Инфекционно-воспалительные осложнения после лапароскопической холецистэктомии: анализ причин, лечение и профилактика Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617-022+616.366-089.819-072.1-06

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ: АНАЛИЗ ПРИЧИН, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Тищенко A.M., Малоштан A.B., Воробьев Ф.П., Смачило P.M., Брицкая H.H.

Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г.Харьков

На основе проведенного анализа результатов лечения 1000 больных с острым и хроническим холециститом, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, выявлены основные причины инфекционно-воспалительных осложнений. Ими явились пролонгация исходного воспалительного процесса в послеоперационном периоде и желчеистечение. Источниками желчеистечения, как правило, были негерметичная культя пузырного протока и ятрогенные причины. Изменение некоторых технических моментов лечения (более активная хирургическая тактика, ранняя диагностика деструкции пузырной стенки, расширение показаний к перчаточно-трубочному дренированию брюшной полости) способствовало улучшению результатов лечения у 310 пациентов основной группы. Частота инфекционно-воспалительных осложнений снизилась с 9,5% до 4,8%. Летальность уменьшилась в 4 раза: с 1,2% до 0,3%.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия, инфекционно-воспалительные осложнения, резидуальный холедохолитиаз.

Введение

Несмотря на повышение техники лапароскопических вмешательств и использование системы профилактических мероприятий, частота инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) после лапароскопической холецитэкто-мии (ЛХЭ) продолжает оставаться высокой. По данным некоторых авторов инфекционно-воспалительные осложнения после лапароскопической холецистэктомии встретились у 4,3% пациентов [1,3,4]. Ю.Ш.Розиков и соавт. [5], приводят сравнительную оценку ИВО при открытой и ЛХЭ по данным мировой литературы. Их общее количество уменьшилось не намного: с 25% до 0,8-5,7%.

Поскольку причины и механизмы осложнений те же, что и в долапароскопический период, сходными остались и пути их профилактики. Но при этом технические условия санации и идентификации анатомических структур через лапароскопический доступ значительно усложнились [2,6,7,8]. В связи с чем актуальной является проблема профилактики и лечения осложнений после лапароскопической холецистэктомии.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с острым и хроническим холециститом за счет рационализации лечебной и хирургической тактик и повышения эффективности профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений.

Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 1310 больных с острым и хроническим холециститом, оперированных с помощью лапароскопической технологии, которые сформировали две группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 1000 пациентов, оперированных в 1995-2003 годах в клинике по поводу воспалительных процессов в желчном пузыре и, как правило, сочетавшихся с ЖКБ. В основную гру-

ппу вошли 310 аналогичных больных, оперированных в клинике в 2004-2005 годах.

Средний возраст пациентов контрольной группы составил 52,7±0,4 года, основной -54,7±0,7. Большинство пациентов были женщины. Коэффициент ж/м колебался в пределах 2,5-10,5 в разных возрастных группах. Средняя продолжительность операции ЛХЭ в контрольной группе составила 41,4±0,7 минут, в основной - 42,9±1,1. В то же время группы отличались по хирургической тактике и некоторым моментам техники выполнения ЛХЭ.

Для обследования больных использовался комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования. Определение клинических анализов крови и мочи (по унифицированным методам), содержание общего белка и белковых фракций в плазме крови рефрактометрическим методом, уровень глюкозы в крови фотометрическим методом, содержание общего билирубина и его фракций - по Иендрашеку, трансаминаз - по Райтману и Френкелю (фотометрический унифицированный метод), щелочной фосфатазы - по методу Кинга-Амстронга. Оценка степени интоксикации организма производилась по уровню среднемолекулярных полипептидов и циркулирующих иммунных комплексов спектрофотометрическим методом. Ультразвуковое исследование брюшной полости являлось основным методом топической диагностики патологии желчевыводящих путей. При подозрении на патологию магистральных желчевы-водящих протоков применялся рентгенологический метод диагностики - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Результаты и их обсуждение

Проведенный анализ внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) в контрольной группе показал, что в подавляющем числе случаев (17 больных) они развились вследс-

BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш

твие желчеистечения в брюшную полость. Причинами желчеистечения явились повреждение двенадцатиперстной кишки (2 больных), гепати-кохоледоха (1 больной), внутрипеченочных желчных протоков области ложа желчного пузыря (6 больных) и нарушение герметизма культи пузырного протока (8 больных). Только у четвертой части пациентов (6 больных) ГВО явились продолжением основного воспалительного процесса в подпеченочном пространстве. То есть, жел-чеистечение явилось причиной осложнений у 17(73,9%) больных, а пролонгация воспаления -только у 6 (26,1%). У абсолютного большинства пациентов при отсутствии перитонеальных симптомов применялась выжидательная тактика, которая себя полностью оправдала при адекватной функции дренажа. Мы наблюдали случаи, когда при адекватном функционировании дренажа в первые послеоперационные сутки происходило обильное выделение желчи в количествах 150-350 мл/сут. Далее в течение первых 3-5 последующих дней суточный дебит желчи уменьшался и прекращение желчеистечения, как правило, наступало на 6-10 день. При неадекватном дренировании или внезапном прекращении функции дренажа (а это происходило вследствие его тромбирования или перегиба) обильные количества желчи вызвали желчный перитонит, небольшие - формирование подпе-ченочных абсцессов. Профилактика этих осложнений сводится к надежной герметизации культи пузырного протока, адекватному дренированию брюшной полости и сохранению дренажной функции весь необходимый период.

В 4 случаях недостаточность герметизации культи пузырного протока произошла при широкой культе, кпипированной каскадным способом и наличии резидуального ("немого") холедохо-литиаза. Видимо, операция является провоцирующим фактором для ущемления конкремента холедоха в его дистальном отделе или БСДК. Развивается желчная гипертензия, которая приводит к "сползанию" клипсы и разгерметизации культи. Этому также способствует уменьшение отека стенок пузырного протока при регрессе воспалительного процесса. ЭРХПГ, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и лито-экстракция - это основные лечебно-диагностические мероприятия в этой ситуации. Суточный дебит желчи по дренажу уже на следующие сутки после ЭПСТ уменьшался вдвое и полностью прекращался в течение 2-4 суток.

У 6 пациентов выделение желчи по дренажу до 3-4 недель было расценено как временный наружный желчный свищ. Выполненная ЭРХПГ разгерметизации протоковой системы не выявила. Источником желчеистечения мы считали ложе желчного пузыря. Возможно, в этих случаях мы встретились с самостоятельным впаде-

нием сегментарного протока (V сегмента печени) в желчный пузырь или его ранением при близком расположении к поверхности печени в ложе.

Точечное ранение ОПП встретилось у одного пациента контрольной группы с синдромом Ми-риззи I типа. Ранениедиагностировано во время операции. Учитывая малый размер повреждения произведено дренирование протоковой системы через раневое отверстие с фиксацией дренажной трубки к перихоледохеальной клетчатке кпипированием за лигатурный хомутик.

Формирование, дуоденальных свищей явилось осложнением тех ЛХЭ, когда при разъединении воспалительных инфильтратов при деструктивных холециститах с перивезикальными абсцессами произошло ранение двенадцатиперстной кишки. У этих пациентов двенадцатиперстная кишка была стенкой перивезикального абсцесса, что и обусловило ее повреждение. В послеоперационном периоде развилось желчеис-течение по дренажу. Выполненная эндоскопия уточнила характер осложнения. В одном случае транслапаротомным доступом повреждение двенадцатиперстной кишки ушито и дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. Во втором случае у пациента старшей возрастной (б-й О., 78 лет) группы с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы лапаротомная операция была связана с крайней степенью операционного риска. В связи с адекватным функционированием перча-точно-трубочного дренажа и отсутствием признаков перитонита, было принято решение о консервативном лечении с массивной медикаментозной терапией. В течение трех недель свищ закрылся и наступило выздоровление.

Основными причинами инфекционно-воспалительных осложнений со стороны троа-карных ран явились: инфицирование краев раны во время извлечения через нее воспаленного ЖП и травматизация краев раны при ее ушивании у пациентов с избыточным весом.

На основе проведенного анализа причин ин-фекционно-воспалительных осложнений у 1000 больных контрольной группы была разработана программа, включающая: наиболее раннее выполнение оперативного вмешательства после установления диагноза; с помощью динамического УЗИ изучали признаки деструкции желчного пузыря и прогнозировали сложность выполнения ЛХЭ; квалификация операционной бригады отвечала степени прогнозируемой сложности операции; совершенствование технологии лапароскопической холецистэктомии, направленное на снижение травматичности операции и уменьшение обширности инфицирования брюшной полости ( для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений со

стороны брюшной стенки и формирования грыж использовались разработанные в клинике института инструменты для ушивания троакарных ран: крючкоподобная игла (ПУ № 36465А от 16.04.2001) и У-образный крючок ранорасшири-теля (ПУ № 53043 от 15.01.2003) [2] ); расширение показаний к перчаточно-трубочному дренированию брюшной полости. Примененные технология и активная хирургическаятактика у 310 пациентов основной группы показали эффективность и рациональность в борьбе как с внутри-

брюшными ИВО, так и с осложнениямисо стороны троакарных ран. Количество внутрибрюшных ГВО с 2,3% снизилось до 1,9%. Практически не изменилось число конверсий как по "по благоразумию": в контрольной группе — 9(0,9%), в основной — 3(1%), так и в связи с возникшими осложнениями: в контрольной - 10(1%), в основной группе — 3(1%). Отмечено значительное снижение показателя летальности с 1,2 % до 0,3% (таб.1).

Табица. 1.

Сравнительная характеристика исследуемых групп

Сравниваемый показатель Контрольная группа Основная группа

Средний возраст 52,7±0,4 54,7±0,7

Средняя продолжительность операции (мин) 41,4±0,7 42,9±1,1

Острый холецистит 347(34,7%) 117(37,7%)

Осложненные формы ЖКБ П-Ш ст 150(15%) 46(14,8%)

Конверсия "по благоразумию" 9(0,9%) 3(1%)

Конверсия в связи с осложнением 10(1%) 3(1%)

Лапаротомии в п/о периоде 16(1,6%) 3(1%)

Релапароскопии в п/о периоде 5(0,5%) 2(0,6%)

Летальность 12(1,2%) 1(0,3%)

В основной группе значительно чаще применялось более обширное и эффективное дренирование брюшной полости - перчаточно-трубочный и два перчаточно-трубочных дренажа (таб.2).

Таблица 2. Виды дренирования.

Группы Трубочный Два трубочных Перчаточн о-т рубоч ны й Два перчточно-трубочных Всего

Контрольная 253(73,7%) 6(1,8%) 70(20,4%) 16(4,6%) 345(100%)

Основная 69(61,1%) 4(3,5%) 32(28,3%) 8(7,1%) 113(100%)

Внедрение разработанной программы привело к значительному снижению общего количества ИВО - с 9,5% до 4,8% (таб.3).

Таблица 3.

Сравнительная оценка ИВО осложнений, возникших в послеоперационном периоде в контрольной и основной группах.

Осложнение Контрольная группа Основная группа

Перитонит 2*(0,2%) -

Подпеченочный абсцесс (гематома, серома, билома 9(0,9%) 2(0,6%)

Желчеистечение в брюшную полость, потребовавшее для устранения лапа-ротомного доступа 6(0,6%) 1(0,3%)

Временный наружный желчный свищ 4(0,4%) 3(0,9%)

Наружный дуоденальный свищ 2(0,2%) -

Затянувшийся парез кишечника 5(0,5%) 2(0,6%)

Инфильтрат околопупочной области 20(2,0%) 1(0,3%)

Нагноение раны околопупочной области 16(1,6%) 2(0,6%)

Серома околопупочной области 5(0,5%) -

Флебиты центральных и периферических вен 11(1,1%) 2(0,6%)

Пневмония 2(0,2%) 1(0,3%)

Эксудативный плеврит 3(0,3%) 1(0,3%)

Всего 95(9,5%) 15(4,8%)

* - причиной перитонита явилось желчеистечение в брюшную Выводы

Таким образом, большинство ИВО после ЛХЭ возникает вследствие 3-х причин: продолжение дооперационного воспалительного процесса в послеоперационном периоде, желчеис-течения в брюшную полость в послеоперационном периоде и ятрогенных повреждений. Применение расширенных показаний к перчаточно-трубочному дренированию при деструктивных холециститтах и активная хирургическая тактика

полость.

у 310 пациентов основной группы показали эффективность предложенной программы. Частота инфекционно-воспалительных осложнений снизилась с 9,5% до 4,8%. Летальность уменьшилась в 4 раза: с 1,2% до 0,3%. Однако вопрос профилактики ГВО вследствие желчеистечения в брюшную полость продолжает оставаться актуальным. Для решения данного вопроса необходимо дальнейшее совершенствование способов обработки культи пузырного протока.

BÎCHÈK Украгнсъкаг медичног стоматологгчног академШ

Литература

1. Ковальчук О.Л. Помилки i ускладнення при виконанш лапароскотчно!' холецистектомп та ïx попередження // Шпитальна xipyprifl.- 2003.- №2.- С.27-32.

2. Малоштан A.B., Бойко В.В., Тищенко A.M., Криворучко И.А. Лапароскопические технологии и их интеграция в билиарную хирургию. Харьков-2005.- 367с.

3. Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Беляев В.В. Инфек-ционно-воспалительные осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика // Клин.хирургия.-2003.- №4-5.- С.73.

4. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Щербина C.I., Галочка 1.П. Тактика лкування внутр1шньочеревних п-лйних ускладнень пюля лапароскотчно!' холецистектомп з ви-користанням динам1чно'| ультрасонографп // Шпитальна xipyprà.- 2005.- №1.- С. 173-174.

5. Розиков Ю.Ш., Комисаров А.Н., Чернов М.В., Розикова О.Ю., Янюшин H.H. Некоторые дополнения к методике

Ре

1НФЕКЦ1ЙНО-ЗАПАЛЬН! УСКЛАДНЕННЯ П1СЛЯ ЛАПАРОСКОП1ЧНО! ХОЛЕЦИСТЕКТОМП : АНАП13 ПРИЧИН, Л1КУВАННЯ ТА ПРОФ1ЛАКТИКА

Тищенко О.М., Малоштан О.В., Воробйов Ф.П., Смачило P.M., Брицька H.M.

Ключов1 слова: жовчно-камяна хвороба - лапароскотчна холецистектом1я - ¡нфекцшно-запальш ускладнення - резщуальний холедохолтаз.

На основ! проведеного анал1зу результалв лкування 1000 хворих з гострим i хроычним холециститом, що перенесли лапа-роскоп1чну холецистектомш, виявлеш основы причини ¡нфекцшно-запальних ускладнень. Ними з'явилися пролонгащя початко-вого запального процесу в пюляоперацшному nepiofli i жовчовилкання. Джерелами жовчовилкання, як правило, були негерметична кукса протоки жовчного Mixypa та ятрогеш причини. ЗмЫа деяких техычних моменлв лкування (актившша xipypri4Ha тактика, рання д1агностика деструкцп стшки жовчного Mixypa, розширення показань до дренування черевноУ порожнини) сприяла полтшенню результалв лкування 310 пац1снлв ochobhoï групи. Частота ¡нфекцшно-запальних ускладнень знизилась з 9,5% до 4,8%. Летальнють зменшилась в 4 рази: з 1,2% до 0,3%.

лапароскопической холецистэктомии // 8-Моск. междун. конгр. по эндоск. хир. (г.Москва, 21-23 апреля 2004 г.): Сборник тезисов / Под ред. Ю.И.Галлингера.- M., 2004.-С.299-301.

6. Brunt L. M., Quasebarth M.F., Dunnegan D.L., Soper N.J. Outcomes analysis of laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly // Surgical Endoscopy.- 2001.- Vol.15.-№7.- P.700-705.

7. Suter M., Meyer A. A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it safe? // Surgical Endoscopy.- 2001.- Vol.15.- №10.-P.1187-1192.

8. Curet M. J., Contreras M., Weber D. M., Albrecht R. Laparoscopic cholecystectomy: outpatient vs inpatient management // Surgical Endoscopy.- 2002.- Vol.16.- №3.-P.453-457.

т

УДК 616.711-002:616-089.819.1.

0ПТИМ13АЦ1Я ВИБ0РУ МЕТ0Д1В Л1КУВАННЯI ПР0Ф1ЛАКТИКИ П0СТТРАВМАТИЧНИХ 0СТЕ0М1еЛ1Т1В НИЖН1Х К1НЦ1В0К

Флп C.C., Сливка P.M., Пантьо B.I., Скрипинець Ю.П., Ловга I.B.

Ужгородський нацюнальний университет

Використання методики регюнарног enympiapmepiaAbHoi комбтованог mepanii (РВКТ) у проф^ лактищ i комплексному лтувант тслятравматичного oсmeoмieлima дозволяе досягти бшъш швидко'г санацп кстки, nopiвнянo з хворими контролъног групи, нopмaлiзyвamи показники ен-дотоксикоза, тдвищити piвeнъ захисних сил оргатзму, значно скоротити термти лтування i видужання, вiднoвлeння npaцeздamнoсmi бiлъшoсmi хворих з ПО нижтх ктщвок.

Ключов1 слова: вщкритий перелом нижшх кшщвок, посттравматичний остеом1ел1т нижшх к1нц1вок, репонарна пролонгована вну-тр1шньоартер1альна комб1нована терап1я, компрес1йно-дистракц1йна ф1ксац1я, a. epigastrica inferior, показники ¡нтоксикацп, С02-лазер.

Вступ

Лкування хворих на хроннний остеом1ел1т довгих трубчатих юсток, ктькють якого в останы роки невпинно зростае, належить до одыеТ з скпадних та до шця не вир1шених, а тому й ак-туальних проблем сучасноТ травматологи та х\-рургп. Травматичний остеом1ел1т ускладнюе пе-реб1г травм у 5 - 67% . Ктькють випадюв пюля-операцмного остеом1ел1ту сягае 3 - 11%, 10,5 -9,6% - вщповщно. Частше зустрнаеться анибю-тикорезистентна мкрофлора ран, невпинно зростае значения умовнопатогенноТ мкрофлори. 3 боку макрооргаызму все частше спостер1гаеть-ся пол1валентна алерпзацт до антибактер1аль-них препарат^, значно частше вщмнаються прояви ¡мунодефщитних стаыв. Незважаючи на

значний науково-практичний внесок, та устхи в профтактиц та лкуваны цеТ важкоТ патологи кь сток , рецидиви все ж спостер1гаються у 10-40% , а у вщдалеы термЫи - у 61 - 75 %. Медико-соц1альну значимють проблем! додае тривала непрацездатнють цеТ категори хворих та висою цифри ¡нвалщностк Серед хворих переважають особи працездатного вку, \ бтьше половини з них залишаються ¡нвалщами. Частота ¡нвалщно-ст1 ¡нод1 сягае 90% .

Отже на сьогодышнм день поряд ¡з вщсутню-тю одностайноТ думки про профтактику та осо-бливост1 переб1гу хроннного остеом1ел1ту, не виршено багато питань лкування хворих ¡з вка-заною патолопею. Тому дослщження, яке пе-редбачае вивчення порушень показниюв гомео-стазу оргаызму, мкробюлопчноТ характеристики