CC BY
12
О.М. Дiдушко, В.1. Боцюрко, Н.В. Скрипник, 1.Г. Бабенко, 1.О. Костiцька, Ю.М. Гуменюк
1НДИВ1ДУАЛЬНИЙ ДОБ1Р ЦУКРОЗНИЖУВАЛЬНИХ ЗАСОБ1В
1вано-Франк1вський нацюналъний медичний ушверситет, 1вано-Франк1всък
До юнця 2010 р. кшьюсть хворих на цукро-вий д1абет у свт може сягнути 215 млн. В УкраТн на офщмному обл1ку, за даними Мастерства охорони здоров'я, перебувае понад 1 млн. хворих на д1абет, проте реальне Тх число знач-но бшьше. Приблизно у 65% пацюн^в ¡з цукро-вим дебетом смерть настае в¡д серцево-судин-них ускладнень, ¡шем¡чна хвороба серця е най-част¡шим судинним ускладненням цукрового д¡абету, що розвиваеться у 70-80% хворих на цукровий д^бет 2-го типу [1, 3]. Тому досяг-нення компенсаци вуглеводного обмЫу, норма-л¡зац¡я артер¡ального тиску та лтщного обм¡ну у пац¡eнт¡в ¡з цукровим д¡абетом (ЦД) - головне завдання клнщистю.
Зм¡на способу життя (зниження надм^ноТ' маси тша, обмеження вживання легкозасвою-ваних вуглевод^ ¡ насичених жир¡в, ф¡зичн¡ на-вантаження) е основою терап¡Т ЦД 2-го типу. Проте дослщження иКРОБ показало, що п¡сля 3 роюв ¡зольованого немедикаментозного лку-вання у 75% пацюн^в ¡з ЦД 2-го типу не було досягнуто цшьових р^ыв гл¡кем¡Т та артер^ль-ного тиску (АТ), було виявлено ознаки ретино-пат¡Т, м¡кроальбум¡нур¡Т, ураження периферич-ноТ нервовоТ системи [7]. Тому на даний час тератя цукрознижувальними препаратами до-даеться, якщо протягом 3 мюя^в не вдаеться досягти бажаного результату змною способу життя, а в переважнм б¡льшост¡ випадюв - вже у дебют¡ захворювання.
У добор¡ перорального цукрознижувально-го препарату необхщно враховувати ¡ндив^ дуальн дан¡ хворого. Препарат мае справляти достатнм цукрознижувальний ефект, добре пе-реноситися хворим, запоб¡гати розвитку ускладнень дебету та супутн¡х захворювань або спо-в¡льнювати Тх. Прюритетом у вибор¡ терап¡Т по-винн бути безпечн¡сть та ефективн¡сть л^вання.
У Pос¡Т прийнято Консенсус Росмсько'Т асо-ц¡ац¡Т ендокринолог¡в [3], де зазначено: • За вихщного р^ня гл¡кованого гемоглоб¡ну (НЬА1с) 6,5-7,5% досягнення цшьових значень
глкемп можливо за умови використання моно-терап¡Т цукрознижувальними препаратами. Якщо за допомогою монотерапп досягти поставлених цшей не вдаеться, то в подальшому можливо застосування комбнованого л¡кування (2 або 3 препарати).
• За вихщного рюня НЬА1с 7,6-9,0% слщ одра-зу починати л^вання з комб¡нованоТ терап¡Т. Можливо поеднання трьох цукрознижувальних препарат¡в або початок ¡нсулЫотерапи.
• За вих¡дного рюня НЬА1с понад 9,0% сл¡д при-значати ¡нсул¡нотерап¡ю (¡зольовану або в ком-б¡нац¡Т з пероральними цукрознижувальними препаратами). У подальшому, за умови досягнення цшьових показниюв метаболнного контролю, пацюнта можна переводити на комбно-ване л¡кування без ¡нсулну.
• Мон¡торинг ефективност¡ цукрознижувальноТ терап¡Т за р¡внем НЬА1с рекомендуеться здй снювати кожн¡ 3 мю. Титрування дози цукрознижувальних препарат^ до максимально ефек-тивноТ (стерпноТ) зд¡йснюeться за даними самоконтролю глкеми.
• Зм¡ну (¡нтенсиф¡кац¡ю) цукрознижувальноТ те-рап¡Т за ТТ неефективност¡ (тобто за вщсутност досягнення ¡ндив¡дуальних р^ыв НЬА1с) сл¡д виконувати не тзыше н¡ж через 6 м¡с.; у раз¡ пог¡ршення самопочуття або за вщсутносл ознак ефективност¡ л¡кування ршення про ¡н-тенсиф¡кац¡ю може бути прийнято раыше.
Зг¡дно з Наказом МОЗ УкраТни "Про затвер-дження протокола надання медичноТ допомоги за спец^льнютю "ендокринолог¡я" та рекомендации М¡жнародноТ д¡абетичноТ федерац¡Т [2], препарати сульфаншсечовини як перша л¡н¡я терапи показано пац¡eнтам з 1МТ до 30 кг/м2. Препарати метформ¡ну призначаються як перша лЫя терапи у хворих на ЦД 2-го типу з 1МТ понад 30 кг/м2 з урахуванням протипоказань. Альтернативним вар^нтом за наявност протипоказань до призначення б^анщв е похщш сульфан¡лсечовини. За неефективност¡ моноте-рапп призначають комб¡новану пероральну те-
78
КлЫнна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 4(37) 2011
рапю препаратами з рюним мехашзмом дм. Отже, у добор1 препарату необхщно враховува-ти таю чинники:
- очкуваний цукрознижувальний ефект;
- ризик ппоглкемм;
- маса тша;
- вк пацюнта;
- наявнють судинних ускладнень;
- наявнють супутньоТ патологи;
- тривалють дебету.
Перевагу слщ надавати засобам ¡з мЫмаль-ним ризиком г¡погл¡кем¡й.
Л^вання б¡гуан¡дами (метформ¡н) дае хороший результат у пацюнтш ¡з ЦД 2-го типу та надм¡рною масою тша. Ц¡ препарати застосо-вуються сам¡ або в поeднанн¡ з препаратами сульфаншсечовини та ¡нсул¡нотерап¡eю. Б^а-н¡ди показано також хворим з ¡нсулнорезистен-тн¡стю (у поeднанн¡ з ¡нсулном).
Mетформ¡н - единий препарат ¡з групи би гуан¡д¡в, дозволений до застосування в клЫн-нм практиц¡. Пров¡дним механ¡змом д¡Т цього препарату е зниження ¡нтенсивност¡ глюконео-генезу в печ¡нц¡ ¡, отже, зменшення викиду глюкози печ¡нкою (надто у нны години) [1]. Мет-форм¡н не метабол¡зуeться печ¡нкою ¡ виводить-ся нирками у незмшному вигляд¡. Основна небезпека, пов'язана ¡з застосуванням метфор-м¡ну, полягае у можливост розвитку лактаци-дозу. Тому вс стани, що супроводжуються пщвищеним утворенням лактату (нестаб¡льна стенокард¡я, серцева недостатнють, перенесений ¡нфаркт мюкарда, ниркова недостатн¡сть, порушення функц¡Т печЫки, печ¡нкова недостат-н¡сть, схильн¡сть до зловживання алкоголем, за-хворювання легень, що супроводжуються дихальною недостатнютю, ураження периферич-них судин, гангрена, тяжка анемт, гостре ¡н-фекц¡йне захворювання), е абсолютним проти-показанням для застосування метформшу. Також призначення метформшу не рекомен-дуеться людям старшого вку внасл¡док вково-го зниження функци нирок.
В ус¡х перерахованих вище випадках перевагу слщ надавати похщним сульфаншсечови-ни, яю посилюють секрец¡ю ¡нсул¡ну в основному за рахунок стимуляци тзньоТ' фази ¡ знижу-ють глкемю натще, натом¡сть справляють менший вплив на постпранд^льну гл¡кем¡ю. Не-долками препарат¡в ц¡eТ групи е ризик етзодш г¡погл¡кем¡Т та розвиток вторинноТ резистентнос-т¡ за тривалого лкування внасл¡док виснаження
функц¡Т бета-кл¡тин пщшлунково'Т залози. У зв'яз-ку з цим хотшося б звернути увагу на переваги терапи ЦД 2-го типу похщним сульфаншсечовини II поколшня - глклазидом, який уже три-валий час застосовуеться для л^вання цукро-вого д¡абету 2-го типу, зокрема втизняним гли клазидом - препаратом Д^глюид® виробництва ВАТ "Фармак". Eфективн¡сть, добру стерпн¡сть ¡ високий ступ¡нь безпеки препарату Д^глюид® доведено у кл¡н¡чних досл¡дженнях [4].
Глклазид утворюеться шляхом комб¡нац¡Т радикала сульфаншсечовини та азотовмюного гетероцикл¡чного кшьця з внутр¡шньок¡льцевим м¡стковим зв'язком. За даними численних до-сл¡джень, ця х^чна речовина, кр¡м цукрозни-жувальноТ д¡Т, дещо слабшоТ в¡д такоТ тбен-клам¡ду, справляе виражений вплив на гемато-лог¡чн¡ показники, реолопчы властивост¡ кров¡, систему гемостазу та мкроциркуляци. У дослд женнях впливу глклазиду на системи гемостазу та мкроциркуляци було показано, що внаслщок л^вання у хворих в¡дбувалося в^огщне зниження агрегац¡Т тромбоцит¡в, значне збшьшення ¡ндексу в¡дносноТ дезагрегац¡Т, збшьшення гепа-риновоТ та ф¡бринол¡тичноТ активности пщвищен-ня толерантност¡ до гепарину, що дозволяло го-ворити про нормалюуючий вплив гл¡клазиду на функцюнальний стан кров'яних пластинок.
Гл¡клазид повнютю всмоктуеться у шлунко-во-кишковому тракту максимальна концентра-ц¡я його в кров¡ виявляеться через 2-6 годин пюля приймання препарату. Ц¡ властивост ро-блять гл¡клаз¡д безперечним лщером серед пероральних цукрознижувальних препарат¡в, зокрема похщних сульфан¡лсечовини, у хворих ¡з супутньою серцево-судинною патолог¡eю.
Гл¡клазид (Д^глюид®) також рекомендовано використовувати для лкування л^ых хворих, оск¡льки ¡нш¡ препарати несуть небезпеку ппоглкеми у даноТ категор¡Т пац¡eнт¡в. Небезпека розвитку ппоглкеми залежить в¡д тривалост д¡Т препарату та особливостей його метаболюму. Що б¡льший пер¡од натввиведення препарату, то вищий ризик розвитку ппоглкеми. Безсум-н¡вно, нижчий ризик розвитку ппоглкемнних стан¡в несуть т препарати сульфан¡лсечовини, як¡ або метаболюуються переважно печ¡нкою (гл¡кв¡дон), або екскретуються нирками у вигля-д¡ неактивних метаболтв (гл¡клазид). Такий ва-р^нт метабол¡зму не створюе загрози кумуля-ц¡Т цукрознижувальноТ д¡Т препарату ¡, отже, розвитку г¡погл¡кем¡Т нав^ь за наявност¡ пом¡рного
Kл¡н¡чна ендокринолопя та ендокринна х¡рург¡я 4(37) 2011
79
зниження фшьтрацшно'|' функцп нирок. Тому препарат Д1агл1зид® можна застосовувати у лт 1. ых хворих нав1ть за показника креатиыну сиро-ватки кров1 до 250 мкмоль/л. Додатков1 переваги у л1тых хворих проявляв нова форма пре- ^ парату - Д1агл1зид®МЯ (повшьного вившьнення). Маючи т ж фармакоюнетичш характеристики, що i звичайний гл1клазид (перюд натввиведен- 3. ня, особливост метаболiзму), препарат Дiаглi-зид®МЯ завдяки специфiчному гiдрофiльному наповненню оболонки повшьно вивiльняeться та всмоктуеться у кровоб^ протягом 24 годин, тим самим пщтримуючи постiйну концентрацiю препарату в кровi протягом доби. Тому такий пре- 4. парат можна приймати лише 1 раз на добу, не побоюючись розвитку гiпоглiкемiчних реакцй
Багатоцентрове подвмне слiпе дослщження препарату Дiаглiзид®МR, в якому його отриму-вали протягом 10 мюящв майже пiвтори тисячi 5 хворих на ЦД 2-го типу, показало абсолютну безпечысть i високу ефективнють препарату в о^б похилого в^. Частота гiпоглiкемiчних ста-нiв у хворих вком понад 75 роюв не перевищуе 6 0,9 випадюв на 100 пацieнтiв на мюяць. Kрiм того, одноразове застосування препарату Дiа- 7 глiзид®МR протягом доби пщвищуе прихильнiсть (комплаенс) лiтнiх хворих на ЦД 2-го типу до л^вання.
Отже, новi цукрознижувальнi засоби дозво-ляють здiйснити необхiдний, надто у дебю^ дiабету, iндивiдуальний добiр терапií з ураху-ванням вку пацieнта, наявностi ускладнень, ри-зику гiпоглiкемiй.
Л1ТЕРАТУРА
Боднар П.М. Современные подходы к терапии сахарного диабета 2-го типа / П.М. Боднар, Г.П. Михальчишин // Внутренняя медицина. - 2007. -№3 (3). - С. 25-32.
Наказ МОЗ Укра'ши № 356 "Про затвердження протокол1в надання медично!' допомоги за спе-ц1альн1стю "ендокринолог1я". - 55 с. Дедов И.И. Проект "Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахаропонижающей терапии сахарного диабета 2 типа" / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, А.С. Аме-тов // Сахарный диабет. - 2011. - №1. - С. 95105.
Ковальчук А. Клиническое исследование эффективности и безопасности применения производных сульфанилмочевины II поколения в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа / А. Ковальчук, В. Корпачев, Н. Кушнарева // Лки Укра'ши. - 2004. - №6. - С. 36-39. NCEP-Defined Metabolic Syndrome, Diabetes & Prevalence of CHD: Research Design and Methods // Diabetes. - 2003. - Vol.52. - P. 12101214.
Consensus Statement Updated on Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes // Diabetes Care. - 2008. - Vol.31. - P. 1-11. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) group. Intensive blood glucose control with sulphonylu-reas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. - 1998. -Vol.352. - P. 837-853.
Дата надходження до редакцП 16.10.2011 р.
80
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 4(37) 2011
