CC BY
17
Клиническая медицина. 2020;98(1)
DOI http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-1-61-67
В помощь практическому врачу
© БЕЛЯЛОВ Ф.И., 2020
Белялов Ф.И.
ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», 664049, Иркутск, Россия
В статье обсуждаются вопросы применения медицинских решений, основанных на учете индивидуальных особенностей пациента и направленных на преодоление недостатков популяционного подхода. Тестирование генетических вариаций не позволяет существенно повысить эффективность лечения большинства заболеваний. Рассмотрены важность учета интересов и позиции пациента, достижения оптимального уровня физиологических показателей, дифференцированного лечения симптомов в зависимости от механизма, коморбидных соматических и психических заболеваний, роли факторов внешней среды, временных аспектов болезней, прогнозных оценок для выбора оптимальной лечебной программы.
Кл ючевые слова : индивидуализированная медицина; персонализированная медицина; точная медицина; лич-ностно-ориентированная медицина.
Для цитирования: Белялов Ф.И. Индивидуализированная медицина в клинической практике. Клиническая медицина. 2020; 98(1):61-67. DOI http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-1-61-67
Для корреспонденции: Белялов Фарид Исмагильевич — проф. кафедры геронтологии и гериатрии; e-mail: fbelyalov@mail.ru Belialov F.I.
INDIVIDUALIZED MEDICINE IN CLINICAL PRACTICE
Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, 664079, Irkutsk, Russia
Individualized medicine is developing conception of modern medicine which aimed for overcoming of weakness of evidence-based medicine. Genetic tests weren't able to improve outcomes of overwhelming majority of diseases. The role of patient's interests and position, optimal physiological parameters, physiology of symptoms, comorbidity, psychosomatics, environment, chronomedicine, and prognosis in optimal treatment ofpatient are discussed in the article.
Keywords: individualized medicine; personalized medicine; person-centered medicine; precision medicine.
For citation: Belialov F.I. Individualized medicine in clinical practice. Klinicheskaya meditsina. 2020;98(1):61-67. DOI http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-1-61-67
For correspondence: Farid I. Belyalov — MD, professor of the gerontology & geriatry Department; е-mail: fbelyalov@mail.ru Conflict of interests. The authors declare no conflict ofinterests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 02.05.19 Accepted 26.11.19
В последние десятилетия активное использование концепции медицины, основанной на доказательствах, привело к существенному повышению среднего уровня и улучшению качества медицинской помощи, снижению заболеваемости и смертности. Указанная концепция основана на популяционном подходе, когда методы диагностики и лечения апробируются в крупных рандомизированных и наблюдательных исследованиях с использованием сложных математических методов для выявления существенных различий.
Методы, получившие более надежные доказательства эффективности в больших группах пациентов, включаются в клинические рекомендации, которые разрабатывают экспертные группы профессиональных медицинских обществ с привлечением широкого круга авторитетных медицинских организаций и специалистов.
Вместе с тем у немалого количества пациентов рекомендованные методы диагностики и лечения не являются оптимальными, что связано с большими индивидуальными различиями пациентов, акцентом на усредненные показатели смертности и заболеваемости, а не на беспокоящие пациента симптомы и ухудшение
качества жизни [1, 2]. Последнее обстоятельство выгодно отличает альтернативную медицину и поддерживает ее популярность среди населения. Кроме того, результаты исследований на разных популяциях могут различаться, поэтому существуют большие вариации в рекомендациях различных медицинских обществ, например диапазон доли пациентов, которым показана терапия статинами, составил от 15 до 44% [3].
Понимание ограничений популяционного подхода привело к развитию направлений медицины, способствующих выбору более точной и эффективной терапии. Экспертные группы авторитетных медицинских организаций и обществ стали разрабатывать нормативные документы [1, 4-6].
Концепция персонализированной медицины (personalized medicine) ориентирована на применение диагностических тестов с целью выявления специфических биологических (генетических, молекулярных) маркеров, помогающих определить более эффективную терапию для конкретного пациента [1].
Чтобы исключить широкое применение термина «персонализированная медицина» для обозначения
Clinical Medicine, Russian Journal. 2020;98(1) DOI http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-1-61-67
различных вариантов индивидуализированном терапии, американский Национальный исследовательский совет (National Research Council) рекомендовал пользоваться термином «точная медицина» (precision medicine).
Концепция «4П-медицины» включает 4 основополагающих принципа: персонализация, прогнозирование, профилактика и партисипативность (вовлеченность) [7, 8]. Активно развивается концепция личностно-цен-трированной медицины (person-centered medicine), учитывающей предпочтения и ценности пациента для выработки клинических решений.
Чисто генетический подход не принес ощутимых клинических результатов. Попытки индивидуализировать лечение болезней сердца на основе фармакогене-тического тестирования не улучшили результаты при выборе варфарина, ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента, статинов, клопидогрела. Как известно, реализация генетического кода может существенно зависеть от многих факторов и условий.
Поэтому поиски повышения эффективности лечения включают индивидуализацию терапевтической программы на основе учета комплекса факторов, включая генетику, прогнозирование, коморбидные соматические и психические заболевания, этнические особенности, факторы внешней среды и образа жизни. Поскольку такой подход шире, чем определение персонализированной медицины, то в статье использован термин «индивидуализированная медицина».
Индивидуальный подход, хотя не имеет такой надежной доказательной базы, может обеспечить пациентам более комфортную и качественную жизнь, используя меньшие ресурсы [9, 10]. Не случайно, чем выше профессиональный уровень врача, тем больше принимается индивидуальных клинических решений.
Вместе с тем реализация индивидуальных клинических решений встречает большие трудности в отечественной практике, поскольку контроль качества медицинской помощи, подкрепленный штрафами и административными наказаниями, основан на соблюдении рекомендаций и стандартов.
Guidelines for practitioners
Позиция, ценности, интересы пациента
Личностно-ориентированная медицина направлена на учет позиции, системы ценностей и интересов пациента (см. рисунок). Для человека увеличение энергичности, физических возможностей, улучшение сна, устранение симптомов могут быть важнее, чем приведение показателя артериального давления (АД) к определенным величинам или снижение на несколько процентов виртуального риска за 10 лет.
Далеко не всегда пациент предпочитает небольшое увеличение вероятности прожить дольше, если ценой будет заметное ухудшение качества повседневной жизни, связанное с приемом нескольких таблеток, дающих побочные эффекты, и существенными затратами на лечение.
Другой пример — имплантированные устройства, вызывающие крайне неприятные электрические разряды, далеко не всегда связанные с остановкой сердечной деятельности, и хронический эмоциональный стресс. Нередко существует преувеличенное впечатление об эффективности имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов. Вместе с тем, по данным исследования SCD-HeFT, почти 64% пациентов могут прожить до 5 лет на медикаментозном лечении, а в группе с имплантированными устройствами — 71% [12]. Насколько важна такая небольшая разница для конкретного пациента В указанном исследовании лишь у 21% пациентов с имплантируемыми кардиовертерами-дефи-брилляторами в течение 2 лет были зарегистрированы разряды в связи с желудочковой тахиаритмией, а частота неадекватных разрядов лишь ненамного уступала частоте адекватных разрядов.
Медицинские решения, особенно связанные с ин-вазивными вмешательствами, должны приниматься пациентом на основе оценки пользы и возможного риска. Информация о возможных последствиях должна быть доступна лечащему врачу и пациенту. Речь идет не только о средних значениях в зарубежных странах, но и об истинной частоте периоперационных осложнений в определенном лечебном учреждении, что, как правило, недоступно. Оценка приемлемого уровня ри-
Положителычые ответы по шкале SDM, % 100-,
I I2002 Я 2014
90-' 80706050-
р<0,01 для всех
Помощь пациента Уважение Выслушивание Объяснение
в решении к альтернативам
Уважение
Достаточное время
Есть все элементы
Тенденции участия пациентов в принятии решений в США [11]
Клиническая медицина. 2020;98(1)
DOI http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-1-61-67
В помощь практическому врачу
ска существенно зависит от особенностей пациента: вероятность периоперационной смерти в 1% случаев может быть незначительной для одного и очень высокой для другого.
Пациент должен осознать свою ответственность за состояние своего здоровья и быть самым активным помощником/участником. Важнейшее значение имеют мониторинг физиологических показателей (масса тела, артериальное давление — АД, частота сердечных сокращений — ЧСС, пиковая скорость выдоха — ПСВ), понимание механизмов действия медикаментов и необходимости индивидуального подбора дозы и режима приема препаратов.
Оптимальные физиологические показатели
Стремление добиться у всех пациентов снижения показателей АД, ЧСС, гликемии, уровня холестерина и других физиологических показателей до рекомендованных цифр далеко не всегда оптимально с точки зрения субъективного состояния, качества жизни, рисков лечения, затрат на выполнение диагностических и лечебных мероприятий.
Сложности нахождения единого оптимального уровня физиологического показателя хорошо иллюстрируют многочисленные противоречивые исследования и научные споры по оптимальному показателю АД у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) [13-15]. Например, в известном исследовании SPRINT при интенсивной антигипертензивной терапии большее снижение АД ускоряет прогрессирование хронической болезни почек (ХБП), что может перевесить потенциальную пользу у пациентов с имеющейся почечной дисфункцией и высоким риском ее прогрессирования [16].
У ряда пациентов сердечный выброс более эффективен и симптомы меньше при более высокой ЧСС, чем при ее снижении, как того требуют рекомендации. Более жесткий контроль гликемии может не снизить отдаленный риск неблагоприятных опасных для жизни событий, но повысить частоту симптомной и мало-симптомной гипогликемии и соответственно ускорить ухудшение когнитивных функций и привести к другим неблагоприятным последствиям [17].
Высокая лабильность физиологических показателей свидетельствует о дизрегуляции систем управления организмом и представляет повышенный риск неблагоприятных событий. Однако медицинская наука не достаточно занимается разработкой оптимальных методов лечения при лабильном течении болезни, и поэтому пациенты вынуждены самостоятельно и весьма произвольно регулировать дозы препаратов.
Механизм развития симптомов
Предположительное знание механизма развития симптома может иметь решающее значение в эффективности лечения. Например, выраженная вариабельность порога физической нагрузки при стенокардии, провокация курением, холодом или гипервентиляцией
могут свидетельствовать о вазоспастической природе стенокардии и необходимости лечения антагонистами кальция. В этих случаях может быть нежелательным прием бета-блокаторов и аспирина, способных усилить спазм сосудов [18].
Часто причиной учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца является снижение порога ощущений (соматосенсорная амплификация), а не собственно аритмия. Этот феномен очевиден при сопоставлении дневника симптомов и данных холтеровского мониторирова-ния. В этих случаях можно ожидать большего эффекта противотревожной, чем антиаритмической терапии. Близкой проблемой является приписывание даже небольшому АД важной роли в появлении головной боли.
Почти в 6% случаев причиной инфаркта миокарда являются не разрыв коронарной бляшки с тромбозом, а другие причины несоответствия потребности миокарда в кислороде и кровоснабжения (тахиаритмия, брадиаритмия, АГ, анемия, респираторная недостаточность) [19]. Очевидно, что в этих случаях традиционная активная противотромботическая и антиаритмическая терапия будет не столь оптимальным выбором, а может увеличить риск кровотечения.
Коморбидность
Эффективное лечение коморбидного заболевания может существенно повлиять на течение и прогноз основного заболевания [20]. Например, устранение фибрилляции предсердий с помощью медикаментов или абляции включает предсердные сокращения и таким образом уменьшает тяжесть сердечной недостаточности, улучшает качество жизни пациента. Коррекция анемии и улучшение респираторной оксигенации позволяют намного лучше контролировать преходящие эпизоды ишемии миокарда.
Вместе с тем стремление поддерживать уровень гормональной активности щитовидной железы в рамках референсных значений с помощью левотирокси-на может повысить частоту фибрилляции предсердий и стенокардии. А попытка снизить АД до «оптимального» показателя вызывает у пациента с атеросклероти-ческим поражением церебральных сосудов головокружение и дискомфорт.
Если пациенту с несколькими заболеваниями специалисты будут назначать все, что требуют рекомендации, то пациент должен будет получать ежедневно более десяти препаратов. Последние не только уменьшат обычно ограниченные ресурсы, необходимые людям для жизни (питание, отдых, воспитание детей, улучшение условий проживания), но и приведут к труднопредсказуемым и далеко не всегда исследованным взаимодействиям химических веществ, возрастанию риска побочных эффектов. Запомнить даже основные потенциально опасные взаимодействия очень трудно, поэтому очень востребованны программы, позволяющие проанализировать назначенные препараты на предмет несовместимости.
Решение проблемы полипрагмазии весьма затруднительно, поскольку участковый/семейный врач должен взять на себя ответственность и рекомендовать отмену препарата, назначенного специалистом, объяснив последнему негативные последствия. Например, коррекция симптомов менопаузы или кровотечения при эндометриозе с помощью гормональных препаратов может быть очень опасна у пациенток с тромбозом глубоких вен или атеросклерозом.
В существующей отечественной системе охраны здоровья весьма затруднительно создавать мультидис-циплинарные команды, которые должны действовать на постоянной основе в государственных поликлиниках и стационарах.
Психическое состояние
Исследования показывают, что психические расстройства повышают частоту и усиливают тяжесть, ухудшают прогноз соматических заболеваний, снижают трудоспособность и ухудшают качество жизни часто в большей степени, чем болезни внутренних органов [21]. Хорошо известно, что тревога часто сопровождается сердцебиением, дискомфортом и болью в груди, которые в свою очередь усиливают тревогу, вызывают страх остановки сердца и страх смерти.
Почти у каждого пятого пациента при консультировании в кардиоаритмологическом центре в Иркутске выявлены признаки психического расстройства (чаще тревожного). В этих случаях назначалась психотропная терапия, включая антидепрессанты, реже — транквилизаторы и нейролептики. Даже если нет убедительных данных о позитивном влиянии психотропной терапии на течение соматического заболевания, для пациента важно улучшение качества жизни, которого не всегда удается достичь при лечении повреждений внутренних органов.
Практикующие врачи нередко используют плацебо-эффект, который, по данным рандомизированных контролируемых исследований, наблюдается почти у трети пациентов и описан при инвазивных вмешательствах [22].
При обсуждении проблем со здоровьем у врача имеется хорошая возможность психотерапевтического воздействия на пациента, включая разъяснительную и поддерживающую терапию, направленную на устранение необоснованных опасений и мифов, связанных с неверной оценкой рисков и прогноза заболевания, создания условий для сотрудничества и соучастия пациента в решении его медицинских проблем.
Возраст, пол, раса
Особенностями диагностики и лечения у пациентов старшего возраста занимается гериатрическая наука, рекомендующая при лечении уменьшить число лекарственных средств, которые назначаются в режиме осторожного титрования, учитывать уменьшение периода дожития и соответственно пользы терапии
Clinical Medicine, Russian Journal. 2020;98(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-1-61-67
Guidelines for practitioners
с долгосрочными эффектами, учет когнитивных возможностей пациентов и старческой астении. В то же время высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний заметно увеличивает значение профилактического лечения.
Хотя исследование гендерных различий не внесло существенных изменений в существующие клинические рекомендации, в ряде случаев необходимо учитывать влияние пола. Например, известно, что пороговый уровень высокочувствительного тропонина, используемого для диагностики инфаркта миокарда, выше у мужчин (в 1,2-24 раза) и повышается с возрастом. В частности, 99-й перцентиль для высокочувститель-ного тропонина Т (Elecsys-2010) у мужчин и женщин составил 28 и 16 нг/л в исследовании ARIC, а для вы-сокочувстительного тропонина I (ARCHITECT STAT TnI) — 35 и 13 нг/л соответственно в многоцентровом европейском исследовании [23, 24].
Существуют значимые физиологические особенности у представителей разных этнических групп. Например, выявлены различия рисков сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов и кровотечений у азиатов по сравнению с европейцами.
Так, смертность от болезней кровообращения в 2016 г. в Иркутской области составила 658 на 100 000 населения, в то время как в Республике Саха (Якутия) с более холодным климатом и пищевыми привычками, далекими от оптимальных, аналогичный показатель составлял всего 369 на 100 000 населения. Аналогичные данные приведены в популяционном американском исследовании: смертность от болезней сердца за 8-летний период у белых составила 210 на 100 000 населения, а в разных подгруппах азиатов — от 97 (у вьетнамцев) до 147 (у индийцев) на 100 000 населения [25].
Разве эти особенности следует игнорировать при определении необходимости пожизненного приема ста-тинов для первичной профилактики? Как и привычный уклад жизни и диету эвенов, которые б0льшую часть года мигрируют со стадами оленей.
Известна большая склонность азиатов к кровотечениям при назначении антитромботических средств [26], поэтому в ряде случаев может быть разумным использование меньших доз этих препаратов [27, 28].
Окружающая среда
Хорошо известна связь течения соматических болезней с метеорологическими факторами, загрязнением воздуха (поллютанты), городским шумом. Например, повышение концентрации твердых и жидких частиц диаметром до 2,5 мкм на каждые 5 мкг/м3 приводит к повышению частоты острых коронарных событий на 15% [29].
Показана устойчивая связь снижения окружающей температуры с возрастанием риска сердечно-сосудистых событий [30, 31].
Такая информация для пациента может быть важной и способствовать выбору более оптимального места жи-
Клиническая медицина. 2020;98(1)
DOI http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-1-61-67
В помощь практическому врачу
тельства. В то же время нужны доказательства того, что изменение окружающей среды на более благоприятную может снизить риски неблагоприятных событий.
Наследственность
Ранние сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников пациента рассматриваются как важный фактор, повышающий риск развития ише-мической болезни сердца и требующий более ранней и активной профилактики. Кроме того, часто пациенты помнят эти события и весьма озабочены возможностью повторить судьбу близкого человека.
В последние годы активно разрабатывается концепция точной медицины, включающая индивидуальный выбор химиотерапии у пациентов со злокачественными новообразованиями на основе определения вида генетической аномалии.
Опубликованы результаты исследований, показавшие возможность укорочения интервала QT после лечения мексилетином и ранолазином у пациентов с третьим генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала QT [32, 33].
Несмотря на определенные успехи, широкое внедрение генотипирования в клиническую практику — дело непростое, поскольку особенности генотипа реализуются в фенотипе совсем неоднозначно.
Ширится использование персонализованного подхода при разработке медикаментов. По данным Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США — FDA, 27% одобренных в 2016 г. лекарственных средств являются персонализированными, учитывающими, в частности, генетические вариации метаболизирующих ферментов, наличие специфических биомаркеров клеток, направленных на коррекцию генетических аномалий при гемофилии, иммунодефицитах, недостатке определенных ферментов в организме человека [1].
Хрономедицина
Суточная вариабельность клинических проявлений болезни позволяет более рационально использовать лечебные ресурсы. Так, если у пациента имеются ночные эпизоды фибрилляции предсердий, часто бывает достаточно назначить одну таблетку аллапинина перед сном и контролировать аритмию. Если симптомы провоцируются нагрузкой, то можно предварительно принять таблетку бета-блокатора.
У некоторых пациентов эффект препарата (например, эналаприла) не сохраняется в течение всех суток, и требуется двукратный прием. Даже препараты для однократного приема имеют пик действия и интервалы с заметно сниженной концентрацией, поэтому порой оптимальный клинический эффект достигается двукратным приемом амлодипина.
Для более эффективного контроля состояния порой приходится варьировать величину утренней и вечерней доз препаратов.
Ежегодные сезонные эпизоды депрессии позволяют заблаговременно назначить антидепрессанты и контролировать проявления депрессии в течение 6-9-месячного курса лечения.
Прогнозирование
Развитие медицинского прогнозирования позволяет выделить сходные группы пациентов с низким и высоким риском неблагоприятных событий [34]. В первом случае часто бывает достаточно амбулаторного наблюдения, а в последнем — нужна активная медикаментозная и даже инвазивная терапия.
Широкое распространение в алгоритмах клинических решений получили шкалы — прогностические инструменты, значительно упрощенные и адаптированные для медицинской практики. В практике кардиолога широко используются HeartScore, PCE, GRACE, SYNTAX, RCRI, EuroSCORE, CHA2DS2VASc и др. Эти инструменты работают независимо от опыта, квалификации и интуиции врача.
Многочисленные шкалы, построенные по разным лекалам, постоянно обновляющиеся и конкурирующие друг с другом, в будущем должны быть заменены компьютерными системами, которые на основании указанных тестов позволят автоматически строить оптимальные динамические модели прогноза для имеющихся и будущих заболеваний конкретного человека.
Заключение
Индивидуальный подход к лечению пациентов обладает существенными преимуществами перед традиционным популяционным, однако сложен для реализации в существующей системе здравоохранения с оценкой качества медицинской помощи, ориентированной на соответствие назначенного обследования и лечения с указанным в нормативных документах, а не на результаты терапии.
В коммерческой медицине есть больше времени для принятия решений, возможность создания мульти-дисциплинарных команд, однако основная направленность на получение прибыли часто нивелирует имеющиеся преимущества.
Одним из перспективных путей реализации индивидуализированного лечения может быть развитие цифровой медицины с формированием электронной базы данных о состоянии здоровья пациента и программным подбором диагностических и лечебных решений, которые помогают врачу в наиболее эффективном и безопасном лечении конкретного пациента. Решение такой задачи облегчается наличием облачных технологий и возможностью централизованной обработки данных в едином центре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Personalized Medicine Coalition. The Personalized Medicine
Report. 2017.
2. Белялов Ф.И. Есть ли будущее у персонифицированной медицины? Клиническая медицина. 2014;6:73-4.
3. Mortensen M.B., Nordestgaard B.G. Comparison of Five Major Guidelines for Statin Use in Primary Prevention in a Contemporary General Population. Ann. Intern. Med. 2018;168:85-92.
4. ACCF 2012 health policy statement on patient-centered care in cardiovascular medicine: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Quality Committee. J. Am. Coll. Cardiol. 2012;59(23):2125-43.
5. Kirchhof P., Sipido K.R., Cowie M.R. et al. The continuum of personalized cardiovascular medicine: a position paper of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2014;35:3250-3257.
6. Person-Centered Care: A Definition and Essential Elements. J. Am. Geriatr. Soc. 2016;64(1):15-8.
7. Hood L., Heath J.R., Phelps M.E. et al. Systems biology and new technologies enable predictive and preventative medicine. Science. 2004;306(5696):640-3.
8. Flores M., Glusman G., Brogaard K., Price N.D., Hood L. P4 medicine: how systems medicine will transform the healthcare sector and society. Personalized medicine. 2013;10(6):565-76.
9. Mills K.T., Obst K.M., Shen W. et al. Comparative effectiveness of implementation strategies for blood pressure control in hypertensive patients: A systematic review and meta-analysis. Ann. Int. Med. 2018;168(2):110-20.
10. Fors A., Swedberg K., Ulin K., Wolf A., Ekman I. Effects of person-centred care after an event of acute coronary syndrome: Two-year follow-up of a randomised controlled trial. Int. J. Card. 2017;249(Supplement C):42-7.
11. Levine D., Landon B.E., Linder J. Trends in patient-perceived shared decision making among adults in the United States, 2002-2014. Ann. Fam. Med. 2017;15(6):552-556.
12. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B., et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-Defibrillator for Congestive Heart Failure. N. Engl. J. Med. 2005;352:225-37.
13. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N. Engl. J. Med. 2015;373:2103-6.
14. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. New Engl. J. Med. 2010;362(17):1575-85.
15. Kalkman D.N., Brouwer T.F., Vehmeijer J.T. et al. J Curve in patients randomly assigned to different systolic blood pressure targets. Circulation. 2017;136(23):2220.
16. Magrijo R., Bigotte Vieira M., Viegas Dias C., Leitäo L., Neves J.S. BP reduction, kidney function decline, and cardiovascular events in patients without CKD. CJASN. 2018;13(1):73-80.
17. Rhee S.Y. Hypoglycemia and Dementia. Endocrinol. Metabol. 2017;32(2):195-9.
18. Lim A.Y., Park T.K., Cho S.W. et al. Clinical implications of low-dose aspirin on vasospastic angina patients without significant coronary artery stenosis; a propensity score-matched analysis. Int. J. Cardiol. 2016;221:161-6.
19. Nestelberger T. et al. Effect of Definition on Incidence and Prognosis ofType 2 Myocardial Infarction. J.Am. Coll. Card. 2017;70(13):1558.
20. Белялов Ф.И. Лечение болезней в условиях коморбидности. 10-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
21. Белялов Ф.И. Психосоматика. 7-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
22. Al-Lamee R., Thompson D., Dehbi H-M. et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):31-40.
23. Krintus M., Kozinski M., Boudry P. et al. Defining normality in a European multinational cohort: Critical factors influencing the 99th percentile upper reference limit for high sensitivity cardiac troponin I. Int. J. Card. 2015;187:256-63.
24. Gore M.O., Seliger S.L., Defilippi C.R. et al. Age- and sex-dependent upper reference limits for the high-sensitivity cardiac troponin T assay. J. Am. Coll. Cardiol. 2014;63(14):1441-8.
25. Jose P.O., Frank A.H., Kapphahn K.I. et al. Cardiovascular disease mortality in asian americans. J.Am. Coll. Cardiol. 2014;64(23):2486-94.
26. Goto S., Zhu J., Liu L. et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin for stroke prevention in patients with atrial fibrillation from East Asia. Am. Heart J. 2014;168:303-309.
27. Liu T., Hui J., Hou Y. et al. Meta-Analysis of Efficacy and Safety of Low-Intensity Warfarin Therapy for East Asian Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. Am. J. Card. 2017;120(9):1562-7.
28. Choi K-N., Jin H-Y., Shin H-C. et al. Comparison of the Antiplatelet Effects of Once and Twice Daily Low-Dose Ticagrelor and Clopidogrel After Percutaneous Coronary Intervention. Am. J. Card. 2017;120(2):201-6.
Clinical Medicine, Russian Journal. 2020;98(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-1-61-67
Guidelines for practitioners
29. Cesaroni G., Forastiere F., Stafoggia M. et al. Long term exposure to ambient air pollution and incidence of acute coronary events: prospective cohort study and meta-analysis in 11 European cohorts from the ESCAPE Project. BMJ 2014;348:f7412.
30. Schwartz B.G., Qualls C. Kloner R.A., Laskey W.K. Relation of total and cardiovascular death rates to climate system, temperature, barometric pressure, and respiratory infection. Am. J. Cardiol. 2015;116:1290-7.
31. Hensel M., Stuhr M., Geppert D. et al. Relationship between ambient temperature and frequency and severity of cardiovascular emergencies: A prospective observational study based on out-of-hospital care data. Int. J. Card. 2017;228:55.
32. Mazzanti A., Maragna R., Faragli A. et al. Gene-specific therapy with mexiletine reduces arrhythmic events in patients with long QT syndrome type 3. J. Am. Coll. Cardiol. 2016;67:1053-8.
33. Chorin E., Hu D., Antzelevitch C. et al. Ranolazine for congenital long-QT syndrome type III: experimental and long-term clinical data. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2016;9:e004370.
34. Белялов Ф.И. Прогнозирование и шкалы в кардиологии. 2-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2019.
REFERENCES
1. Personalized Medicine Coalition. The Personalized Medicine Report. 2017.
2. Belialov F. Has personalized medicine the future?. Klinicheskaya Meditsina. 2014;73-4. (in Russian)
3. Mortensen M.B., Nordestgaard B.G. Comparison of Five Major Guidelines for Statin Use in Primary Prevention in a Contemporary General Population. Ann. Intern. Med. 2018;168:85-92.
4. ACCF 2012 health policy statement on patient-centered care in cardiovascular medicine: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Quality Committee. J. Am. Coll. Cardiol. 2012;59(23):2125-43.
5. Kirchhof P., Sipido K.R., Cowie M.R. et al. The continuum of personalized cardiovascular medicine: a position paper of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2014;35:3250-3257.
6. Person-Centered Care: A Definition and Essential Elements. J. Am. Geriatr. Soc. 2016;64(1):15-8.
7. Hood L., Heath J.R., Phelps M.E. et al. Systems biology and new technologies enable predictive and preventative medicine. Science. 2004;306(5696):640-3.
8. Flores M., Glusman G., Brogaard K., Price N.D., Hood L. P4 medicine: how systems medicine will transform the healthcare sector and society. Personalized Med. 2013;10(6):565-76.
9. Mills K.T., Obst K.M., Shen W. et al. Comparative effectiveness of implementation strategies for blood pressure control in hypertensive patients: A systematic review and meta-analysis. Ann. Int. Med. 2018;168(2):110-20.
10. Fors A., Swedberg K., Ulin K., Wolf A., Ekman I. Effects of person-centred care after an event of acute coronary syndrome: Two-year follow-up of a randomised controlled trial. Int. J. Card. 2017;249(Supplement C):42-7.
11. Levine D., Landon B.E., Linder J. Trends in patient-perceived shared decision making among adults in the United States, 2002-2014. Ann. Fam. Med. 2017;15(6):552-6.
12. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B., et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-Defibrillator for Congestive Heart Failure. N. Engl. J. Med. 2005;352:225-37.
13. A Randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N. Engl. J. Med. 2015;373:2103-6.
14. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes Mellitus. N. Engl. J. Med. 2010;362(17):1575-85.
15. Kalkman D.N., Brouwer T.F., Vehmeijer J.T. et al. J curve in patients randomly assigned to different systolic blood pressure targets. Circulation. 2017;136(23):2220.
16. Magrijo R., Bigotte Vieira M., Viegas Dias C., Leitäo L., Neves J.S. BP Reduction, Kidney Function Decline, and Cardiovascular Events in Patients without CKD. CJASN. 2018;13(1):73-80.
17. Rhee S.Y. Hypoglycemia and Dementia. Endocrinol. Metabol. 2017;32(2):195-9.
18. Lim A.Y., Park T.K., Cho S.W., et al. Clinical implications of low-dose aspirin on vasospastic angina patients without significant coronary artery stenosis; a propensity score-matched analysis. Inter. J. Cardiol. 2016;221:161-6.
19. Nestelberger T. et al. Effect of Definition on Incidence and Prognosis ofType 2 Myocardial Infarction. J.Am. Coll. Card. 2017;70(13):1558.
Клиническая медицина. 2020;98(1)
DOI http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-1-61-67
В помощь практическому врачу
20. Belialov F. Treatment of diseases in comorbidity. 10th ed. M: GEOTAR-media, 2016. (in Russian)
21. Belialov F. Psychosomatics. 7th ed. M: GEOTAR-media, 2018. (in Russian)
22. Al-Lamee R., Thompson D., Dehbi H-M. et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):31-40.
23. Krintus M, Kozinski M, Boudry P, et al. Defining normality in a European multinational cohort: Critical factors influencing the 99th percentile upper reference limit for high sensitivity cardiac troponin I. Int. J. Card. 2015;187:256-63.
24. Gore M.O., Seliger S.L., Defilippi C.R. et al. Age- and sex-dependent upper reference limits for the high-sensitivity cardiac troponin T assay. J. Am. Coll. Cardiol. 2014;63(14):1441-8.
25. Jose P.O., Frank A.H., Kapphahn K.I. et al. Cardiovascular disease mortality in asian americans. J.Am. Coll. Cardiol. 2014;64(23):2486-94.
26. Goto S., Zhu J., Liu L. et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin for stroke prevention in patients with atrial fibrillation from East Asia. Am. Heart J. 2014;168:303-9.
27. Liu T., Hui J., Hou Y. et al. Meta-Analysis of efficacy and safety of low-intensity warfarin therapy for east asian patients with nonvalvular atrial fibrillation. Am. J. Card. 2017;120(9):1562-7.
28. Choi K-N., Jin H-Y., Shin H-C. et al. Comparison of the antiplatelet effects of once and twice daily low-dose ticagrelor and clo-pidogrel after percutaneous coronary intervention. Am. J. Card. 2017;120(2):201-6.
29. Cesaroni G., Forastiere F., Stafoggia M. et al. Long term exposure to ambient air pollution and incidence of acute coronary events: prospective cohort study and meta-analysis in 11 European cohorts from the ESCAPE Project. BMJ. 2014;348:f7412.
30. Schwartz B.G., Qualls C., Kloner R.A., Laskey W.K. Relation of total and cardiovascular death rates to climate system, temperature, barometric pressure, and respiratory infection. Am. J. Cardiol. 2015;116:1290-7.
31. Hensel M., Stuhr M., Geppert D. et al. Relationship between ambient temperature and frequency and severity of cardiovascular emergencies: A prospective observational study based on out-of-hospital care data. Int. J. Card. 2017;228:55.
32. Mazzanti A., Maragna R., Faragli A. et al. Gene-specific therapy with mexiletine reduces arrhythmic events in patients with long QT syndrome type 3. J. Am. Coll. Cardiol. 2016;67:1053-8.
33. Chorin E., Hu D., Antzelevitch C. et al. Ranolazine for congenital long-QT syndrome type III: experimental and long-term clinical data. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2016;9:e004370.
34. Belialov F. Prognosis and scores in cardiology. M: MEDpress-inform, 2019. (in Russian)
Поступила 02.05.19 Принята в печать 26.11.19
