CC BY
27
УДК 616.12-005.8:616.132.2-035.1 DOI: 10.34215/1609-1175-2021-2-93-95
Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарного русла
М.М. Циванюк1 2, Б.И. Гельцер1
1 Дальневосточный федеральный университет, Владивосток, Россия;
2 Владивостокская клиническая больница № 1, Владивосток, Россия
Представлен клинический случай переднего инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у пациентки 50 лет. Особенность наблюдения - наличие необструктивного коронаросклероза в области инфаркт-связанной коронарной артерии с сужением ее просвета до 20 % и сочетанием указанных изменений с миокардиальным мышечным мостиком. Ключевые слова: инфаркт миокарда, необструктивный атеросклероз, мышечный мостик, спазм Поступила в редакцию 07.03.2021. Получена после доработки 14.04.2021. Принята к печати 14.05.2021 Для цитирования: Циванюк М.М., Гельцер Б.И. Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарного русла. Тихоокеанский медицинский журнал. 2021;2:93-5. doi: 10.34215/1609-1175-2021-2-93-95
Для корреспонденции: Циванюк Михаил Михайлович - аспирант Дальневосточного федерального университета (690922, г. Владивосток, о. Русский, п. Аякс, 10), врач Владивостокской клинической больницы № 1 (690078, г. Владивосток, ул. Садовая, 22); ORCID: 0000-0003-3545-3862; e-mail: m_tsivanyuk@list.ru
Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries
M.M. Tsivanyuk,1,2 B.I. Geltser1
1 Far Eastern Federal University, Vladivostok, Russia;
2 Vladivostok Clinical Hospital No 1. Vladivostok, Russia
Summary: A clinical case of the non ST-segment elevation myocardial infarction of the 50 years old patient was presented. The peculiarity of the observation - presence of the non-obstructive coronarosclerosis in the area of infarction-connected coronary artery with the narrowing of its lumen up to 20 %o and the combination of the indicated changes with the myocardial muscular bridge.
Keywords: myocardial infarction, non-obstructive atherosclerosis, myocardial muscular bridge, spasm Received 7 March 2021; Revised 14 April 2021; Accepted 14 May 2021
For citation: Tsivanyuk MM, Geltser BI. Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries. Pacific Medical Journal. 2020;2:93-5. doi: 10.34215/1609-1175-2021-2-93-95
Corresponding author: Mikhail M. Tsivanyuk, MD, postgraduate student, Far Eastern Federal University (10 Ajax Bay, Russky Island, Vladivostok, 690922, Russian Federation); cardiologist, Vladivostok Clinical Hospital No. 1 (22 Sadovaya St., Vladivostok, 690078, Russian Federation); ORCID: 0000-0003-3545-3862; e-mail: m_tsivanyuk@list.ru
По оценке Всемирной организации здравоохранения в 2019 г. 8,9 млн смертей на Земном шаре были связаны с ишемическими болезнями сердца, что составило 16 % от всех смертельных исходов [1]. «Золотым стандартом» диагностики поражения венечных сосудов сердца считается инвазивная коронароангиография, позволяющая объективно определить анатомический статус коронарных артерий (КА), и показания для реваскуляризации миокарда. В последние годы появляется все больше публикаций, указывающих на рост среди пациентов с ишемическими болезнями сердца числа лиц с инфарктом миокарда без обструктивных поражений КА [2]. По данным крупных рандомизированных исследований, распространенность необ-структивного поражения КА при различных клинических вариантах инфаркта миокарда составляет от 5 до 25 % [3]. При анализе результатов коронароангиогра-фии 2442 человек с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ на электрокардиограмме и повышенным уровнем сердечных тропонинов не-обструктивное поражение КА фиксировалось в 8,8 %
случаев [4]. Такие поражения обычны для женщин молодого или среднего возраста, а у мужчин аналогичных возрастных категорий острый коронарный синдром чаще ассоциирован с обструкцией КА [5]. Инфаркт миокарда без обструктивного поражения сосудов может иллюстрироваться как подъемом сегмента БТ, так и его отсутствием вне зависимости от причины заболевания. У женщин в подобных клинических ситуациях вероятность обнаружения интакт-ных КА одинакова, а среди мужчин необструктивное поражение коронарного русла чаще фиксируется при инфаркте миокарда с подъемом сегмента БТ. Диагноз инфаркта миокарда без обструкции КА, согласно четвертому универсальному определению инфаркта миокарда, может быть установлен при сочетании его «классических» проявлений с гемодинамически незначимым поражением КА (сужение менее 50 %), верифицированным по результатам инвазивной ко-ронароангиографии при отсутствии другой причины повышения уровня сердечных тропонинов [6]. Вместе с тем в клинической практике диагностика
© Циванюк М.М., Гельцер Б.И., 2021
94
Наблюдения из практики
ТМЖ, 2021, № 2
такого поражения сердца по-прежнему вызывает затруднения.
Приводим собственное наблюдение.
Пациентка 50 лет экстренно доставлена в отделение неотложной кардиологии ВКБ № 1 в связи с впервые возникшим сердечным ангинозным приступом на фоне перенесенного накануне психоэмоционального стресса, купированным наркотическими анальгетиками на этапе скорой медицинской помощи. Анамнез: артериальная гипертензия в течение 10 лет, максимальные цифры артериального давления на уровне 170 и 110 мм рт. ст. Регулярно принимала бисопролол (2,5 мг) и пе-риндоприл (5 мг). Ранее перенесенные инфаркты и острые нарушения мозгового кровообращения отрицала.
Объективно состояние тяжелое, обусловленное коронарной патологией. Рост 168 см, вес 95 кг (индекс массы тела 34 кг/м2 -ожирение I степени). Кожные покровы обычной окраски, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка обычной формы, безболезненная при пальпации, перкуторно - легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в мин. Патологическая пульсация сосудов не определяется. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 в мин. Артериальное давление 150 и 90 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный, печень - по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул был накануне, оформленный, без патологических примесей. Данных за желудочно-кишечное кровотечение нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание без особенностей.
При поступлении на электрокардиограмме была зарегистрирована горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях aVL, I и Vi-V5 до 4 мм. Тропонин I - 4,2 нг/мл. По данным эхокардиографии фракция выброса левого желудочка сердца 55 %, выявлен гипокинез его передней стенки. Данных за расслаивающуюся аневризму аорты не получено. С учетом результатов неинвазивной оценки повреждения миокарда (область повреждения, изменения сегмента ST, аномалии движения стенок сердца), как инфаркт-связанная была идентифицирована передняя нисходящая артерия. Предварительный диагноз: «Передний инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4-й степени. Острая сердечная недостаточность I функционального класса по Killip». При экстренной селективной коронароангиографии по методике Judkins (1967) на интервенционной ангиографи-ческой системе TOSHIBA iNFX-8000V (Япония) было установлено, что у пациентки сбалансированный тип кровоснабжения сердца с удовлетворительной скоростью перфузии. Выявлен миокардиальный мышечный мостик с систолической компрессией в средней трети передней нисходящей артерии, а также признаки коронаросклероза в виде неровности контуров правой КА и сужения просвета проксимального отдела передней нисходящей артерии до 20 %. Реваскуляризация миокарда не проводилась.
Рентгенографически и ультрасонографически патологии органов грудной и брюшной полостей, полости малого таза и почек не выявлено. Анализы крови на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов и сифилис - отрицательные. Клинический анализ крови: гемоглобин - 132 г/л, эритроциты - 4,17х1012/л, цветной показатель - 1, лейкоциты - 11х109/л (лекоцитарная формула без особенностей), СОЭ - 11 мм/ч, тромбоциты - 300х109/л. Биохимическое исследование крови: общий белок - 72 г/л,
глюкоза - 6,2 ммоль/л, мочевина - 4 ммоль/л; креатинин -84 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации - 68,8 мл/ мин/1,73м2), аланинаминотрансфераза - 60 Ед./л, аспартатами-нотрансфераза - 40 Ед./л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, мочевая кислота - 412 мкмоль/л, креатинкиназа - 418 Ед./л, креатинкиназа-МВ - 70 Ед/л, общий холестерин - 5,2 ммоль/л, триглицериды - 1,6 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности - 3,1 ммоль/л, высокой плотности - 1,1 ммоль/л, уровень электролитов в пределах нормы.
Проводилась антикоагулянтная и двойная антиагрегантная терапия, были назначены ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента, блокаторы кальциевых каналов, бета-адрено-блокаторы, статины и ингибиторы протонной помпы. Ангинозные боли не рецидивировали. Пациентка была выписана из стационара на 10-й день в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда без обструктивного поражения КА и других заболеваний сердца, проявляющихся впервые возникшим ангинозным приступом (кардиомиопатии различного генеза, в т.ч. болезнь Такоцубо, стенокардия Принц-метала и др.) относится к актуальным задачам кардиологической практики. Особенностью нашего случая стало наличие необструктивного коронаросклероза в области инфаркт-связанной КА с сужением ее просвета и сочетанием указанных изменений с наличием миокардиального мышечного мостика. В одном из недавних ретроспективных исследований мышечный мостик был определен как независимый предиктор спазма КА [7]. По мнению ряда авторов, этот мостик -самая распространенная анатомическая аномалия КА, которая тем не менее редко (не более 5 % случаев) сопровождается гемодинамически значимой систолической компрессией сосуда, приводящей к острому коронарному синдрому [8]. В анализируемом клиническом случае вероятной причиной инфаркта миокарда была комбинация патогенетических факторов, не связанных с атеросклеротической обструкцией или атеротромбо-зом сосудов сердца. К ним можно отнести спазм КА и аномалию их развития в виде мышечного мостика. Судя по анамнезу заболевания, коронароспазм у больной был ассоциирован с психоэмоциональным стрессом, который, по мнению большинства специалистов, относится к триггерам коронарной вазоконстрикции у женщин молодого и среднего возраста [7]. Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Финансирование: работа выполнена при поддержке гранта РФФИ в рамках научного проекта № 20-37-90081. Литература / References
1. The World Health Organization the top ten causes of death fact sheet. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (Accessed 5 May 2021).
2. Гельцер Б.И., Циванюк М.М., Шахгельдян К.И., Рублев В.Ю. Методы машинного обучения в оценке предтестовой вероятности обструктивных и необструктивных поражений коронарного русла. Российский кардиологический журнал.
2020;25(5):3802. [Geltser BI, Tsivanyuk MM, Shakhgeldyan KI, Rublev VYu. Machine learning for assessing the pretest probability of obstructive and non-obstructive coronary artery disease. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(5):3802. (In Russ).] doi:10.15829/1560-4071-2020-3802
3. Scalone G, Niccoli G, Crea F. Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: An update. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019;8(1):54-62.
4. Planer D, Mehran R, Ohman EM, White HD, Newman JD, Xu K, Stone GW. Prognosis of patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease: propensitymatched analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:285-93.
5. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, Niessner A, Rosano G, Ca-forio ALP, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J. 2017;38(3):143-53.
6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-69.
7. Гельцер Б.И., Циванюк М.М., Котельников В.Н., Карпов Р.С. Вазоспастическая стенокардия: патофизиологические детерминанты и клиническое значение. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(1):99-105. [Geltser BI, Tsivanyuk MM, Kotelnikov VN, Karpov RS. Vasospastic angina: pathophysiology and clinical significance. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2020;19(1):99-105 (In Russ).]
8. Бокерия, Л.А., Бокерия О.Л., Можина А.А., Тетвадзе И.В. Миокардиальные мышечные мостики. Эмбриология, анатомия, патофизиология: литературный обзор. Часть I. Бюллетень НЦССХ имени А. Н. Бакулева РАМН. 2010;11(1):62-71. [Bokerija LA, Bokerija OL, Mozhina AA, Tetvadze IV. Myocardial muscle bridges. Embryology, anatomy, pathophysiology: Literature review. Part I. Bjulleten'NCSSHimeni A.N. BakulevaRAMN. 2010;11(1):62-71 (in Russ).]
