показатели не отражают истиной распространенности инфекционной патологии поскольку официальной регистрации подлежит не более 60 нозологических форм, тогда как в мире описано не менее 2,5 тысяч возбудителей инфекционных заболеваний. Частые ОРВИ оказывают негативное влияние на психоэмоциональное состояние способствуют задержке физического развития, формированию хронической пато-
логии, хронических гайморитов, тонзиллитов, отитов, формированию аллергической патологии, приводят к возникновению вторичных иммунодефицитов.
Уровень инфекционной заболеваемости зависит от санитарно-гигиенических условий, в которых пребывает ребенок, культурного уровня семьи, санитарной грамотности населения.
Для профилактики гриппа решающее значение имеет вакцинация. Своевременное введение вакцины против гриппа обеспечивает защитный эффект у 80—90% детей. Современные противовирусные вакцины абсолютно безопасны. Вакцинация против гриппа должна проводиться с согласия родителей или лиц, их заменяющих.
Прививки против гриппа должны по возможности получить все группы детского населения с 6-ти месячного возраста, однако в первую очередь должны быть привиты дети из групп риска:
■ с хроническими легочными заболеваниями, включая больных среднетяжелой и тяжелой астмой и хроническим бронхитом;
■ с болезнями системы кровообращения, в т. ч. со значительными гемодинамическими расстройствами;
■ получающие иммунодепрессивную терапию;
