CC BY
14
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2019, №5, с. 61-68 2019, №5, pp. 61-68
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905161 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905161
Инфаркт миокарда при некардиологических операциях
© П.Ш. ЧОМАХИДЗЕ, М.Г. ПОЛТАВСКАЯ, А.Л. СЫРКИН
ФГАОУ ВО «Первый Московским государственный медицинским университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовским Университет), Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования — определить факторы риска развития периоперационного инфаркта миокарда и частоту этой патологии при плановых некардиохирургических вмешательствах.
Материал и методы. Изучены данные 1110 пациентов, которым выполнены абдоминальные и ортопедические (на крупных суставах) хирургические вмешательства. Проведены осмотр, электрокардиография, суточное мониторирование электрокардиограммы в 12 отведениях, эхокардиография с тканевой допплерографией и оценкой деформации миокарда, эргоспиро-метрия, коронароангиография.
Результаты. Медиана срока госпитализации составила 19 (12—32 дня) дней. У 38 (3,4%) пациентов выявлен периопераци-онный инфаркт миокарда. С развитием периоперационного инфаркта миокарда ассоциировались следующие факторы: электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда, интеграл линейной скорости тока крови в выносящем тракте левого желудочка меньше 18 см, показатель деформации миокарда левого желудочка меньше 18%, прирост частоты пульса за первую минуту нагрузочного теста выше 27%, показатель кислородного пульса менее 12 мл на 1 кг массы тела в 1 мин, субтотальные стенозы коронарных артерий (ОШ 3,8, p=0,03) и трехсосудистое поражение коронарного русла (ОШ 4,4, p=0,02).
Заключение. Необходимо проведение комплексного инструментального обследования пациентов накануне плановых некардиохирургических вмешательств для обнаружения факторов риска развития периоперационного инфаркта миокарда. Выявление предикторов развития периоперационного инфаркта миокарда позволяет выделить группу пациентов, нуждающихся в дообследовании, дополнительной подготовке к операции и динамическом наблюдении после вмешательства.
Ключевые слова: плановые некардиохирургические вмешательства, периоперационный инфаркт миокарда, комплексное обследование.
Информация об авторах:
Чомахидзе П.Ш. — e-mail: petr7747@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1485-6072 Полтавская М.Г. — https://orcid.org/0000-0003-4463-2897 Сыркин А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-6452-1222
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда при некардиологических операциях. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:61-68. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905161
Myocardial infarction in non-cardiac surgery
© P.SH. CHOMAKHIDZE, M.G. POLTAVSKAYA, A.L. SYRKIN
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
ABSTRACT
Objective. To determine the risk factors of perioperative myocardial infarction and incidence of this event in elective non-cardiac surgery.
Material and methods. The data of 1110 patients who underwent abdominal and orthopedic (large joints) surgery were studied. Survey included physical examination, electrocardiography, 24-hour Holter monitoring, echocardiography with tissue Doppler analysis and myocardial strain assessment, ergospirometry, coronary angiography.
Results. The median of hospital-stay was 19 (12—32) days. Perioperative myocardial infarction occurred in 38 (3.4%) patients. The following predictors of perioperative myocardial infarction were found: ECG-signs of myocardial hypertrophy, LVOT VTI less than 18 cm, left ventricular strain less than 18%, heart rate augmentation within the first minute of exercise test over 27%, oxygen pulse less than 12 ml/kg/min, subtotal coronary artery stenoses (OR=3.8, p=0.03) and triple-vessel coronary lesion (OR 4,4, p=0.02). Conclusion. A comprehensive instrumental examination of patients undergoing elective non-cardiac surgery is required to analyze risk factors of perioperative myocardial infarction. Revealed predictors of perioperative myocardial infarction are useful to identify patients who need for additional preoperative examination and dynamic postoperative follow-up.
Key words: elective non-cardiac surgery, perioperative myocardial infarction, complex examination.
Автор, ответственный за переписку: Чомахидзе П.Ш. — Corresponding author: Chomakhidze P.Sh. —
e-mail: petr7747@gmail.com e-mail: petr7747@gmail.com
Information about authors:
Chomakhidze P.Sh. — e-mail: petr7747@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1485-6072 Poltavskaya M.G. — https://orcid.org/0000-0003-4463-2897 Syrkin A.L. — https://orcid.org/0000-0002-6452-1222
TO CITE THIS ARTICLE:
Chomakhidze PSh, Poltavskaya MG, Syrkin AL. Myocardial infarction in non-cardiac surgery. Russian Journal of Anesthesiology and Reanima-tology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2019;5:61-68. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905161
Различные сердечно-сосудистые осложнения регистрируются при плановых некардиохирургических вмешательствах у 3,5% пациентов, в том числе фатальные осложнения — у 0,6—1,8%. Частота развития периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) достигает, по разным данным, 3—5% [1—5]. С учетом многообразия хирургической патологии представляются недостаточными статистические данные о развитии периоперационного ИМ при той или иной операции. Мало работ, посвященных кардиально-му риску как при рутинных, так и при сложных онкологических операциях на органах брюшной полости, при вмешательствах по поводу патологии предстательной железы, мочевого пузыря, почек, а также при протезировании крупных суставов [1, 2].
Цель исследования — определить факторы риска развития периоперационного инфаркта миокарда и частоту этой патологии при плановых некардиохирургических вмешательствах.
Материал и методы
Исследование проведено на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова».
Пациенты прооперированы в различных хирургических отделениях: клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войны №1» Департамента здравоохранения города Москвы, ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения города Москвы.
Исследование получило одобрение локального этического комитета при ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Исследование прикладное, уточняющее, когортное с ретроспективным и проспективным сплошным включением пациентов. Критериями включения в исследование являлись возраст старше 18 лет, согласие на участие в исследовании, плановая операция на органах брюшной полости, коленном или тазобедренном суставах или при урологической патологии. Критериями исключения из исследования были выявленные противопоказания к намеченной операции. Все пациенты, включенные в исследование проспективно, ознакомились и подписали форму информированного согласия.
В исследование включены 1110 пациентов, которым выполнены плановые хирургические вмешательства на органах брюшной полости, по протезированию крупных суставов, а также при урологической патологии в 2014— 2018 гг. В табл. 1 представлена характеристика пациентов, включенных в исследование.
Всем пациентам выполнено предоперационное обследование в стандартном объеме: сбор анамнеза, анализ крови, электрокардиограмма (ЭКГ) в покое. Кроме того, вне зависимости от наличия или отсутствия сердечно-сосудистой патологии в анамнезе, проведена эхокардиография (ЭхоКГ) с измерением размеров и объемов камер сердца, толщины стенок сердца, с оценкой состояния клапанного аппарата, а также с комплексным анализом систолической и диастолической функции миокарда. Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) оценивалась по следующим параметрам: фракция выброса ЛЖ по Симпсону, интеграл линейной скорости тока крови в выносящем тракте ЛЖ (Velocity Time Integral — VTI в ВТЛЖ), время нарастания давления регургитационной волны на митральном клапане, а также степень глобальной деформации миокарда (Global longitudinal strain — GLS) по методике Speckle Tracking. Диастолическую функцию миокарда ЛЖ определяли при сопоставлении скоростных показателей кровотока на митральном клапане с показателями тканевой допплерографии. Систолическую функцию миокарда правого желудочка оценивали по амплитуде движения латеральной части кольца трикуспидального клапана — показатель Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) [6]. Кроме того, 400 пациентам выполнен симптом-лими-тированный сердечно-легочный нагрузочный тест — эрго-спирометрия (ЭСМ) по протоколу MOD-BRUCE. Определяли следующие параметры: причину остановки теста, длительность нагрузочного теста, толерантность к нагрузке по метаболическим эквивалентам потребления кислорода (Metabolic Equivalent of Task — МЕТs), потребление кислорода на пике нагрузки (VO2реаk), кислородного пульса ^^пульс), анаэробный порог (АП), объем минутной вентиляции легких в покое и при нагрузке (Minute ventilation — VE), объем выдыхаемого на пике нагрузки, вентиляционный резерв (breath reserve — BR), вентиляционный эквивалент (VE/VСO2). У 150 пациентов были данные коронароангиографии (КАГ), проведенной в плановом порядке без последующей реваскуляризации сердца не раньше чем за 1 мес до хирургического вмешательства.
Наличие и характер периоперационных осложнений определяли с момента начала операции до момента выписки из стационара. Анализ крови на уровень тропонина T
Таблица 1. Обшая характеристика пациентов Table 1. General characteristics of patients
Пациенты («=1110)
Параметр -
абс. %
Пол, женщины 550 49,5
Возраст старше 65 лет 610 55
Возраст старше 75 лет 321 2В,9
ИМТ выше 30 кг/м2 202 18,2
Патология сердца в анамнезе 7В2 70,5
Гипертоническая болезнь I—III стадии: 6В5 61,7
гипертоническая болезнь I—II стадии 552 49,7
гипертоническая болезнь III стадии 133 12
Ишемическая болезнь сердца в анамнезе: 227 20,5
стенокардия напряжения 210 18,9
инфаркт миокарда В0 7,2
реваскуляризация миокарда В2 7,4
Сердечная недостаточность 17В 16,0
Фибрилляция/трепетание предсердий 120 10,8
Инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 54 4,9
Сахарный диабет 2-го типа 166 15,0
Бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких 213 19,2
Курение 31В 28,6
Кардиотропная терапия 9В7 88,9
Гемоглобин ниже 120 г/л перед операцией 1ВВ 16,9
Гемоглобин ниже 100 г/л перед операцией 44 4
СКФ менее 60 мл на 1 кг массы тела в 1 мин 89 8
Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации по методу CKD-EPI; ИМТ — индекс массы тела.
или I выполняли всем пациентам однократно в конце первых суток после операции. Диагноз ИМ верифицирован на основании типичной динамики уровня тропонина T или I в сочетании с динамикой ЭКГ или по данным аутопсии [7]. Пациентам с ИМ проводилось лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica v.10. Качественные переменные анализировали при помощи критерия х2 и Фишера. Различия считали статистически значимыми при показателе р<0,05. Прогностическое значение моделей обследования определяли с помощью анализа характеристических ROC-кривых. Применяли метод биноминальной логистической регрессии по принципу cross-validation при прогнозировании периоперационных осложнений.
Всем пациентам выполнены плановые хирургические вмешательства, причем 7,5% операций относились к высокому прогнозируемому риску развития ИМ или смерти от кардиальной причины [1, 8], 409 (36,8%) операций проведены по поводу онкологической патологии. Медиана длительности госпитализации составила 19 (10—29) дней, при этом у 92% больных длительность госпитализации была менее 26 дней.
Результаты
У 349 (31,4%) пациентов зарегистрированы различные кардиальные осложнения после операции, из них у 38 (3,4%) развился ИМ (табл. 2).
Из 38 случаев развития периоперационного ИМ у 34 пациентов зарегистрированы признаки нефатального ИМ; 4 пациента умерли после операции, по данным аутопсии
Таблица 2. Структура сердечно-сосудистых осложнений Table 2. Structure of cardiovascular complications
Пациенты
Параметр абс. %
Смерть от кардиальной причины 19 1,7
Инфаркт миокарда левого желудочка 38 3,4
Инсульт 16 1,4
Эпизоды стенокардии напряжения 92 8,3
Тяжелая желудочковая аритмия 112 10,1
Эпизод фибрилляции предсердий 80 7,2
Таблица 3. Виды хирургических вмешательств и частота периоперационного ИМ Table 3. Types of surgical interventions and incidence of perioperative MI
Вид операции Количество операций Инфаркт миокарда (доля от общего числа больных, %) Инфаркт миокарда (доля от операций данного вида, %)
Резекция поджелудочной железы по поводу рака 35 3,1 3 (8,6)
Резекция пищевода по поводу рака 48 4,3 3 (6,2)
Субтотальная резекция желудка или гастрэктомия по поводу рака 72 7,2 4 (5,6)
Тотальное протезирование тазобедренного сустава 120 12,6 6 (5,0)
Субтотальная резекция желудка или гастрэктомия по причине язвы 68 7,0 3 (4,4)
Тотальное протезирование коленного сустава 100 9,0 4 (4,0)
Удаление опухоли почки 55 10,5 2 (3,8)
Резекция мочевого пузыря по поводу рака 52 10,5 2 (3,8)
Простатэктомия по поводу онкологического заболевания 67 10,5 2 (2,9)
Резекция кишечника по поводу рака 80 9,2 3 (3,7)
Лапароскопическая холецистэктомия 74 10,5 2 (2,7)
Холецистэктомия с лапаротомным доступом 98 12,5 2 (2,0)
Грыжесечение (паховая грыжа) 82 7,4 1 (1,2)
Пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 115 10,3 1 (0,9)
Грыжесечение по поводу грыжи белой линии живота 44 6,7 0
Таблица 4. Показатели предоперационного обследования. Пациенты с ИМ и без кардиальных осложнений при внесердечных операциях. Качественные переменные
Table 4. Preoperative examination data. Patients with MI and without cardiac complications in non-cardiac surgery. Qualitative variables
Пациенты
Параметр без кардиальных осложнений («=761) с инфарктом миокарда («=38) Р ОШ
Возраст старше 75 лет, % 28 84,2 0,02 5,3
Сахарный диабет, % 21,9 39,5 0,03 2,9
Гемоглобин крови ниже 100 г/л, % 5 15,8 0,02 3,6
Признаки гипертрофии миокарда*, % 4,3 13,2 0,04 3,3
Эхокардиография, %
VII в ВТЛЖ менее 18 см, % 5,5 26,3 <0,001 3,4
GLS менее 18% 2,6 39,5 0,01 4,2
Эргоспирометрия
МЕТ <4, % 6 30 0,002 1,8
Прирост ЧСС на 1-й минуте теста >27% 11,4 35 0,002 4,2
02-пульс <12 мл/уд/ мин, % 12,2 35 0,004 3,8
Примечание. * — превышение индекса Соколовского—Лайона при ЭКГ в покое более 40; VII в ВТЛЖ — интеграл линейной скорости тока крови в выносящем тракте левого желудочка; GLS — глобальная деформация миокарда; МЕТ — эквивалент потребления кислорода; ЧСС — частота сердечных сокращений; 02-пульс — кислородный пульс.
причиной смерти назван острый ИМ. В табл. 3 представлена частота развития ИМ в периоперационном периоде в зависимости от вида хирургического вмешательства.
Большинство случаев ИМ (77,8%) зарегистрировано на 2—3-е сутки после операции, у 8 пациентов ИМ развился на 7—15-е сутки после операции, в том числе у 4 — на фоне послеоперационной пневмонии, еще у 4 — на фоне перитонита. При проведении межгруппового анализа при на-
личии периоперационного ИМ и в его отсутствие получены данные, представленные в табл. 4, 5.
Из 150 пациентов, которым выполнена КАГ, у 16 в периоперационном периоде развился ИМ. С развитием ИМ в периоперационном периоде ассоциировались наличие субтотального стенозирования коронарных артерий (ОШ 3,8, р=0,03) и трехсосудистое поражение коронарного русла (ОШ 4,4, р=0,02). Данные многофакторного анализа
Таблица 5. Показатели предоперационного обследования. Пациенты с ИМ и без кардиальных осложнений при внесердечных операциях. Количественные переменные
Table 5. Preoperative examination data. Patients with MI and without cardiac complications in non-cardiac surgery. Quantitative variables
Пациенты
Параметр без кардиальных осложнений (n=761) с инфарктом миокарда (n =38) Р
медиана 25—75% медиана 25— 75%
Эхокардиография
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2 97,8 77,2—130,1 116,9 92,2— 211,4 0,02
VII в ВТЛЖ, см 19,4 18,0—24,2 16,7 13,7— 20,8 0,001
Е', см/с 8,4 7,1 — 12,1 7,2 3,6— 9,2 0,02
GLS, % 18,8 17,7—24,2 17,1 16,7— 18,3 0,02
Эргоспирометрия
МЕТз 5,2 4,2—7,4 3,8 3,0— 4,8 0,01
V02реаk, мл на 1 кг массы тела в мин 18,8 16,1—24,4 16,0 13,1— 19,8 0,02
АП, мл на 1 кг массы тела в мин 14,7 10,7—16,7 10,1 9,5— 13,5 0,01
02-пульс, мл/уд/мин 15,9 12,6—18,7 10,7 10,2— 13,3 0,01
Примечание. ЛЖ — левый желудочек; VII в ВТЛЖ — интеграл линейной скорости тока крови в выносящем тракте левого желудочка; Е' — скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в диастолу; GLS — глобальная деформация миокарда; МЕТ — эквивалент потребления кислорода; VO2реаk — потребление кислорода на пике нагрузки; АП — анаэробный порог; 02-пульс — кислородный пульс.
Таблица 6. Данные регрессионного анализа параметров комплексного предоперационного обследования Table 6. Regression analysis of various parameters of comprehensive preoperative examination
Модель обследования
AUC
Чувствительность (%)
Специфичность (%)
Параметры модели
«Вес»
Осмотр
Анализ крови
ЭКГ
ЭхоКГ
ЭСМ
КАГ
0,84
82
79 Прирост ЧСС на 1 мин нагрузки >27% 0,028
GLS <18% 0,027
VII в ВТЛЖ < 18 см 0,024
Субтотальные стенозы коронарных артерий 0,023
МЕТ <4,0 0,012
Уровень гемоглобина <100 г/л 0,012
Возраст >75 лет 0,008
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; ЭКГ — электрокардиография; ЭхоКГ — эхокардиография; ЭСМ — эргоспироме-трия; КАГ — коронароангиография; GLS — глобальная деформация миокарда; VII в ВТЛЖ — интеграл линейной скорости тока крови в выносящем тракте левого желудочка; МЕТ — эквивалент потребления кислорода.
у пациентов нашей выборки с показателями комплексного обследования представлены в табл. 6. Приведены чувствительность и специфичность модели обследования в пре-дикции периоперационного ИМ, а также факторы риска развития ИМ в порядке убывания их статистической значимости в данной модели при регрессионном анализе.
Кроме того, проведен ЮС-анализ параметров, ассоциированных с ИМ. Оказалось, что независимым предиктором с высокой статистической значимостью (площадь под кривой больше 0,7) является снижение глобальной деформации миокарда по данным ЭхоКГ меньше 16,8: чувствительность — 91% и специфичность — 83%, площадь под кривой — 0,912.
Обсуждение
Проанализированы данные 1110 различных некардио-хирургических вмешательств: абдоминальных, ортопеди-
ческих и урологических. Частота развития периопераци-онных осложнений у пациентов, включенных в наше исследование, оказалась выше, чем в среднем по данным литературы — смертность 1,7%, ИМ — 3,4% [9—11]. Это связано с тем, что средний возраст больных составил 68 лет, примерно 30% больных — старше 75 лет, большинство пациентов имели сердечно-сосудистые заболевания — артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, фибрилляцию предсердий. Кроме того, всем пациентам в нашем исследовании проводили операции среднего и высокого риска (955 и 155 пациентов соответственно), а более трети операций выполнено по поводу онкологической патологии, что повышает исходный риск операции по сравнению с подобными вмешательствами при неонкологической патологии [1, 2, 12].
Чаще всего ИМ регистрировали при операциях высокого риска — это резекция пищевода, кардиального отдела желудка, поджелудочной железы. Следует отме-
тить высокую частоту осложнений (более 8% различных кардиальных осложнений) и ИМ (3—5%) при операциях на коленном и тазобедренном суставах, что превышает число осложнений при подобных операциях по данным литературы [11, 13].
Большинство осложнений зарегистрировано на 2— 3-и сутки после операции, когда чаще наблюдалась нестабильность частоты пульса, уровня артериального давления, что могло послужить причиной кардиальных осложнений, в частности острого коронарного синдрома, что упоминается в ряде зарубежных и отечественных работ [12, 14, 15]. Более поздние послеоперационные осложнения развивались в большинстве случаев на фоне инфекционных осложнений — пневмонии или сепсиса. Следует также отметить, что 4 из 38 случаев ИМ и 4 из 16 случаев острого нарушения мозгового кровообращения возникли на фоне пароксизма фибрилляции предсердий, возникшего после операции. Наши данные соответствуют показателям большинства исследований, где также отмечалось превалирование кардиальных осложнений в 1—3-е сутки после операции [11, 12].
По данным анамнеза пациентов, с развитием ИМ ассоциирован возраст старше 75 лет (ОШ 5,3). Наши данные соответствуют данным других исследований [5, 8, 9, 11] и подтверждают необходимость предоперационного обследования и подготовки пожилых пациентов даже в отсутствие у них в анамнезе кардиальной патологии. При анализе показателей крови перед операцией оказалось, что уровень гемоглобина ниже 100 г/л являлся единственным фактором, ассоциированным с развитием ИМ после вмешательства. Следует отметить, что тяжелую анемию корректировали перед операцией согласно рекомендациям [1, 14], а пациентов с тяжелой почечной дисфункцией в нашей когорте не было.
Всем пациентам проведена ЭКГ в покое. По данным литературы, показатели ЭКГ являлись чаще причиной для дообследования пациентов и не имели самостоятельного прогностического значения [1, 2]. По нашим данным, выявление признаков гипертрофии миокарда по индексу Со-коловского—Лайона ассоциировано с периоперационным ИМ (ОШ 3,3). Другие изменения ЭКГ статистической значимости не имели, вероятнее всего, из-за их низкой специфичности. Гораздо большим прогностическим значением обладали данные ЭхоКГ, показанием к которой были изменения, выявленные при ЭКГ.
Нами проанализированы данные непрерывного 12-ка-нального суточного мониторирования ЭКГ, проведенного непосредственно перед операцией. Факторы риска пери-операционных кардиальных осложнений, в частности ИМ, не выявлены. Следует отметить, что при патологических изменениях, по данным мониторирования (тахисистолия, угрожающие нарушения ритма и прочее), проводились коррекция терапии и повторное обследование перед операцией. Вероятнее всего, именно поэтому данные монитори-рования на фоне скорректированной терапии уже не имели статистически значимого прогностического значения. В литературе подобных работ нам не встретилось. Имеются указания лишь на статистическую значимость монито-рирования ЭКГ в послеоперационном периоде [5].
При ЭхоКГ проводился углубленный анализ систолической и диастолической функций миокарда с учетом данных различных исследований о плохом прогностическом значении снижения фракции выброса ЛЖ ниже 30—35% [1—3, 15] без более точной градации риска у пациентов
с умеренно сниженной сократительной функцией миокарда. По нашим данным, снижение фракции выброса ЛЖ по методике Симпсона не ассоциировалось с развитием ИМ.
Напротив, дополнительные показатели сократимости миокарда ЛЖ — VTI в ВТЛЖ и деформации миокарда по методу Speckle-Tracking статистически значимо связаны с риском развития периоперационного ИМ. В частности, показано, что у пациентов со снижением VTI в ВТЛЖ ниже 18 см ИМ развивался чаще (ОШ 3,4).
На сегодняшний день большое внимание уделяют состоянию диастолической функции миокарда. Наличие диастолической дисфункции, выявленной при ЭхоКГ, у наших пациентов не ассоциировано с развитием периоперационного ИМ. При этом показатель скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в диастолу достоверно ниже у пациентов с ИМ. В единичных работах, доступных в литературе, показано отрицательное прогностическое значение лишь тяжелой диастолической дисфункции миокарда ЛЖ [2, 15]. По нашим данным, снижение диастолической функции уже является одним из фактов, увеличивающих риск кардиальных осложнений операции.
Прогностическое значение показателей эргоспироме-трии при различных внесердечных вмешательствах практически не описано в отечественной литературе. Среди параметров ЭСМ в нашей работе с развитием ИМ ассоциировались прирост ЧСС на 1-й минуте нагрузочного теста более чем на 27% (ОШ 4,2), снижение АП, показатель 02-пульс ниже 12 мл/кг/мин (ОШ 3,8), а также толерантность к нагрузке менее 4 METs (ОШ 4,8). Низкая толерантность к нагрузке является известным фактором риска развития кардиальных осложнений [1, 2, 12], однако нами выделены дополнительные параметры нагрузочного теста, которые можно улучшить коррекцией кардиотропной терапии и тем самым снизить риски вмешательства. Следует подчеркнуть, что максимальным прогностическим «весом» в модели предоперационного обследования обладал показатель прироста ЧСС на 1-й минуте нагрузочного теста, который как раз в первую очередь зависит от эффективности проводимой терапии у пациентов с коронарной недостаточностью. По данным исследования VISION, высокая частота пульса (больше 96 уд/мин) также ассоциировалась с ИМ и периоперационной смертью [16].
Среди данных КАГ прогностическое значение имели субтотальное и трехсосудистое поражение коронарного русла — изменения, определяющие критическое снижение коронарного резерва и обусловливающие необходимость ре-васкуляризации. У пациентов, включенных в наше исследование, реваскуляризация не проводилась по ряду причин, поэтому мы имели возможность оценить прогностическое значение таких изменений коронарного русла. В исследовании VISION также показано, что степень коронарного кальциноза не имеет ведущего значения. Среди пациентов, перенесших ИМ в послеоперационном периоде, лишь у 31% выявлены субтотальные стенозы. Менее выраженные стенозы не ассоциировались с периоперационным ИМ, когда на первый план, по всей видимости, выходило значение острого коронарного синдрома по 2-му типу [7, 17, 18].
Недостатком нашего исследования можно считать ограниченное число пациентов с различной хирургической патологией. С учетом многообразия внесердечных хирургических заболеваний и различных операционных методик при каждом из них выявление факторов риска и разработка методов его снижения остаются сложной проблемой,
для решения которой необходимо проведение множества подобных исследований у пациентов различных групп.
Заключение
Нами на основании данных комплексного обследования выделены предикторы периоперационного инфаркта миокарда: снижение систолической функции миокарда левого желудочка, высокий прирост частоты сердечных сокращений на 1-й минуте нагрузки, субтотальное стено-зирование коронарных артерий. Эти факторы позволяют выделить группу пациентов, нуждающихся в дополнительном целенаправленном углубленном исследовании сердечно-сосудистой системы и дополнительной предоперационной подготовке.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Щукин Ю.В., Хохлунов С.М., Суркова Е.А., Дупляков Д.В., Ва-чёв А.Н., Германов А.В., Землянова М.Е., Круглов В.Н., Кузьмин В.П., Ляс М.Н., Павлова Г.А., Павлова Т.В., Поляков В.П., Рябов А.Е., Скуратова М.А, Чомахидзе П.Ш., Шварц Ю.Г., Бойцов С.А., Весел-кова Н.С., Гендлин Г.Е., Глезер М.Г., Голицын С.П., Карпов Ю.А., Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Котовская Ю.В., Лебедев П.А., Лопатин Ю.М., Матюшин Г.В., Моисеев В.С., Олейников В.Э., Пере-печ Н.Б., Першуков И.В., Полтавская М.Г., Соколов И.М., Сторожа-ков Г.И., Сулимов В.А., Тарловская Е.И., Чазова И.Е., Чумакова Г.А., Шальнова С.А., Шляхто Е.В., Шутов А.М., Фомин И.В., Явелов И.С. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесер-дечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011;6 (приложение 3):1-28.
Shchukin YuV, Hohlunov SM, Surkova EA, Duplyakov DV, Vachyov AN, Germanov AV, Zemlyanova ME, Kruglov VN, Kuz'min VP, Lyas MN, Pavlova GA, Pavlova TV, Polyakov VP, Ryabov AE, Skuratova MA, Cho-mahidze PS, Shvarc YuG, Bojcov SA, Veselkova NS, Gendlin GE, Gle-zer MG, Golicyn SP, Karpov YuA, Kobalava ZD, Konradi AO, Kotov-skaya YuV, Lebedev PA, Lopatin YuM, Matyushin GV, Moiseev VS, Olej-nikov VE, Perepech NB, Pershukov IV, Poltavskaya MG, Sokolov IM, Storozhakov GI, Sulimov VA, Tarlovskaya EI, Chazova IE, Chuma-kova GA, Shal'nova SA, Shlyahto EV, Shutov AM, Fomin IV, Yavelov IS. Prognozirovanie i profilaktika kardial'nyh oslozhnenij vneserdechnyh hirur-gicheskih vmeshatel'stv. Nacional'nye rekomendacii. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2011;6 (prilozhenie 3):1-28. (In Russ.).
2. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, B0tker HE, Hert SD, Ford I, Gonzalez-Juanatey JR, Gorenek B, Heyndrickx GR, Hoeft A, Huber K, Iung B, Kjeldsen KP, Longrois D, Lüscher TF, Pierard L, Pocock S, Price S, Roffi M, Sirnes PA, Sousa-Uva M, Voudris V, Funck-Brentano C; Authors/ Task Force Members. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2014;35(35):2383-2431. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2015-08-7-99
3. Older P, Smith R, Courtney P, Hone R. Preoperative evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary exercise testing. Chest. 1993;104(3):701-704. https://doi.org/10.1378/chest.104.3.701
4. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology (ESC), Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, Gorenek B, Hennerici MG, Iung B, Kelm M, Kjeldsen KP, Kristensen SD, Lopez-Sendon J, Pelosi P, Philippe F, Pierard L, Ponikowski P, Schmid JP, Sellevold OF, Sicari R, Van den Berghe G, Vermassen F. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for PreoperativeCardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiacSurgery of the European Society of Cardiology (ESC) and European Society of An-aesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2009;30(22):2769-2812. https://doi.org/https://doi.org/10.1007
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — П.Ш. Чомахидзе, М.Г. Полтавская, А.Л. Сыркин
Сбор и обработка материала — П.Ш. Чомахидзе
Статистическая обработка данных — П.Ш. Чомахидзе
Написание текста — П.Ш. Чомахидзе, М.Г. Полтавская
Редактирование — А.Л. Сыркин
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts interest.
5. Pre-Operative Risk Assessment and Risk Reduction Before Surgery. Pol-dermans D, Hoeks SE. Journal of the American College of Cardiology. 2008; 51:1913-1924.
https://doi.org/10.1016
6. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise J, Solomon S, Spencer KT, John Sutton M, Stewart W. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal oof the American Society oof Echocardiography. 2015;28(1):3-105.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003
7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2019;40(3):237-269. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462
8. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction — aetiology and prevention. British Journal of Anaesthesiology. 2005;5:19.
9. Xu L, Yu C, Jiang J, Zheng H, Yao S, Pei L, Sun L, Xue F, Huang Y. Major adverse cardiac events in elderly patients with coronary artery disease undergoing noncardiac surgery: A multicenter prospective study in China. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2015;61(3):503-509. https://doi.org/10.1016/j.archger.2015.07.006
10. Waterman BR, Belmont PJ Jr, Bader JO, Schoenfeld AJ.The Total Joint Ar-throplasty Cardiac Risk Index for Predicting Perioperative Myocardial Infarction and Cardiac Arrest After Primary Total Knee and Hip Arthroplas-ty. Journal of Arthroplasty. 2016;31(6):1170-1174. https://doi.org/10.1016/j.arth.2015.12.013
11. Menendez ME, Memtsoudis SG, Opperer M, Boettner F, Gonzalez Del-la Valle A. A nationwide analysis of risk factors for in-hospital myocardial infarction after total joint arthroplasty. International Orthopaedics. 2015; 39(4):777-786.
https://doi.org/10.1007/s00264-014-2502-z
12. Барбараш Л.С., Сумин А.Н., Барбараш О.Л., Иванов С.В. Оценка и коррекция периоперационного риска развития кардиальных осложнений при некардиальных операциях. Кардиология. 2012;52(5):77-87. Barbarash LS, Sumin AN, Barbarash OL, Ivanov SV. Evaluation and correction of perioperative risk of cardiac complications in non-cardiac surgery. Kardiologiya. 2012;52(5):77-87. (In Russ.).
13. Belmont PJJr, Goodman GP, Kusnezov NA, Magee C, Bader JO, Waterman BR, Schoenfeld AJ. Postoperative myocardial infarction and cardiac arrest following primary total knee and hip arthroplasty: rates, risk factors, and time of occurrence. The Journal oof Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014;96(24):2025-2031. https://doi.org/10.2106/JBJS.N.00153
14. Quinn EM, Meland E, McGinn S, Anderson JH. Correction of iron-deficiency anaemia in colorectal surgery reduces perioperative transfusion rates: A before and after study. International Journal of Surgery. 2016;38:1-8. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.12.029
15. Minhas SV, Goyal P, Patel AA. What are the Risk Factors for Cerebrovascular Accidents after Elective Orthopaedic Surgery? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2016;474(3):611-618. https://doi.org/10.1007/sll999-015-4496-2
16. Abbott TEF, Pearse RM, Archbold RA, Ahmad T, Niebrzegowska E, Wragg A, Rodseth RN, Devereaux PJ, Ackland GL. A Prospective International Multicentre Cohort Study of Intraoperative Heart Rate and Systolic Blood Pressure and Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: Results of the VISION Study. Anesthesia and Analgesia. 2018;126(6):1936-1945. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002560
17. Сумин А.Н. Периоперационные кардиальные осложнения при вне-сердечных операциях. Доктор.Ру. 2015;8-9:33-37.
Sumin AN. Perioperative cardiac complications in extra-cardiac surgery. Doktor. Ru. 2015;8-9:33-37. (In Russ.).
18. Sheth T, Chan M, Butler C, Chow B, Tandon V, Nagele P, Mitha A, Mrko-brada M, Szczeklik W, Faridah Y, Biccard B, Stewart LK, Heels-Ansdell D, Devereaux PJ; Coronary Computed Tomographic Angiography and Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation Study Investigators. Prognostic capabilities of coronary computed tomographic angiography before non-cardiac surgery: prospective cohort study. BMJ: British Medical Journal. 2015;350:1907. https://doi.org/10.1136/bmj.h1907
Поступила 08.05.19 Received 08.05.19 Принята к печати 22.07.19 Accepted 22.07.19
