CC BY
43
1 Кафедра госпитальной терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет» 2 Отделение гематологии УЗ «Гродненская областная клиническая больница»
В статье описан случай развития острого миелобластного лейкоза у больного лимфомой Ходжкина спустя 1,5 г. после окончания полихимиотерапии (ПХТ) и лучевой терапии.
Ключевые слова: лимфогранулематоз, острый миелобластный лейкоз.
The article describes a case of acute myelogenous leukemia in a patient with Hodgkins lymphoma, which devloped 1.5 years after ending chemo- and radiation therapy.
Key words: Hodgkins lymphoma, acute myelogenous leukemia.
УДК616-006.442:616.155.392-036.11
ИНДУЦИРОВАННЫЙ ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ У БОЛЬНОГО ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ Б.И. Френкель1, Л.Т. Фиясь1, О.П. Чайковская2
Современные методы лечения лимфогранулематоза (ЛГМ) сопряжены с риском возникновения острого миелобластного лейкоза (ОМЛ), миелодиспластического синдрома, хронического миелолейкоза [1]. По данным М. Henry-Amar [3] и обзора в Blood Cancer News [4], при наблюдении на протяжении 15 лет кумулятивный риск развития вторых злокачественных новообразований составляет 11,5%. Возникновение ОМЛ спустя 1,5-3,2 года после окончания лечения ЛГМ описано у 11 из 74 пациентов [6]. Аналогичные данные приведены Carneiro Р. С. и соавт. [2]. S.J. Schonfeld и соавт. [7] при анализе 35511 больных ЛГМ отмечают развитие ОМЛ у 217 пациентов, причем абсолютный риск был наиболее высоким в первые 10 лет после начала ПХТ ЛГМ. В 2006 г. A.Josting и соавт. [4] опубликовали данные о развитии ОМЛ у 36 больных (из общего количества 5411 пациентов) в течение 10 лет после начала ПХТ по поводу ЛГМ.
Больной Л. С. В., 1977 г.р., обратился в Гродненский областной онкодиспансер в августе 2005 г. с жалобами на лихорадку, слабость, потливость, потерю массы тела более 10 кг, увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов.
Обследование. Кожные покровы чистые. В надключичных областях с обеих сторон конгломераты лимфатических узлов до 8 см в диаметре плотной консистенции.
Общий анализ крови 2.11.2005 г.: эритроциты -3,7D 1012/л, гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты - 9,2 □ 109/л, п
6, с - 73, л - 17, м - 4, СОЭ - 43 мм/час
Общий анализ мочи - без патологии.
ЭКГ: умеренная синусовая тахикардия нормальное положение ЭОС.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Тень средостения не расширена. Видимые части синусов свободны. Сердце - умеренно увеличена тень левого желудочка.
3.11.2005 г. произвeдена биопсия шейного лимфоузла. Морфологическое исследование № 23712: Болезнь Ходжкина с лимфоцитарным истощением и диффузным фиброзом.
Диагноз: лимфогранулематоз, вариант лимфоидного истощения с диффузным фиброзом 2Б стадия.
С 2.11 по 23.11.2005 г. проведен курс ПХТ: циклофос-фан 1,0 г в/в , доксорубицин 50 мг в/в, ластет 600 мг в/в, винкристин 2.0 мг в/в, блеомицин 15 мг в/в, преднизолон 60мг внутрь 1-5 дни.
С 30.11 2005 г. 13.02.2006 г. проведено четыре идентич-
ных курса ПХТ: циклофосфан 1.2 г в/в, ластет 600 мг в/в, винкристин 2.0 мг в/в, блеомицин 15.0 мг в/в, преднизолон 60 мг внутрь 1-5 дни.
С 22.02 по 3.03.2006 г - курс ПХТ: ластет 400.0 мг в/в, циклофосфан 1.0 г в/в, доксорубицин 50.0 мг в/в, винкристин 2.0 мг в/в, блеомицин 15.0 мг в/в.
С 20.03 по 10.04.2006 г. проведен курс дистанционной лучевой терапии на шейно-подмышечные зоны и средостение в суммарной дозе 30 Грей.
В последующем проведено еще 5 курсов ПХТ.
С 21.08 по 4.09.2006 г.: доксорубицин 60 мг в/в, циклофосфан 1.0 г в/в, натулан 1500 мг внутрь, этопозид 600.0 мг в/в, винбластин 10 мг в/в.
С 11.09 по 25.09.2006г. - циклофосфан 1.0 г в/в, доксорубицин 50.0 мг в/в, этопозид 600.0 мг в/в, натулан 1500 мг внутрь, винкристин 2.0 мг в/в, блеомицин 15.0 мг в/в, преднизолон 60 мг внутрь 1-5дни.
С 2.10 по 12.10.2006 г. - циклофосфан 1.0 г в/в, этопозид 600.0 мг в/в, натулан 1500 мг внутрь, винкристин 2.0 мг в/в, блеомицин 15.0 мг в/в.
С 9.02 по 16.02.2007 г: циклофосфан 1.0 г в/в, винкристин 2.0 мг в/в, доксорубицин 50.0 мг в/в.
С 12.03 по 17.03 2007 г. - циклофосфан 1.0 г в/в, винкристин 2.0 мг в/в, доксорубицин 50 мг в/в.
С июня 2007 г. состояние больного ухудшилось: появились общая слабость, лихорадка, геморрагический синдром. В анализе крови отмечена анемия (гемоглобин 76 г/л), тромбоцитопения (уровень тромбоцитов 25,0П109/л). Консультирован гематологом.
Произведена
стернальная пункция. В миелограмме обнаружено 76% бластных клеток, цитохимически относящихся к миелоб-ластам (липиды и пероксидаза ++). 4.06.2007 г. установлен диагноз: острый миелобластный лейкоз (индуцированный) атака 1.
Больному проведены 3 курса индукционной химиотерапии по протоколу ИАСОР:
С 4.06 по 6.07 2007 г цитарабин 190 мг в/в 2 раза в день 1-7 дни, циклофосфан 400 мг в/в 1-7 дни, винкристин 2.0 мг в/в, преднизолон 60 мг внутрь 1-7 дни.
С17.07. по 6.08.2007 г. цитарабин 190 мг в/в 2 раза в день №7, рубомицин суммарно - 255 мг в/в, циклофосфан суммарно 2,8 г в/в, винкристин 2,0 мг в/в, преднизолон 60 мг внутрь 1-7 дни.
С 28.08 но 4.09.2007 г. рубомицин суммарно 180 мг в/в, цитарабин суммарно 2.0 г в/в, циклофосфан 1400 мг в/в, винбластин 10.0 мг в/в, преднизолон 60 мг/день внутрь 1-7 дни.
Случай из практики
Обратился в июне 2010 г с явлениями слабости, лихорадки, головокружения увеличения подмышечных лимфоузлов. Выявлен рецидив острого лейкоза на фоне про-грессирования лимфогранулематоза. Общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Геморрагический синдром отсутствует. Подмышечные лимфоузлы до 2 см в диаметре, безболезненные. Дыхание свободное. При аускультации дыхание ослаблено в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 106 уд. в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
ОАК от 4.07.10: эритроциты 2.7П1012/л,
гемоглобин
91 г/л, лейкоциты 1,8П109/л, СОЭ 64 мм/час, гематокрит
0,253%, тромбоциты 40,0П109/л. Нейтрофилы палочкоя- дерные 5%, сегментоядерные 11%, лимфоциты 74%, моноциты 10%. Биохимическое исследование крови: общий белок 68 г/л, мочевина 4 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль/ л, билирубин 10,6 мкмоль/л, глюкоза крови 5,4 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза 65 Ед/л, аланинаминотранс-фераза 88 Нд/л, натрий 141 ммоль/л, калий 4 ммоль/л. Общий анализ мочи в пределах нормы.
Миелограмма от 16.06.10: костный мозг умеренно богат клеточными элементами. Бластные клетки 56% средних и крупных размеров, цитоплазма умеренно базо-фильных оттенков, содержит азурофильную зернистость. Красный росток 8.7%, обнаружен 1 нефункционирую-щий мегакариоцит. Цитохимия: гликоген отрицательный. Миелопероксидаза и липиды положительные (++).
УЗИ брюшной полости от 15.06.10: Контуры печени микроволнистые, КВР правой доли 180 мм, толщина правой доли 85 мм, структура с диффузными фиброзными изменениями. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок ослаблен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь 70 П22 мм, стенки 2 мм, просвет свободен.
Р/графия ОГК 16.06.10 №26253 Р-картина инфильтра-топодобного тенеобразования, конгломерата узловых теней в С9-10 нижней доли правого легкого, вероятнее всего, специфическое поражение легких.
МСКТ грудной клетки 17.06.10 № 1145. В верхних долях обоих легких и субплеврально в 8 9 справа определяются единичные очаговые тени до 6 мм. В нижней доле правого легкого (8 8-9) определяется затемнение легочного поля с неровными нечеткими контурами, интимно прилежит к воздушным бронхам. Корни легких не расширены. Трахея и крупные бронхи слева воздушны, дис-тальные отделы 8 8-10 бронхов справа сужены и деформированы, 8 10 бронх справа не виден. Заключение: КТ-картина может быть обусловлена легочной формой лимфогранулематоза.
Диагноз: острый миелоидный лейкоз, индуцированный, рецидив 1. Лимфогранулематоз 2 Б ст., лимфоидное истощение, рецидив с поражением правого легкого, периферических лимфоузлов.
Проведено лечение с 17.06 по 06.07.2010 г.: циклофос-фан 800 мг в/в, винбластин 10 мг в/в, доксорубицин 30 мг
в/в, цитарабин 30 мг п/к 2 раза в день №5, преднизолон 90 мг/день в/в №5, далее преднизолон 60 мг/день внутрь со снижением дозы по схеме, на фоне сопроводительной заместительной и гемокомионентной терапии. Отмечена положительная динамика
С 9.11 по 2.12 2010 г. - курс ПХТ по протоколу СОАР: винкристин 2.0 мг в/в, циклофосфан 800 мг в/в, цитарабин 1000 мг в/в, преднизолон 90 мг/день 1-5 дни.
С 16.12.2010 по 13.01.2011 г., учитывая одновременную прогрессию двух опухолевых процессов (лимфогранулематоз и острый миелобластный лейкоз), проведено лечение по протоколу РОАСН: циклофосфан 800 мг в/в, винбластин 10 мг в/в, доксорубицин 30 мг в/в, цитарабин 300 мг в/в, преднизолон 90 мг/день 1-5 дни. Достигнута клинико-гематологическая ремиссия по ОМЛ.
Миелограмма от 24.03.2011 г: бластные клетки 3.5%, миелоциты 21.5%, юные 6.25%, палочкоядерные 19.0, сегментоядерные 10.5%, эозинофилы 0.75%, моноциты 2.5%, лимфоциты 7%, плазматические клетки 0.5%, эритроб-ласты 6.5%. Сумма клеток эритропоэза 22%.
С 24.02 по 28.02 2011 г. проведен курс ПХТ по протоколу ABVD); доксолек 50 мг в/в, вертицил 15 мг в/в, вин-бластин 10 мг в/в, дакарбазин 600 мг внутрь, преднизо-лон 60 мг/день 1-5 дни. Аналогичный курс химиотерапии проведен с 11.03 по 15.03.2011 г
После выписки рекомендовано наблюдение врача-химиотерапевта.
B данном случае развитие индуцированного острого миелобластного лейкоза можно рассматривать как второе новообразование системы кроветворения вследствие проведенной химиолучевой терапии по поводу лимфогранулематоза. По литературным данным, терапия индуцированных острых лейкозов па фоне рецидива основного заболевания практически неэффективна, поскольку лечение острого лейкоза и лимфогранулематоза проводится по разным программам ПХТ.
Литература
1. Демина, Е.А. Лимфогранулематоз / Демина Е.А. //В кн: «Клиническая, онкогематология». - М., Медицина, 2001. - С. 332-333.
2. Carneiro P.C., Pereira E.D., Mitteldorf C.S. et al. // Rev Hosp Clin Бас Med Sao Paulo. - 1989. - Vol. 44. - №2. - P. 87-90.
3. Henry-Amar M. //Ann. Oncol. - 1997. - Vol. 3 (Suppl.4) - P. 117-128.
4. Hodgkins surviors al increased risk for leukemia // Blood Cancer News. - Feb. 2006.
5. Josting A. Secondary myeloid leu kemia and myelodysplastic syndromes in patients treated for Hodgkins disease: a report from the German Hodgkin's lymphoma study group. /A. Josting, S. Wiedcrmann, J. Franklin // J. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 21, №18. - P. 3440-3446.
6. Rosner, F. Hodgkin's disease and acute leukemia / F. Rosncr, H. Grunwald //Am. J. Med. - 1975. - Vol. 58. - Iss. 3. - P. 339-353.
7. Schonfeld, S.J . Acu te myeloid leuk emia following H odgk in lymphoma: a populationbased study of 35511 patiens /S.J. Schonfeld, E.S. Gilbert, G.M. Dores // J.Nat. Cancer Inst. - 2006. - Vol. 98. -№3. - P. 215-218.
Поступила 20.04.2011
