CC BY
116
Инфекционное обострение
W ^ W
хроническом обструктивнои болезни легких
А.И. Синопальников, А.Г. Романовских
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - широко распространенное хроническое медленно прогрессирующее заболевание, течение которого характеризуется периодически возникающими обострениями. Пациенты с ХОБЛ переносят от
1 до 4 (и более) обострений заболевания в течение года, что служит основной причиной обращений за медицинской помощью, госпитализаций и летальных исходов [1, 2]. Частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери [3, 4]. Частота клинической неэффективности лечения обострений ХОБЛ в амбулаторных условиях составляет 13-25% [5, 6]. В течение 14 дней после выписки около трети стационарных больных отмечают повторное возникновение симптомов, и в 17% случаев рецидив обострения становится причиной госпитализации [7]. По существующим представлениям до 70% обострений ХОБЛ имеют инфекционную природу.
Этиология
Ключевое место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ занимают бактериальные возбудители, которые выделяются из мокроты/бронхиального секрета в 40-50% случаев инфекционно-зависимых обострений [8]. Доминирующими микроорганизмами при бактериологическом иссле-
Александр Игоревич Синопальников - профессор, начальник кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Анна Геннадиевна Романовских -асс. кафедры.
довании образцов мокроты и наиболее вероятными возбудителями инфекционных обострений ХOБЛ являются нетипируемая Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis, удельный вес которых по данным разных исследований [9—1 б] составляет 13-46, 7-26 и 9-20%. Реже выделяются Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae.
Спектр возбудителей зависит от степени тяжести ХOБЛ. Так, при неосложненном обострении* чаще выделяются H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis, для которых характерна природная чувствительность к антибактериальным препаратам (АБП). В этиологии осложненного обострения** ХOБЛ возрастает значение пенициллинорезистентных S. рneumoniae, р-лактамазопродуци-рующих штаммов H. influenzae, чаще выделяются грамотрицательные энтеробактерии и P aeruginosa (последние обнаруживаются у пациентов с тяжелой обструкцией более чем в половине всех случаев - рис. 1) [17].
* Нечастые обострения (<4 в течение года), возникающие у больных в возрасте до 65 лет без серьезных сопутствующих заболеваний и с умеренными нарушениями бронхиальной проходимости - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,) >50% от должного.
** Наличие хотя бы одного из факторов: возраст пациента >65 лет, выраженные нарушения вентиляционной функции легких (ОФВ1 <50% от должного), серьезные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек с их функциональной недостаточностью), >4 обострений в течение года, госпитализация по поводу обострения в предшествующие 12 мес, использование системных глюкокортикостероидов (ГКС) или АБП в предшествующие 3 мес.
При исследовании неконтамини-рованного материала, получаемого с помощью фибробронхоскопа с “защищенными” щетками, наличие бактериальных патогенов в дистальных отделах дыхательных путей определяется более чем в 50% случаев обострений ХОБЛ [18-21]. При обострениях ХОБЛ бактериальные возбудители в концентрации >103 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл (диагностически значимый титр) выделяются в 2 раза чаще, а в концентрации >104 КОЕ/мл - в 4 раза чаще, чем при стабильном течении заболевания (рис. 2) [19]. Спектр выделяемых при бронхоскопии возбудителей аналогичен таковому при культуральном исследовании мокроты.
Новые доказательства этиологической роли бактериальных возбудителей в возникновении обострений ХОБЛ были получены Sethi S. et al. [22]. В ходе исследования осуществлялось наблюдение за больными ХОБЛ, включавшее регистрацию эпизодов обострения, культуральное исследование мокроты и молекулярное типирование выделенных патогенов. В большинстве случаев возникновение обострений ХОБЛ ассоциировалось с “приобретением” пациентом новых штаммов бактерий, к которым организм еще не приобрел действенного иммунитета.
В 1970-х годах были выполнены крупные многоцентровые исследования, посвященные изучению роли респираторных вирусов в этиологии обострений ХОБЛ [23-25]. До 30% случаев инфекционных обострений были обусловлены вирусами (вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновиру-сы, коронавирусы, аденовирусы). Частота идентификации респираторных
100 г
o'-
>S CD
CD I-
Р I
О VO
d s 50h
СО ш
3- к
3 X
CD t;
CD К Л CD
p> 0,05
p< 0,001
55,6
p = 0,007
58,1
49,0
40,4
32,3l
22,2
10,6
ОФВ! >50%
22,2
I
ОФВ! 35-50%
9,7
ОФВ! <35%
■ Грамположительные кокки □ H. influenzae, M. catarrhalis
■ Грамотрицательные энтеробактерии, P. aeruginosa
Рис. 1. Этиологическая структура обострений ХОБЛ и степень выраженности бронхиальной обструкции (ОФВ1 - в % от должного) [17].
(например, воздействие аэрополлю-
вирусов при обострениях ХОБЛ была значительно выше, чем при стабильном течении заболевания.
Этиологический вклад “атипичных” бактерий (в первую очередь Chlamydophila pneumoniae) в развитие обострений ХОБЛ составляет 5-10% [26]. Однако их роль в качестве самостоятельных возбудителей обострений ХОБЛ, а также способность влиять на клиническое течение и прогноз заболевания остаются не до конца изученными.
Следует отметить, что даже при тщательно выполненных исследованиях в трети случаев причину обострения ХОБЛ выявить не удается. Возможными причинами обострений “неустановленной” этиологии могут быть как неинфекционные факторы
тантов), так и бактериальные возбудители (не обнаруженные из-за ограничений традиционных методов микробиологического исследования).
Сложности лечения инфекционнозависимых обострений ХОБЛ связаны, в первую очередь, с неуклонным ростом резистентности основных возбудителей к традиционно применяемым АБП. Всё большую актуальность приобретает проблема распространения резистентных к пенициллину штаммов пневмококка. Минимальный уровень резистентности S. pneumoniae отмечается в странах Северной Европы, в Германии и Австрии, а максимальный - во Франции, Польше, Румынии и Испании (исследование European Antimicrobial Resistance Surveillance System). Частота устойчивости S. pneumoniae к пенициллину в разных странах Европы составляет 1-53%, к эритромицину - 1-42%, к тетрациклину - 6,6-37,1%. Высокую активность в отношении возбудителя сохраняют респираторные фторхинолоны (частота выявления устойчивых штаммов <1%).
Устойчивость H. influenzae и M. catarrhalis к Р-лактамам формиру-
ется в основном из-за распространения штаммов, способных вырабатывать р-лактамазы. В европейских странах р-лактамазы продуцируют 2-22% штаммов H. influenzae и 82-94% штаммов M. catarrhalis [27].
Состояние резистентности основных респираторных патогенов в России было изучено в ходе многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II (1999-2005 годы). Частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, в нашей стране не превышает 10%. Невысокой остается резистентность S. pneumoniae и к макролидам - частота выявления штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным препаратам, составляет 6-9%, к 16-членным -менее 4,5% [28]. Сохраняется высокая активность аминопенициллинов в отношении H. influenzae (к ним оказались устойчивы лишь 4,7% штаммов), а наиболее высокий уровень резистентности гемофильной палочки отмечался к ко-тримоксазолу [29].
Патогенез
На протяжении второй половины XX века взгляды на роль бактериальной инфекции в патогенезе обострений ХОБЛ неоднократно менялись: от признания ее ведущей роли (“британская гипотеза”) до отрицания причинно-следственной связи между выявлением бактерий в секрете дыхательных путей и усилением выраженности симптомов ХОБЛ.
Следует отметить, что респираторные инфекции не относятся к числу ведущих факторов риска развития ХОБЛ. Первоначально под воздействием различных аэрополлютантов (основными из которых являются компоненты табачного дыма) у предрасположенных лиц происходят структурные изменения воздухоносных путей и легочной ткани, нарушаются реологические свойства бронхиального секрета, что приводит к развитию эндо-бронхиального воспаления и сужению просвета воздухоносных путей.
Структурные изменения бронхов, а также нарушения местного противо-инфекционного иммунитета создают
Концентрация бактериальных патогенов
Рис. 2. Концентрация бактериальных патогенов в бронхоскопических образцах при стабильном течении и обострении ХОБЛ [19].
Рис. 3. Алгоритм ведения больных с обострением ХОБЛ [40], с изменениями.
условия, когда защитные факторы макроорганизма способны лишь ограничить “микробную нагрузку”, но не элиминировать микроорганизмы. В результате бактерии колонизируют поверхность эпителия дыхательных путей (в норме дыхательные пути дис-тальнее гортани стерильны). Итогом колонизации воздухоносных путей становится прогрессирование эндо-бронхиального воспаления, обусловленное продуктами микробного происхождения и ответным высвобождением провоспалительных медиаторов. Кроме того, микроорганизмы вырабатывают субстанции, приводящие к развитию цилиарной дисфункции, стимулируют гиперсекрецию слизи (H. influenzae, S. pneumoniae, P. aeruginosa) и оказывают прямое повреждающее действие на эпителий дыхательных путей (H. influenzae) [30-32].
Диагностика
Обострение ХОБЛ определяется клинически и проявляется, в первую очередь, усилением основных клинических признаков заболевания -
нарастанием одышки, увеличением объема отделяемой мокроты и усилением ее гнойности. Ухудшение в состоянии пациента возникает остро, продолжается в течение 2 и более последовательных дней и требует, как правило, изменения привычной терапии [33]. Наличие всех трех основных
критериев характеризует I тип обострения, двух из них - II тип, одного -III тип по АпШоп1веп N.R. е1 а1. [34].
Диагностическое значение характера мокроты для определения природы обострения ХОБЛ было продемонстрировано в ходе исследования ЭЬИеу R.A. е1 а1. [35]. Микробиологическое исследование гнойной мокроты сопровождалось выделением культуры бактериального патогена в 84% случаев, а слизистой мокроты -лишь в 38%. Таким образом, наличие гнойной мокроты с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной природе обострения. Чувствительность этого признака составляет 94%, специфичность - 77%. Исчезновение гнойной мокроты коррелирует с разрешением других симптомов обострения [36].
Физикальное обследование, лабораторная диагностика, рентгенография органов грудной клетки не дают какой-либо специфической информации, позволяющей диагностировать обострение ХОБЛ.
Спирометрия позволяет подтвердить наличие бронхиальной обструкции и определить степень ее выраженности. Однако пока не получены четкие доказательства взаимосвязи между транзиторным снижением спирометрических показателей и тяжестью обострения ХОБЛ [34], степень бронхообструкции слабо коррелирует с выраженностью одышки и
количеством отделяемой мокроты [37, 38].
Для оценки тяжести состояния и проведения дифференциальной диагностики выполняются пульсоксимет-рия (при необходимости - исследование газов артериальной крови), электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
Микробиологическое исследование мокроты, по мнению большинства исследователей, целесообразно при наличии факторов, увеличивающих вероятность выделения антибиотикорезистентных микроорганизмов (>4 обострений ХОБЛ в течение года, ОФВ1 <30% от должного, предшествующая терапия АБП или системными ГКС), а также при тяжелом обострении ХОБЛ.
Стратификация пациентов
Обосновывая тактику лечения и, в первую очередь, выбор условий (амбулаторно или стационарно), европейские эксперты выделяют следующие категории больных с обострением ХОБЛ:
• пациенты с легким обострением ХОБЛ, не требующим госпитализации (группа А);
• пациенты, требующие лечения в условиях стационара, без факторов риска инфекции P. aeruginosa (группа В);
Выбор АБП для лечения обострения ХОБЛ
Условия лечения Тяжесть обострения АБП
препараты выбора альтернативные препараты
Амбулаторно В стационаре Легкое обострение Среднетяжелое/тяжелое обострение без факторов риска инфекции P aeruginosa Среднетяжелое/тяжелое обострение при наличии факторов риска инфекции P. aeruginosa Амоксициллин, или кларитромицин, или азитромицин Амоксициллин/клавуланат Ципроф Амоксициллин/клавуланат, или левофлоксацин, или моксифлоксацин Левофлоксацин или моксифлоксацин локсацин
• пациенты, требующие лечения в условиях стационара, с факторами риска инфекции P. aeruginosa (группа С).
Вероятность инфекции P. 8erugi-nosa высока при наличии по меньшей мере двух из числа следующих признаков: недавняя госпитализация, частые курсы АБП (>4 в год), тяжелое течение ХОБЛ, ОФВ1 <30% от должного, предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты.
Иной подход к стратификации пациентов, основанный на наличии/отсутствии у них факторов риска, предложен экспертами Канадского общества инфекционных болезней и Канадского торакального общества (рис. 3).
Определить степень тяжести и прогноз обострения ХОБЛ позволяет следующая классификация [39]:
• легкое обострение, не требующее госпитализации;
• обострение средней степени тяжести, характеризующееся необходи-
Антибактериальная терапия ■ Плацебо
мостью лечения в условиях стационара;
• тяжелое обострение, сопровождающееся симптомами острой дыхательной недостаточности (ОДН).
О развитии у пациента ОДН свидетельствует наличие по крайней мере трех критериев: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) <60 мм рт. ст. (при дыхании атмосферным воздухом), парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаС02) >45 мм рт. ст., рН <7,35, частота дыхания в покое >25 в 1 мин, признаки дисфункции дыхательной мускулатуры (альтернирующий ритм дыхания, абдоминальный парадокс).
Рис. 4. Эффективность антибактериальной терапии в сравнении с плацебо при обострениях ХОБЛ [34].* р < 0,05.
Лечение
Антибактериальная терапия
За последние 40 лет было выполнено большое число рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследований (в общей сложности более
11 000 пациентов), ставивших своей целью доказать терапевтическое превосходство антибио-тикотерапии над плацебо при обострении ХОБЛ. Однако следует отметить, что ни в одном из этих исследований не было идентичного дизайна, популяция обследуемых не
была строго унифицированной, нередко в исследования включали молодых пациентов с клиническими симптомами хронического бронхита и нормальными показателями спирометрии, что затрудняет экстраполяцию данных на больных ХОБЛ.
Наиболее значимым явилось исследование АпШотвеп N.R. е1 а1. [34], в ходе которого было показано, что при I и II типах обострения ХОБЛ анти-биотикотерапия имеет клиническое преимущество перед плацебо, а при
III типе обострения превосходства АБП продемонстрировать не удалось (рис. 4).
Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ у пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, сопровождалась достоверным снижением летальности (4% в группе офлок-сацина и 22% в группе плацебо) [41].
Имеющиеся доказательства эффективности антибактериальной терапии у пациентов с обострением ХОБЛ позволяют рекомендовать назначение АБП в следующих случаях.
Амбулаторные пациенты:
• обострение ХОБЛ I типа (наличие всех трех основных критериев обострения - нарастание одышки, увеличение количества отделяемой мокроты, усиление гнойности мокроты);
• обострение у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ.
Госпитализированные пациенты:
• обострение I типа;
• обострение II типа при наличии гнойной мокроты;
• обострение, требующее проведения неинвазивной или искусственной вентиляции легких.
Выбор АБП для лечения обострения ХОБЛ предусматривает учет фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, доказательств их клинической и бактериологической эффективности в ходе рандомизированных контролируемых исследований, а также локальных данных по резистентности микроорганизмов к АБП.
В качестве препаратов выбора для лечения обострения ХОБЛ (таблица) в амбулаторных условиях большинство экспертов рекомендуют
амоксициллин или “новый” макролид (азитромицин или кларитромицин).
Основным антибиотиком для лечения среднетяжелого и тяжелого обострения ХОБЛ у пациентов без факторов риска инфекции P. aeruginosa (группа В) остается амоксицил-лин/клавуланат.
Доминирующая роль P. aeruginosa в этиологии обострения ХОБЛ у пациентов группы С определяет выбор ци-профлоксацина в качестве терапии I линии в данной клинической ситуации. При необходимости парентерального введения антибиотиков помимо ципрофлоксацина может быть назначен р-лактам, обладающий активностью в отношении синегнойной палочки, или аминогликозид.
Путь введения препаратов выбирается в зависимости от тяжести обострения. Продолжительность антибактериальной терапии составляет, как правило, не менее 7 дней.
В последние годы все большее внимание при оценке эффективности различных АБП привлекает не только способность улучшать клиническое течение заболевания, но и частота эрадикации бактерий. Так, уровень маркеров воспаления в бронхиальном секрете у пациентов с персистирую-щей колонизацией слизистой H. influenzae существенно выше, чем у пациентов с той же степенью обструкции, но без колонизации нижних дыхательных путей [51]. Персистенция H. influenzae ассоциируется с прогрессирующим ухудшением легочной функции и сокращением периода времени до следующего обострения [52]. Ряд исследований свидетельствует о наличии корреляции между бактериологической эффективностью разных режимов терапии и продолжительностью так называемого “без-ынфекционного” интервала или промежутка времени до следующего обострения. В этой связи особого внимания заслуживают респираторные фторхинолоны, демонстрирующие более высокую бактериологическую эффективность по сравнению с традиционно применяющимися антибиотиками.
В случае клинической неэффективности, рецидива или возникновения очередного обострения ХОБЛ в течение 3 мес после проведения курса антибактериальной терапии целесообразно назначать препарат, активный в отношении потенциального возбудителя обострения, но относящийся к другому классу АБП.
К факторам риска неэффективности терапии относятся [6]:
• частые обострения (>4 в предшествующие 12 мес) заболевания;
• тяжелые нарушения вентиляционной функции легких;
• наличие серьезных сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность);
• пожилой возраст (>65 лет);
• применение системных ГКС в предшествующие 3 мес;
• использование кислородотерапии в домашних условиях;
• госпитализации по поводу обострений ХОБЛ в предшествующие
12 мес;
• применение системных АБП в предшествующие 2 нед;
• истощение.
Бронходилататоры
Одно из важнейших мест в лечении обострения ХОБЛ занимает интенсивная бронхолитическая терапия. Как свидетельствуют результаты большинства исследований, антихо-линергические препараты и р2-аго-нисты короткого действия обладают сравнимой эффективностью в отношении вентиляционной функции легких [53-55]. Роль антихолинергичес-ких средств возрастает при наличии тахикардии, гипоксемии.
Выбор средства доставки препарата в дыхательные пути должен основываться в первую очередь на его стоимости и доступности, а также способности пациента правильно использовать то или иное ингаляционное устройство. Целесообразность такого подхода подтверждают результаты метаанализа, продемонстрировавшие сравнимую эффективность лечения
при назначении бронходилататоров через небулайзер или в виде дозированных ингаляторов [56].
Применение метилксантинов сопряжено со значительным риском развития нежелательных реакций [57]. В то же время при невозможности использовать ингаляционные формы, а также при неэффективности других бронхолитиков назначение теофилли-на становится оправданным. Бронхо-литический эффект ингаляционных бронходилататоров превосходит таковой метилксантинов, однако препараты теофиллина способны улучшать газообмен, физическую работоспособность, увеличивать силу дыхательных мышц и уменьшать выраженность одышки [58].
ГКС
В последнее десятилетие выполнен ряд плацебоконтролируемых исследований эффективности системных ГКС при обострении ХОБЛ [59-61]. Полученные данные свидетельствуют о том, что назначение ГКС (внутрь и/или парентерально) способствует более быстрому разрешению симптомов обострения, улучшению спирометрических показателей и восстановлению газового состава крови, а также сопровождается уменьшением продолжительности госпитализации и частоты клинической неэффективности терапии. Результаты наблюдения за 101 пациентом с ХОБЛ в течение 2,5 лет продемонстрировали достоверное увеличение длительности периода без обострений в группе пациентов, принимавших ГКС во время обострения, в сравнении с больными, их не принимавшими [62].
Таким образом, в настоящее время обосновано применение системных ГКС у пациентов с тяжелым и среднетяжелым обострением ХОБЛ. Пероральное или внутривенное введение ГКС осуществляется параллельно с бронхолитической терапией. Продолжительность лечения составляет 5-14 дней. Для достижения эффекта в большинстве случаев достаточно назначения ГКС в дозе, эквивалентной 30-40 мг преднизолона внутрь.
Несмотря на наличие ряда исследований, показавших сравнимую с системными ГКС эффективность высоких доз ингаляционных ГКС, место этих препаратов в лечении обострений ХОБЛ окончательно не определено.
Контролируемая
кислородотерапия
Усугубление гипоксемии при обострении ХОБЛ представляет наибольшую опасность для жизни пациентов. Целью кислородотерапии, являющейся одним из основных направлений лечения больных в стационаре, служит достижение значений Ра02 >60 мм рт. ст. или насыщения гемоглобина кислородом >90%.
Одним из осложнений кислородо-терапии (при высоких концентрациях О2) служит кислород-индуцированная гиперкапния, риск развития которой существенно повышается при РаО2 <49 мм рт. ст. и рН <7,35. Точный контроль фракции О2 во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси позволяет значительно снизить риск данного осложнения.
Неинвазивная
вентиляция легких
Необходимость в неинвазивной вентиляции легких (вентиляционное пособие, при котором связь пациента с респиратором осуществляется при помощи носовой или лицевой маски) возникает при частоте дыхания >25 в
1 мин, признаках дисфункции дыхательной мускулатуры и серьезных нарушениях газообмена (РаСО2 >45 мм рт. ст., рН <7,35) [63]. Согласно данным, полученным в ходе контролируемых исследований, применение неинвазивной вентиляции легких сопровождается уменьшением смертности и длительности госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ [64, 65].
Рецидив обострения ХОБЛ
Рецидив - сохранение или усугубление симптомов обострения ХОБЛ в течение ближайших 14 дней после его возникновения, несмотря на проводи-
мую терапию [66]. Частота возникновения рецидивов составляет 21-40% [66-69].
Факторами риска рецидива обострения ХОБЛ служат:
• выраженные нарушения вентиляционной функции легких;
• частые обострения ХОБЛ (>3 в течение предшествующих 2 лет);
• предшествующая терапия АБП (особенно ампициллином);
• наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная, печеночная и почечная недостаточность).
Профилактика
Наиболее действенным методом профилактики прогрессирования ХОБЛ является устранение факторов риска развития заболевания, в первую очередь - отказ от курения.
Заболевание гриппом у пациентов с ХОБЛ ассоциируется с высоким риском осложнений. Вакцинация против гриппа у пожилых больных ХОБЛ позволяет снизить частоту инфекций верхних дыхательных путей, заболеваемость и летальность, связанную с гриппом, а также уменьшить частоту госпитализаций [70]. В настоящее время ежегодное введение противогриппозной вакцины рекомендовано всем пациентам, страдающим ХОБЛ.
С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций применяют противопнев-мококковую вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae. Целесообразность использования вакцины у больных ХОБЛ объясняется, прежде всего, ролью пневмококка в структуре возбудителей инфекционных обострений ХОБЛ. Однократное введение противопневмо-кокковой вакцины рекомендовано всем пациентам с ХОБЛ, а ревакцинация осуществляется при высоком риске развития пневмококковой инфекции [71].
В 1998 г. опубликованы данные метаанализа [72], позволяющие сделать вывод о значительном уменьшении частоты обострений ХОБЛ на фоне
приема N-ацетилцистеина у пациентов с частыми обострениями. Об эффективности длительной (до 6 мес) терапии N-ацетилцистеином с целью предотвращения обострений ХОБЛ свидетельствуют и результаты других работ [73, 74].
Несомненный интерес представляет изучение эффективности профилактического применения АБП с целью уменьшения частоты и выраженности обострений ХОБЛ. Как показали результаты систематического обзора проведенных плацебоконтролируе-мых исследований [75], эффективность данного метода профилактики является статистически достоверной, но невысокой. Профилактическое действие антибиотиков оказывается более вероятным у больных с частыми обострениями (>4 раз в год), нежели у пациентов, переносящих 1-2 обострения в течение года [76]. Впрочем, по мнению большинства экспертов, недостаточно высокая эффективность в сочетании с риском нежелательных реакций и развития антибиотикорези-стентности не позволяют рекомендовать профилактическое использование антибиотиков при ХОБЛ в широкой клинической практике.
Другие методы профилактики, включая вакцинацию против H. influenzae, применение пероральных вакцин с инактивированными возбудителями, прием витаминов не подтвердили свою эффективность в плане предупреждения обострений ХОБЛ.
Список литературы
1. Seemungal T.A.R. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P 1418.
2. Connors A.F. Jr. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. V. 154. P 959.
3. Donaldson G.C. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P 1418.
4. Donaldson G.C. et al. // Thorax. 2002. V 57. P 847.
5. Miravitlles M. et al. // Respir. Med. 1999. V. 93. P. 173.
6. Miravitlles M. et al. // Arch. Bronco-pneumol. 2004. V. 40. P. 315.
7. Miravitlles M. et al. // Respiration. 2000. V. 67. P. 495.
8. Sethi S., Murphy T.F. // Clin. Microbiol. Rev. 2001. V. 14. № 2. P 336.
9. Allegra L. et al. // J. Antimicrob. Chemo-ther. 1996. V. 37. P 93.
10. Anzueto A. et al. // Clin. Ther. 1998. V. 20. P. 885.
11. Habib M.P et al. // Infect. Dis. Clin. Pract. 1998. V. 7. P. 101.
12. Chodosh S. et al. // Clin. Infect. Dis. 1998. V. 27. P. 730.
13. Langan C.E. et al. // J. Antimicrob. Chemother. 1999. V. 44. P. 515.
14. Shah P.M. et al. // J. Antimicrob. Chemother. 1999. V. 43. P. 529.
15. Wilson R. et al. // J. Antimicrob. Chemother. 1999. V. 44. P. 501.
16. Read R. C. et al. // Respir. Med. 1999. V. 93. P. 252.
17. Lode H. Personal communication.
18. Fagon J.-Y. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1990. V. 142. P. 1004.
19. Monso E. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. V. 152. P. 1316.
20. Soler N. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 1498.
21. Pela R. et al. // Monaldi Arch. Chest Dis.
1998. V. 53. P. 262.
22. Sethi S. et al. // N. Engl. J. Med. 2002. V. 347. P. 465.
23. Gump D.W. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1976. V. 113. P. 465.
24. Buscho R.O. et al. // J. Infect. Dis. 1978. V. 137. P. 377.
25. Smith C.B. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1980. V. 121. P. 225.
26. Sethi S., Murphy T.F. // Clin. Microbiol. Rev. 2001. V. 14 . № 2. P. 336.
27. Jacobs M.R. et al. // J. Antimicrob. Chemother. 2003. V. 52 . № 2. P. 229.
28. Козлов РС. и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2006. Т. 8. № 1. C. 33.
29. Чучалин А.Г. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2006.
30. Adler K. et al. // Amer. J. Pathol. 1986. V. 125. P. 501.
31. Wilson R., Cole P. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1988. V. 138. P. 49.
32. Read R. et al. // J. Infect. Dis. 1991. V. 163. P. 549.
33. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care // Thorax. 2004. V 59. Suppl. 1. P 1.
34. Anthonisen N.R. et al. // Ann. Intern. Med. 1987. V. 106. P 196.
35. Stockley R.A. et al. // Chest. 2000. V. 117. P 1638.
36. Woolhouse I. et al. // Thorax. 2001. V. 56. P. 947.
37. Wolkov N. et al. // Chest. 1989. V. 96. P 1247.
38. Peto R. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1983. V. 128. P 491.
39. Celli B.R. et al. // Eur. Respir. J. 2004. V. 23. P 932.
40. Balter M.S. et al. // Can. Respir. J. 2003. V. 10. Suppl. B. P. 3.
41. Nouria S. et al. // Lancet. 2001. V. 358. P. 2020.
42. Elmes PC. et al. // Br. Med. J. 1957. V. 2. P 1272.
43. Berry D.G. et al. // Lancet. 1960. V. 1. P. 137.
44. Fear E.C., Edwards G. // Br. J. Dis. Chest. 1962. V. 56. P 153.
45. Elmes PC. et al. // Br. Med. J. 1965. V. 2. P. 904.
46. Petersen E.S. et al. // Acta Med. Scand. 1967. V. 82. P 293.
47. Pines A. et al. // Br. J. Dis. Chest. 1972. V. 66. P 107.
48. Nicotra M.B. et al. // Ann. Intern. Med. 1982. V. 97. P 18.
49. Joergensen A.F. et al. // Scand. J. Prim. Health Care. 1992. V. 10. P 7.
50. Allegra F. et al. // Pulm. Pharmacol. Ther. 2001. V. 14. P 149.
51. Soler N. et al. // Eur. Respir. J. 1999. V. 14. P. 1015.
52. Patel I.S. et al. // Thorax. 2002. V. 57. P. 759.
53. O’Driscoll B.R. et al. // Lancet. 1989. V. 1. № 8652. P 1418.
54. Backman R., Helstrom P // Curr. Ther. Res. 1985. V. 38. P 135.
55. Karpel J.P et al. // Chest. 1990. V. 98. P. 835.
56. Turner M. et al. // Arch. Intern. Med. 1997. V. 157. P 1736.
57. Siefkin A.D. // Amer. J. Med. 1996. V. 100. Suppl. 1A. P 54.
58. Kirsten D.K. et al. // Chest. 1993. V. 104. P. 1101.
59. Thomson W. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. V. 154. P 407.
60. Davies L. et al. // Lancet. 1999. V. 354. P. 456.
61. Niewoehner D. et al. // N. Engl. J. Med.
1999. V. 340. P 1941.
62. Seemungal T.A. et al. // Amer. J. Respir Crit. Care Med. 2000. V. 161. P 1608.
63. Mehta S., Hill N.S. // Amer J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 163. P 540.
64. Plant PK. et al. // Lancet. 2000. V. 355. P 1931.
65. Keenan S.P et al. // Crit. Care Med. 1997. V. 25. P 1685.
66. Adams S.G. et al. // Chest. 2000. V. 117. P 1345.
67. Miravitlles M. // Clin. Pulm. Med. 2002. V. 9. P. 191.
68. Miravitlles M. et al. // Respiration. 2000. V. 67. P. 495.
69. Miravitlles M. et al. // Chest. 2002. V. 121. P. 1449.
70. Nichol K. et al. // Ann. Intern. Med. 1999. V. 130. P 397.
71. Centre for disease control and prevention // Morb. Mortal. Wkly Rep. 1997. №4. V. 46. P 1.
72. Poole P, Black P // The Cochrane Library. Oxford, 1998.
73. Poole P, Black P // Br. Med. J. 2001. V. 322. P 1271.
74. Stey C. et al. // Eur Respir J. 2000. V. 16. P. 253.
75. Black P et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. V. 1. CD004105.
76. Murphy T.F., Sethi S. // Amer Respir. Dis. 1992. V. 146. P. 1067.
Журнал "АСТМА и АЛЛЕРГИЯ" - это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.
Всё о дыхании и аллергии
Журнал популярных образовательных программ в пульмонологии и аллергологии. В первую очередь, журнал ориентирован на помощь практическим врачам и среднему медперсоналу в обучении людей, болеющих бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями, а также хронической обструктивной болезнью легких, другими респираторными патологиями. К сожалению, доктор далеко не всегда может доходчиво растолковать своему пациенту все детали и тонкости механизмов происхождения и лечения астмы и аллергии. Вместе с тем успех лечения любого заболевания напрямую зависит от взаимопонимания между доктором и пациентом.
Журнал выходит 4 раза в год.
Стоимость подписки на полгода - 40 руб., на один номер - 20 руб.
