CC BY
206
Инфекционные болезни у детей: актуальность и междисциплинарные аспекты подготовки педиатров в системе последипломного образования врачей
Л.Н. Мазанкова, С.Г. Горбунов
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Infectious diseases in children: topicality and interdisciplinary aspects of pediatrician training in the postgraduate medical education system
L.N. Mazankova, S.G. Gorbunov
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
Представлены данные о состоянии заболеваемости инфекциями в детском возрасте, статистические данные о неуправляемо высокой распространенности ОРВИ, острых кишечных инфекций, герпесвирусных инфекций и тенденции к снижению роли вакциноконтролируемых инфекций. Показана высокая степень значимости инфекционных заболеваний у детей, склонность к формированию хронического течения с доказательством триггерной роли вирусных и бактериальных патогенов в соматической патологии детского возраста, что является неоспоримым свидетельством необходимости повышения квалификации и компетентности педиатров в проблеме детских инфекций.
Ключевые слова: дети, инфекционные болезни, соматические заболевания, последипломное образование.
The paper gives data on the incidence of infections in childhood, statistical data on the uncontrolled high prevalence of acute respiratory viral infections, acute enteric infections, and herpes virus infections, and a trend towards a reduction in the role of vaccine-controlled infections. It shows the high importance of infectious diseases in children, a tendency to develop a chronic course with evidence for the trigger role of viral and bacterial pathogens in childhood somatic pathology, which is decisive evidence that it is necessary to increase the qualification and competence of pediatricians in the problem of childhood infections.
Key words: children, infectious diseases, somatic diseases, postgraduate education.
Иллюзия конца прошлого века о возможности полной ликвидации инфекционных заболеваний оказалась развеяна жизнью, а инфекционные болезни до настоящего времени остаются актуальной проблемой педиатрии.
В мире существует более 2000 потенциально опасных возбудителей инфекций, однако статистически регистрируется около 70 нозологических форм заболеваний. Несовершенство лабораторной диагностики, низкий потенциал этиологической расшифровки инфекционных болезней, недооценка роли различных возбудителей в качестве ведущей причины заболеваемости, инвалидности и летальности, в том числе младенческой, слабая подготовка врачей-педиатров по детским инфекциям из-за отсутствия специальности «детский инфекционист» являются причиной того, что большинство инфекционных заболеваний не диагностируются или регистрируются как «соматическая» патология (пневмония, бронхит, артрит
© Л.Н. Мазанкова, С.Г. Горбунов, 2012 Ros Vestn PerinatolPediat 2012; 1:4-7
Адрес для корреспонденции: Мазанкова Людмила Николаевна — д.м.н., проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования Горбунов Сергей Георгиевич — д.м.н., доц. той же кафедры 123480 Москва, ул. Баррикадная, д. 2
и пр.). Это приводит к неадекватной терапии, утяжелению течения и хронизации патологических процессов, чего в большинстве случаев можно было бы избежать при проведении стандартного целенаправленного этиотропного лечения в остром периоде и в периоде реконвалесценции с учетом особенностей детского возраста (начиная с периода новорожденно-сти), известных лишь педиатрам-инфекционистам.
До настоящего времени инфекционная заболеваемость у детей сохраняет огромную актуальность. Инфекционная патология занимает ведущее место в структуре болезней детского возраста, составляя около 75—80% всех случаев заболеваний. В структуре летальности детей инфекционные причины выявляются в 80% случаев. За последние 5 лет в 2,5 раза увеличилось число детей до 1 года, умерших от генерализованных форм инфекций, в том числе вирусной этиологии (62%), большинство из которых не распознается прижизненно.
Согласно официальным данным, в России ежегодно регистрируются до 40 млн случаев инфекционных заболеваний, из них около половины у детей. Так, в 2010 г. количество детских инфекций составило более 16 млн по разным нозологическим формам, в том числе острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) и гриппу. В результате тяжелого, осложнен-
ного течения инфекционных заболеваний, в первую очередь нейроинфекций, более чем у 30% детей формируется инвалидность [1]. Лидирующие позиции сегодня занимают ОРВИ, острые кишечные инфекции, ветряная оспа.
Пальма первенства, безусловно, принадлежит ОРВИ: согласно данным за 2010 г., заболеваемость ОРВИ составила 77545,9 на 100 000 детей до 17 лет, гриппом — 38,57 на 100 000. Наряду с высокой заболеваемостью, ОРВИ в детском возрасте представляют проблему в связи с частыми осложнениями в виде бронхита, пневмонии, отита, инфекций мочевыво-дящей системы, развитием неотложных состояний, особенно у детей раннего возраста, таких как стено-зирующий ларинготрахеит (ложный круп), бронхооб-структивный синдром, кардиопатии, судорожный синдром и др., требующих интенсивной терапии. Нередко тяжесть течения и характер осложнений ОРВИ зависят от преморбидного фона ребенка — морфофункцио-нальная незрелость, иммунодефицитные состояния (тимомегалия), аллергопатология и др., несомненно, влияют на особенности течения ОРВИ и их исходы.
Часто болеющие дети — общепедиатрическая проблема, решение которой является компетенцией междисциплинарного консенсуса, однако в этиологии и патогенезе комплекса часто болеющих детей играет роль особая форма иммунного реагирования на возбудители (вирусы, включая группу герпесвирусов, бактерии, внутриклеточно-персистирующие возбудители — микоплазмы, хламидии, пневмоцисты), что требует от педиатров глубокого знания инфекционных основ этой проблемы и возможности комплексного обследования детей для исключения инфекционной патологии. До настоящего времени многими педиатрами проблема часто болеющих детей рассматривается с позиций иммунодефицита или аллергопатологии, что приводит к необоснованно широкому и длительному применению иммунных препаратов с целью «иммуномодуляции», «иммуностимуляции» и т.д., а инфекционный генез остается вне внимания.
Заболеваемость острыми кишечными инфекциями составляет в настоящее время 2000 на 100 000 детей. К сожалению, данные о заболеваемости кишечными инфекциями не всегда отражают реальную картину, поскольку не все случаи регистрируются, много случаев самолечения на дому, отсутствует официальная статистика повсеместного нозокомиального распространения острых кишечных инфекций, в первую очередь, ротавирусной инфекции.
Удельный вес ротавирусной инфекции составляет 60—70% от всех острых кишечных инфекций. Она отличается высоким контагиозным индексом, не управляется обычными средствами противоэпидемической защиты. В последние годы наблюдается рост числа детей с тяжелыми формами ротавирусной инфекции (до 35%), с развитием постинфекционных синдромов
и симптомов, требующих применения клинических рекомендаций по обследованию и ведению детей инфекционистом совместно с диетологом, гастроэнтерологом, аллергологом. Проблема есть, она не решена.
Нет официальных данных о вирусоносительстве, в том числе постинфекционном. На амбулаторном уровне в большинстве детских медицинских учреждений обследование детей на возбудители вирусных диарей недоступно, что оказывает влияние не только на истинные цифры заболеваемости острыми кишечными инфекциями, но и на качество ведения больного.
Заболеваемость бактериальными инфекциями (шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз, кампилобакте-риоз) остается на низком уровне без тенденции к росту. При этом сохраняется вспышечный характер заболеваемости, отмечается рост антибиотикорезистентных возбудителей (сальмонелл). Однако следует указать на низкую этиологическую расшифровку кампило-бактериоза, эшерихиозов и других острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, из-за несовершенства лабораторной диагностики, что влияет, с одной стороны, на статистику заболеваемости, а, с другой, приводит к поздней диагностике.
В целом в проблеме заболеваемости острыми кишечными инфекциями следует обратить внимание на неудовлетворительное состояние этиологический расшифровки патологии, что связано с несовершенством и ограниченностью методов бактериологической и вирусологической диагностики, используемых в практических лабораториях. Результатами диагностических ошибок являются нерациональные подходы к терапии и, как следствие, формирование затяжной, хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Бактериальные кишечные инфекции (шигеллез) могут являться триггерами развития ювенильного ревматоидного артрита, воспалительных заболеваний кишечника, первичная диагностика которых проводится в инфекционных стационарах, и детские инфекционисты должны владеть методами дифференциальной диагностики различных заболеваний неинфекционного генеза.
К сожалению, острые кишечные и респираторные вирусные инфекции относятся к неуправляемым вакцинопрофилактикой инфекционным заболеваниям. В настоящее время проходят лицензирование две пероральные вакцины против ротавирусной инфекции — <^о!апх» (Франция) и «Rotateq» (Дания), пока в России вакцинация ими, в отличие от развитых стран мира, не проводится.
Обеспокоенность вызывает ситуация с герпетическими инфекциями, в том числе вспышечная заболеваемость ветряной оспой у детей. В 2010 г. заболеваемость ветряной оспой составила 2000 на 100 000 детей до 17 лет. Обычно дети довольно легко болеют «ветрянкой», однако встречаются тяжелые формы (чаще
у подростков), ежегодно регистрируются летальные исходы. Наиболее неблагоприятно протекает нозоко-миальная ветряная оспа у ослабленных детей, детей с онкогематологическими заболеваниями, на фоне иммуносупрессии различного генеза (прием корти-костероидов, лучевая терапия и пр.). Вирус варицелла-зостер вызывает неврологические осложнения, развитие гемофагоцитарного синдрома.
В последние годы отмечается отчетливая тенденция к снижению заболеваемости вакциноконтроли-руемыми инфекциями. Так, за 9 мес 2011 г. заболеваемость краснухой снизилась на 43,3%, эпидемическим паротитом на 15,6%, вирусным гепатитом А на 40%. Однако повысилась на 7,7% заболеваемость коклюшем.
Заболеваемость полиомиелитом в России вызвана «диким» штаммом за счет заноса из пограничных республик, в первую очередь из Таджикистана, а также из Индии. Заболеваемость вакциноассоциированным полиомиелитом встречается крайне редко — до 0,02 на 100 000 детского населения.
По данным Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения и Европейского центра по контролю за заболеваниями, в странах Европейского региона в 2011 г. продолжается осложнение эпидемической ситуации по заболеваемости корью: в 38 странах Европы и мира зарегистрировано более 31 000 случаев кори. Более 90% случаев приходится на 9 стран: Францию (12 699 случаев), Германию (1193), Италию (1500), Румынию (1619), Бельгию (382), Швейцарию (589), Соединенное Королевство (550), Узбекистан, КНР. Вспышки связаны с циркуляцией вируса генотипа D4 (в Бельгии, Болгарии, Франции, Сербии), генотипа В3 (в Испании) и генотипа D9 (в Турции). В 2010 г. и за 6 мес 2011 г. ситуация по кори в ряде регионов России осложнилась: случаи кори были завезены из Великобритании, Германии, Италии, Франции, Финляндии, Украины, Узбекистана, Индии, Малайзии, КНР.
В 20 субъектах Российской Федерации регистрировались случаи кори (182), заболеваемость которой составила 0,13 на 100 000 населения [1]. Повышение заболеваемости обусловлено возникновением вспышек кори (Амурская область), связано с неожиданными ошибками в диагностике первых случаев кори у детей, так как в предыдущие годы корь встречалась в единичных случаях (0,02 на 100 000 в 2010 г.). ВОЗ рекомендует двукратную иммунизацию до поездки в европейский регион лицам, не болевшим корью, не привитым против кори, без сведений о прививках и имеющих 1 прививку.
Необходимо заметить, что врачи-педиатры не всегда диагностировали первые случаи типичной кори (!), что свидетельствует об отсутствии настороженности или низкой профессиональной подготовке их по инфекционным заболеваниям. И не только случаи с ко-
рью об этом говорят. Опросы, которые проводятся среди педиатров, обучающихся на кафедре детских инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), подтверждают, что многие врачи, особенно участковые, недостаточно знакомы с особенностями клинической картины современных инфекционных заболеваний, слабо владеют алгоритмом их клинической и лабораторной диагностики, что приводит к диагностическим ошибкам, неэффективности лечения и реабилитации, влияя на рост неблагоприятных исходов инфекционных болезней, их хронизацию.
Особенно четко это наблюдается в случаях с герпе-свирусными инфекциями (HHV 6-го типа, вирус Эп-штейна — Барр, цитомегаловирус, HSV 1—2-го типа), роль которых велика не только в развитии перинатальной патологии, но и при хронизации персистирующих форм, в развитии необратимых изменений в ЦНС, бронхолегочной системе, печени, лимфоидной ткани, сердце, принимающих характер соматических «масок» инфекционной патологии. Большинство клинических проявлений герпесвирусных инфекций трактуются «по обращаемости» разными специалистами как «нейтропения», «артрит», «кардит», «часто болеющий ребенок», «субфебрилитет неясной этиологии», «рецидивирующий обструктивный синдром», «веге-тососудистая дистония», «хроническая усталость», «цереброастенический синдром». Это приводит к длительному, затяжному течению заболевания и осложнениям, которых в большинстве случаев можно было бы избежать при проведении стандартного целенаправленного этиотропного лечения своевременно диагностированного инфекционного заболевания.
В то же время в таких областях педиатрии, как кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, неврология и др., роль инфекционных факторов в качестве триггеров возникновения и обострения специфических патологических процессов очевидна и доказана в многочисленных научных исследованиях. Так, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки этиологически связана с Helicobacter pylori, псевдомем-бранозный колит — с Clostridium difficile, цирроз печени — с вирусом гепатита С. Триггерная роль бактерий (иерсиний, кампилобактера, стрептококков и др.) установлена при развитии аутоиммунных и иммунопатологических поражений сердца, сосудов, суставов. Многие тяжелые прогредиентно текущие заболевания ЦНС связаны с патогенным воздействием герпесви-русов, энтеровирусов, вируса клещевого энцефалита и др., вызывающих необратимые изменения мозга, клинически характеризующиеся нейропсихическими, вегетативными нарушениями в исходе нейроинфек-ций. Детским инфекционистам хорошо известны неблагоприятные исходы этих заболеваний в виде тугоухости, эпилепсии, гидроцефалии, слепоты (атрофии зрительного нерва), задержки психомоторного раз-
вития. Проведение дифференциальной диагностики между инфекционными и неинфекционными заболеваниями представляет значительные трудности и требует от детских инфекционистов глубокого знания общепедиатрических проблем в возрастном аспекте.
Таким образом, высокая степень значимости инфекционных заболеваний у детей, частота развития тяжелого осложненного течения, формирование хронических форм и доказательство триггерной роли вирусных и бактериальных патогенов в развитии соматической патологии детского возраста указывают на необходимость совершенствования последипломного образования педиатров. В связи с этим важное значение в настоящее время приобретает повышение квалификации и компетентности педиатров в проблемах инфекционной патологии и расширение профессиональных интересов детских инфекционистов в различных разделах педиатрии, что требует внедрения в практику междисциплинарного консенсуса [2, 3]. Для реализации основных принципов междисциплинарной интеграции (объединения) и интегра-тивности (целостности) обучения педиатров по специальности «Инфекционные болезни» необходимо совершенствование подготовки врачей-педиатров на последипломном этапе. Поэтому внедрение современных образовательных технологий, повышающих качество обучения врачей, имеет чрезвычайную актуальность [4].
Целью обучения педиатров, по мнению И. П. Барановой и соавт. (2011) [3], является подготовка компетентного специалиста, который на основании современных теоретических знаний и совершенствования практических навыков, умений по специальности «Инфекционные болезни» способен профессионально, компетентно решать конкретные задачи диагностики, лечения и профилактики инфекционной патологии. Компетентность специалиста — одно из ведущих условий оказания высококачественной медицинской помощи (организационной, диагностической, лечебной, профилактической). Совершенствование методологических аспектов и творческое применение принципа интегративности при выполнении программ последипломного образования врачей-педиатров предполагает междисциплинарный подход при изучении такой клинической дисциплины, как детские инфекционные болезни, с вовлечением в учебный процесс врачей различных специальностей,
ЛИТЕРАТУРА
1. Лобзин Ю.В. Проблема детских инфекций на современном этапе. Инфекционные болезни 2009; 2: 7—12.
2. Мазанкова Л.Н., Захарова И.Н. Инфекционные аспекты соматической патологии у детей. Рос вестн перинатол и педиат 2010; 5: 8—12.
3. Баранова И.П., Краснова Л.И., Коннова О.А. и др. Интег-ративность и междисциплинарные аспекты последи-
освоением и внедрением на клинических базах современных (высокотехнологичных) методов лечения, диагностики и профилактики детских инфекций, а также подготовку квалифицированного профессорско-преподавательского состава.
От квалификации педиатров по инфекционным болезням детского возраста зависит прогресс в деле снижения детской заболеваемости и инвалидности, достижение которого невозможно без интеграционного общения врачей разных специальностей и взаимообразования. Внимание специалистов различного профиля должно быть привлечено к консолидации усилий по борьбе с инфекционными заболеваниями и инфек-ционно-ассоциированной патологией у детей путем совершенствования их диагностики, дифференциальной диагностики, стандартизации алгоритма лечения и профилактики. Решению этой проблемы способствует ежегодно проводимая в Москве с 2008 г. Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей», инициаторами которой являются кафедры детских инфекционных болезней (зав. — проф. Л. Н. Мазанкова) и педиатрии (зав. — проф. И. Н. Захарова) педиатрического факультета РМАПО [2].
Все вышесказанное свидетельствует о том, что инфекционные болезни у детей являются самостоятельной дисциплиной, а введение специальности детского инфекциониста — актуально и обосновано. Дети, особенно новорожденные и грудного возраста, больные инфекционными заболеваниями, должны получать высококвалифицированную специализированную помощь, оказываемую детскими инфекционистами в детских инфекционных стационарах. Последипломное образование детских инфекционистов возможно лишь на соответствующих кафедрах детских инфекционных болезней.
Борьба с инфекционными болезнями является не только актуальной медицинской проблемой, но и важной социально-политической задачей, так как вспышки, эпидемии и возникновение новых инфекционных заболеваний представляют в современных условиях национальную угрозу здоровью детей. Стабилизация показателей инфекционной заболеваемости у детей на низком уровне — залог снижения общей детской заболеваемости и сохранения здоровья детей, что является важной социальной задачей современной педиатрии.
пломного образования врачей по специальности «Инфекционные болезни». Сб. аннотированных докладов IV Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». М 2011; 5—7.
4. Белогрудова В.А. Научная организация учебного процесса. М 2005; 296.
Поступила 18.11.11
