CC BY
53DOI: 10.29296/25877305-2018-03-18
ИНЪЕКЦИИ L-КАРНИТИНА В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Л. Чичановская, доктор медицинских наук, О. Бахарева, кандидат медицинских наук, К. Сорокина, кандидат медицинских наук Тверской государственный медицинский университет E-mail: nevrotver@gmail.com
При применении L-карнитина у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения значимо снизилась частота жалоб как церебрального, так и общесоматического характера (что сочеталось с уменьшением тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS), а также уровень общей астении и психоэмоционального дефекта, что уменьшило (по индексу Бартел) зависимость больных от посторонней помощи.
Ключевые слова: неврология, инсульт, лечение, реабилитация, L-карнитин.
Для цитирования: Чичановская Л., Бахарева О., Сорокина К. Инъекции L-карнитина в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Врач. - 2018; 29 (3): 70-74. DOI: 10.29296/25877305-2018-03-18
Мозговой ишемический инсульт (ИИ) — одна из основных причин заболеваемости и инвалиди-зации населения. В настоящее время наблюдается тенденция к сокращению частоты летальных исходов при ИИ вследствие ранней и точной диагностики, а также интенсивной терапии. Однако более чем у 80% больных ИИ приводит к инвалидности разной степени тяжести. Более чем 30% пациентов требуются посторонняя помощь и уход; к труду возвращаются только 20% больных, перенесших инсульт. Измененные вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) функции восстанавливаются в первые 3 мес; в сроки >6 мес эффективность реабилитационных мероприятий значительно снижается [1, 5, 7, 8, 10].
ИИ чаще развивается у людей старшего возраста с имеющимся к этому времени комплексом соматической патологии, поэтому подход к лечению также должен быть комплексным. С этой позиции актуально и оправданно применение препаратов с комбинированными механизмами действия. Указанным требованиям соответствует препарат L-карнитина Элькар — раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл (компания ПИК-ФАРМА, Россия) [2-4, 12].
L-карнитин (природное вещество, родственное витаминам группы В) участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика жирных кислот через мембраны клеток из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты окисляются (процесс р-окисления) с образованием большого количества метаболической энергии (в форме аденозинтрифосфата).
L-карнитин повышает устойчивость нервной ткани к поражающим факторам (гипоксии, травме, интоксикации и др.), угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактатацидоза. Препарат восполняет щелочной резерв крови, способствует восстановлению ауторегуляции церебральной гемодинамики и увеличению кровоснабжения пораженной области, ускоряет репаративные процессы в очаге поражения и оказывает анаболическое действие.
Инъекции препарата Элькар ^-карнитин) применяют в комплексной терапии при острых гипок-сических состояниях (острая гипоксия мозга, ИИ, транзиторная ишемическая атака — ТИА). Препарат назначают в остром, подостром и восстановительном периодах нарушений мозгового кровообращения. Применяют при дисциркуляторной энцефалопатии, различных травматических и токсических поражениях головного мозга, в восстановительном периоде после хирургических вмешательств. Элькар показан при первичном и вторичном дефиците карнитина, в том числе у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе; при кардиомио-патии, ИБС (стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктные состояния), гипоперфузии вследствие кардиогенного шока и других нарушениях метаболизма в миокарде [6, 9, 11].
Уникальной особенностью L-карнитина является его антигипоксическое, антиоксидантное и мембрано-протективное действие. Кроме того, L-карнитин улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, а также микроциркуляцию и реологические свойства. Таким образом, L-карнитин воздействует на основные звенья патогенеза острой и хронической сердечнососудистой патологии.
Применение L-карнитина при ОНМК благодаря комбинированному механизму его действия (влияет на основные звенья патогенеза заболевания) позволяет снизить экономические затраты на лечение больных в раннем восстановительном периоде ИИ за счет эффективности проводимой терапии, доступной цены препарата, длительности курса лечения и способа применения. Дополнительный эффект достигается благодаря нормализации не только цереброкардиаль-ного синдрома у данной категории больных, но также вследствие повышения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения психоэмоционального статуса и качества жизни.
Целью данного исследования было изучение безопасности и эффективности инъекций отечественного
препарата L-карнитина у больных в раннем восстановительном периоде ИИ.
На базе неврологического отделения Областного клинического лечебно-реабилитационного центра (ОКЛРЦ) Твери обследованы больные (n=60) в раннем восстановительном периоде ИИ. Все пациенты получали стандартную комплексную терапию на фоне активных лечебных мероприятий 2-го этапа реабилитации. Обследованные были разделены на 2 группы: пациенты 1-й (n=30; средний возраст — 66,7+1,7 года) получали дополнительную терапию L-карнитином (Элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл, компания ПИК-ФАР МА); во 2-й группе (n=30; 65,1 + 1,9 года) проводилась стандартная терапия.
Диагноз ОНМК верифицирован на основании характерной клинической картины, а также результатов лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра и подтвержден данными компьютерной томографии головного мозга.
Неврологические симптомы оценивали по шкале NIHSS (в баллах), уровень способности к самообслуживанию — по индексу повседневной активности Бартел (в баллах), уровень снижения работоспособности — по субъективной шкале оценки астении (MFI-20), характер психоэмоционального дефекта — по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, уровень когнитивных нарушений — по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МоСА). Удовлетворенность состоянием здоровья и качества жизни оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода вариационной статистики и корреляционного анализа на компьютере IBM PC PENTIUM с применением пакета программ Microsoft Excel 7.0. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. В соответствии с дизайном исследования проводили сравнительное клиническое исследование на базе ОКЛРЦ. Всем пациентам с ОНМК проводили тщательное общеклиническое и неврологическое обследование.
Критериями включения в исследование для пациентов с ИИ были следующие:
♦ возраст не моложе 45 лет;
♦ период с 16-го по 60-й день от начала развития инсульта (ранний восстановительный период ИИ).
Критерии исключения:
♦ возраст моложе 45 лет;
♦ <16 сут от начала развития инсульта;
♦ ТИА в анамнезе;
♦ геморрагический инсульт любой локализации;
♦ онкологические заболевания в анамнезе;
♦ хроническая сердечная недостаточность II—III стадии;
Элькар®
ЛЕВОКАРНИТИН ■
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл 10 ампул по 5 мл
Энергетическая реанимация клеток
♦ Эффективно уменьшает симптомы дисциркуляторной энцефалопатии и ХСН
♦ Повышает эффективность реабилитации больных при ишемическом инсульте
♦ Снижает риск сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта миокарда
из практики
♦ дыхательная недостаточность П—Ш стадии;
♦ хроническая алкогольная интоксикация;
♦ афазия;
♦ выраженное когнитивное расстройство.
Исследование пациентов с ИИ в обеих группах проводили в остром периоде заболевания (в среднем — спустя 14,6±1,7 сут).
Схема применения L-карнитина включала внутримышечное введение препарата в дозе 500 мг (1 ампула) внутримышечно 2 раза в сутки (суточная доза — 1000 мг) с первых суток поступления больного в стационар для проведения 2-го этапа медицинской реабилитации в течение 7 дней; повторный курс — через 10 дней. Парентеральный способ применения L-карнитина был ограничен для исключения объем-зависимых реакций гемодинамики на фоне 2-го этапа активной реабилитации.
Стандартная комплексная терапия включала медикаментозную реабилитацию — антиагрегантный (препараты ацетилсалициловой кислоты), гипотензивный (ингибитор АРА) и антихолестеринемический препараты, а также аппаратную реабилитацию (циклические тренажеры, стабилоплатформа, кинезитерапия, виртуальная реальность, мелкая моторика, занятия с логопедом, психологом).
Структура ИИ в раннем восстановительном периоде выглядела следующим образом: атеротромботический инсульт — 20 (34%) случаев, артериоартериальные эмболии — 8 (13%), тромбоз мозговых сосудов — 13 (21%); кардиоэмболический — 13 (22%), гемодинамический — 9 (15%), лакунарный — 12 (20%), по типу гемореологи-ческой микроокклюзии — 5 (9%).
Субъективное обследование позволило до начала лечения выявить жалобы разной степени выраженности у всех пациентов (табл. 1).
В этот период основные жалобы пациентов с ОНМК имели не только церебральный (головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, снижение памяти, снижение мышечной силы и чувствительности), но также кардиальный и общесоматический (одышка, сердцебиение и раздражительность) характер.
Терапевтическое влияние Т-карнитина оценивали по динамике конечных точек — во время 3 визитов: в 1-й, на 7—10-й и 28—30-й дни терапии. При всех визитах оценивали выраженность неврологических симптомов. Так, выраженность неврологических симптомов при оценке по шкале №Н8Б в 1-й день терапии в 1-й и 2-й группе составила соответственно 11,8±0,5 и 11,2+0,4 балла; способность к самообслуживанию, оцененная по индексу Бартел — 54,6+1,2 и 54,2+0,9 балла, уровень работоспособности по шкале MFI-20 — 71,8+2,2 и 72,1 + 1,9 балла. Выраженность психоэмоционального дефекта, определенная по госпитальной шкале НЛОБ, составила следующие значения: уровень депрессии — 11,8+0,2 и 12,0+0,6 балла и 11,2+0,5 и 11,0+0,3 балла соответственно в 1-й и 2-й группах, что соответствовало клинически значимому изменению данных показателей. Уровень когнитивных нарушений по шкале МоСА составил 23,7+0,1 и 23,2+0,2 балла, уровень удовлетворенности состоянием здоровья по ВАШ — 2,8+0,2 и 2,9+0,1 балла.
Таким образом, до лечения нейросоматический статус больных ОНМК характеризовался следующими особенностями: отмечены клинические проявления церебрального, а также кардиального и общесоматического характера, которые сочетались с выраженными нарушением жизнедеятельности по шкале Бартел и неврологическим дефицитом по шкале МНББ. Интеллектуально -мнестический статус больных характеризовался сочетанием тенденции к выраженной личностной и реактивной тревожности, высоким уровнем общей, а также физической и психической астении, который сочетается со снижением мотивации, пониженной активностью и низким уровнем удовлетворенности пациентов своим состоянием.
(-\
Таблица 1
Анализ основных жалоб больных ОНМК до лечения и в динамике; п (%)
До лечения В динамике
Жалобы 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Головная боль 25 (85,1) 25 (84,2) 19(64,3)* 21 (71,2)
Головокружение 26 (87,2) 26 (86,1) 18(60,4%)* 20 (67,2)*
Шаткость при ходьбе 19 (63,1) 20 (65,2) 14 (46,5)* 16 (54,3)
Нарушения речи 22 (44,1) 13 (42,3) 10 (34,2)* 12 (39,2)
Снижение мышечной силы 20 (66,3) 19 (64,4) 13 (43,6)* 14 (46 ,1)*
Чувствительные расстройства 10 (32,1) 11 (34,7) 8 (28,1)* 9 (31,2)
Астения 22 (72,0) 20 (68,2) 17 (56,4)* 20 (65,4)
Одышка 7 (24,1) 7 (22,6) 4 (12,1)* 6 (19,1)
Сердцебиение 11 (36,2) 11 (35,5) 6 (21,2)* 9 (29,2)
Раздражительность 28 (55,2) 16 (52) 10 (33,4)* 14 (45,3)
Снижение настроения 14 (45,0) 12 (41) 6 (19,1) 11 (35,0)
Снижение внимания 17 (55,1) 16 (54) 8 (28,1) 12 (36,7)
Снижение памяти 15 (50) 14 (47) 6 (21,1) 11 (35,0)
Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) с показателями в той же группе до лечения. У
[_из практики]
В ходе проведенного лечения в динамике оценивали субъективный и объективный неврологический и психоэмоциональный статус обследованных. Как видно из табл. 1, у больных ОНМК, получавших в комплексной терапии L-карнитин, значимо снизилась частота жалоб как церебрального, так и общесоматического характера; это позволяет предположить, что данный результат стал возможен благодаря анти-гипоксическому, мембранопротекторному и анксио-литическому действию препарата.
В неврологическом статусе благодаря свойству L-карнитина восполнять щелочной резерв крови (это способствует восстановлению ауторегуляции церебральной гемодинамики и увеличению кровоснабжения пораженной области, что ускоряет репаративные процессы в очаге поражения и оказывает анаболическое действие) у больных 1-й группы снизилась частота пирамидного, экстрапирамидного и интеллектуально-мнестического синдромов (табл. 2).
Как видно из рис. 1, L-карнитин нормализует метаболические процессы в ишемизированной ткани, уменьшает зону некроза, восстанавливает и улучшает электрическую активность и сократимость миокарда, а также увеличивает кровоток в зоне ишемии, уменьшает последствия реперфузионного синдрома при острой сосудистой недостаточности и тем самым повышает общую резистентность организма — у больных 1-й группы, получавших в составе комплексной терапии на фоне активных лечебных мероприятий 2-го этапа реабилитации L-карнитин, значимо (р1<0,05) уменьшилась (в соответствии с индексом Бартел) доля больных, зависимых от посторонней помощи.
Анализ уровня работоспособности по шкале MFI-20 показал (табл. 3), что в группе больных, использовавших в стандартной схеме лечения L-карнитин, благодаря его способности корректировать метаболические процессы значимо понизился уровень общей астении за счет снижения как физической, так и психической астении, а также улучшения процессов мотивации, что сочеталось со снижением уровня психоэмоционального дефекта по госпитальной шкале тревоги и депрессии НАОБ.
В динамике уровень психоэмоционального дефекта по госпитальной шкале тревоги и депрессии НАОБ (табл. 4) у больных 1-й группы значимо снизился по сравнению с исходным значением, что может быть связано с активацией нейромедиаторных процессов за счет влияния препарата на энер-госинтезирующие функции митохондрий и стабилизации клеточных мембран.
Когнитивные нарушения по шкале МоСА в 1-й группе уменьшились с 26,7±0,3 до 24,9±0,1 балла. Кроме того, после лечения
значимо (р<0,005) улучшилась удовлетворенность своим состоянием (по ВАШ) больных, получавших L-карнитин в комплексной терапии на фоне активных лечебных мероприятий на 2-м этапе реабилитации (рис. 2).
Таким образом, благодаря антигипоксическому, антиоксидантному, мембранопротективному, анксио-литическому действию отечественного препарата L-карнитина Элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл (компания ПИК-ФАРМА) в нейросоматическом статусе больных ОНМК
с Выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS; баллы (M±m) Таблица 2
Группа 1-й визит 2-й визит 3-й визит
1-я 11,6±0,2 9,8±0,1 5,1±0,3*
2-я 11,2±0,4 10,8±0,2 8,4±0,1
Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с показателями в той же группе при других визитах (здесь и в табл. 3, 4).
80 -| 706050403020100
79,0
1-я группа 2-я группа
□ 1-я визит □ 2-й визит □ 3-й визит
Рис. 1. Уровень повседневной активности обследованных в динамике (по шкале Бартел)
С N Таблица 3 Уровень снижения работоспособности по субъективной шкале оценки астении MFI-20; баллы (M±m)
Группа 1-й визит 2-й визит 3-й визит
1-я 71,8±0,2 62,2±0,2* 48,6±0,2*
2-я 72,1±0,2 69,2±0,2 58,2±0,2
С N Таблица 4 Показатели психоэмоциональных расстройств у пациентов с ОНМК по шкале HADS; баллы (M±m)
Группа 1-й визит 2-й визит 3-й визит
тревога депрессия тревога депрессия тревога депрессия
1-я 11,8±0,2 11,2±0,4 10,9±0,5 10,6±0,1 7,1±0,2* 6,1±0,5*
2-я 11,5±0,4 11,6±0,3 11,0±0,2 11,1±0,4 10,2±0,1 8,6±0,2*
3'2018
ВРАЧ
из практики
2-я группа
1-я группа
10
|_] 1-я визит
20
30 40
Баллы
50
60
70
I 2-й визит
Рис. 2. Оценка состояния обследованных в динамике (по ВАШ)
0
1-й группы после лечения отмечен ряд изменений. Так, значимо снизилась частота жалоб — как церебального, так и общесоматического характера, что сочеталось с уменьшением выраженности неврологических расстройств и привело к значимому уменьшению доли больных, зависимых от посторонней помощи. Кроме того, произошло значимое улучшение психоэмоциональных функций, что сочеталось с повышением удовлетворенности пациентов своим состоянием. Исследуемый препарат показал хорошую переносимость и не давал каких-либо перекрестных реакций с применяемыми лекарственными препаратами.
* * *
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Литература
1. Боголепов Н.Н. Ультраструктура мозга при гипоксии / М., 1979; 168 с.
2. Бодыхов М.К., Стаховская Л.В., Салимов К.А. и др. Элькар (левокарни-тин) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе // РМЖ (Неврология). - 2011; 11: 3-6.
3. Булатова М.А. и др. Биомеханика движений верхних и нижних конечностей у пациентов с церебральным инсультом и у здоровых испытуемых. Мат-лы IV Межд. конгресса «Нейрореабилитация-2012», Москва; с. 22-3.
4. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / СПб, Фолиант, 2002; 397 с.
5. Вознюк И.А. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения: гемодинамика и нейроморфо-логия. Дис. ... д-ра мед. наук, 2000; 267 с.
6. Громова О.А., Кудрин А.В. Нейрохимия макро- и микроэлементов. Новые подходы к фармакотерапии / М., 2001; 272 с.
7. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга / М.: Медицина, 2001; 327 с.
8. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. - 2007; 4: 4-10.
9. Ключников С.О., Накостенко Т.Н., Сухоруков В.С. XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2005; с. 409-10.
10. Неотложные состояния в неврологии / Орел, 2002; 426 с.
11. Чичановская Л.В, Бахарева О.Н. Повышение эффективности лечения в системе медицинской реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями в Тверской области // Вестн. неврол. и ней-рохир. - 2017; 10.
12. Konyavko G., Adachi S. Regulation of the activity of caspases by L-carnitine and palmitoylcarni-tine // FEBS Lett. - 2000; 478: 19-25.
L-CARNITINE INJECTIONS IN THE EARLY REHABILITATION PERIOD OF ISCHEMIC STROKE
L. Chichanovskaya. MD; O. Bakhareva. Candidate of Medical Sciences; K. Sorokina. Candidate of Medical Sciences Tver State Medical University
The use of L-carnitine in patients with acute cerebrovascular accident substantially decreased the frequency of both cerebral and general somatic complaints (which was associated with a reduction in neurological deficit severity using the NIHSS scale) and the level of general asthenia and psychoemotional defect. which lowered outside help dependency in patients (by the Barthel index).
Key words: neurology. stroke. treatment. rehabilitation. L-carnitine. For citation: Chichanovskaya L.. Bakhareva O.. Sorokina K. L-carnitine injections in the early rehabilitation period of ischemic stroke // Vrach. - 2018; 29 (3): 70-74. DOI: 10.29296/25877305-2018-03-18
